Laparoskopische Low-Anterior-Resektion mit Diriging-Loop-Ileostomie bei Rektumkarzinom mit Umstellung auf offenen Zugang

Die laparoskopische Low-Anterior-Resektion (LAR) ist ein komplexes chirurgisches Verfahren, bei dem das distale Sigma oder Rektum unter Erhalt der Schließmuskelfunktion reseziert wird. Bei dem Patienten handelt es sich um einen 37-jährigen, adipösen Mann mit Enddarmkrebs. Der abdominale Zugang erfolgt über vier laparoskopische Portstellen. Das Omentum wird aus dem Colon transversum befreit, um in den kleinen Sack einzutreten. Die Milzflexur und der Colon descendens werden vom Retroperitoneum aus mobilisiert. Die linke Kolikarterie wird identifiziert und geteilt. Nach der proximalen Mobilisation wird die Dissektion in Richtung Becken geführt. Das Colon sigmoideum wird mobilisiert und der präsakrale Raum betreten. Die Arteria mesenterica inferior ist zwischen Clips unterteilt. Die Dissektion konnte in diesem Fall laparoskopisch nicht tief genug durchgeführt werden, und es wurde ein unterer Mittellinienschnitt vorgenommen. Ein geeigneter Bereich am Colon descendens wird identifiziert und die Arteria marginalis durchtrennt. Der proximale Darm wird dann mit einem Klammergerät geteilt. Ein flexibles Koloskop wird dann verwendet, um die Lage des Tumors zu bestätigen, und das Rektum wird unterhalb des Tumors geteilt. Schließlich wird eine Side-to-End-Anastomose vom Typ Baker mit einem angetriebenen EEA-Stapler durchgeführt und ihre Integrität endoskopisch unter Wasser überprüft. An einer zuvor markierten Stelle wird dann ein Diriging-Loop-Ileostoma angelegt und das Abdomen verschlossen. In diesem Video demonstrieren wir die Operationsschritte dieses Eingriffs und geben Einblick in unsere intraoperativen Entscheidungen.

Niedrige anteriore Resektion; Darmkrebs; Offene Operation, seitliche Anastomose.

Darmkrebs, der Karzinome des Dickdarms und des Enddarms umfasst, gehört zu den häufigsten Krebsdiagnosen in den USA und weltweit. Es wird geschätzt, dass in den USA jährlich etwa 45.000 neue Fälle von Rektumkrebs diagnostiziert werden, der aus den Drüsenepithelzellen hervorgeht, die das Rektum auskleiden. ¹ Rektumkrebs ist die zehnttödlichste Krebsart, die jedes Jahr weltweit für über 300.000 Todesfälle verantwortlich ist, obwohl eine beträchtliche Anzahl von Todesfällen fälschlicherweise als auf Darmkrebs zurückzuführen eingestuft wird. ^{2, 3} 

Adenokarzinome stellen die meisten Rektumkarzinome dar und können aufgrund von rektalen Blutungen, veränderten Stuhlgewohnheiten, Müdigkeit und Gewichtsverlust klinisch stumm oder vorhanden sein. Risikofaktoren, einschließlich nicht beeinflussbarer und modifizierbarer Faktoren wie Alter, familiäre Syndrome, CED, Fettleibigkeit, Rauchen, Ernährung und Strahlung in der Vorgeschichte; Sie ähneln denen von Darmkrebs. ⁴ Die Pathogenese des Rektumkarzinoms wurde anhand der adenomatösen Polyposis coli (APC)-Genadenom-Karzinom-Progression, der durch Colitis ulcerosa induzierten Dysplasie und des hereditären nicht-polyposen kolorektalen Karzinoms (HNPCC) beschrieben. ^5–7 Die genauen zugrundeliegenden Mechanismen und Mutationen, die zur Entstehung von Enddarmkrebs führen, sind jedoch noch unbekannt. Die Koloskopie hat zu einem deutlichen Rückgang der Inzidenz und Mortalität bei älteren Menschen geführt. Die Fälle von Enddarmkrebs bei den unter 50-Jährigen sind jedoch deutlich gestiegen. ⁸ Rektumkarzinome machen über 37 % der Fälle von Darmkrebs bei Personen unter 50 Jahren und 36 % der Fälle bei Personen im Alter von 50 bis 64 Jahren aus. ⁹

Die chirurgische Resektion ist nach wie vor die tragende Säule der kurativen Therapie des Rektumkarzinoms. ¹⁰ Das Staging bei Patienten mit Rektumkarzinom besteht aus einer CT des Brustkorbs und des Abdomens sowie einer rektalen MRT oder einem endoluminalen Ultraschall. Bei lokalisierter T1-Erkrankung kann eine transanale Exzision (TAE) oder eine transanale endoskopische Chirurgie (TES) durchgeführt werden. Die Ergebnisse dieser Techniken sind jedoch schlecht für die T2-Krankheit und mit hohen Rezidiven und Knotenmetastasen verbunden. ^{10, 11} Lokal fortgeschrittene Patienten mit T3 oder höher und/oder klinisches Stadium 3 mit einer lokalen Adenopathie von mehr als 1 cm in der Bildgebung erhalten in der Regel eine neoadjuvante Totaltherapie (TNT). Etwa 20–25 % dieser Patienten können ein vollständiges pathologisches Ansprechen erreichen und möglicherweise eine chirurgische Resektion vermeiden. Die Mehrheit benötigt jedoch entweder eine LAR mit totaler mesorektaler Exzision (TME) oder eine abdominoperineale Resektion (APR). ^12–15 Uhr Die 5-Jahres-Überlebensrate bei lokalisierter Erkrankung im Frühstadium liegt bei über 90 % und bei regionaler Lymphknotenbeteiligung bei 73 %. Bei Patienten mit Stadium 4 liegen die 5-Jahres-Überlebensraten jedoch bei etwa 15%. ^{1, 16, 17}

In diesem Video führen wir eine LAR mit Diriging-Loop-Ileostoma bei einem 37-jährigen Mann mit lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom durch. Während des Eingriffs wurde eine laparoskopische TME mit Umstellung auf einen offenen Zugang durchgeführt und eine distale Baker-Anastomose durchgeführt.

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 37-jährigen Mann mit Rektumkarzinom im Stadium III. Der Patient hat keine relevante medizinische oder chirurgische Vorgeschichte. Sein Body-Mass-Index (BMI) lag bei 38,6 und sein Wert der American Society of Anesthesiologist (ASA) bei 2.

Der Patient wurde in der Praxis untersucht und befand sich in keiner offensichtlichen Notlage mit normalen Vitalfunktionen. Die Untersuchung des Abdomens war normal mit einem fettleibigen, aber weichen Bauch, ohne Dehnung oder Druckempfindlichkeit beim Abtasten.

Verschiedene pathogene Signalwege und genetische Mutationen wurden bei der Entstehung von Darmkrebs untersucht. Veränderungen des Dickdarm- und Rektumepithels führen zur Entwicklung gutartiger Polypen, die sich im Laufe der Zeit zu einem invasiven Karzinom entwickeln können. Die zugrundeliegenden genetischen Mechanismen für diese sequentiellen Veränderungen wurden auf Hypermethylierung, DNA-Mismatch-Reparaturgene und/oder Mikrosatelliten-Instabilität zurückgeführt. ^18–20 Der APC-Adenom-Karzinom-Signalweg, der mit familiärer adenomatöser Polyposis (FAP) assoziiert ist; und die Beteiligung von DNA-Reparaturgenen (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) am Lynch-Syndrom gehören neben CED-ausgelösten dysplastischen Veränderungen, die zur Entwicklung von Darmkrebs führen, zu den am häufigsten anerkannten erblichen Syndromen. Sobald sich ein invasiver Krebs entwickelt hat, können bösartige Zellen in lokale umliegende Organe eindringen oder durch lymphatische, perineurale und hämatogene Ausbreitung an entfernte Stellen metastasieren. Je nach Stadium und Ausbreitung des Tumors kann das Rektumkarzinom asymptomatisch verlaufen oder mit verschiedenen Darm- und/oder systemischen Symptomen auftreten. Schwerwiegende tumorbedingte Notfälle bei Rektumkrebs können mit Blutungen, Perforationen und Obstruktionen auftreten, die sofortige Behandlung erfordern.

Die chirurgische Resektion ist die einzige kurative Therapie des Enddarmkarzinoms. Der Einsatz von TNT bei Patienten mit Rektumkarzinom hat jedoch zu vollständigen klinischen Ansprechraten zwischen 15 und 80 % geführt. ^21–23 Diese Patienten können mit aufmerksamem Abwarten anstelle einer Operation behandelt werden, mit ähnlichen Überlebensraten und niedrigeren Morbiditäts- und Mortalitätsraten. ^{24, 25} Nach einem genauen Krankheitsstadium vor der Behandlung werden die am besten geeigneten Behandlungsoptionen auf der Grundlage von Patientenfaktoren und Präferenzen des Chirurgen ausgewählt. Die chirurgischen Ansätze reichen von lokalen Exzisionen (TAE, TES) bis hin zu abdominalen Eingriffen wie LAR, APR oder multiviszeralen Resektionen. Diese Verfahren beinhalten häufig TME, um das Risiko lokaler Rezidive zu verringern und die Behandlungsergebnisse für die Patienten zu verbessern. ^{26, 27} Bei lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom wird routinemäßig ein multimodales Management mit neoadjuvanter oder adjuvanter Chemotherapie und Strahlentherapie eingesetzt. Patienten, die TNT vor einer chirurgischen Resektion erhalten, haben ein signifikant höheres Gesamtüberleben, ein pathologisches vollständiges Ansprechen und eine vollständige klinische Ansprechrate. ^28–31 

Der Grund für die chirurgische Resektion ist die vollständige Beseitigung von bösartigem Gewebe mit dem Ziel, zu heilen und die Lebensqualität zu verbessern. In seltenen Fällen mit bösartiger oder rezidivierender Erkrankung werden palliativchirurgische Eingriffe durchgeführt, um den Leidensdruck und die Symptome des Patienten zu lindern.

Abhängig vom Staging des Enddarmkarzinoms und individuellen Patientenfaktoren wird vom Operateur eine geeignete Resektionstechnik und ein Operationsvorgehen festgelegt. Kontraindikationen für kurative Chirurgie sind auf Patienten mit signifikanten medizinischen Komorbiditäten wie kardiopulmonaler, renaler und/oder fortgeschrittener metastasierender Erkrankung beschränkt.

Wie im Video gezeigt, sind die wichtigsten chirurgischen Schritte für diesen Eingriff: (1) Bauchzugang mit vier laparoskopischen Portstellen, (2) Eintritt in den unteren Sack zur Mobilisierung der Milzflexur und des absteigenden Dickdarms mit Durchtrennung der linken Kolikarterie, (3) Mobilisierung des Sigmas und des Rektums, (4) Isolierung und Clipping der Arteria mesenterica inferior, (5) fortgesetzte distale Mobilisierung bei dem Versuch, distal zum Tumor zu gelangen, (6) Mittellinien-Laparotomie zur Umstellung auf einen offenen Zugang, da wir nicht distal zum Tumor gelangen konnten, (7) Marginalarterien- und proximale Darmteilung mit GIA 100-Klammergerät, (8) Verlängerung der Inzision, (9) Durchführung von TME, (10) Teilung des Rektums mit Contour 4,5-mm-Klammergerät, (11) distale seitliche Anastomose mit Covidien 31-mm-EEA-Klammergerät und endoskopischer Dichtheitsprüfung und (12) Vorbereitung der Ileostomiestelle und Verschluss des Abdomens. Diese LAR-Technik führt zu einer weitgehenden Mobilisierung des Dickdarms, um eine adäquate Resektion mit anschließender spannungsfreier distaler Anastomose und Diriging-Loop-Ileostomie zu unterstützen. Der Blutfluss durch die Drummond-Randarterie bleibt erhalten, um eine ausreichende Versorgung des Dickdarms zu gewährleisten.

Die chirurgischen Ansätze zur Behandlung des Enddarmkarzinoms haben sich im Laufe der Jahre erheblich weiterentwickelt. Historisch wurde der LAR-Ansatz erstmals 1921 von Hartmann beschrieben. ³² Spätere Modifikationen der LAR-Technik haben dazu geführt, dass sie sich als sichere und wirksame Behandlungsoption für Rektumkarzinome etabliert hat. Zwei bemerkenswerte Verbesserungen sind die Verbesserung der schließmuskelschonenden LAR-Chirurgie und der transanalen Klammertechniken, die eine effektive Anastomose des unteren Beckens ermöglichen. Die Sphinkterschonung der LAR mit TME-Resektion erreicht ausreichende negative Ränder und ist mit signifikant niedrigen Rezidivraten (< 10%) verbunden. ^33,34

Laparoskopische, robotische und offene Zugänge wurden für die LAR-Chirurgie mit vergleichbaren onkologischen Ergebnissen verwendet. ³⁵ Die Entscheidung über das am besten geeignete Vorgehen wird vom Chirurgen auf der Grundlage von Patientenfaktoren und intraoperativen Umständen getroffen. Wie in diesem Fall beobachtet, war der Zugang zum Becken aufgrund von Patientenfaktoren wie starker Fettleibigkeit sehr eingeschränkt. Um den distalen Rand des Rektumtumors angemessen zu identifizieren und zu präparieren, wurde der laparoskopische Zugang auf ein offenes LAR-Verfahren umgestellt. Dies geschah, um eine adäquate Tumorresektion mit negativen Rändern zu ermöglichen. Darüber hinaus sorgte der offene Ansatz für ausreichende Margen, um mit einer spannungsfreien Anastomose zu schließen. Die am häufigsten auftretenden postoperativen Komplikationen der LAR sind Anastomosenleckage und Blutungen. Intraoperative Anastomosen-Integritätstests und die Erstellung eines Diverting-Loop-Ileostomas nach LAR sind zwei etablierte Techniken, von denen bekannt ist, dass sie die postoperativen Morbiditätsraten, die Folgen von Anastomosenleckagen und die Notwendigkeit von Reoperationen senken. ^11,36 

Die laufenden Forschungsbereiche konzentrieren sich auf die Entdeckung neuer diagnostischer und therapeutischer Modalitäten für Rektumkarzinome. Der gleichzeitige Einsatz von Fluoropyrimidin-Chemotherapie (CRT) und Immuntherapeutika wie PD-1-Inhibitoren hat vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung verschiedener Stadien des Rektumkarzinoms gezeigt. ^37,38 Kontinuierliche Fortschritte in der medizinischen Therapie können die heilende Wirkung von Operationen unterstützen und erhebliche Auswirkungen auf die Behandlungsergebnisse, einschließlich der Lebensqualität, haben.

• Covidien laparoskopisches harmonisches Skalpell
• Endo GIA™ 100 Heftgerät
• Contour 4,5-mm-Hefter
• Covidien 31-mm-End-to-End-Anastomosen-Klammergerät

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.