Resección laparoscópica anterior baja con ileostomía de asa de desvío para cáncer de recto con conversión a abordaje abierto

La resección anterior baja (LAR) laparoscópica es un procedimiento quirúrgico complejo que se utiliza para resecar el colon o el recto sigmoideo distal mientras se preserva la función del esfínter. El paciente es un hombre obeso de 37 años con cáncer de recto. El acceso abdominal se obtiene a través de cuatro puertos laparoscópicos. El epiplón se libera del colon transverso para entrar en el saco menor. La flexión esplénica y el colon descendente se movilizan desde el retroperitoneo. Se identifica y divide la arteria cólica izquierda. Después de la movilización proximal, la disección se lleva hacia la pelvis. Se moviliza el colon sigmoide y se entra en el espacio presacro. La arteria mesentérica inferior está dividida en clips. La disección en este caso no se pudo realizar lo suficientemente bajo de manera laparoscópica, y se realizó una incisión en la línea media inferior. Se identifica un área adecuada en el colon descendente y se divide la arteria marginal. A continuación, se divide el intestino proximal con una grapadora. Luego se usa un colonoscopio flexible para confirmar la ubicación del tumor y se divide el recto debajo del tumor. Por último, se realiza una anastomosis de extremo a extremo tipo Baker con una grapadora EEA motorizada, y se verifica su integridad endoscópicamente bajo el agua. A continuación, se crea una ileostomía en asa de desvío en un sitio previamente marcado y se cierra el abdomen. En este video, demostramos los pasos quirúrgicos de este procedimiento y brindamos información sobre nuestras decisiones intraoperatorias.

Resección anterior baja; cáncer colorrectal; Cirugía abierta, anastomosis de extremo a extremo.

El cáncer colorrectal, que abarca los carcinomas de colon y recto, se encuentra entre los diagnósticos de cáncer más comunes en los EE. UU. y en todo el mundo. A partir de las células epiteliales glandulares que recubren el recto, se estima que aproximadamente 45.000 nuevos casos de cáncer de recto se diagnostican anualmente en los Estados Unidos. ¹ El cáncer de recto es el décimo cáncer más letal, responsable de más de 300.000 muertes en todo el mundo cada año, a pesar de un número sustancial de muertes clasificadas erróneamente como debidas al cáncer de colon. ^{2, 3} 

Los adenocarcinomas representan la mayoría de todos los cánceres de recto y pueden ser clínicamente silenciosos o estar presentes debido al sangrado rectal, la alteración de los hábitos intestinales, la fatiga y la pérdida de peso. Factores de riesgo, incluidos factores modificables y no modificables, como la edad, los síndromes familiares, la EII, la obesidad, el tabaquismo, la dieta y los antecedentes de radiación; Son similares a los del cáncer de colon. ⁴ La patogenia del cáncer de recto se ha descrito utilizando las vías del adenoma y carcinoma del gen de la poliposis adenomatosa coli (APC), la displasia inducida por colitis ulcerosa y el cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC). ^{De 5 a 7} años Sin embargo, aún se desconocen los mecanismos subyacentes precisos y las mutaciones que conducen al desarrollo del cáncer de recto. La colonoscopia ha llevado a una disminución notable de la incidencia y la mortalidad entre las personas mayores; sin embargo, los casos de cáncer de recto en menores de 50 años han aumentado significativamente. ⁸ El cáncer de recto representa más del 37% de los casos de cáncer colorrectal en menores de 50 años y el 36% de los casos en personas de 50 a 64 años. ⁹

La resección quirúrgica sigue siendo el pilar de la terapia curativa para el cáncer de recto. ¹⁰ La estadificación para los pacientes con cáncer de recto consiste en una tomografía computarizada de tórax y abdomen, así como una resonancia magnética rectal o una ecografía endoluminal. Se puede realizar una escisión transanal (TAE) o una cirugía endoscópica transanal (TES) para la enfermedad T1 localizada. Sin embargo, los resultados de estas técnicas son deficientes para la enfermedad T2 y se relacionan con una recidiva alta y metástasis ganglionares. ^{10, 11} Los pacientes localmente avanzados con T3 o mayor y/o estadio clínico 3 con adenopatía local mayor de 1 cm en las imágenes suelen recibir terapia neoadyuvante total (TNT). Aproximadamente el 20-25% de estos pacientes pueden lograr una respuesta patológica completa y potencialmente evitar la resección quirúrgica. Sin embargo, la mayoría necesitará una LAR con una escisión mesorrectal total (TME) o una resección abdominoperineal (APR). ^{De 12 a 15} años La tasa de supervivencia a 5 años para la enfermedad localizada en estadio temprano es superior al 90 % y con compromiso de los ganglios linfáticos regionales es del 73 %. Sin embargo, para los pacientes con enfermedad en estadio 4, las tasas de supervivencia a 5 años son de alrededor del 15 %. ^{1, 16, 17}

En este video, realizamos una LAR con ileostomía de asa de desvío para un hombre de 37 años con cáncer de recto localmente avanzado. Durante el procedimiento, se realizó una EMT laparoscópica con conversión a un abordaje abierto y se realizó una anastomosis distal tipo Baker de extremo a extremo.

El paciente es un varón de 37 años que presenta cáncer de recto en estadio III. El paciente no tiene antecedentes médicos o quirúrgicos relevantes. Su índice de masa corporal (IMC) fue de 38,6 y la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) obtuvo una puntuación de 2.

El paciente fue examinado en el consultorio y no presentaba angustia aparente con signos vitales normales. El examen abdominal fue normal con abdomen obeso pero blando, sin distensión ni sensibilidad a la palpación.

Se han investigado varias vías patogénicas y mutaciones genéticas en el desarrollo del cáncer colorrectal. Las alteraciones de los epitelios colónicos y rectales conducen al desarrollo de pólipos benignos, que con el tiempo pueden convertirse en carcinoma invasivo. Los mecanismos genéticos subyacentes a estos cambios secuenciales se han atribuido a la hipermetilación, a los genes de reparación de errores de emparejamiento del ADN y/o a la inestabilidad de los microsatélites. ^{De 18 a 20} años La vía APC adenoma-carcinoma asociada a poliposis adenomatosa familiar (PAF); y la participación de los genes de reparación del ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) en el síndrome de Lynch, se encuentran entre los síndromes hereditarios más comúnmente reconocidos, junto con los cambios displásicos desencadenados por EII que conducen al desarrollo de cáncer colorrectal. Una vez que se ha desarrollado el cáncer invasivo, las células malignas pueden invadir los órganos circundantes locales o hacer metástasis en sitios distantes a través de la diseminación linfática, perineural y hematógena. Según el estadio y la diseminación del tumor, el cáncer de recto puede ser asintomático o presentarse con varios síntomas intestinales y/o sistémicos. Las emergencias graves relacionadas con el tumor para el cáncer de recto pueden presentarse con sangrado, perforación y obstrucción que requieren atención inmediata.

La resección quirúrgica es la única terapia curativa para el cáncer de recto. Sin embargo, la utilización de TNT para pacientes con cáncer de recto ha dado lugar a tasas de respuesta clínica completa que oscilan entre el 15 y el 80 %. ^{De 21 a 23} años Estos pacientes pueden ser tratados con conducta expectante en lugar de cirugía, con tasas de supervivencia similares y tasas de morbilidad y mortalidad más bajas. ^{24, 25} Después de una estadificación precisa de la enfermedad antes del tratamiento, se seleccionan las opciones de tratamiento más adecuadas en función de los factores del paciente y las preferencias del cirujano. Los abordajes quirúrgicos van desde escisiones locales (TAE, TES) hasta procedimientos abdominales como LAR, APR o resecciones multiviscerales. Estos procedimientos a menudo incluyen TME para reducir el riesgo de recurrencias locales y mejorar los resultados de los pacientes. ^{26 y 27} Para los cánceres de recto localmente avanzados, el tratamiento multimodal que incluye quimioterapia neoadyuvante o adyuvante y radioterapia se emplean de forma rutinaria. Los pacientes que reciben TNT antes de la resección quirúrgica tienen tasas significativamente más altas de supervivencia general, respuesta patológica completa y respuesta clínica completa. ^{De 28 a 31} años 

La justificación de la resección quirúrgica es la erradicación completa del tejido maligno con el objetivo de curar y mejorar la calidad de vida. En casos raros con enfermedad maligna o recurrente, se realizan procedimientos quirúrgicos paliativos para aliviar la angustia y los síntomas del paciente.

Dependiendo de la estadificación del cáncer de recto y de los factores individuales del paciente, el cirujano determina una técnica de resección y un abordaje quirúrgico adecuados. Las contraindicaciones para la cirugía curativa se limitan a pacientes con comorbilidades médicas significativas como enfermedad cardiopulmonar, renal y/o metastásica avanzada.

Como se muestra en el video, los principales pasos quirúrgicos para este procedimiento son: (1) Acceso abdominal con cuatro sitios de puerto laparoscópicos, (2) entrada en el saco menor para movilizar la flexión esplénica y el colon descendente con división de la arteria cólica izquierda, (3) movilización del colon sigmoide y el recto, (4) aislamiento y clipaje de la arteria mesentérica inferior, (5) movilización distal continua en un intento de llegar distal al tumor, (6) laparotomía de línea media para conversión a abordaje abierto porque no podíamos llegar distal al tumor, (7) división de la arteria marginal y del intestino proximal con grapadora GIA 100, (8) extensión de la incisión, (9) realizar TME, (10) división del recto con grapadora Contour de 4,5 mm, (11) anastomosis distal de extremo a extremo con grapadora EEA Covidien de 31 mm y prueba endoscópica de fugas, y (12) preparar el sitio de ileostomía en asa y cerrar el abdomen. Esta técnica de LAR da como resultado una amplia movilización del colon, para ayudar a una resección adecuada con una posterior anastomosis distal libre de tensión e ileostomía en asa de desvío. El flujo sanguíneo a través de la arteria marginal de Drummond se conserva para asegurar un suministro adecuado al colon.

Los abordajes quirúrgicos para el tratamiento del cáncer de recto han evolucionado considerablemente a lo largo de los años. Históricamente, el enfoque LAR fue descrito por primera vez por Hartmann en 1921. ³² Modificaciones posteriores a la técnica LAR la han establecido como una opción de tratamiento segura y eficaz para el cáncer de recto. Dos mejoras notables incluyen la mejora de la cirugía LAR con preservación del esfínter y las técnicas de grapado transanal que permiten una anastomosis pélvica baja efectiva. La LAR conservadora del esfínter con resección de la EMT logra márgenes negativos adecuados y se asocia con tasas de recidiva significativamente bajas (< 10%). ^33,34

Se han utilizado abordajes laparoscópicos, robóticos y abiertos para la cirugía LAR con resultados oncológicos comparables. ³⁵ La decisión sobre el abordaje más adecuado es determinada por el cirujano en función de los factores del paciente y las circunstancias intraoperatorias. Como se observó en este caso, debido a factores como la obesidad severa, el acceso pélvico era muy limitado. Con el fin de identificar y diseccionar adecuadamente el margen distal del tumor rectal, el abordaje laparoscópico se convirtió en un procedimiento LAR abierto. Esto se hizo para permitir una resección adecuada del tumor con márgenes negativos. Además, el enfoque abierto garantizaba márgenes suficientes para cerrar con una anastomosis libre de tensión. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes de la LAR son la fuga anastomótica y la hemorragia. Las pruebas de integridad anastomótica intraoperatoria y la creación de una ileostomía con asa de desvío después de la LAR son dos técnicas establecidas que se sabe que reducen las tasas de morbilidad postoperatoria, las consecuencias de las fugas anastomóticas y la necesidad de reintervenciones. ^11,36 

Las áreas de investigación en curso se centran en descubrir nuevas modalidades diagnósticas y terapéuticas para el cáncer de recto. La utilización simultánea de quimioterapia con fluoropirimidina (TRC) y agentes de inmunoterapia como los inhibidores de PD-1 ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento de varios estadios del cáncer de recto. ^37,38 Los avances continuos en las terapias médicas pueden ayudar a los efectos curativos de la cirugía y tener efectos sustanciales en los resultados de los pacientes, incluida la calidad de vida.

• Bisturí armónico laparoscópico Covidien
• Grapadora Endo GIA™ 100
• Grapadora de contorno de 4,5 mm
• Grapadora de anastomosis de extremo a extremo Covidien de 31 mm

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.