Separação do componente anterior para múltiplas hérnias incisionais ao longo de uma incisão na linha média superior

A separação do componente anterior é uma técnica de reconstrução da parede abdominal utilizada no reparo de defeitos da parede ventral para evitar o uso de tela protética. O procedimento libera a fáscia oblíqua externa para fornecer uma aproximação da linha média livre de tensão. A paciente é uma mulher obesa de 72 anos que tem várias hérnias incisionais grandes ao longo de uma incisão na linha média superior. Uma técnica de separação de componentes anteriores é usada para reparar o defeito. Uma incisão é feita sobre a cicatriz abdominal anterior. A dissecção é levada até o saco herniário. O saco herniário é então separado do tecido circundante para identificar as bordas fasciais. Os sacos de hérnia são removidos da fáscia. As aderências circundantes são lisadas. Ocorreu uma colotomia, que foi reparada em duas camadas: a camada externa com sutura de seda 3-0 interrompida e a camada interna com sutura de Vicryl 3-0 em execução. A incisão fascial é estendida para garantir a remoção completa dos sacos herniários, juntamente com a conclusão da adesiólise. Desenvolvem-se retalhos subcutâneos bilaterais que separam a fáscia subcutânea da fáscia oblíqua externa. Os vasos perfurantes são ligados com seda 2-0 ou 3-0. A dissecção é realizada lateralmente à linha axilar anterior. A fáscia oblíqua externa é liberada bilateralmente por meio de eletrocautério. O defeito da linha média é então fechado com a execução do Prolene # 1. Depois de atingir a hemostasia, dois drenos são colocados e a pele é fechada.

Hérnia incisional; separação de componentes; correção cirúrgica.

Uma hérnia incisional é uma protrusão de tecido ou órgãos (mais comumente intestino) através de um defeito na parede abdominal no local de uma incisão cirúrgica anterior. As hérnias incisionais ocorrem em 10 a 35% dos pacientes após uma laparotomia de linha média com impacto significativo na qualidade de vida de um indivíduo e no sistema de saúde. ^1–3 Existem mais de 150.000 operações realizadas nos EUA todos os anos para reparar hérnias incisionais com custos associados superiores a 3 bilhões de dólares. ⁴ 

A etiologia que leva às hérnias incisionais é multifatorial. Obesidade, tabagismo, incisões na linha média, infecções de feridas e/ou fechamento cirúrgico abaixo do ideal estão entre os fatores de risco mais importantes que levam ao desenvolvimento de uma hérnia incisional. ^5–8 As hérnias incisionais variam anatomicamente com base no tamanho e na localização do defeito. Clinicamente, eles são categorizados como assintomáticos, sintomáticos, redutíveis, encarcerados (irredutíveis) ou estrangulados. ^{9, 10}

O manejo das hérnias incisionais é determinado pelo tipo de hérnia, apresentação clínica, comorbidades do paciente e preferência do cirurgião. Uma hérnia incisional não precisa ser reparada, a menos que seja estrangulada. No entanto, existem razões para repará-los eletivamente, sendo a preferência do paciente a força motriz. O reparo cirúrgico de hérnias incisionais pode ser realizado de forma aberta, laparoscópica ou robótica, utilizando técnicas de sutura reta, colocação de tela ou separação de componentes. ^{11, 12} Os desfechos e as taxas de recorrência são altamente variáveis. No entanto, obesidade, história de intervenções prévias e complicações pós-operatórias são fatores prognósticos independentes para recorrência. ¹³

Neste vídeo, uma técnica de separação de componentes anteriores é usada para reparar múltiplas hérnias incisionais em um paciente de 72 anos com histórico de múltiplas cirurgias abdominais. Os sacos de hérnia são dissecados livres e excisados. Retalhos bilaterais que separam o tecido subcutâneo e a fáscia abdominal anterior são elevados. A fáscia oblíqua externa é liberada na linha axilar anterior para permitir o movimento em direção à linha média. Isso reduz a tensão na linha de sutura e permite o reparo sem o implante de uma tela protética.

A paciente é uma mulher de 72 anos que apresenta uma grande hérnia incisional abdominal sintomática e aumentando de tamanho. Ela foi submetida a uma apendicectomia aberta de emergência há 2 meses, após a qual a hérnia se desenvolveu. Sua história médica pregressa inclui síndrome de Lynch relacionada à TPM-2 com histerectomia e ooforectomia realizadas há 3 anos. Ela também passou por uma toracotomia e decorticação há mais de 50 anos. Além disso, ela tem hipertensão e hiperlipidemia. Ela tinha uma pontuação de 3 na American Society of Anesthesiologist (ASA) e seu índice de massa corporal (IMC) era 34.

O paciente foi examinado no consultório e não apresentava sofrimento aparente com sinais vitais normais. Seu exame abdominal foi significativo para uma grande hérnia incisional abdominal superior e revelou cicatrizes cirúrgicas prévias. O abdome era obeso, mas macio, sem distensão ou sensibilidade à palpação.

As hérnias incisionais são uma protrusão de estruturas (tecido ou órgão), como consequência da ruptura fascial na parede abdominal no local de uma incisão anterior. Trauma, infecção, tensão e/ou técnica cirúrgica inadequada podem levar ao desenvolvimento de hérnias incisionais. ^{5, 6} Apesar da identificação de vários fatores responsáveis, os mecanismos subjacentes precisos e complexos permanecem ambíguos. As hérnias não se resolvem espontaneamente e geralmente aumentam com o tempo. No entanto, sem estrangulamento, não há indicação absoluta para reparo cirúrgico.

As hérnias incisionais são tratadas de acordo com suas classificações anatômicas e clínicas. Com base na largura do defeito, as hérnias incisionais são classificadas em pequenas (< 3 cm), moderadas (3–10 cm) e grandes ou complexas (> 10 cm). Hérnias pequenas e assintomáticas geralmente são tratadas com expectativa, embora possam ser reparadas de acordo com a preferência do paciente. Pequenas hérnias sintomáticas também são reparadas se o paciente desejar. Essas hérnias geralmente são reparadas com sutura simples com ou sem reforço de tela. No entanto, hérnias moderadas a complexas geralmente precisam de tratamento cirúrgico mais extenso, com a decisão e a técnica de reparo sendo determinadas pelo risco da cirurgia com base nas comorbidades do paciente. ^{14, 15} Hérnias encarceradas e estranguladas precisam de tratamento cirúrgico urgente para prevenir obstrução intestinal, infarto e perfuração intestinal. ^{9, 16} As técnicas mais comumente usadas incluem reparo com sutura, colocação de malha (underlay, sublay, onlay ou inlay) e técnicas de separação de componentes. A abordagem cirúrgica do reparo (como aberta, laparoscópica ou robótica) é decidida com base na preferência do cirurgião.

A justificativa para tratar hérnias incisionais depende do contexto. Para hérnias pequenas e assintomáticas, a observação e a conduta expectante são suficientes. Alternativamente, o reparo cirúrgico urgente é necessário para hérnias estranguladas para evitar complicações graves. Um reparo eletivo pode ser realizado com base na preferência do paciente e na experiência do cirurgião.

Certas populações de pacientes têm um risco maior de desenvolver hérnias grandes e complicadas, especialmente aquelas com obesidade, desnutrição e cirrose. Uma abordagem estratégica e personalizada é necessária para o tratamento das hérnias incisionais nesses casos. ^{17, 18} Durante a gravidez, o reparo cirúrgico eletivo deve ser adiado até depois do parto; no entanto, se necessário, o reparo laparoscópico da hérnia pode ser realizado para casos urgentes. ^{19, 20}  

Conforme mostrado no vídeo, as principais etapas do procedimento para esta técnica cirúrgica são: (1) Incisão ao longo da cicatriz abdominal anterior, (2) identificar cada saco herniário e realizar dissecção para as bordas fasciais, (3) lise de aderências abdominais e excisão do saco herniário, (4) adesiólise, (5) reparo do intestino se indicado, (6) levantar retalhos bilaterais separando o tecido subcutâneo da fáscia anterior com ligadura de vasos perfurantes, (7) liberação do oblíquo externo bilateralmente na linha axilar anterior, permitindo que a fáscia anterior se mova mais livremente para a linha média com fechamento fascial, (8) obtenha hemostasia e coloque drenos sob retalhos bilaterais e (9) fechamento da pele. Esta técnica de correção de hérnia incisional permite uma aproximação da linha média sem tensão das bordas fasciais para fechar o defeito da hérnia sem o uso de material protético.

Várias abordagens podem ser utilizadas no reparo cirúrgico de hérnias incisionais. Em 1990, Ramirez foi o primeiro a definir "separação de componentes" como uma técnica que empregava a transferência funcional de componentes da parede abdominal para reconstrução, em vez de usar retalhos remotos ou próteses. ²¹ Ao longo dos anos, com os avanços cirúrgicos e tecnológicos, essa técnica evoluiu significativamente, sendo categorizada como separação do componente anterior ou separação do componente posterior, com base nas estruturas da parede abdominal divididas em cada técnica.

Uma separação do componente anterior é caracterizada pela fasciotomia dos músculos oblíquos externos bilateralmente, para facilitar uma aproximação fascial da linha média inervada e sem tensão no reparo da hérnia. É a abordagem cirúrgica preferida para hérnias incisionais de tamanho moderado a grande, reparos no local da ferida contaminada e reparos recorrentes de hérnia incisional. ²² A formação de seroma é uma complicação pós-operatória comum da cirurgia de correção de hérnia, especialmente quando associada à colocação de uma tela protética. A maioria dos seromas se resolve espontaneamente, no entanto, os seromas crônicos ou persistentes geralmente precisam de reintervenção cirúrgica. ^23–25 Os avanços na técnica de separação de componentes anteriores, incluindo preservação de perfurantes e separação minimamente invasiva de componentes, levaram a uma redução significativa no número de complicações relacionadas à ferida. ^26–28 Alternativamente, a separação do componente posterior é caracterizada pela divisão do músculo transverso do abdome via dissecção do retrorreto de Rives-Stoppa e liberação transversa do abdome (TAR). ^{29, 30} Utiliza o espaço retromuscular para colocação da tela, sem a necessidade de confecção de retalhos cutâneos. ³¹ Os resultados pós-operatórios, incluindo complicações da ferida e taxas de recorrência de hérnia, são comparáveis na separação do componente anterior e do componente posterior e são amplamente determinados pela abordagem cirúrgica usada. ^{32, 33} As técnicas contemporâneas estão focadas no uso de abordagem endoscópica ou robótica minimamente invasiva para cirurgia de hérnia de separação de componentes. Quando realizada com treinamento e experiência adequados, a cirurgia robótica pode facilitar a recuperação mais rápida de pacientes com menor tempo de internação hospitalar e diminuição das complicações pós-operatórias. ^{34, 35}

Não houve complicações e a perda sanguínea estimada foi inferior a 50 ml.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.