Separación de componentes anteriores para hernias incisionales múltiples a lo largo de una incisión en la línea media superior

La separación de componentes anteriores es una técnica de reconstrucción de la pared abdominal utilizada en la reparación de defectos de la pared ventral para evitar el uso de malla protésica. El procedimiento libera la fascia oblicua externa para proporcionar una aproximación de la línea media sin tensión. La paciente es una mujer obesa de 72 años que tiene múltiples hernias incisionales grandes a lo largo de una incisión en la línea media superior. Se utiliza una técnica de separación de componentes anteriores para reparar el defecto. Se realiza una incisión sobre la cicatriz abdominal anterior. La disección se lleva hasta el saco herniario. A continuación, el saco herniario se separa del tejido circundante para identificar los bordes fasciales. Los sacos herniarios se extraen de la fascia. Las adherencias circundantes están lisadas. Se realizó una colotomía, que se reparó en dos capas: la capa externa con sutura de seda 3-0 interrumpida, y la capa interna con sutura de Vicryl 3-0 corrida. La incisión fascial se extiende para asegurar la extirpación completa de los sacos herniarios junto con la finalización de la adhesiólisis. Se desarrollan colgajos subcutáneos bilaterales que separan la fascia subcutánea de la fascia oblicua externa. Los vasos perforantes se ligan con seda 2-0 o 3-0. La disección se realiza lateralmente hasta la línea axilar anterior. La fascia oblicua externa se libera bilateralmente mediante electrocauterización. El defecto de la línea media se cierra con la carrera #1 Prolene. Después de lograr la hemostasia, se colocan dos drenajes y se cierra la piel.

Hernia incisional; separación de componentes; reparación quirúrgica.

Una hernia incisional es una protuberancia de tejido u órganos (más comúnmente intestino) a través de un defecto de la pared abdominal en el sitio de una incisión quirúrgica previa. Las hernias incisionales ocurren en el 10-35% de los pacientes después de una laparotomía de línea media con un impacto significativo en la calidad de vida de una persona y en el sistema de atención médica. ^{De 1 a 3} años Cada año se realizan más de 150.000 operaciones en los Estados Unidos para reparar hernias incisionales con costos asociados que superan los 3.000 millones de dólares. ⁴ 

La etiología de las hernias incisionales es multifactorial. La obesidad, el tabaquismo, las incisiones en la línea media, las infecciones de la herida y/o el cierre quirúrgico subóptimo se encuentran entre los factores de riesgo más importantes que conducen al desarrollo de una hernia incisional. ^{De 5 a 8} años Las hernias incisionales varían anatómicamente según el tamaño y la ubicación del defecto. Clínicamente, se clasifican como asintomáticos, sintomáticos, reducibles, encarcelados (irreductibles) o estrangulados. ^{9, 10}

El tratamiento de las hernias incisionales está determinado por el tipo de hernia, la presentación clínica, las comorbilidades del paciente y la preferencia del cirujano. Una hernia incisional no necesita ser reparada a menos que esté estrangulada. Sin embargo, existen razones para repararlos de forma electiva, siendo la preferencia del paciente la fuerza impulsora. La reparación quirúrgica de las hernias incisionales se puede realizar de forma abierta, laparoscópica o robótica utilizando técnicas de sutura recta, colocación de malla o separación de componentes. ^{11 y 12} Los resultados y las tasas de recurrencia son muy variables. Sin embargo, la obesidad, los antecedentes de intervenciones previas y las complicaciones posoperatorias son factores pronósticos independientes de recurrencia. ¹³

En este video, se utiliza una técnica de separación de componentes anteriores para reparar múltiples hernias incisionales en un paciente de 72 años que tiene antecedentes de múltiples cirugías abdominales. Los sacos herniarios se disecan libres y se extirpan. Se elevan los colgajos bilaterales que separan el tejido subcutáneo y la fascia abdominal anterior. La fascia oblicua externa se libera en la línea axilar anterior para permitir el movimiento hacia la línea media. Esto reduce la tensión en la línea de sutura y permite la reparación sin la implantación de una malla protésica.

Se trata de una mujer de 72 años que presenta una hernia incisional abdominal de gran tamaño, sintomática y de tamaño creciente. Se sometió a una apendicectomía abierta de emergencia hace 2 meses, después de la cual se desarrolló la hernia. Sus antecedentes médicos incluyen el síndrome de Lynch relacionado con el SPM-2 con histerectomía y ooforectomía realizadas hace 3 años. También se sometió a una toracotomía y decorticación hace más de 50 años. Además, tiene hipertensión e hiperlipidemia. Tenía una puntuación de 3 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y su índice de masa corporal (IMC) era de 34.

El paciente fue examinado en el consultorio y no presentaba ningún trastorno aparente con signos vitales normales. Su examen abdominal fue significativo para una gran hernia incisional abdominal superior y reveló cicatrices quirúrgicas previas. El abdomen era obeso pero blando, sin distensión ni sensibilidad a la palpación.

Las hernias incisionales son una protrusión de estructuras (tejido u órgano), como consecuencia de la ruptura fascial de la pared abdominal en el sitio de una incisión previa. Un traumatismo, una infección, una tensión y/o una mala técnica quirúrgica pueden provocar el desarrollo de hernias incisionales. ^{5, 6} A pesar de la identificación de varios factores responsables, los mecanismos subyacentes precisos y complejos siguen siendo ambiguos. Las hernias no se resuelven espontáneamente y, a menudo, se agrandan con el tiempo. Sin embargo, a excepción de la estrangulación, no existe una indicación absoluta para la reparación quirúrgica.

Las hernias incisionales se tratan de acuerdo con sus clasificaciones anatómicas y clínicas. Según el ancho del defecto, las hernias incisionales se clasifican en pequeñas (< 3 cm), moderadas (3-10 cm) y grandes o complejas (> 10 cm). Las hernias pequeñas y asintomáticas generalmente se manejan de manera expectante, aunque se pueden reparar según la preferencia del paciente. Las pequeñas hernias sintomáticas también se reparan si el paciente lo desea. Estas hernias generalmente se reparan con suturas simples con o sin refuerzo de malla. Sin embargo, las hernias moderadas a complejas a menudo necesitan un tratamiento quirúrgico más extenso, y la decisión y la técnica de reparación están determinadas por el riesgo de la cirugía en función de las comorbilidades del paciente. ^{14 y 15} Las hernias encarceladas y estranguladas necesitan tratamiento quirúrgico urgente para prevenir la obstrucción intestinal, el infarto y la perforación intestinal. ^{9, 16} Las técnicas más utilizadas incluyen la reparación con sutura, la colocación de mallas (capa subyacente, subcapa, incrustación o incrustación) y las técnicas de separación de componentes. El abordaje quirúrgico de la reparación (abierto, laparoscópico o robótico) se decide en función de la preferencia del cirujano.

La justificación para tratar las hernias incisionales depende del contexto. En el caso de las hernias pequeñas y asintomáticas, la observación y el tratamiento expectante son suficientes. Alternativamente, es necesaria una reparación quirúrgica urgente para las hernias estranguladas para prevenir complicaciones graves. Una reparación electiva puede realizarse en función de la preferencia del paciente y la experiencia del cirujano.

Ciertas poblaciones de pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar hernias grandes y complicadas, especialmente aquellos con obesidad, desnutrición y cirrosis. Se necesita un enfoque estratégico y personalizado para el tratamiento de las hernias incisionales en estos casos. ^{17 y 18} Durante el embarazo, la reparación quirúrgica electiva debe retrasarse hasta después del parto; Sin embargo, si es necesario, se puede realizar la reparación laparoscópica de la hernia para casos urgentes. ^{19 y 20}  

Como se muestra en el video, los principales pasos del procedimiento para esta técnica quirúrgica son: (1) Incisión a lo largo de la cicatriz abdominal previa, (2) identificar cada saco herniario y llevar la disección a los bordes fasciales, (3) lisis de las adherencias abdominales y escisión del saco herniario, (4) adhesiólisis, (5) reparación del intestino si está indicado, (6) levantar colgajos bilaterales que separen el tejido subcutáneo de la fascia anterior con ligadura de vasos perforantes, (7) liberación del oblicuo externo bilateralmente en la línea axilar anterior permitiendo que la fascia anterior se mueva más libremente hacia la línea media con cierre fascial, (8) lograr la hemostasia y colocar drenajes debajo de los colgajos bilaterales, y (9) cierre de la piel. Esta técnica para la reparación de hernias incisionales permite una aproximación de la línea media sin tensión de los bordes fasciales para cerrar el defecto de la hernia sin el uso de material protésico.

Se pueden utilizar varios enfoques en la reparación quirúrgica de las hernias incisionales. En 1990, Ramírez fue el primero en definir la "separación de componentes" como una técnica que empleaba la transferencia funcional de los componentes de la pared abdominal para la reconstrucción, en lugar de utilizar colgajos o prótesis a distancia. ²¹ A lo largo de los años, con los avances quirúrgicos y tecnológicos, esta técnica ha evolucionado significativamente y se categoriza como separación de componentes anteriores o separación de componentes posteriores, en función de las estructuras de la pared abdominal divididas en cada técnica.

Una separación de componentes anteriores se caracteriza por la fasciotomía de los músculos oblicuos externos bilateralmente, para facilitar una aproximación fascial de la línea media inervada y libre de tensión en la reparación de la hernia. Es el enfoque quirúrgico preferido para las hernias incisionales de tamaño moderado a grande, las reparaciones de sitios de heridas contaminadas y las reparaciones de hernias incisionales recurrentes. ²² La formación de seroma es una complicación postoperatoria común de la cirugía de reparación de hernias, especialmente cuando se asocia con la colocación de una malla protésica. La mayoría de los seromas se resuelven espontáneamente, sin embargo, los seromas crónicos o persistentes a menudo necesitan una reintervención quirúrgica. ^{De 23 a 25} años Los avances en la técnica de separación de componentes anteriores, incluida la preservación de perforantes y la separación de componentes mínimamente invasiva, han llevado a una reducción significativa en el número de complicaciones relacionadas con la herida. ^{De 26 a 28} años Alternativamente, la separación de componentes posteriores se caracteriza por la división del músculo transverso del abdomen a través de la disección del retrorecto de Rives-Stoppa y la liberación del transverso del abdomen (TAR). ^{29 y 30} Utiliza el espacio retromuscular para la colocación de la malla, sin necesidad de crear colgajos de piel. ³¹ Los resultados postoperatorios, incluidas las complicaciones de la herida y las tasas de recurrencia de la hernia, son comparables en la separación de los componentes anterior y posterior, y están determinados en gran medida por el enfoque quirúrgico utilizado. ^{32 y 33} Las técnicas contemporáneas se centran en el uso de un enfoque endoscópico o robótico mínimamente invasivo para la cirugía de hernia de separación de componentes. Cuando se realiza con la capacitación y la experiencia adecuadas, la cirugía robótica puede facilitar una recuperación más rápida para los pacientes con una estadía hospitalaria más corta y menos complicaciones postoperatorias. ^{34 y 35}

No hubo complicaciones y la pérdida de sangre estimada fue inferior a 50 ml.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.