Séparation des composants antérieurs pour plusieurs hernies incisionnelles le long d’une incision médiane supérieure

La séparation des composants antérieurs est une technique de reconstruction de la paroi abdominale utilisée dans la réparation des défauts de la paroi ventrale pour éviter l’utilisation d’un treillis prothétique. La procédure libère le fascia oblique externe pour fournir une approximation de la ligne médiane sans tension. La patiente est une femme obèse de 72 ans qui a plusieurs grandes hernies incisionnelles le long d’une incision médiane supérieure. Une technique de séparation des composants antérieurs est utilisée pour réparer le défaut. Une incision est pratiquée sur la cicatrice abdominale précédente. La dissection est portée jusqu’au sac de la hernie. Le sac herniaire est ensuite séparé du tissu environnant pour identifier les bords fasciaux. Les sacs herniaires sont retirés du fascia. Les adhérences environnantes sont lysées. Une colotomie a eu lieu, qui a été réparée en deux couches : la couche externe avec une suture en soie 3-0 interrompue, et la couche interne avec une suture en Vicryl 3-0. L’incision fasciale est prolongée pour assurer l’élimination complète des sacs herniaires ainsi que l’achèvement de l’adhésialyse. Des lambeaux sous-cutanés bilatéraux séparant le fascia sous-cutané du fascia oblique externe sont développés. Les vaisseaux perforants sont ligaturés avec de la soie 2-0 ou 3-0. La dissection est portée latéralement vers la ligne axillaire antérieure. Le fascia oblique externe est libéré bilatéralement par électrocautérisation. Le défaut de la ligne médiane est ensuite fermé avec du Prolène #1. Après avoir atteint l’hémostase, deux drains sont placés et la peau est fermée.

Hernie incisionnelle ; séparation des composants ; réparation chirurgicale.

Une hernie incisionnelle est une saillie de tissu ou d’organes (le plus souvent de l’intestin) à travers un défaut de la paroi abdominale au site d’une incision chirurgicale antérieure. Les hernies incisionnelles surviennent chez 10 à 35 % des patients après une laparotomie médiane, avec un impact significatif sur la qualité de vie d’un individu et le système de santé. ^{1 à 3} Plus de 150 000 opérations sont pratiquées chaque année aux États-Unis pour réparer les hernies incisionnelles, avec des coûts associés dépassant 3 milliards de dollars. ⁴ 

L’étiologie conduisant aux hernies incisionnelles est multifactorielle. L’obésité, le tabagisme, les incisions médianes, les infections des plaies et/ou la fermeture chirurgicale sous-optimale sont parmi les facteurs de risque les plus importants conduisant au développement d’une hernie incisionnelle. ^{5 à 8} Les hernies incisionnelles varient anatomiquement en fonction de la taille et de l’emplacement du défaut. Cliniquement, ils sont classés comme asymptomatiques, symptomatiques, réductibles, incarcérés (irréductibles) ou étranglés. ^{9, 10}

La prise en charge des hernies incisionnelles est déterminée par le type de hernie, la présentation clinique, les comorbidités du patient et la préférence du chirurgien. Une hernie incisionnelle n’a pas besoin d’être réparée à moins d’être étranglée. Cependant, il existe des raisons de les réparer de manière élective, la préférence du patient étant la force motrice. La réparation chirurgicale des hernies incisionnelles peut être réalisée de manière ouverte, laparoscopique ou robotique en utilisant des techniques de suture droite, de placement de maille ou de séparation des composants. ^{11, 12} Les résultats et les taux de récidive sont très variables. Cependant, l’obésité, les antécédents d’interventions antérieures et les complications postopératoires sont des facteurs pronostiques indépendants de récidive. ¹³

Dans cette vidéo, une technique de séparation des composants antérieurs est utilisée pour réparer plusieurs hernies incisionnelles chez un patient de 72 ans qui a des antécédents de plusieurs chirurgies abdominales. Les sacs herniaires sont disséqués et excisés. Des lambeaux bilatéraux séparant le tissu sous-cutané et le fascia abdominal antérieur sont soulevés. Le fascia oblique externe est libéré au niveau de la ligne axillaire antérieure pour permettre le mouvement vers la ligne médiane. Cela réduit la tension sur la ligne de suture et permet une réparation sans l’implantation d’un treillis prothétique.

Il s’agit d’une femme de 72 ans qui présente une importante hernie incisionnelle abdominale, symptomatique et de plus en plus grosse. Elle a subi une appendicectomie ouverte d’urgence il y a 2 mois, à la suite de laquelle la hernie s’est développée. Ses antécédents médicaux comprennent un syndrome de Lynch lié au PMS-2 avec hystérectomie et ovariectomie pratiquée il y a 3 ans. Elle a également subi une thoracotomie et une décortication il y a plus de 50 ans. De plus, elle souffre d’hypertension et d’hyperlipidémie. Elle avait un score de 3 à l’American Society of Anesthesiologist (ASA) et son indice de masse corporelle (IMC) était de 34.

Le patient a été examiné au cabinet et ne présentait aucune détresse apparente avec des signes vitaux normaux. Son examen abdominal était significatif pour une grande hernie incisionnelle abdominale supérieure et a révélé des cicatrices chirurgicales antérieures. L’abdomen était obèse mais mou, sans distension ni sensibilité à la palpation.

Les hernies incisionnelles sont une saillie de structures (tissu ou organe), à la suite d’une rupture fasciale de la paroi abdominale au site d’une incision précédente. Un traumatisme, une infection, une tension et/ou une mauvaise technique chirurgicale peuvent entraîner le développement de hernies incisionnelles. ^{5, 6} Malgré l’identification de plusieurs facteurs responsables, la précision et la complexité des mécanismes sous-jacents restent ambigus. Les hernies ne se résolvent pas spontanément et s’élargissent souvent avec le temps. Cependant, en l’absence d’étranglement, il n’y a pas d’indication absolue pour une réparation chirurgicale.

Les hernies incisionnelles sont traitées conformément à leurs classifications anatomiques et cliniques. En fonction de la largeur du défaut, les hernies incisionnelles sont classées comme petites (< 3 cm), modérées (3 à 10 cm) et grandes ou complexes (> 10 cm). Les petites hernies asymptomatiques sont généralement prises en charge de manière expectative, bien qu’elles puissent être réparées selon les préférences du patient. Les petites hernies symptomatiques sont également réparées si le patient le souhaite. Ces hernies sont généralement réparées par des sutures simples avec ou sans renfort de maille. Cependant, les hernies modérées à complexes nécessitent souvent une prise en charge chirurgicale plus étendue, la décision et la technique de réparation étant déterminées par le risque de chirurgie en fonction des comorbidités du patient. ^{14, 15} Les hernies incarcérées et étranglées nécessitent une prise en charge chirurgicale urgente pour prévenir l’occlusion intestinale, l’infarctus et la perforation intestinale. ^{9, 16} Les techniques les plus couramment utilisées comprennent la réparation avec suture, la mise en place d’un treillis (sous-couche, sous-couche, onlay ou inlay) et les techniques de séparation des composants. L’approche chirurgicale de la réparation (ouverte, laparoscopique ou robotique) est décidée en fonction de la préférence du chirurgien.

La raison d’être du traitement des hernies incisionnelles dépend du contexte. Pour les petites hernies asymptomatiques, l’observation et la prise en charge expectative sont suffisantes. Alternativement, une réparation chirurgicale urgente est nécessaire pour les hernies étranglées afin de prévenir des complications graves. Une réparation élective peut être effectuée en fonction des préférences du patient et de l’expertise du chirurgien.

Certaines populations de patients présentent un risque plus élevé de développer des hernies importantes et compliquées, en particulier ceux souffrant d’obésité, de malnutrition et de cirrhose. Une approche stratégique et personnalisée est nécessaire pour la prise en charge des hernies incisionnelles dans de tels cas. ^{17, 18} Pendant la grossesse, la réparation chirurgicale élective doit être retardée jusqu’après l’accouchement ; Cependant, si nécessaire, la réparation laparoscopique de la hernie peut être effectuée pour les cas urgents. ^{19, 20}  

Comme le montre la vidéo, les principales étapes de la procédure pour cette technique chirurgicale sont : (1) Incision le long de la cicatrice abdominale précédente, (2) identification de chaque sac herniaire et dissection de la porte jusqu’aux bords fasciaux, (3) lyse des adhérences abdominales et excision du sac herniaire, (4) adhésiolyse, (5) réparation de l’intestin si indiqué, (6) élévation des lambeaux bilatéraux séparant le tissu sous-cutané du fascia antérieur avec ligature des vaisseaux perforants, (7) libération de l’oblique externe bilatéralement au niveau de la ligne axillaire antérieure permettant au fascia antérieur de se déplacer plus librement vers la ligne médiane avec fermeture fasciale, (8) réaliser l’hémostase et placer des drains sous les lambeaux bilatéraux, et (9) fermeture de la peau. Cette technique de réparation incisionnelle de la hernie permet une approximation sans tension de la ligne médiane des bords fasciaux pour fermer le défaut de la hernie sans utiliser de matériau prothétique.

Diverses approches peuvent être utilisées dans la réparation chirurgicale des hernies incisionnelles. En 1990, Ramirez a été le premier à définir la « séparation des composants » comme une technique qui utilisait le transfert fonctionnel des composants de la paroi abdominale pour la reconstruction, au lieu d’utiliser des lambeaux ou des prothèses à distance. ^Au fil des ans, avec les progrès chirurgicaux et technologiques, cette technique a considérablement évolué et est classée comme séparation des composants antérieurs ou séparation des composants postérieurs, en fonction des structures de la paroi abdominale divisées dans chaque technique.

Une séparation des composants antérieurs est caractérisée par une fasciotomie bilatérale des muscles obliques externes, afin de faciliter une approximation fasciale médiane innervée et sans tension dans la réparation d’une hernie. C’est l’approche chirurgicale privilégiée pour les hernies incisionnelles de taille modérée à grande, les réparations de sites de plaies contaminés et les réparations récurrentes de hernies incisionnelles. ²² La formation de séromes est une complication postopératoire fréquente de la chirurgie réparatrice d’une hernie, en particulier lorsqu’elle est associée à la mise en place d’un treillis prothétique. La plupart des séromes se résolvent spontanément, mais les séromes chroniques ou persistants nécessitent souvent une réintervention chirurgicale. ^{23 à 25} Les progrès réalisés dans la technique de séparation des composants antérieurs, y compris l’épargne des perforateurs et la séparation mini-invasive des composants, ont permis de réduire considérablement le nombre de complications liées aux plaies. ^{26 à 28} Alternativement, la séparation des composants postérieurs est caractérisée par la division du muscle transverse de l’abdomen via la dissection Rives-Stoppa retrorectus et la libération du transverse de l’abdomen (TAR). ^{29, 30} Il utilise l’espace rétromusculaire pour le placement du maillage, sans qu’il soit nécessaire de créer des lambeaux de peau. ³¹ Les résultats postopératoires, y compris les complications de la plaie et les taux de récidive des hernies, sont comparables entre la séparation des composants antérieurs et postérieurs et sont largement déterminés par l’approche chirurgicale utilisée. ^{32, 33} Les techniques contemporaines se concentrent sur l’utilisation d’une approche endoscopique ou robotique mini-invasive pour la chirurgie de la hernie de séparation des composants. Lorsqu’elle est pratiquée avec une formation et une expérience adéquates, la chirurgie robotique peut faciliter une récupération plus rapide pour les patients dont la durée de séjour à l’hôpital est plus courte et les complications postopératoires réduites. ^{34, 35}

Il n’y a pas eu de complications et la perte de sang estimée était inférieure à 50 ml.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.