상부 정중선 절개에 따른 다발성 절개 탈장에 대한 전방 구성 요소 분리

전방 구성 요소 분리는 인공 메쉬의 사용을 피하기 위해 복부 벽 결함을 수리하는 데 사용되는 복벽 재건 기술입니다. 이 절차는 외부 경사 근막을 해제하여 장력이 없는 정중선 근사치를 제공합니다. 환자는 72세의 비만 여성으로 상부 정중선 절개를 따라 여러 개의 큰 절개 탈장이 있습니다. 결함을 수리하기 위해 전방 구성 요소 분리 기술이 사용됩니다. 이전의 복부 흉터를 절개합니다. 박개는 탈장낭으로 내려갑니다. 그런 다음 탈장낭을 주변 조직과 분리하여 근막 가장자리를 식별합니다. 탈장낭은 근막에서 제거됩니다. 주변 접착이 용해됩니다. 결장 절개술이 발생하여 두 층으로 수리되었습니다 : 중단 된 3-0 실크 봉합사가있는 외부 층과 3-0 Vicryl 봉합사가있는 내부 층. 근막 절개는 유착 용해의 완료와 함께 탈장낭의 완전한 제거를 보장하기 위해 확장됩니다. 외복사근막과 피하근막을 분리하는 양측 피하 피판이 발달합니다. 천공 용기는 2-0 또는 3-0 실크로 결찰됩니다. 절개는 전방 겨드랑이 라인으로 측면으로 운반됩니다. 외부 경사 근막은 전기 소작을 사용하여 양측으로 방출됩니다. 그런 다음 정중선 결함은 #1 Prolene을 실행하여 닫힙니다. 지혈을 달성한 후 두 개의 배액관을 삽입하고 피부를 닫습니다.

절개 탈장; 구성 요소 분리; 외과 적 수리.

절개 탈장은 이전 수술 절개 부위의 복벽 결손을 통해 조직 또는 장기(가장 일반적으로 장)가 돌출된 것입니다. 절개 탈장은 정중선 개복술 후 환자의 10-35%에서 발생하며 개인의 삶의 질과 의료 시스템에 큰 영향을 미칩니다. ^1–3 미국에서는 절개 탈장을 치료하기 위해 매년 150,000건 이상의 수술이 시행되고 있으며, 관련 비용은 30억 달러를 초과합니다. ⁴ 개 

절개 탈장을 유발하는 원인은 여러 요인에 의해 발생합니다. 비만, 흡연, 정중선 절개, 상처 감염 및/또는 최적이 아닌 수술 폐쇄는 절개 탈장의 발병으로 이어지는 가장 중요한 위험 요인 중 하나입니다. ^5–8 절개 탈장은 결손의 크기와 위치에 따라 해부학적으로 다릅니다. 임상적으로 무증상, 증상, 감소 가능, 감금(감소 불가) 또는 교살로 분류됩니다. ^{9, 10}

절개 탈장의 관리는 탈장의 유형, 임상 양상, 환자의 동반 질환 및 외과 의사의 선호도에 따라 결정됩니다. 절개 탈장은 목을 조르지 않는 한 치료할 필요가 없습니다. 그러나 선택적으로 수리해야 하는 이유가 있으며 환자의 선호가 원동력이 됩니다. 절개 탈장의 외과적 수리는 직선 봉합, 메쉬 배치 또는 구성 요소 분리 기술을 사용하여 개방, 복강경 또는 로봇 방식으로 수행할 수 있습니다. ^{11, 12} 결과와 재발률은 매우 다양합니다. 그러나 비만, 이전 중재의 병력 및 수술 후 합병증은 재발에 대한 독립적인 예후 인자입니다. ¹³명

이 비디오에서는 여러 번의 복부 수술 이력이 있는 72세 환자의 다발성 절개 탈장을 복구하기 위해 전방 부품 분리 기술을 사용합니다. 탈장낭은 자유롭게 절제하고 절제합니다. 피하 조직과 전방 복부 근막을 분리하는 양측 피판이 올라갑니다. 외부 경사 근막은 전방 겨드랑이 선에서 방출되어 정중선으로 이동할 수 있습니다. 이렇게 하면 봉합 라인의 장력이 줄어들고 인공 메쉬를 삽입하지 않고도 수리할 수 있습니다.

환자는 72세 여성으로 증상이 있고 크기가 커지는 큰 복부 절개 탈장을 보이고 있습니다. 그녀는 2개월 전에 응급 개복 충수 절제술을 받았고 그 후 탈장이 발생했습니다. 그녀의 과거 병력에는 PMS-2 관련 린치 증후군, 자궁 절제술 및 3년 전 시행된 난소 절제술이 포함됩니다. 그녀는 또한 50여 년 전에 개흉술과 장식술을 받았습니다. 또한 그녀는 고혈압과 고지혈증을 앓고 있습니다. 그녀는 미국 마취과학회(ASA) 점수가 3이었고 체질량 지수(BMI)는 34였습니다.

환자는 진료실에서 진찰을 받았고 정상적인 활력 징후로 명백한 고통은 없었습니다. 그녀의 복부 검사는 큰 상복부 절개 탈장에 대해 중요했으며 이전 수술 흉터가 발견되었습니다. 복부는 뚱뚱했지만 부드러웠고, 팽만감이나 촉진에 대한 압통이 없었다.

절개 탈장은 이전 절개 부위의 복벽의 근막 파괴로 인해 구조물(조직 또는 장기)이 돌출된 것입니다. 외상, 감염, 긴장 및/또는 잘못된 수술 기법으로 인해 절개 탈장이 발생할 수 있습니다. ^{5, 6} 몇 가지 원인 요인이 확인되었음에도 불구하고 정확하고 복잡한 기본 메커니즘은 여전히 모호합니다. 탈장은 저절로 사라지지 않으며 시간이 지남에 따라 커지는 경우가 많습니다. 그러나 목을 졸라 죽이는 것 외에는 외과적 치료에 대한 절대적인 적응증이 없습니다.

절개 탈장은 해부학적 및 임상적 분류에 따라 치료됩니다. 결손의 폭에 따라 절개 탈장은 소(< 3cm), 중등도(3-10cm), 크거나 복합(> 10cm)으로 분류됩니다. 작고 증상이 없는 탈장은 일반적으로 예상하여 관리되지만 환자의 선호도에 따라 치료할 수 있습니다. 증상이 있는 작은 탈장도 환자가 원할 경우 치료할 수 있습니다. 이러한 탈장은 일반적으로 메쉬 보강재를 사용하거나 사용하지 않고 간단한 봉합으로 수리합니다. 그러나 중등도에서 복합 탈장은 종종 보다 광범위한 수술적 관리가 필요하며, 환자의 동반 질환에 따른 수술 위험에 따라 복구 결정과 기술이 결정됩니다. ^{14, 15} 폐쇄 및 협착 탈장은 장폐색, 경색, 장 천공을 예방하기 위해 긴급한 수술적 관리가 필요합니다. ^{9, 16} 가장 일반적으로 사용되는 기술에는 봉합을 사용한 수리, 메쉬 배치(언더레이, 서브레이, 온레이 또는 인레이) 및 부품 분리 기술이 포함됩니다. 수술적 수복 방법(개복, 복강경 또는 로봇)은 외과 의사의 선호도에 따라 결정됩니다.

절개 탈장을 치료하는 근거는 상황에 따라 다릅니다. 증상이 없는 작은 탈장의 경우 관찰과 기대 관리로 충분합니다. 또는 교착 탈장의 경우 심각한 합병증을 예방하기 위해 긴급한 수술적 치료가 필요합니다. 선택적 수리는 환자의 선호도와 외과 의사의 전문 지식에 따라 수행될 수 있습니다.

특정 환자 집단은 특히 비만, 영양실조 및 간경변이 있는 경우 크고 복잡한 탈장이 발생할 위험이 더 높습니다. 이러한 경우 절개 탈장 관리를 위해 전략적이고 개인화된 접근이 필요합니다. ^{17, 18} 임신 중에는 선택적 외과적 치료는 출산 후까지 미뤄야 합니다. 그러나 필요한 경우 긴급한 경우에 대해 복강경 탈장 수리를 수행할 수 있습니다. ^{19, 20}  

비디오에서 볼 수 있듯이 이 수술 기법의 주요 절차 단계는 (1) 이전 복부 흉터를 따라 절개, (2) 각 탈장낭을 식별하고 근막 가장자리로 절개, (3) 복부 유착 및 탈장 절제의 용해, (4) 유착 용해, (5) 필요한 경우 장 복구, (6) 천공 혈관의 결찰로 전방 근막에서 피하 조직을 분리하는 양측 플랩을 올리는 것입니다. (7) 전방 겨드랑이 라인에서 외부 경사를 양측으로 풀어 전방 근막이 근막 폐쇄를 통해 정중선으로 더 자유롭게 이동할 수 있도록 하고, (8) 지혈을 달성하고 양측 피판 아래에 배액관을 배치하고, (9) 피부를 닫습니다. 이 절개 탈장 수복 기법은 보철 재료를 사용하지 않고도 근막 가장자리의 장력 없는 정중선 근사치를 통해 탈장 결손을 봉합할 수 있습니다.

절개 탈장의 외과적 치료에는 다양한 접근법을 활용할 수 있습니다. 1990년, 라미레즈(Ramirez)는 원격 플랩이나 보철물을 사용하는 대신 재건을 위해 복벽 구성 요소의 기능적 전달을 사용하는 기술로 "구성 요소 분리"를 처음으로 정의했습니다. ²¹ 수년에 걸쳐 외과 및 기술 발전과 함께 이 기술은 크게 발전했으며 각 기술로 나뉜 복벽 구조에 따라 전방 구성 요소 분리 또는 후방 구성 요소 분리로 분류됩니다.

전방 구성 요소 분리는 탈장 수리에서 긴장이 없고 신경이 분포된 정중선 근막 근사치를 용이하게 하기 위해 양측으로 외부 경사 근육의 근막 절개술을 특징으로 합니다. 중등도에서 대형 절개 탈장, 오염된 상처 부위 수복 및 재발성 절개 탈장 수복에 선호되는 수술 접근법입니다. ²² 장액종 형성은 탈장 복원 수술의 일반적인 수술 후 합병증이며, 특히 인공 메쉬 배치와 관련된 경우 그렇습니다. 대부분의 혈액종은 저절로 해결되지만, 만성적이거나 지속적인 혈청종은 종종 외과적 재개입이 필요합니다. ^23–25 천공 보존술 및 최소 침습 성분 분리를 포함한 전방 부품 분리 기술의 발전으로 상처 관련 합병증의 수가 크게 감소했습니다. ^26–28 또는, 후방 구성 요소 분리는 Rives-Stoppa retrorectus 절개 및 transversus abdominis release(TAR)를 통한 transversus abdominis muscle의 분할을 특징으로 합니다. ^{29, 30} 메쉬 배치를 위해 후근 공간을 활용하며 피부 플랩을 만들 필요가 없습니다. ³¹ 분상처 합병증 및 탈장 재발률을 포함한 수술 후 결과는 전방 및 후방 구성 요소 분리 모두에서 비슷하며 주로 사용된 수술 접근법에 따라 결정됩니다. ^{32, 33} 현대 기술은 구성 요소 분리 탈장 수술을 위해 최소 침습 내시경 또는 로봇 접근 방식을 사용하는 데 중점을 둡니다. 적절한 훈련과 경험을 바탕으로 로봇 수술을 시행할 경우, 입원 기간이 짧고 수술 후 합병증이 감소한 환자의 회복이 더 빨라질 수 있습니다. ^{34, 35}

합병증은 없었으며 추정 출혈량은 50ml 미만이었다.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.