Separação do componente anterior para múltiplas hérnias incisionais ao longo de uma incisão na linha média superior

CAPÍTULO 1

Meu nome é David Berger. Eu sou um cirurgião no Hospital Geral de Massachusetts, e hoje eu vou me apresentar uma separação de componentes anteriores para uma mulher levemente obesa que tem múltiplas hérnias incisionais ao longo de uma incisão na linha média superior.

CAPÍTULO 2

Vamos abrir daqui para aqui para começar, ok? Tudo bem, vá em frente. Fazendo uma incisão. Use a faca, use a faca. Parte gorda da lâmina, por favor. Parte gorda da lâmina. Esse é o saco ali, certo? Certo. Parte gorda da lâmina, basta passá-la. Não faça movimentos assim, apenas um movimento, suave. Okey.

CAPÍTULO 3

Tudo bem agora puxe. Exagere. Passe por cima, aí está o seu saco de hérnia. Pegue sua esponja na mão, abaixe a faca. Ok, puxe. Bom, agora pegue o saco, agarre-o com sua esponja, e puxar em sua direção, E estamos apenas puxando o saco para fora da fáscia, certo? Aí está o saco, puxe-o para cima. Bom. Tudo bem, agora vamos para o outro lado. Você pode precisar de uma tesoura ou algo assim para tirar isso, mas veremos. Okey. Espere, você tem que me deixar segurá-lo primeiro. Ok, vá em frente. Bom, isso é bom. Ok, eu vou me mudar para cá, Pegue mais, vá em frente agora, puxe. Puxar. Muito bom, então faça isso aí, Sim, bom, agora vou agarrar ainda mais. Bom. Puxar. Okey. Aí está. Veja as bordas fasciais bem ali? Sim. Bom, isso é ótimo. Ok, agora pegue seu cauter. Espere, vou acender essa luz. Acenda essa luz bem ali. Pickups. Obrigado. Apenas zumbir isso, sim. Ok, agora vá direto para aquela borda, viu? Oh, olhe, aqui está a fáscia. Linhas, não espete, linhas. Oh, faça outra linha lá, sim, bom. Na verdade, é assim. Agora estamos aqui embaixo. Okey. Agora, temos aqui... Acho que talvez precisemos puxar aqui, um segundo. Sim, bom. Ok, agora, está bem aqui. Sim. E então está bem ali. É assim. Sim. Tudo bem, agora vamos tirar isso do saco, a parte inferior do saco. Legal. Bom. Sim. Oh, isso é ruim. Isso é intestino. Não, não, aqui em cima. Precisamos consertar isso. Sim. Sim. E aqui em cima. Aqui em cima. Não, não, está bem aqui. Sim e então aqui. Sim. Sim. Sim. Sim. Ok, agora há o saco de hérnia, essa é a borda fascial lá. Sim. E então está bem ali, viu? Ok, esse é o saco de hérnia. Ah, não. Tudo bem, agora...

Posso pegar uma pickup, por favor? Ou DeBakey. Fechar. Tudo bem, precisamos de 3-0 Silk, por favor. Vamos precisar de dois Vicryls por 3-0. Costure aqui até aqui. Você quer não tingido ou não se importa? Oh, eu não me importo. Não, apenas um ponto na parte inferior. Sim. Estalo, por favor. Outro ponto, por favor. Ali. Sim. Estalo. Vicryl, por favor. Então você vai de dentro para fora aqui para cá. Você pegou o serosa? Eu fiz, sim. Sim. E então você vai voltar assim. Não, não, não, não, não, não, não, aqui. Não, aqui para cá. Aqui, não, aqui para aqui. Sim. Role um pouco para lá. Você tem que fechá-lo transversalmente, certo? Sim. Ok, corta. Agora você quer subir sob as bordas, bem aqui. Sim. Agora aqui. Então isso é... Sim, esse é o Serosa, certo? Talvez a serosa. Você tem captadores com dentes, ou não, eles não existem? Sem promessas, eles são... O dente de rato. Tudo bem, eu vou levá-los. Bom. Não. Oh, não. Não, não, tudo bem. Não, não é bom, Travis. Tire isso. A serosa é isso, bem aqui. E a mucosa está lá. Sim, é isso. Não, você tem que pegar a mucosa. Sim, ok, costure. Deixe isso desse lado. Okey. Obrigado. Então não - você tem aquele ponto deslizado para baixo. Ok, posso ter um driver de agulha? Obrigado. Amarre isso. Cortar. Segure isso. Ele vai atrás. Ok, segure isso assim. Podemos pegar outra seda, por favor? Ali. Coloque um snap nele. Eu poderia obter um snap diferente desse? Segure isso por um segundo. Isso deve ser enterrado. Não, não, não... Ok, deixe ir. Tudo bem, amarre esses dois por cima. Você está levantando demais, Travis. 3-0 Silk Pops em seguida. Cortar. Não. Destro ou canhoto, você está costurando? Pops? Paralelo. Perpendicular, Travis. Sim, mas você tem que virar o pulso para torná-lo perpendicular. Sim. Não, aqui, procure seu último ponto é, você tem que se mudar para cá. Mais um. Vai ser o último. Sim, isso é perfeito. Sim. Okey. Espere um segundo. Sim. Tudo bem, corta. Livre-se deles. Esses são um pouco sujos.

Aqui está isso. Isso é gratuito em todos os sentidos. Quase. Temos que conseguir isso aqui, então não somos livres lá. Kochers, por favor. Outro. Ok, dê a ele um cautery, por favor. Não, você tem que espalhá-los. Ok, pegue isso aí. Abaixar. Não, não, aqui. Você só quer estar de branco, lembra? Sim, apenas fáscia direta? Posso ter coletas, por favor? Aqui, eu posso fazer com isso. Está um pouco mais perto de mim. Para mim - se você está recebendo o branco, não é bom. Aí está. Não, isso é falciforme. Ok, viu? Sim. Agora isso parece hérnia aqui também, aqui embaixo, então... E há uma hérnia aqui também. E uma hérnia aqui. Então, vamos ter que abrir isso, E então vamos descer por lá.

Continuar vindo? Sim. Ok, agora você pode usar seu cauter. Abra isso aqui. Entre lá e puxe. Isso é um saco de hérnia, bem ali. Boa atração. Bom. Sim. Então vá direto sobre isso. Okey. Puxe isso de volta para você. Pegue o saco. Sim. Okey. Esperar. Sac bem ali. Bem no topo lá atrás. Boa atração. Bom, bom. Okey. Tome desta forma. Sim, vá em frente. Ok, entendi. Bom, ok. Então, há o próximo saco, bem ali. Sim. Então, vamos abrir isso diretamente. Perdeu uma picape, lá. Ok, agora veja onde está o saco? Então vá direto para lá. Tudo bem, e então ele vem aqui, em minha direção. Okey. Agora... Pegue isso e segure-o em sua direção. E então venha direto por aqui, certo? Esta é uma hérnia aqui. Buzz através disso. Veja, isso é um saco de hérnia bem ali, certo? Sim. Pegue isso também. Ok, então aqui está nossa fáscia, bem ali. Sim. Sim. Okey. Ok, e então há outra hérnia e o saco de hérnia, bem ali. Em linha reta. Não, não, aqui. Não, até aqui. Aí está. Então você vai puxar isso em sua direção. Veja a borda fascial, bem ali? Sim. Sim. Assim. Legal. E mais um pouco de saco de hérnia. Tudo bem, entendi isso. Agora há outra hérnia aqui. Então, abra isso por aqui. Okey. Isso é lixo? Lixo. Ok, e agora a hérnia está aqui em cima. Então, saia direto disso, aqui em cima. Tudo bem, mas você quer um pouco mais longe, mas - Agarre por baixo e puxe em sua direção. Ok, bom. E aqui está a hérnia. Então, abra isso aqui. Isso é fáscia. Legal. E então isso é uma hérnia aqui, certo? Certo. Bom. Ótimo, ok, então vamos tirar isso aqui. Sim, e então vem à tona. Sim, e bem ali. Ótimo, ok, então agora vamos sentir por dentro da parede abdominal. Um pouco de adesão aí. Tudo bem, sinta se tudo é de graça. Outra adesão aí. Tudo bem, cauterização. Está tudo liberado.

Ok, tudo bem, apenas traga o omento agora, Pegue este conjunto para que estejamos bem aqui, Certifique-se de que não há sangramento nisso. Podemos colocar a luz no campo, pessoal? Posso ter uma coleta, por favor? Sim, vá em frente. Está bem. Buzz através disso. Captadores e um Schnidt. Posso ter uma gravata de seda, 2-0? Okey. Outro empate de 2 a 0. Bom. Pode ser a parede lateral, mas eu só quero ter certeza de que não é isso. Tudo bem, agora vamos começar a trabalhar em nossos flaps. Kochers, por favor.

CAPÍTULO 4

Eu só tenho dois, você acha que vai precisar de mais do que isso? Não, dois está bem. Então, vamos ter que tirar tudo isso. Não sei quanto disso vai ser viável, Mas - comece por aí, ok? Okey. Captadores para mim. Cautery para ele. Ângulo para baixo. Linhas. Não enxugue. Linhas bonitas e suaves. Pegue-o por baixo e levante-o aqui embaixo. Até a fáscia. Ok, espere, aqui. Tudo bem, você não deveria ser - Você quer apenas pegar seus dedos e espalhe-os por baixo. Ok, segure isso para mim. Venha aqui. Por aqui. Isso é outra hérnia? Isso é o que eu estava me perguntando. Parece que sim. Sim, isso é uma hérnia bem ali. Tudo bem, então parece que antes de chegarmos a uma boa fáscia, tudo isso tem que ir, aqui. Então, atravesse aqui. E então de volta aqui. Até aquele V. Bem aqui. Sim, isso é saco de hérnia lá. Okey. Mais saco de hérnia. E você quer em vez de levantar assim Você quer levantar por baixo, por cima e por baixo, essa é a chave. Sim, você tem que ter um pouco de alavancagem. Sim. Ok, segure isso gentilmente dessa maneira. Veja - você está jogando o polegar para trás. Eu quero que você faça isso sem jogar o polegar para trás. Então você está realmente olhando para cima, ok? Okey. Demais, seus dedos estão no seu caminho, você não pode ver. Aí está. Ok, jogue seus dedos... Aí está, mais perto da fáscia aqui. Okey. E aqui. E aqui. Aqui embaixo. Agora estamos nos mudando para cá. Posso dar um passo sempre que você tiver um segundo? Ok, então isso - sim, e então você está um pouco acima disso. Use seus ângulos aqui, espere. Pense no que você está fazendo, vamos ver. Eu quero chegar à fáscia. É magro lá. Tudo bem, e um perfurador lá. Sim. Schnidts. Sim. Metz. Ok, empate. Apenas com a mão, Estenda a mão e segure-o dessa maneira, suavemente. Okey. Sim. Ok, bem lá embaixo, Travis. Eu só quero seus dedos por baixo e levantando mais para cima do que para trás, certo? Certo. Aqui. Ok, há um perfurador lá. Sim. Esse é pequeno. Você pode levar isso, baixo - Sim, me toque. Vá mais baixo na fáscia. Esse também é pequeno. Okey. Mais baixo para a fáscia. Seu ângulo precisa estar mais baixo em relação à fáscia. Há um perfurador lá. Zumbido. Ok, zumbido. Passe por lá. Há um grande problema lá, certo? Sim. Schnidt. Outro. Não, está ao contrário. Sim. Sim. Eu preciso de Metz. Ok, suba lá embaixo. Segure assim por um segundo. Ok, vamos começar aqui. Aqui. Aqui. Não, isso é apenas cicatriz, isso é assim. Não, não, não. Está aqui. Abaixar. Não, mais baixo. Ok, venha aqui. Aqui em cima. Ok, bem por aqui. Zumbido. Sim. Okey. Abaixar. Bom. Ok, o que temos acontecendo aqui? Agora isso aqui em cima. Buzz me aqui. Ok, segure isso lá em cima. Ok, eu gosto disso. Está aqui embaixo. Debaixo de mim. Um grande perfurador lá atrás. Buzz me. Okey. Isso é bom. Agora temos que pegar essa parte superior aqui, ok? Então, passe por aqui. E então me toque, depois zumbir por aqui. Abaixar. Coloque sua esponja lá embaixo. Essa luz. Aqui em cima. Grande perfurador ali, viu? Ok, venha por aqui. Isso é saco de hérnia lá, certo? Vê isso? Sim. Sim. Ok, então tire esse saco ali mesmo. E então isso aí. Ok, isso é lixo. Okey. Tudo bem, vamos para o outro lado por um segundo. Vá em frente, você pode ir. Bem aqui. O perfurador ali. Aqui. Aqui está o avião. Ok, você pode passar por lá. Puxe para fora, não para baixo. Quero dizer, não para cima, puxe para fora, não para cima, sim. Mova isso para aqui. Mova isso para lá. Aqui. Ok, aqui. Sim, de volta aqui. Perforator. Zumbido. Vá em frente, me toque, grande perfurador. Pegue isso aqui. Schnidt. Schnidt. Sim. Ok, agora temos que nos mover dessa maneira. Mova isso para aqui. Você tem que passar por aqui. Abaixar. Nós vamos estar aqui e aqui, certo? Sim. Abaixar. Abaixar. Perfurador bem ali. Schnidts. Metz. Sim. Cortar. Cortar. Schnidt. Sim. Okey. Schnidt. Amarrar. Ok, vamos continuar. Perfurador lá. Sim. Até a fáscia, sim. Posso comer schnidts novamente? Sim. Sim. Quase lá. Mais baixo para a fáscia, certo? Perfurador lá. Sim. Buzz isso aqui. Posso ter a luz aqui? Eu sei que está aqui. Ligeiramente mais baixo para a fáscia. Isso é um perfurador, aí. Schnidts, por favor. Bom. Tudo bem, acho que temos alguns flaps muito bons. Isso é bom aqui. Isso é bom para lá. Isso não é bom. Precisamos cortar isso um pouco aqui. Então, pegue isso. Sim, venha direto por aqui. Posso ter uma coleta, por favor? E então você pode vir por aqui através desta cicatriz aqui, sim. Okey. E então, há uma hérnia bem ali. Bem ali. Direto para a borda inferior. Vê bem ali? E então chega aqui, sim. Então agora temos fáscia, fáscia, fáscia. Fáscia deste lado. E fáscia aqui. Isso é apenas um pouco de falc - residual, gordura pré-peritoneal, que podemos tirar aqui só para ver melhor. É um ligamento residual - ligamento falciforme. Mais lixo. Tudo bem, então aí está o nosso defeito. E é legítimo. Tudo bem, então vamos cobrir isso assim. E vamos fazer nossos lançamentos e costurá-los. Então...

CAPÍTULO 5

Tudo bem, vamos começar do seu lado com o lançamento. Okey. Kochers, por favor. Outro kochers, por favor. Desculpa. Esta luz - isso não está nem perto de onde queremos estar. Isso está errado? Sim, posso dar uma volta? Você tem que estar lá em cima. Grande perfurador, bem ali. Bem aqui. Sim, Schnidt. Acabei de tirar esse também. Outro Schnidt. Sim. Metz. Cortar. Levante-se por baixo para mim, por favor. Ok, captadores, cauterização para ele. Ok, eu tenho algo daqui de cima. Schnidt. Quantos? Apenas um. E um empate. Sim. Bom. Vê de novo? Okey. Este. Ok, então - é onde o músculo gira, então queremos - Vamos levantar isso aqui. Queremos lançar certo... Bem aqui em cima? Sim, bem ali. Queremos lançar aqui. E há o lançamento. E então queremos vir aqui. E então ele se curva aqui. Bom. Bom. É isso. Ok, agora vamos liberar o outro lado. E a linha de lançamento será - pegue isso aqui. Perforator. Buzz me. Buzz aqui em cima. Zumbido por lá. Ok, então você vai começar aqui. Bom lançamento ali mesmo. E então isso vai acontecer dessa maneira. E dessa forma. E dessa forma. Fique acima do perfurador. E dessa forma. Legal. E aí está o nosso lançamento lá. Vamos pegar isso. Tudo bem, solte um, solte dois. Passar para lá? Sim. Está bem.

CAPÍTULO 6

Prolene número 1, por favor. Acenda essa luz lá, sim. Então ela tinha o quê? Cerca de sete hérnias diferentes? Sim. Faça um movimento, sim. Você precisa agarrar a fáscia. Aí está, melhor. Coleta por um segundo. Sim, entendi, sim. Mais um. Ok, Schnidts para mim, por favor. Está bem. Feche isso. Na verdade, corte essa agulha aqui. Corte este aqui. Eu tenho duas agulhas. Obrigado.

Ok, vamos apenas verificar se há sangramento. Posso ter um DeBakey. Se você tiver um. Algo bem ali. Schnidt. Pegue isso. Você não tem. É essa coisa aqui. Não, por trás disso. Perto, mas... Sim. Posso ter uma gravata, por favor? Cortar. Okey. Há minúsculo, bem ali. Sim, você pode tocar nisso. Ok, vamos para este lado. Posso ter o DeBakey de volta, por favor? Você vai precisar de mais alguns Prolenes número 1? Não, terminamos. Então, um lançamento muito bom lá, certo? Sim, absolutamente. E deste lado, semelhante. Okey. Tudo bem, vamos ver como é a nossa pele aqui. Bastante decente, na verdade. Tudo bem, drene, drene.

Mais largo, mais largo, sim. Okey. Faca de volta. Sim. Está bem. Esperar. Okey. Traga isso por cima. Corte os dois. Ok, nylons e grampos. Local.

Certifique-se de colocar pelo menos 20 na fáscia, e então pegue a pele. Sim, temos que economizar o suficiente para a pele também, embora... Tudo bem, então fizemos um bilateral separação do componente anterior miofascial para um reparo de uma hérnia incisional recorrente e recorrente. Não temos espécimes. É um caso limpo. Colocamos dois drenos: um no flanco esquerdo e um no flanco direito. E eles se parecem, o quê, eles eram 19 Blakes? Sim. Sim, 19 Blakes. Então, miofascial anterior bilateral... Separação de componentes. Componente. Separação. Sim. Para um reparo de um recorrente, recorrente hérnia incisional. Okey. Está bem? Sim. Então, basicamente, o que estamos fazendo é que estamos fazendo uma aba de plástico usando o - Há três músculos na parede abdominal do lado de fora, três camadas de profundidade. Então abrimos a coisa toda, tirar a pele dos músculos, e então cortamos o oblíquo externo no topo, fora lateral. E o que isso faz é que permite que a parte média do oblíquo externo para deslizar para o meio. É como as portas de vidro deslizantes, você sabe como quando você tem uma porta de vidro deslizante, ele se encaixa na outra porta? Bem, se você pode imaginar ter três portas de vidro deslizantes, mas não se move, mas você corta os aspectos laterais para que você possa deslizar uma das portas de vidro. Isso faz sentido? Sim, eu só vi um feito com malha. Para separações de componentes, essa é a ideia, é que você não precisa fazer malha. Oh, tudo bem. Quero dizer, eu acho que se você tivesse um defeito tão grande, que você não poderia fazer isso sem malha, mas a ideia é fazer isso sem malha. Para mim, como se eu nunca quisesse colocar malha na parede abdominal de alguém porque é apenas o começo de um problema, como uma fístula, ou uma infecção, ou... Então... Você pode tirar a malha e colocá-la, certo? Talvez seja isso que foi. Como se fosse isso que eu faria lá. Sim.

CAPÍTULO 7

Assim, ao realizar a operação, Comecei fazendo uma incisão na linha média para baixo sobre sua incisão anterior e encontrei quatro grandes hérnias incisionais. Dissecamos o saco da fáscia usando uma abordagem de puxar, que eleva o saco para fora da fáscia e me permite identificar as bordas fasciais. Depois de fazer isso, cortei o saco e começou a cuidar das aderências que estavam presentes no abdômen. Durante esse processo, fiz uma colotomia e eu tive que consertar isso. Fizemos isso transversalmente com duas camadas. A primeira camada está executando Vicryl, e a camada externa foi feita com seda interrompida 3-0. Em seguida, completamos a adesiose no abdômen, e uma vez que tínhamos completamente dissecado livre todas as hérnias, passamos a levantar retalhos entre o tecido subcutâneo e a fáscia anterior. Fizemos isso bilateralmente, amarrando grandes perfurantes com gravatas de seda 2-0 ou 3-0. Uma vez que saímos em direção à linha axilar anterior, Em seguida, completamos nossa miotomia ou fasciotomia e incisado através da fáscia oblíqua externa, permitindo que a fáscia deslize para a linha média. Fizemos isso bilateralmente e depois fechei com uma sutura de Prolene número 1 em execução. Colocamos suturas verticais de colchão de náilon 2-0 na pele para everter a pele, e então colocamos grampos entre eles depois de colocarmos dois drenos subjacentes a cada aba.