Üst orta hat insizyonu boyunca çoklu insizyonel herniler için ön bileşen ayrılması

Anterior komponent ayrımı, protez mesh kullanımından kaçınmak için ventral duvar defektlerinin onarımında kullanılan bir abdominal duvar rekonstrüksiyon tekniğidir. Prosedür, gerilimsiz bir orta hat yaklaşımı sağlamak için dış eğik fasyayı serbest bırakır. Hasta 72 yaşında, obez bir kadındır ve üst orta hat insizyonu boyunca çok sayıda büyük insizyonel fıtıkları vardır. Kusuru onarmak için bir ön bileşen ayırma tekniği kullanılır. Bir önceki karın izinin üzerine bir kesi yapılır. Diseksiyon fıtık kesesine kadar iner. Fıtık kesesi daha sonra fasyal kenarları belirlemek için çevre dokudan ayrılır. Fıtık keseleri fasyadan çıkarılır. Çevredeki yapışıklıklar parçalanır. İki tabaka halinde onarılan bir kolotomi meydana geldi: dış tabaka kesintili 3-0 ipek sütür ile ve iç tabaka koşu 3-0 Vicryl sütür ile. Fasyal kesi, fıtık keselerinin tamamen çıkarılmasını sağlamak ve adezyolizin tamamlanmasını sağlamak için uzatılır. Subkutan fasyayı eksternal oblik fasyadan ayıran bilateral subkutan flepler geliştirilmiştir. Delikli kaplar 2-0 veya 3-0 ipek ile bağlanır. Diseksiyon lateral olarak anterior aksiller çizgiye taşınır. Dış oblik fasya elektrokoter kullanılarak bilateral olarak serbest bırakılır. Orta hat kusuru daha sonra #1 Prolene çalıştırılarak kapatılır. Hemostaz sağlandıktan sonra iki dren yerleştirilir ve cilt kapatılır.

İnsizyonel fıtık; bileşen ayrımı; cerrahi onarım.

İnsizyonel fıtık, önceki bir cerrahi insizyon bölgesinde bir karın duvarı defekti yoluyla doku veya organların (en yaygın olarak bağırsak) çıkıntısıdır. İnsizyonel fıtıklar, orta hat laparotomisinden sonra hastaların %10-35'inde görülür ve bireyin yaşam kalitesi ve sağlık sistemi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. ^1-3 ABD'de insizyonel fıtıkları onarmak için her yıl 150.000'den fazla ameliyat gerçekleştirilmekte ve buna bağlı maliyetleri 3 milyar USD'yi aşmaktadır. ⁴ 

İnsizyonel fıtıklara yol açan etiyoloji multifaktöriyeldir. Obezite, sigara kullanımı, orta hat kesileri, yara yeri enfeksiyonları ve/veya suboptimal cerrahi kapanma insizyonel herni gelişimine yol açan en önemli risk faktörleri arasındadır. ^5-8 İnsizyonel fıtıklar, defektin boyutuna ve konumuna göre anatomik olarak değişir. Klinik olarak asemptomatik, semptomatik, indirgenebilir, hapsedilmiş (indirgenemez) veya boğulmuş olarak kategorize edilirler. ^{9, 10}

İnsizyonel fıtıkların yönetimi fıtığın tipine, klinik prezentasyona, hasta komorbiditelerine ve cerrah tercihine göre belirlenir. Kesi yeri fıtığının boğulmadığı sürece onarılmasına gerek yoktur. Bununla birlikte, bunları elektif olarak onarmak için nedenler vardır ve hasta tercihi itici güçtür. İnsizyonel fıtıkların cerrahi onarımı, düz dikiş, yama yerleştirme veya bileşen ayırma teknikleri kullanılarak açık, laparoskopik veya robotik bir şekilde gerçekleştirilebilir. ^{11, 12} Sonuçlar ve nüks oranları oldukça değişkendir. Bununla birlikte, obezite, geçirilmiş girişimlerin öyküsü ve postoperatif komplikasyonlar nüks için bağımsız prognostik faktörlerdir. ¹³

Bu videoda, birden fazla abdominal cerrahi geçirme öyküsü olan 72 yaşındaki bir hastada çoklu insizyonel fıtıkları onarmak için ön komponent ayırma tekniği kullanılmıştır. Fıtık kesecikleri serbest olarak diseke edilir ve eksize edilir. Cilt altı dokusunu ve ön karın fasyasını ayıran bilateral flepler kaldırılır. Dış eğik fasya, orta hatta doğru harekete izin vermek için ön aksiller çizgide serbest bırakılır. Bu, dikiş hattındaki gerilimi azaltır ve protez bir ağın implantasyonu olmadan onarıma izin verir.

Hasta 72 yaşında kadın olup, semptomatik ve boyutu genişleyen büyük abdominal insizyonel herni ile başvurmaktadır. 2 ay önce acil bir açık apendektomi geçirdi ve ardından fıtık gelişti. Geçmiş tıbbi geçmişi, 3 yıl önce gerçekleştirilen histerektomi ve ooferektomi ile PMS-2 ile ilişkili Lynch sendromunu içerir. Ayrıca 50 yılı aşkın bir süre önce torakotomi ve dekortikasyon geçirdi. Ek olarak, hipertansiyon ve hiperlipidemi var. Amerikan Anestezist Derneği (ASA) skoru 3 ve vücut kitle indeksi (VKİ) 34 idi.

Hasta ofiste muayene edildi ve normal yaşamsal bulgularla belirgin bir sıkıntı içinde değildi. Hastanın karın muayenesinde büyük bir üst abdominal insizyonel herni vardı ve geçirilmiş cerrahi yara izleri vardı. Karın obez ama yumuşaktı, palpasyona karşı herhangi bir şişkinlik veya hassasiyet yoktu.

İnsizyonel fıtıklar, önceki bir insizyon bölgesinde karın duvarındaki fasyal bozulmanın bir sonucu olarak yapıların (doku veya organ) bir çıkıntısıdır. Travma, enfeksiyon, gerginlik ve/veya kötü cerrahi teknik insizyonel fıtık gelişimine yol açabilir. ^{5, 6} Birkaç sorumlu faktörün tanımlanmasına rağmen, kesin ve karmaşık altta yatan mekanizmalar belirsizliğini korumaktadır. Fıtıklar kendiliğinden düzelmez ve sıklıkla zamanla büyür. Bununla birlikte, boğulma dışında, cerrahi onarım için kesin bir endikasyon yoktur.

Kesi yeri fıtıkları anatomik ve klinik sınıflamalarına uygun olarak tedavi edilir. İnsizyonel fıtıklar defektin genişliğine göre küçük (< 3 cm), orta (3–10 cm) ve büyük veya kompleks (> 10 cm) olarak sınıflandırılır. Küçük, asemptomatik fıtıklar genellikle beklentiyle tedavi edilir, ancak hasta tercihine göre tamir edilebilirler. Belirti veren küçük fıtıklar da hasta isterse onarılır. Bu fıtıklar genellikle mesh takviyeli veya yamasız basit dikişlerle onarılır. Bununla birlikte, orta ila kompleks fıtıklar genellikle daha kapsamlı cerrahi yönetime ihtiyaç duyar ve onarım kararı ve tekniği hastanın komorbiditelerine bağlı olarak ameliyat riskine göre belirlenir. ^{14, 15} Hapsedilmiş ve boğulmuş fıtıklar, bağırsak tıkanıklığını, enfarktüsü ve bağırsak delinmesini önlemek için acil cerrahi tedaviye ihtiyaç duyar. ^{9, 16} En sık kullanılan teknikler arasında dikiş ile onarım, ağ yerleştirme (altlık, alt tabaka, onley veya inley) ve bileşen ayırma teknikleri yer alır. Onarımın cerrahi yaklaşımına (açık, laparoskopik veya robotik olarak) cerrahın tercihine göre karar verilir.

İnsizyonel fıtıkları tedavi etmenin mantığı bağlama bağlıdır. Küçük, asemptomatik fıtıklar için gözlem ve beklenen yönetim yeterlidir. Alternatif olarak, ciddi komplikasyonları önlemek için boğulmuş fıtıklar için acil cerrahi onarım gereklidir. Hasta tercihine ve cerrahın uzmanlığına bağlı olarak elektif bir onarım yapılabilir.

Bazı hasta popülasyonlarında, özellikle obezite, yetersiz beslenme ve sirozu olanlarda büyük ve karmaşık fıtıklar geliştirme riski daha yüksektir. Bu gibi durumlarda insizyonel fıtıkların yönetimi için stratejik ve kişiselleştirilmiş bir yaklaşıma ihtiyaç vardır. ^{17, 18} Hamilelik sırasında, elektif cerrahi onarım doğum sonrasına kadar ertelenmelidir; Ancak gerekli durumlarda acil durumlar için laparoskopik fıtık tamiri yapılabilir. ^{19, 20}  

Videoda gösterildiği gibi, bu cerrahi teknik için ana prosedür adımları şunlardır: (1) Önceki karın izi boyunca kesi, (2) her bir fıtık kesesini tanımlayın ve fasyal kenarlara diseksiyon yapın, (3) abdominal adezyonların parçalanması ve fıtık kesesi eksizyonu, (4) adezyoliz, (5) belirtilmişse bağırsağın onarımı, (6) perforan damarların ligasyonu ile deri altı dokuyu ön fasyadan ayıran bilateral flepleri kaldırın, (7) fasyal kapatma ile ön fasyanın orta hatta daha serbest hareket etmesini sağlayan ön aksiller çizgide bilateral olarak dış obliğin serbest bırakılması, (8) hemostaz sağlanması ve iki taraflı fleplerin altına drenlerin yerleştirilmesi ve (9) cildin kapatılması. İnsizyonel fıtık onarımı için bu teknik, protez materyali kullanmadan fıtık defektini kapatmak için fasyal kenarların gerilimsiz bir orta hat yaklaşımına izin verir.

İnsizyonel fıtıkların cerrahi onarımında çeşitli yaklaşımlardan yararlanılabilir. 1990 yılında Ramirez, uzak flepler veya protezler kullanmak yerine, rekonstrüksiyon için abdominal duvar bileşenlerinin fonksiyonel transferini kullanan bir teknik olarak "bileşen ayırma" yı tanımlayan ilk kişi oldu. ²¹ Yıllar içinde cerrahi ve teknolojik gelişmelerle birlikte, bu teknik önemli ölçüde gelişmiştir ve her teknikte bölünmüş karın duvarı yapılarına bağlı olarak ön bileşen ayrımı veya arka bileşen ayrımı olarak kategorize edilmiştir.

Ön komponent ayrılması, fıtık onarımında gerilimsiz, innerve orta hat fasyal yaklaşımını kolaylaştırmak için bilateral olarak dış oblik kasların fasyotomisi ile karakterize edilir. Orta ve büyük boyutlu insizyonel fıtıklar, kontamine yara yeri onarımları ve tekrarlayan insizyonel fıtık onarımları için tercih edilen cerrahi yaklaşımdır. ²² Seroma oluşumu, özellikle protez bir ağın yerleştirilmesi ile ilişkili olduğunda, fıtık onarım cerrahisinin yaygın bir postoperatif komplikasyonudur. Çoğu seroma kendiliğinden düzelir, ancak kronik veya kalıcı seromlar sıklıkla cerrahi yeniden girişime ihtiyaç duyar. ^23–25 Perforatör koruyucu ve minimal invaziv komponent ayırma dahil olmak üzere ön komponent ayırma tekniğindeki gelişmeler, yara ile ilgili komplikasyonların sayısında önemli bir azalmaya yol açmıştır. ^26-28 Alternatif olarak, posterior komponent ayrılması, Rives-Stoppa retrorektus diseksiyonu ve transversus abdominis gevşetme (TAR) yoluyla transversus abdominis kasının bölünmesi ile karakterize edilir. ^{29, 30} Cilt flepleri oluşturmaya gerek kalmadan ağ yerleştirme için retromüsküler alanı kullanır. ³¹ Yara komplikasyonları ve fıtık nüks oranları dahil olmak üzere postoperatif sonuçlar hem ön komponent hem de arka komponent ayrımı ile karşılaştırılabilir ve büyük ölçüde kullanılan cerrahi yaklaşımla belirlenir. ^{32, 33} Güncel teknikler, komponent ayırma fıtığı cerrahisi için minimal invaziv endoskopik veya robotik yaklaşımın kullanılmasına odaklanmıştır. Robotik cerrahi, yeterli eğitim ve tecrübe ile yapıldığında, hastanede kalış süresi daha kısa ve ameliyat sonrası komplikasyonları azalmış hastalarda daha hızlı iyileşmeyi kolaylaştırabilir. ^{34, 35}

Herhangi bir komplikasyon yoktu ve tahmini kan kaybı 50 ml'den azdı.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.