上正中線切開に沿った複数の切開ヘルニアの前部成分分離

前部成分分離は、義肢メッシュの使用を避けるために腹壁欠損の修復に用いられる腹壁再建技術です。この手術では外斜筋膜を解放し、緊張のない正中線近似を提供します。患者は72歳の肥満女性で、上部正中切開部に複数の大きな切開ヘルニアがあります。欠陥を修復するために前方部品分離技術が用いられます。以前の腹部の傷跡の上に切開が行われます。解離はヘルニア嚢まで運ばれます。ヘルニア嚢は周囲の組織から分離され、筋膜の縁を特定します。ヘルニア嚢は筋膜から取り除かれます。周囲の癒着は溶解しています。結腸切開術が行われ、修復は2層に分けて行われました。外層は3-0シルク縫合を中断させ、内層は3-0ビクリル縫合で走りました。腱膜切開はヘルニア嚢の完全な切除と癒着融解の完了を保証するために延長されます。皮下筋膜と外斜筋膜を隔てる両側の皮下皮下皮弁が発達します。穿孔管は2-0または3-0の絹で結紮されます。剥離は前腋線まで横方向に進行します。外斜筋膜は電気焼灼によって両側から解放されます。その後、正中線欠損を走行中の#1プロリーンで閉じます。止血を達成した後、2つのドレーンを設置し、皮膚を閉じます。

切開ヘルニア;部品分離;外科的修復。

切開ヘルニアとは、以前の手術切開部位の腹壁の欠損から組織や臓器(主に腸)が突出する現象です。切開ヘルニアは、正中開腹手術後の患者の10〜35%に発生し、個人の生活の質や医療システムに大きな影響を与えます。^1–3 米国では毎年15万件以上の切開ヘルニア修復手術が行われており、その関連費用は30億米ドルを超えています。⁴ 

切開ヘルニアの原因は多因子的です。肥満、喫煙、正中切開、創傷感染、または最適でない手術の閉鎖は、切開ヘルニアの発症に至る最も重要なリスク要因の一つです。^5–8 切開ヘルニアは、欠損の大きさや位置によって解剖学的に異なります。臨床的には、無症状、症状、軽減型、収監型(還元不能型)、絞殺型に分類されます。^9、10

切開ヘルニアの管理は、ヘルニアの種類、臨床症状、患者の併存疾患、および外科医の好みによって決まります。切開ヘルニアは絞殺されない限り修復は不要です。しかし、患者の好みが主な要因であり、選択的に修理する理由もあります。切開ヘルニアの外科的修復は、直線縫合、メッシュ配置、または部品分離技術を用いた開腹、腹腔鏡、またはロボット手術のいずれかで行うことができます。^11、12 結果や再発率は非常にばらつきがあります。しかし、肥満、既往治療歴、術後合併症は再発の独立した予後因子です。¹³

このビデオでは、複数回の腹部手術歴がある72歳の患者の複数の切開ヘルニアを修復するために前部成分分離技術を用いています。ヘルニア嚢は自由に剥離され、切除されます。皮下組織と前腹部筋膜を隔てる両側の皮弁が持ち上げられます。外斜筋膜は前腋線で解放され、正中線への移動を可能にします。これにより縫合線の張力が軽減され、義肢メッシュの埋め込みなしで修復が可能になります。

患者は72歳の女性で、大きな腹部切開ヘルニアを抱えており、症状があり、規模も拡大しています。2ヶ月前に緊急開腹虫垂切除術を受け、その後ヘルニアが発症しました。彼女の過去の病歴には、3年前に行われたPMS-2関連リンチ症候群と子宮摘出術および卵巣摘出術があります。また、50年以上前に開胸術と皮質除去手術も受けています。さらに、彼女は高血圧と高脂血症を患っています。彼女のアメリカ麻酔学会(ASA)スコアは3で、体格指数(BMI)は34でした。

患者は診察室で診察を受け、明らかな苦痛はなく、バイタルサインも正常でした。腹部検査では大きな上腹部切開ヘルニアが認められ、過去の手術痕が確認されました。腹部は肥満でしたが柔らかく、触診時の膨張や圧痛はありませんでした。

切開ヘルニアは、以前の切開部位の腹壁の筋膜損傷の結果として構造物(組織または臓器)が突出する現象です。外傷、感染、緊張、または手術技術の不備が切開ヘルニアの発症につながることがあります。^5、6 いくつかの責任ある要因が特定されたにもかかわらず、その具体的かつ複雑なメカニズムは依然として曖昧なままです。ヘルニアは自然に治癒せず、時間とともに拡大することが多いです。しかし、絞殺を除いて絶対的な手術適応はありません。

切開ヘルニアはその解剖学的および臨床的分類に従って治療されます。欠損の幅に基づき、切開ヘルニアは小さい(< 3 cm)、中等度(3〜10 cm)、大きいまたは複雑(> 10 cm)に分類されます。小さく無症状のヘルニアは通常期待的に管理されますが、患者の希望に応じて修復可能です。症状のある小さなヘルニアも、患者が希望すれば修復されます。これらのヘルニアは通常、メッシュ補強の有無にかかわらず単純な縫合で修復されます。しかし、中等度から複雑なヘルニアはより広範な外科的管理が必要で、修復の決定や技術は患者の併存疾患に基づく手術リスクによって決まります。^14、15 内置および絞殺ヘルニアは、腸閉塞、梗塞、腸穿孔を防ぐために緊急の外科的管理が必要です。^9、16 最も一般的に使われる技術には、縫合による修復、メッシュ配置(アンダーレイ、サブレイ、オンレイまたはインレイ)、および部品分離技術があります。外科的修復(開腹、腹腔鏡、ロボット手術)は外科医の好みに基づいて決定されます。

切開ヘルニアの治療の根拠は状況によって異なります。小さく無症状のヘルニアの場合、観察と期待管理で十分です。あるいは、窒息ヘルニアの場合は深刻な合併症を防ぐために緊急の外科的修復が必要です。選択的修復は患者の好みや外科医の専門性に基づいて行われる場合があります。

特定の患者集団は、特に肥満、栄養失調、肝硬変の患者で大きく複雑なヘルニアを発症するリスクが高いです。このような切開ヘルニアの管理には、戦略的かつ個別化されたアプローチが必要です。^17、18 妊娠中は、選択的手術修復は出産後まで遅らせるべきです。ただし、必要に応じて緊急の場合は腹腔鏡ヘルニア修復術を行うこともあります。^19、20  

動画に示されているように、この手術技術の主な手順は以下の通りです:(1) 以前の腹部瘢痕に沿った切開、(2) 各ヘルニア嚢を特定し筋膜縁まで解離する、(3) 腹部癒着の溶解およびヘルニア嚢切除、(4) 癒着溶解、(5) 必要であれば腸の修復、(6) 皮下組織と前筋膜を分離する両側皮弁を上げ、穿孔血管の結紮を行う (7) 前腋線で外斜筋を両側から解放し、前筋膜がより自由に中央線に移動し筋膜閉鎖、(8) 止血を達成し、両側皮弁の下にドレーンを設置すること、(9) 皮膚の閉鎖。この切開ヘルニア修復技術は、義肢を使わずに筋膜の縁を緊張なく近似し、ヘルニア欠損を閉じることを可能にします。

切開ヘルニアの外科的修復にはさまざまなアプローチが用いられます。1990年、ラミレスは「部品分離」を、遠隔フラップや義肢の代わりに腹壁構成要素の機能的移転による再建技術として初めて定義しました。²¹ 外科的および技術の進歩とともに、この技術は大きく進化し、それぞれの技術で区分された腹壁構造に基づき、前部成分分離または後部成分分離に分類されます。

前部成分分離は、両側の外斜筋膜切開術によって特徴づけられ、ヘルニア修復における緊張のない神経支配的な筋膜近似を容易にします。中等度から大きさの切開ヘルニア、汚染創傷部位修復、再発性切開ヘルニア修復において、好まれる外科的アプローチです。²² 血清腫の形成は、特に義肢メッシュの設置に関連してヘルニア修復手術でよく見られる術後の合併症です。ほとんどの血清は自然に治まりますが、慢性または持続性の血清は外科的再介入が必要なことが多いです。^23–25 穿孔器保存や低侵襲成分分離を含む前部部品分離技術の進歩により、創傷関連合併症の大幅な減少が見られました。^26–28 あるいは、後部成分分離は、Rives-Stoppa retrorectusの剥離および腹横筋放出(TAR)による腹横筋の分裂によって特徴づけられます。^29、30 皮膚フラップを作ることなく、メッシュの後筋空間を活用します。³¹ 創傷合併症やヘルニア再発率を含む術後転帰は、前部および後部部の分離において比較可能であり、主に用いられる手術的アプローチによって決定されます。^32、33 現代の技術は、低侵襲の内視鏡的またはロボット的アプローチを用いてコンポーネント分離ヘルニア手術を行うことに重点を置いています。十分な訓練と経験をもって実施すれば、入院期間が短く術後合併症が少ない患者の回復を早める可能性があります。^34、35

合併症はなく、推定出血量は50ml未満でした。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。