Séparation des composants antérieurs pour plusieurs hernies incisionnelles le long d’une incision médiane supérieure

CHAPITRE 1

Je m’appelle David Berger. Je suis chirurgien au Massachusetts General Hospital, et aujourd’hui je vais me produire Une séparation des composants antérieurs pour une femme légèrement obèse qui a plusieurs hernies incisionnelles le long d’une incision médiane supérieure.

CHAPITRE 2

Ouvrons d’ici à ici pour commencer, d’accord ? D’accord, allez-y. Faire une incision. Utilisez le couteau, utilisez le couteau. Partie grasse de la lame, s’il vous plaît. Partie grasse de la lame. C’est le sac juste là, non ? Droite. Partie grasse de la lame, il suffit de la passer. Ne faites pas de mouvements comme ça, juste un mouvement, en douceur. D’accord.

CHAPITRE 3

Très bien, maintenant, tirez. Allez au-delà. Passez par-dessus, il y a votre sac herniaire. Prenez votre éponge dans votre main, posez votre couteau. D’accord, tirez. Bien, maintenant attrape le sac, attrape-le avec ton éponge, et tirer vers vous, Et nous ne faisons que remonter le sac du fascia, n’est-ce pas ? Voilà le sac, tirez-le vers le haut. Bon. Très bien, maintenant nous allons aller dans l’autre sens. Vous aurez peut-être besoin d’un ciseau ou quelque chose comme ça pour s’en débarrasser, mais nous verrons. D’accord. Attendez, vous devez me laisser le tenir en premier. D’accord, allez-y. Bien, c’est bien. D’accord, je vais descendre ici, obtenez-en plus, allez-y maintenant, tirez. Tirer. Très bien, alors réussissez là, Ouais, bien, maintenant je vais m’accrocher plus loin. Bon. Tirer. D’accord. Et voilà. Vous voyez les bords des fascias juste là ? oui. Bien, c’est génial. D’accord, maintenant prenez votre cautérisation. Attendez, je vais allumer cette lumière. Mettez cette lumière juste là-bas. Micros. Merci. Juste buzz ça, ouais. D’accord, maintenant allez à droite sur ce bord, voyez-le ? Oh, regardez, voici le fascia. Des lignes, ne piquez pas, des lignes. Oh, faites une autre ligne là-bas, oui, bien. C’est en fait comme ça que ça se passe. Maintenant, nous sommes en dessous d’ici. D’accord. Maintenant, nous avons ici... Je pense que nous devrons peut-être tirer ici, une seconde. Oui, c’est bien. D’accord maintenant, c’est juste ici. Oui. Et puis c’est juste là. Ça se passe comme ça. Oui. Très bien, maintenant, enlevons cela du sac, le dessous du sac. Génial. Bon. Oui. Oh, c’est mauvais. C’est l’intestin. Non, non, là-haut. Nous devons résoudre ce problème. Oui. Oui. Et là-haut. Là-haut. Non, non, c’est juste ici. Oui et puis juste ici. Oui. Oui. Oui. Oui. D’accord, maintenant il y a le sac herniaire, C’est le bord fascial là-bas. Oui. Et puis c’est juste là, vous voyez ? D’accord, c’est le sac herniaire. Ah, non. D’accord, maintenant...

Puis-je avoir un ramassage, s’il vous plaît ? Ou DeBakey. Fermer. D’accord, nous avons besoin de 3-0 Silk, s’il vous plaît. Nous allons avoir besoin de deux Vicryls 3-0. Coudre ici à ici. Voulez-vous non teint ou vous vous en fichez ? Oh, je m’en fiche. Non, juste un point juste en bas. Oui. Snap, s’il vous plaît. Un autre point, s’il vous plaît. Là. Oui. Casser. Vicryl, s’il vous plaît. Vous allez donc aller de l’intérieur, d’ici à ici. Avez-vous attrapé la sérose ? Je l’ai fait, oui. Oui. Et puis vous allez revenir de cette façon. Non, non, non, non, non, non, non, ici. Non, d’ici à ici. Ici, non, ici à ici. Oui. Roulez-y un peu. Il faut le fermer transversalement, non ? oui. D’accord, coupez. Maintenant, vous voulez vous lever sous les bords, juste ici. Oui. Maintenant, ici. C’est donc... Oui, c’est la Serosa, n’est-ce pas ? Peut-être la séreuse. Avez-vous des micros avec des dents, Ou non, n’existent-ils pas ? Pas de promesses, elles sont... La dent de rat. Ce n’est pas grave, je vais les prendre. Bon. Non. Oh, non. Non, non, d’accord. Non, ce n’est pas bon, Travis. Enlevez ça. La séreuse est ceci, juste ici. Et la muqueuse est là. Oui, c’est tout. Non, vous devez attraper la muqueuse. Oui, d’accord, coudre. Laissez cela de ce côté-là. D’accord. Merci. Alors ne le faites pas - vous avez ce point glissé vers le bas. D’accord, puis-je avoir un tourne-aiguille ? Merci. Attachez ceci. Couper. Tenez ça. Il passe derrière. D’accord, tenez cela de cette façon. Pouvons-nous obtenir une autre soie, s’il vous plaît ? Là. Mettez un cliché dessus. Pourrais-je obtenir un cliché différent de celui-ci ? Maintenez cela pendant une seconde. Cela devrait être un trempage. Non, non, non... D’accord, lâchez prise. Très bien, attachez ces deux-là par-dessus. Tu soulèves trop, Travis. 3-0 pops de soie ensuite. Couper. Non. Droitier ou gaucher, vous cousez ? Papa? Parallèle. Perpendiculaire, Travis. Oui, mais vous devez tourner votre poignet pour le rendre perpendiculaire. Oui. Non, ici, cherchez votre dernier point est, Vous devez vous déplacer ici. Encore une. Ce sera le dernier. Oui, c’est parfait. Oui. D’accord. Attendez une seconde. Oui. D’accord, coupez. Débarrassez-vous-en. Ceux-ci sont un peu sales.

Voici ceci. C’est gratuit tout autour. Presque. Nous devons l’obtenir ici, donc nous ne sommes pas libres là-bas. Kochers, s’il vous plaît. Autre. D’accord, donnez-lui une cautérité, s’il vous plaît. Non, vous devez les propager. D’accord, prenez-le tout de suite. Baisser. Non, non, ici. Vous ne voulez être que sur le blanc, vous vous souvenez ? Ouais, juste un carénage droit ? Puis-je avoir des ramassages, s’il vous plaît ? Ici, je peux faire avec. C’est un peu plus proche de moi. Pour moi, si vous obtenez le blanc, ce n’est pas bon. Et voilà. Non, c’est falciforme. D’accord, vous voyez ? oui. Maintenant, c’est comme une hernie ici aussi, en dessous, donc... Et il y a une hernie ici aussi. Et une hernie ici. Nous allons donc devoir ouvrir cela, Et puis nous descendrons là-bas.

Continuer à venir ? Oui. D’accord, maintenant vous pouvez utiliser votre cautérisation. Ouvrez-le ici. Montez là-dedans et tirez. C’est un sac herniaire, juste là. Bonne traction. Bon. Oui. Alors allez-y. D’accord. Ramenez-le vers vous. Attrapez le sac. Oui. D’accord. Attendez. Sac juste là. Tout en haut là-bas. Bonne traction. Bien, sympa. D’accord. Prenez-le de cette façon. Oui, allez-y. D’accord, j’ai compris. Bien, d’accord. Il y a donc le sac suivant, juste là. oui. Ouvrons-le donc directement. J’ai perdu un pick-up, là. D’accord, voyez maintenant où se trouve le sac ? Alors allez-y directement. D’accord, et puis il vient ici, vers moi. D’accord. Maintenant... Prenez-le et tenez-le vers vous. Et puis passez par ici, n’est-ce pas ? Il s’agit d’une hernie ici. Buzz à travers ça. Voyez-vous, c’est un sac herniaire juste là, n’est-ce pas ? oui. Saisissez-le aussi. D’accord, alors voici notre fascia, juste là. oui. Oui. D’accord. D’accord, et puis il y a une autre hernie et le sac herniaire, juste là. Tout droit. Non, non, ici. Non, jusqu’à ici. Et voilà. Ensuite, vous allez le tirer vers vous. Vous voyez le bord du fascia, juste là ? oui. Oui. Par ici. Génial. Et un peu plus de sac herniaire. D’accord, j’ai compris ça. Maintenant, il y a une autre hernie ici. Alors, ouvrez-le ici. D’accord. Est-ce que c’est de la poubelle ? Ordures. D’accord, et maintenant la hernie est ici. Alors, sortez tout de suite à travers ça, ici. D’accord, mais vous voulez juste un peu plus loin, mais... Attrapez-le en dessous et tirez vers vous. D’accord, bien. Et voici la hernie. Alors ouvrez-le ici. C’est le fascia. Génial. Et puis c’est une hernie ici, n’est-ce pas ? Droite. Bon. Super, d’accord, alors enlevons-le ici. Oui, et puis ça se présente tout de suite. Oui, et juste en face. Super, d’accord, alors maintenant sentons-nous à l’intérieur de la paroi abdominale. Un peu d’adhérence là-bas. D’accord, sentez-vous si tout est gratuit. Une autre adhésion là-bas. D’accord, cautère. Tout est libéré.

D’accord, d’accord, sortez simplement l’épiploon maintenant, procurez-vous cet ensemble pour que nous soyons bons ici, Assurez-vous qu’il n’y a pas de saignement dessus. Pouvons-nous mettre la lumière sur le terrain, les gars ? Puis-je avoir un ramassage, s’il vous plaît ? Oui, allez-y. D’accord. Buzz à travers ça. Des micros et un Schnidt. Puis-je avoir une cravate en soie, 2-0 ? D’accord. Une autre égalité de 2-0. Bon. Il peut s’agir de la paroi latérale, mais je veux juste m’assurer que ce n’est pas ça. Très bien, commençons maintenant à travailler sur nos rabats. Kochers, s’il vous plaît.

CHAPITRE 4

Je n’en ai que deux, pensez-vous que vous allez avoir besoin de plus que cela ? Non, deux, c’est bien. Nous allons donc devoir enlever tout cela. Je ne sais pas dans quelle mesure cela va être viable, Mais - commencez tout de suite, d’accord ? D’accord. Des ramassages à moi. Cautère à lui. Inclinez vers le bas. Lignes. Ne tamponnez pas. De belles lignes douces. Ramassez-le en dessous et soulevez-le, en bas ici. Jusqu’au carénage. D’accord, attendez, par ici. D’accord, vous ne devriez pas être... Vous voulez juste prendre vos doigts et étalez-les en dessous. D’accord, gardez ça pour moi. Venez ici. Par ici. S’agit-il d’une autre hernie ? C’est ce que je me demandais. On dirait que c’est le cas. Oui, c’est une hernie juste là. D’accord, on dirait qu’avant d’arriver à un bon fascia, Tout cela doit disparaître, ici. Alors, allez ici. Et puis revenons ici. Jusqu’à ce V. Ici. Oui, c’est un sac herniaire là-bas. D’accord. Plus de sac herniaire. Et vous voulez au lieu de vous élever comme ça, Vous voulez soulever en dessous, en haut et en bas, c’est la clé. Oui, vous devez avoir un peu d’effet de levier. oui. D’accord, tenez cela doucement de cette façon. Vous voyez, vous jetez votre pouce en arrière. Je veux que vous le fassiez sans jeter votre pouce en arrière. Donc, vous regardez en dessous de vous, d’accord ? D’accord. Trop, tes doigts te gênent, tu ne vois pas. Et voilà. D’accord, jetez vos doigts... Voilà, plus près du fascia ici. D’accord. Et ici. Et ici. Ici-bas. Maintenant, nous déménageons ici. Puis-je faire un pas chaque fois que vous en avez un deuxième ? D’accord, donc cela - oui, et puis vous êtes légèrement au-dessus. Utilisez vos angles ici, accrochez-vous. Pensez à ce que vous faites, voyons voir. Je veux passer au fascia. C’est maigre là-bas. D’accord, et un perforateur là-bas. Oui. Schnidts. Oui. Metz. D’accord, cravate. Juste de ta main, Tendez-vous la main et tenez-la de cette façon, doucement. D’accord. Oui. D’accord, juste en dessous là-bas, Travis. Je veux juste que tes doigts soient en dessous Et soulever plus vers le haut que vers l’arrière, n’est-ce pas ? Droite. Ici. D’accord, il y a un perforateur là-bas. oui. Celui-ci est petit. Vous pouvez prendre ça, bas - Ouais, buzz-moi. Descendez sur le fascia. Celui-ci est petit aussi. D’accord. Plus bas jusqu’au fascia. Votre angle doit être plus bas par rapport au fascia. Il y a un perforateur là-bas. Bourdonner. D’accord, buzz. Passez par là. Il y en a un gros là-bas, non ? oui. Schnidt. Un autre. Non, c’est à l’envers. Oui. Oui. J’ai besoin de Metz. D’accord, monte en dessous là-bas. Maintenez cela ainsi pendant une seconde. D’accord, commençons ici. Ici. Ici. Non, ce n’est qu’une cicatrice, ça se passe comme ça. Non, non, non. C’est ici. Baisser. Non, plus bas. D’accord, venez ici. Là-haut. D’accord, juste par ici. Bourdonner. Oui. D’accord. Baisser. Bon. D’accord, qu’est-ce qu’on a ici ? Maintenant, c’est ici. Buzz-moi ici. D’accord, tenez ça là-haut. D’accord, j’aime ça. C’est en dessous d’ici. Sous. Un gros perforateur là-bas. Buzz-moi. D’accord. Bien. Maintenant, nous devons obtenir cette partie supérieure ici, d’accord ? Alors buzz juste ici. Et puis buzzez-moi, puis buzzez ici. Baisser. Glissez votre éponge en dessous. Cette lumière. Là-haut. Gros perforateur juste là, vous voyez ? D’accord, venez par ici. C’est un sac herniaire là-bas, non ? Vous voyez ça ? oui. oui. D’accord, alors enlevez ce sac juste là. Et puis c’est là. D’accord, c’est de la. D’accord. Très bien, allons dans l’autre sens pendant une seconde. Allez-y, vous pouvez y aller. Ici. Le perforateur juste là. Ici. Voici l’avion. D’accord, vous pouvez passer par là. Retirez-vous, pas vers le bas. Je veux dire, pas vers le haut, retirez-vous, pas vers le haut, oui. Déplacez-le ici. Déplacez-le là-bas. Ici. D’accord, ici. Oui, de retour ici. Perforateur. Bourdonner. Vas-y, buzz-moi, gros perforateur. Prenez ceci ici. Schnidt. Schnidt. Oui. D’accord, maintenant nous devons avancer dans cette direction. Déplacez-le ici. Vous devez passer par ici. Baisser. Nous allons être ici et là, n’est-ce pas ? oui. Baisser. Baisser. Perforateur juste là. Schnidts. Metz. Oui. Couper. Couper. Schnidt. Oui. D’accord. Schnidt. Attacher. D’accord, continuons. Perforateur là-bas. Oui. Jusqu’au carénage, oui. Puis-je avoir à nouveau des schnidts ? Oui. Oui. On y est presque. Plus bas jusqu’au fascia, n’est-ce pas ? Perforateur là-bas. oui. Buzz ceci ici. Puis-je avoir la lumière ici ? Je sais que c’est ici. Légèrement plus bas jusqu’au carénage. C’est un perforateur, là. Schnidts, s’il vous plaît. Bon. D’accord, je pense que nous avons de très bons rabats. C’est bien ici. C’est bien là-bas. Ce n’est pas bon. Nous devons couper ce petit bout ici. Alors, prenez ça. Oui, passez par ici. Puis-je avoir un ramassage, s’il vous plaît ? Et puis vous pouvez venir par ici À travers cette cicatrice ici, oui. D’accord. Et puis, il y a une hernie juste là. Juste là-bas. Vers le bord inférieur. Vous le voyez juste là ? Et puis ça se passe ici, oui. Alors maintenant, nous avons fascia, fascia, fascia. Fascia de ce côté. Et le fascia ici. C’est juste un peu de falc - résiduel, graisse prépéritonéale, que l’on peut enlever ici juste pour mieux voir. C’est un ligament résiduel - ligament falciforme. Plus de déchets. D’accord, voilà donc notre défaut. Et c’est légitime. D’accord, alors couvrons cela comme ça. Et faisons nos sorties et cousons-le. Ainsi...

CHAPITRE 5

Très bien, nous allons commencer de votre côté avec la sortie. D’accord. Kochers, s’il vous plaît. Un autre kochers, s’il vous plaît. Désolé. Cette lumière - elle est loin d’être là où nous voulons être. Est-ce que c’est faux ? Oui, est-ce que je peux faire un tour ? Vous devez être en dessous. Grand perforateur, juste là. Ici. Oui, Schnidt. Je viens de retirer celui-là aussi. Un autre Schnidt. Oui. Metz. Couper. Mettez-vous en dessous pour moi, s’il vous plaît. D’accord, les ramassages, la cautérisation à lui. D’accord, j’ai quelque chose d’ici. Schnidt. Combien? Une seule. Et une cravate. Oui. Bon. Vous y reverrez ? D’accord. Celui-là. D’accord, alors... C’est là que le muscle tourne, alors nous voulons... Soulignons cela ici. Nous voulons sortir le droit... Juste ici ? Oui, juste là. Nous voulons sortir ici. Et il y a la libération. Et puis nous voulons venir ici. Et puis ça se courbe ici. Bon. Bon. Voilà. D’accord, maintenant nous allons sortir l’autre côté. Et la ligne de sortie va être - prenez ça ici. Perforateur. Buzz-moi. Buzz ici. Buzz par là-bas. D’accord, vous allez commencer ici. Belle libération juste là. Et puis cela va se passer dans cette direction. Et de cette façon. Et de cette façon. Restez au-dessus du perforateur. Et de cette façon. Génial. Et voilà notre sortie. Prenons ça. Très bien, relâchez un, relâchez deux. Aller jusqu’à là ? Oui. D’accord.

CHAPITRE 6

Numéro 1 Prolene, s’il vous plaît. Allumez cette lumière là-bas, oui. Alors elle avait quoi ? Environ sept hernies différentes ? oui. Faites un mouvement, oui. Vous devez saisir le fascia. Et voilà, c’est mieux. Ramassages pendant une seconde. Oui, j’ai compris, oui. Encore une. D’accord, Schnidts à moi, s’il vous plaît. D’accord. Fermez-le. En fait, coupez cette aiguille ici. Coupez celui-ci ici. J’ai deux aiguilles. Merci.

D’accord, vérifions simplement s’il y a des saignements. Puis-je avoir un DeBakey. Si vous en avez un. Quelque chose juste là. Schnidt. Ramassez ça. Vous ne l’avez pas. C’est ce truc ici. Non, derrière. Proche, mais... Oui. Puis-je avoir une cravate, s’il vous plaît ? Couper. D’accord. Il y en a minuscule, juste là. Oui, vous pouvez appuyer dessus. D’accord, allons-y de ce côté-ci. Puis-je récupérer le DeBakey, s’il vous plaît ? Allez-vous avoir besoin de quelques Prolène numéro 1 de plus ? Non, nous avons terminé. Donc assez bonne sortie là-bas, non ? Oui, absolument. Et de ce côté-ci, c’est similaire. D’accord. Très bien, voyons à quoi ressemble notre peau ici. Plutôt décent en fait. D’accord, drainez, égouttez.

Plus large, plus large, oui. D’accord. Dos de couteau. Oui. D’accord. Attendez. D’accord. Parlez-en par-dessus. Coupez les deux. D’accord, des nylons et des agrafes. Local.

Assurez-vous d’en mettre au moins 20 dans le fascia, et puis obtenez la peau. Oui, nous devons aussi économiser assez pour la peau, bien que... D’accord, nous avons donc fait une réunion bilatérale Séparation des composants antérieurs myofasciaux pour la réparation d’une hernie incisionnelle récurrente. Nous n’avons pas de spécimens. C’est un cas propre. Nous mettons deux drains : un dans le flanc gauche et un sur le flanc droit. Et ils ressemblent, quoi, étaient-ils 19 Blakes ? Oui. Oui, 19 Blakes. Donc, myofascial bilatéral antérieur... Séparation des composants. Composant. Séparation. Oui. Pour la réparation d’un Hernie incisionnelle. D’accord. D’accord? Oui. Donc, en gros, ce que nous faisons c’est que nous faisons un rabat en plastique en utilisant le - Il y a trois muscles sur la paroi abdominale à l’extérieur, trois couches de profondeur. Alors on ouvre le tout, enlever la peau des muscles, puis nous coupons l’oblique externe en haut, Latérale. Et ce que cela fait est qui permet la partie médiane de l’oblique externe pour glisser vers le milieu. C’est comme les portes coulissantes en verre, vous savez comment quand vous avez une porte coulissante en verre, Il s’insère sur l’autre porte ? Eh bien, si vous pouvez imaginer avoir trois portes coulissantes en verre, Mais il ne bouge pas, mais vous coupez les aspects latéraux de sorte que vous pouvez ensuite faire glisser l’une des portes vitrées. Cela a-t-il du sens ? Ouais, je n’en ai vu qu’un seul fait avec du mesh. Pour les séparations de composants, c’est toute l’idée, c’est que vous n’avez pas besoin de faire du maillage. Oh, d’accord. Je veux dire, je suppose que si vous aviez un défaut si grand, que vous ne pourriez pas le faire sans maillage, Mais l’idée est de le faire sans maillage. Pour moi, comme je ne veux jamais mettre de maille dans la paroi abdominale de quelqu’un parce que ce n’est que le début d’un problème, comme une fistule, ou une infection, ou... Ainsi... Vous pouvez retirer le grillage et le mettre, n’est-ce pas ? Peut-être que c’était ce que c’était. Comme si c’était ce que je ferais là-bas. oui.

CHAPITRE 7

Ainsi, en effectuant l’opération, J’ai commencé par faire une incision médiane vers le bas sur son incision précédente et j’ai rencontré quatre grandes hernies incisionnelles. Nous avons disséqué le sac du fascia à l’aide d’une approche par traction, ce qui élève le sac au-dessus du fascia et me permet d’identifier les bords des fascias. Une fois que j’ai fait cela, j’ai coupé le sac et a commencé à prendre soin des adhérences qui étaient présents dans l’abdomen. Au cours de ce processus, j’ai fait une colotomie et j’ai dû réparer cela. Nous l’avons fait transversalement avec deux couches. La première couche est l’exécution de Vicryl, Et la couche extérieure a été faite avec de la soie 3-0 interrompue. Nous avons ensuite terminé l’adhésialysie dans l’abdomen, et une fois que nous avons complètement disséqué pour toutes les hernies, nous avons commencé à lever les lambeaux entre le tissu sous-cutané et le fascia antérieur. Nous l’avons fait de manière bilatérale, en attachant de gros perforateurs avec des cravates en soie 2-0 ou 3-0. Une fois que nous étions sortis vers la ligne axillaire antérieure, Nous avons ensuite terminé notre myotomie ou fasciotomie et incisée par le fascia oblique externe, permettant au fascia de glisser vers la ligne médiane. Nous l’avons fait de manière bilatérale, puis j’ai clôturé avec une suture Prolene numéro 1. Nous avons placé des sutures verticales de matelas en nylon 2-0 dans la peau pour retourner la peau, puis nous avons placé des agrafes entre elles Après avoir placé deux drains sous chaque volet.