एक ऊपरी मिडलाइन चीरा के साथ कई चीरा हर्निया के लिए पूर्वकाल घटक पृथक्करण

पूर्वकाल घटक पृथक्करण एक पेट की दीवार पुनर्निर्माण तकनीक है जिसका उपयोग कृत्रिम जाल के उपयोग से बचने के लिए उदर दीवार दोषों की मरम्मत में किया जाता है। प्रक्रिया एक तनाव मुक्त मिडलाइन सन्निकटन प्रदान करने के लिए बाहरी तिरछी प्रावरणी जारी करती है। रोगी एक 72 वर्षीय, मोटापे से ग्रस्त महिला है, जिसके पास ऊपरी मिडलाइन चीरा के साथ कई बड़े चीरा हर्निया हैं। दोष को ठीक करने के लिए एक पूर्वकाल घटक पृथक्करण तकनीक का उपयोग किया जाता है। पिछले पेट के निशान पर एक चीरा लगाया जाता है। विच्छेदन को हर्निया थैली तक ले जाया जाता है। हर्निया थैली को तब प्रावरणी किनारों की पहचान करने के लिए आसपास के ऊतक से अलग किया जाता है। हर्निया की थैलियों को प्रावरणी से हटा दिया जाता है। आसपास के आसंजनों को lysed कर रहे हैं। एक कोलोटॉमी हुई, जिसे दो परतों में मरम्मत की गई थी: बाधित 3-0 रेशम सिवनी के साथ बाहरी परत, और 3-0 विक्रिल सिवनी के साथ आंतरिक परत। आसंजन के पूरा होने के साथ-साथ हर्निया थैली को पूरी तरह से हटाने के लिए फेशियल चीरा बढ़ाया जाता है। बाहरी तिरछे प्रावरणी से चमड़े के नीचे के प्रावरणी को अलग करने वाले द्विपक्षीय चमड़े के नीचे के फ्लैप विकसित किए जाते हैं। छिद्रित जहाजों को 2-0 या 3-0 रेशम के साथ लिगेट किया जाता है। विच्छेदन पूर्वकाल अक्षीय लाइन के लिए पार्श्व किया जाता है. बाहरी तिरछा प्रावरणी इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके द्विपक्षीय रूप से जारी किया जाता है। मिडलाइन दोष को # 1 प्रोलीन चलाने के साथ बंद कर दिया जाता है। हेमोस्टेसिस प्राप्त करने के बाद, दो नालियों को रखा जाता है, और त्वचा को बंद कर दिया जाता है।

आकस्मिक हर्निया; घटक पृथक्करण; सर्जिकल मरम्मत।

एक आकस्मिक हर्निया पिछले सर्जिकल चीरा की साइट पर पेट की दीवार दोष के माध्यम से ऊतक या अंगों (सबसे अधिक आंत) का एक फलाव है। एक व्यक्ति के जीवन की गुणवत्ता और स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली पर महत्वपूर्ण प्रभाव के साथ एक मिडलाइन लैपरोटॉमी के बाद 10-35% रोगियों में इनसिज़नल हर्निया होता है। ^1–3 अमेरिका में हर साल 150,000 से अधिक ऑपरेशन किए जाते हैं, जिसमें 3 बिलियन अमरीकी डालर से अधिक की लागत के साथ चीरा हर्निया की मरम्मत की जाती है। ⁴ 

चीरा हर्निया के लिए अग्रणी एटियलजि बहुक्रियाशील है। मोटापा, धूम्रपान, मिडलाइन चीरे, घाव संक्रमण और / या उप-इष्टतम सर्जिकल बंद होना एक चीरा हर्निया के विकास के लिए सबसे महत्वपूर्ण जोखिम कारकों में से हैं। ^5–8 दोष के आकार और स्थान के आधार पर आकस्मिक हर्निया शारीरिक रूप से भिन्न होते हैं। नैदानिक रूप से, उन्हें स्पर्शोन्मुख, रोगसूचक, कम करने योग्य, कैद (अपरिवर्तनीय), या गला घोंटने के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। ^{9, 10}

चीरा हर्निया का प्रबंधन हर्निया के प्रकार, नैदानिक प्रस्तुति, रोगी सहरुग्णता और सर्जन वरीयता द्वारा निर्धारित किया जाता है। एक आकस्मिक हर्निया को मरम्मत करने की आवश्यकता नहीं होती है जब तक कि इसका गला घोंट न दिया जाए। हालांकि, उन्हें वैकल्पिक रूप से मरम्मत करने के कारण हैं, रोगी वरीयता ड्राइविंग बल है। चीरा हर्निया की सर्जिकल मरम्मत एक खुले, लेप्रोस्कोपिक, या रोबोट फैशन में या तो सीधे टांके, जाल प्लेसमेंट, या घटक जुदाई तकनीकों का उपयोग करके किया जा सकता है। ^{11, 12} परिणाम और पुनरावृत्ति दर अत्यधिक परिवर्तनशील हैं। हालांकि, मोटापा, पिछले हस्तक्षेपों का इतिहास, और पश्चात की जटिलताएं पुनरावृत्ति के लिए स्वतंत्र रोगनिरोधी कारक हैं। ¹³

इस वीडियो में, एक पूर्वकाल घटक पृथक्करण तकनीक का उपयोग 72 वर्षीय रोगी में कई चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए किया जाता है, जिसका पेट की कई सर्जरी का इतिहास है। हर्निया थैलियों को विच्छेदित किया जाता है, मुक्त और उत्तेजित किया जाता है। चमड़े के नीचे के ऊतक और पूर्वकाल उदर प्रावरणी को अलग करने वाले द्विपक्षीय फ्लैप उठाए जाते हैं। बाहरी तिरछा प्रावरणी पूर्वकाल अक्षीय रेखा पर जारी किया जाता है ताकि मिडलाइन की ओर आंदोलन की अनुमति मिल सके। यह सिवनी लाइन पर तनाव को कम करता है और एक कृत्रिम जाल के आरोपण के बिना मरम्मत की अनुमति देता है।

रोगी एक 72 वर्षीय महिला है जो एक बड़े पेट के चीरा हर्निया के साथ पेश करती है जो रोगसूचक और आकार में बढ़ रही है। 2 महीने पहले उन्हें आपातकालीन ओपन एपेंडेक्टोमी से गुजरना पड़ा जिसके बाद हर्निया विकसित हो गया। उसके पिछले चिकित्सा इतिहास में पीएमएस -2 से संबंधित लिंच सिंड्रोम शामिल है जिसमें हिस्टेरेक्टॉमी और ओफोरेक्टॉमी 3 साल पहले किया गया था। वह 50 साल पहले एक थोरैकोटॉमी और डिकॉर्टिकेशन से भी गुजरी थी। इसके अलावा, उसे उच्च रक्तचाप और हाइपरलिपिडिमिया है। उसके पास अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (एएसए) का स्कोर 3 था, और उसका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 34 था।

रोगी की कार्यालय में जांच की गई और सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों के साथ कोई स्पष्ट संकट नहीं था। उसकी पेट की परीक्षा एक बड़े ऊपरी पेट के चीरा हर्निया के लिए महत्वपूर्ण थी और पूर्व सर्जिकल निशान का पता चला। पेट मोटा था लेकिन नरम था, जिसमें पैल्पेशन के लिए कोई फैलाव या कोमलता नहीं थी।

पिछले चीरे की साइट पर पेट की दीवार में फेशियल टूटने के परिणामस्वरूप इनसिशनल हर्निया संरचनाओं (ऊतक या अंग) का एक फलाव है। आघात, संक्रमण, तनाव, और/या खराब सर्जिकल तकनीक से चीरा हर्निया का विकास हो सकता है। ^{5, 6} कई जिम्मेदार कारकों की पहचान के बावजूद, सटीक और जटिल अंतर्निहित तंत्र अस्पष्ट रहते हैं। हर्निया अनायास हल नहीं होते हैं और अक्सर समय के साथ बढ़ते हैं। हालांकि, गला घोंटने की कमी सर्जिकल मरम्मत के लिए कोई पूर्ण संकेत नहीं है।

इनसिशनल हर्निया का इलाज उनके शारीरिक और नैदानिक वर्गीकरण के अनुसार किया जाता है। दोष की चौड़ाई के आधार पर, चीरा हर्निया को छोटे (< 3 सेमी), मध्यम (3-10 सेमी) और बड़े या जटिल (> 10 सेमी) के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। छोटे, स्पर्शोन्मुख हर्निया आमतौर पर अपेक्षित रूप से प्रबंधित किए जाते हैं, हालांकि उन्हें रोगी वरीयता के अनुसार मरम्मत की जा सकती है। रोगी की इच्छा होने पर रोगसूचक छोटे हर्निया की भी मरम्मत की जाती है। इन हर्निया को आमतौर पर जाल सुदृढीकरण के साथ या बिना सरल टांके के साथ मरम्मत की जाती है। हालांकि, मध्यम से जटिल हर्निया को अक्सर अधिक व्यापक सर्जिकल प्रबंधन की आवश्यकता होती है, जिसमें रोगी की सह-रुग्णता के आधार पर सर्जरी के जोखिम से मरम्मत का निर्णय और तकनीक निर्धारित की जाती है। ^{14, 15} कैद और गला घोंटने वाले हर्निया को आंत्र रुकावट, रोधगलन और आंतों के छिद्र को रोकने के लिए तत्काल सर्जिकल प्रबंधन की आवश्यकता होती है। ^{9, 16} सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली तकनीकों में टांके, जाल प्लेसमेंट (अंडरले, सबले, ऑनले या जड़ना), और घटक पृथक्करण तकनीकों के साथ मरम्मत शामिल है। मरम्मत का सर्जिकल दृष्टिकोण (खुले, लेप्रोस्कोपिक या रोबोट के रूप में) सर्जन वरीयता के आधार पर तय किया जाता है।

चीरा हर्निया के इलाज का तर्क संदर्भ पर निर्भर है। छोटे, स्पर्शोन्मुख हर्निया के लिए, अवलोकन और अपेक्षित प्रबंधन पर्याप्त हैं। वैकल्पिक रूप से, गंभीर जटिलताओं को रोकने के लिए गला घोंटने वाले हर्निया के लिए तत्काल सर्जिकल मरम्मत आवश्यक है। एक वैकल्पिक मरम्मत शायद रोगी वरीयता और सर्जन विशेषज्ञता के आधार पर की जाती है।

कुछ रोगी आबादी में बड़े और जटिल हर्निया विकसित होने का खतरा अधिक होता है, विशेष रूप से मोटापे, कुपोषण और सिरोसिस वाले। ऐसे मामलों में आकस्मिक हर्निया के प्रबंधन के लिए एक रणनीतिक और व्यक्तिगत दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। ^{17, 18} गर्भावस्था के दौरान, वैकल्पिक सर्जिकल मरम्मत प्रसव के बाद तक देरी होनी चाहिए; हालांकि, यदि आवश्यक हो, तो तत्काल मामलों के लिए लैप्रोस्कोपिक हर्निया की मरम्मत की जा सकती है। ^{19, 20}  

जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है, इस सर्जिकल तकनीक के लिए मुख्य प्रक्रियात्मक कदम हैं: (1) पिछले पेट के निशान के साथ चीरा, (2) प्रत्येक हर्निया थैली की पहचान करें और प्रावरणी किनारों पर विच्छेदन करें, (3) पेट के आसंजनों और हर्निया थैली छांटना का lysis, (4) आसंजन और हर्निया थैली छांटना, (5) संकेत दिए जाने पर आंत्र की मरम्मत, (6) छिद्रित वाहिकाओं के बंधाव के साथ पूर्वकाल प्रावरणी से चमड़े के नीचे के ऊतक को अलग करने वाले द्विपक्षीय फ्लैप बढ़ाएं, (7) पूर्वकाल अक्षीय रेखा पर द्विपक्षीय रूप से बाहरी तिरछा की रिहाई पूर्वकाल प्रावरणी को प्रावरणी बंद होने के साथ मिडलाइन में अधिक स्वतंत्र रूप से स्थानांतरित करने की अनुमति देती है, (8) हेमोस्टेसिस प्राप्त करती है और द्विपक्षीय फ्लैप के नीचे नालियों को रखती है, और (9) त्वचा को बंद करना। चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए यह तकनीक कृत्रिम सामग्री के उपयोग के बिना हर्निया दोष को बंद करने के लिए प्रावरणी किनारों के तनाव मुक्त मिडलाइन सन्निकटन की अनुमति देती है।

चीरा हर्निया की सर्जिकल मरम्मत में विभिन्न दृष्टिकोणों का उपयोग किया जा सकता है। 1990 में, रामिरेज़ "घटक पृथक्करण" को एक तकनीक के रूप में परिभाषित करने वाले पहले व्यक्ति थे, जो रिमोट फ्लैप या प्रोस्थेटिक्स का उपयोग करने के बजाय पुनर्निर्माण के लिए पेट की दीवार के घटकों के कार्यात्मक हस्तांतरण को नियोजित करते थे। ^{सर्जिकल} और तकनीकी प्रगति के साथ वर्षों में, यह तकनीक काफी विकसित हुई है, और प्रत्येक तकनीक में विभाजित पेट की दीवार संरचनाओं के आधार पर पूर्वकाल घटक पृथक्करण या पीछे घटक पृथक्करण के रूप में वर्गीकृत किया गया है।

एक पूर्वकाल घटक पृथक्करण को बाहरी तिरछी मांसपेशियों के फासीओटॉमी द्वारा द्विपक्षीय रूप से विशेषता है, ताकि हर्निया की मरम्मत में तनाव मुक्त, इनरवेटेड मिडलाइन फेशियल सन्निकटन की सुविधा मिल सके। यह मध्यम से बड़े आकार के चीरा हर्निया, दूषित घाव साइट की मरम्मत, और आवर्तक चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए पसंदीदा सर्जिकल दृष्टिकोण है। ²² सेरोमा गठन हर्निया की मरम्मत सर्जरी की एक सामान्य पश्चात जटिलता है, खासकर जब एक कृत्रिम जाल के प्लेसमेंट से जुड़ा होता है। अधिकांश सेरोमा अनायास हल हो जाते हैं, हालांकि पुराने या लगातार सेरोमा को अक्सर सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ^23–25 छिद्रक बख्शते और न्यूनतम इनवेसिव घटक जुदाई सहित पूर्वकाल घटक पृथक्करण तकनीक में प्रगति, घाव से संबंधित जटिलताओं की संख्या में उल्लेखनीय कमी आई है। ^26–28 वैकल्पिक रूप से, पीछे के घटक पृथक्करण को राइव्स-स्टॉपा रेट्रोरेक्टस विच्छेदन और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज (टीएआर) के माध्यम से ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी के विभाजन की विशेषता है। ^{29, 30} यह त्वचा के फ्लैप बनाने की आवश्यकता के बिना, जाल प्लेसमेंट के लिए रेट्रोमस्क्युलर स्पेस का उपयोग करता है। ³¹ घाव की जटिलताओं और हर्निया पुनरावृत्ति दर सहित पश्चात के परिणाम पूर्वकाल घटक और पश्च घटक पृथक्करण दोनों में तुलनीय हैं और बड़े पैमाने पर उपयोग किए गए सर्जिकल दृष्टिकोण द्वारा निर्धारित किए जाते हैं। ^{32, 33} समकालीन तकनीकों को घटक पृथक्करण हर्निया सर्जरी के लिए न्यूनतम इनवेसिव इंडोस्कोपिक या रोबोटिक दृष्टिकोण का उपयोग करने पर केंद्रित किया गया है। जब पर्याप्त प्रशिक्षण और अनुभव के साथ प्रदर्शन किया जाता है, तो रोबोटिक सर्जरी अस्पताल में रहने की कम लंबाई वाले रोगियों के लिए तेजी से वसूली की सुविधा प्रदान कर सकती है और पश्चात की जटिलताओं में कमी आई है। ^{34, 35}

कोई जटिलता नहीं थी और अनुमानित रक्त हानि 50 मिलीलीटर से कम थी।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।