Trennung der vorderen Komponente bei multiplen Inzisionshernien entlang eines oberen Mittellinienschnitts

Die Trennung der vorderen Komponente ist eine Bauchwandrekonstruktionstechnik, die bei der Reparatur von ventralen Wanddefekten verwendet wird, um die Verwendung von Prothesennetzen zu vermeiden. Das Verfahren löst die äußere schräge Faszie, um eine spannungsfreie Annäherung an die Mittellinie zu gewährleisten. Bei der Patientin handelt es sich um eine 72-jährige, adipöse Frau, die mehrere große Schnitthernien entlang eines oberen Mittellinienschnitts aufweist. Zur Reparatur des Defekts wird eine Technik zur Trennung der vorderen Komponenten verwendet. Es wird ein Schnitt über die vorherige Bauchnarbe gesetzt. Die Dissektion wird bis zum Bruchsack durchgeführt. Anschließend wird der Bruchsack vom umgebenden Gewebe getrennt, um die Faszienränder zu identifizieren. Die Bruchsäcke werden aus der Faszie entfernt. Umliegende Adhäsionen werden lysiert. Es kam zu einer Kolotomie, die in zwei Schichten repariert wurde: die äußere Schicht mit unterbrochener 3-0 Seidennaht und die innere Schicht mit laufender 3-0 Vicryl-Naht. Der Faszienschnitt wird verlängert, um eine vollständige Entfernung der Bruchsäcke und den Abschluss der Adhäsiolyse zu gewährleisten. Es entwickeln sich bilaterale subkutane Lappen, die die subkutane Faszie von der äußeren schrägen Faszie trennen. Perforierende Gefäße werden mit 2-0 oder 3-0 Seide ligiert. Die Dissektion wird lateral bis zur vorderen Achsellinie durchgeführt. Die äußere schräge Faszie wird beidseitig mit Hilfe eines Elektrokauters gelöst. Der Mittelliniendefekt wird dann mit laufendem #1 Prolene geschlossen. Nach dem Erreichen der Blutstillung werden zwei Drainagen gelegt und die Haut verschlossen.

Inzisionshernie; Trennung von Komponenten; chirurgische Reparatur.

Eine Schnitthernie ist eine Vorwölbung von Gewebe oder Organen (meist Darm) durch einen Bauchwanddefekt an der Stelle eines vorangegangenen chirurgischen Schnitts. Inzisionshernien treten bei 10–35 % der Patienten nach einer Mittellinien-Laparotomie auf und haben erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität und das Gesundheitssystem. ^1–3 In den USA werden jedes Jahr über 150.000 Operationen durchgeführt, um Inzisionshernien zu reparieren, mit Kosten von mehr als 3 Milliarden US-Dollar. ⁴ 

Die Ätiologie, die zu Inzisionshernien führt, ist multifaktoriell. Adipositas, Rauchen, Mittellinienschnitte, Wundinfektionen und/oder suboptimaler chirurgischer Verschluss gehören zu den wichtigsten Risikofaktoren, die zur Entstehung eines Schnitthernien führen. ^5–8 Inzisionshernien variieren anatomisch je nach Größe und Lage des Defekts. Klinisch werden sie als asymptomatisch, symptomatisch, reduzierbar, inhaftiert (irreduzierbar) oder stranguliert kategorisiert. ^{9, 10}

Die Behandlung von Inzisionshernien wird durch die Art der Hernie, das klinische Erscheinungsbild, die Komorbiditäten des Patienten und die Präferenz des Chirurgen bestimmt. Ein Narbenbruch muss nicht repariert werden, es sei denn, er wird stranguliert. Es gibt jedoch Gründe, sie elektiv zu reparieren, wobei die Präferenz des Patienten die treibende Kraft ist. Die chirurgische Reparatur von Inzisionshernien kann offen, laparoskopisch oder robotergestützt durchgeführt werden, wobei entweder gerade Nähte, Netzplatzierung oder Komponententrennungstechniken verwendet werden. ^{11, 12} Die Ergebnisse und Rezidivraten sind sehr unterschiedlich. Adipositas, Vorgeschichte früherer Eingriffe und postoperative Komplikationen sind jedoch unabhängige prognostische Faktoren für ein Rezidiv. ¹³

In diesem Video wird eine Technik zur Trennung der vorderen Komponente verwendet, um multiple Schnitthernien bei einem 72-jährigen Patienten zu reparieren, der in der Vergangenheit mehrere Bauchoperationen hinter sich hatte. Die Bruchsäcke werden frei präpariert und exzidiert. Bilaterale Lappen, die das Unterhautgewebe und die vordere Bauchfaszie trennen, werden angehoben. Die äußere schräge Faszie wird an der vorderen Achsellinie gelöst, um eine Bewegung in Richtung der Mittellinie zu ermöglichen. Dies reduziert die Spannung an der Nahtlinie und ermöglicht eine Reparatur ohne die Implantation eines prothetischen Netzes.

Bei der Patientin handelt es sich um eine 72-jährige Frau mit einem großen abdominalen Schnitthernien, der symptomatisch ist und sich vergrößert. Vor 2 Monaten unterzog sie sich einer offenen Notfall-Blinddarmoperation, nach der sich der Leistenbruch entwickelte. Ihre medizinische Vorgeschichte umfasst das PMS-2-bedingte Lynch-Syndrom mit Hysterektomie und Oophorektomie, die vor 3 Jahren durchgeführt wurde. Vor über 50 Jahren unterzog sie sich auch einer Thorakotomie und Dekortikation. Darüber hinaus leidet sie an Bluthochdruck und Hyperlipidämie. Sie hatte einen ASA-Score der American Society of Anesthesiologist (ASA) von 3 und ihr Body-Mass-Index (BMI) lag bei 34.

Der Patient wurde in der Praxis untersucht und hatte keine offensichtlichen Beschwerden mit normalen Vitalfunktionen. Ihre Bauchuntersuchung war für einen großen Schnitthernie im Oberbauch von Bedeutung und zeigte frühere Operationsnarben. Der Bauch war fettleibig, aber weich, ohne Dehnung oder Empfindlichkeit beim Abtasten.

Inzisionshernien sind eine Vorwölbung von Strukturen (Gewebe oder Organ) als Folge eines Faszienzusammenbruchs in der Bauchwand an der Stelle eines vorherigen Schnitts. Traumata, Infektionen, Verspannungen und/oder eine schlechte Operationstechnik können zur Entwicklung von Schnitthernien führen. ^{5, 6} Trotz der Identifizierung mehrerer verantwortlicher Faktoren bleiben die genauen und komplexen zugrunde liegenden Mechanismen unklar. Hernien klingen nicht spontan ab und vergrößern sich oft mit der Zeit. Abgesehen von einer Strangulation gibt es jedoch keine absolute Indikation für eine chirurgische Reparatur.

Narbenhernien werden entsprechend ihrer anatomischen und klinischen Klassifikation behandelt. Basierend auf der Breite des Defekts werden Inzisionshernien in klein (< 3 cm), mittel (3–10 cm) und groß oder komplex (> 10 cm) eingeteilt. Kleine, asymptomatische Hernien werden in der Regel erwartungsvoll behandelt, obwohl sie je nach Wunsch des Patienten repariert werden können. Symptomatische kleine Hernien werden auf Wunsch des Patienten ebenfalls repariert. Diese Hernien werden in der Regel mit einfachen Nähten mit oder ohne Netzverstärkung repariert. Mittelschwere bis komplexe Hernien erfordern jedoch oft eine umfangreichere chirurgische Behandlung, wobei die Entscheidung und die Technik der Reparatur durch das Operationsrisiko auf der Grundlage der Komorbiditäten des Patienten bestimmt werden. ^{14, 15} Inkarzerierte und strangulierte Hernien müssen dringend operativ behandelt werden, um Darmverschluss, Infarkt und Darmperforation zu verhindern. ^{9, 16} Zu den am häufigsten verwendeten Techniken gehören die Reparatur durch Nähen, die Platzierung von Netzen (Underlay, Sublay, Onlay oder Inlay) und Komponententrennungstechniken. Der chirurgische Ansatz der Reparatur (offen, laparoskopisch oder robotergestützt) wird auf der Grundlage der Präferenz des Chirurgen entschieden.

Die Begründung für die Behandlung von Narbenhernien ist kontextabhängig. Bei kleinen, asymptomatischen Hernien sind Beobachtung und abwartendes Management ausreichend. Alternativ ist bei strangulierten Hernien eine dringende chirurgische Reparatur erforderlich, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Eine elektive Reparatur kann je nach Patientenpräferenz und Expertise des Chirurgen durchgeführt werden.

Bestimmte Patientenpopulationen haben ein höheres Risiko, große und komplizierte Hernien zu entwickeln, insbesondere solche mit Fettleibigkeit, Mangelernährung und Zirrhose. In solchen Fällen ist ein strategischer und personalisierter Ansatz für die Behandlung von Narbenhernien erforderlich. ^{17, 18} Uhr Während der Schwangerschaft sollte die elektive chirurgische Reparatur bis nach der Entbindung verschoben werden. Bei Bedarf kann jedoch in dringenden Fällen eine laparoskopische Hernienreparatur durchgeführt werden. ^{19, 20} Uhr  

Wie im Video gezeigt, sind die wichtigsten Verfahrensschritte für diese Operationstechnik: (1) Inzision entlang der vorherigen Bauchnarbe, (2) Identifizierung jedes Bruchsacks und Durchführung der Dissektion bis zu den Faszienrändern, (3) Lyse von Bauchadhäsionen und Entfernung von Bruchsack, (4) Adhäsiolyse, (5) Reparatur des Darms, falls angezeigt, (6) Anheben von bilateralen Lappen, die das Unterhautgewebe von der vorderen Faszie trennen, mit Ligatur der perforierenden Gefäße, (7) beidseitige Freisetzung des äußeren schrägen Bauchmuskels an der vorderen Achsellinie, so dass sich die vordere Faszie mit Faszienverschluss freier zur Mittellinie bewegen kann, (8) Erreichen einer Blutstillung und Platzieren von Drainagen unter bilateralen Lappen und (9) Verschluss der Haut. Diese Technik zur Inzisionshernienreparatur ermöglicht eine spannungsfreie Mittellinienannäherung der Faszienränder, um den Herniendefekt ohne den Einsatz von Prothesenmaterial zu schließen.

Bei der chirurgischen Reparatur von Narbenhernien können verschiedene Ansätze zum Einsatz kommen. Im Jahr 1990 war Ramirez der erste, der die "Komponententrennung" als eine Technik definierte, bei der die funktionelle Übertragung von Bauchwandkomponenten für die Rekonstruktion verwendet wurde, anstatt entfernte Lappen oder Prothesen zu verwenden. ²¹ Im Laufe der Jahre hat sich diese Technik mit dem chirurgischen und technologischen Fortschritt erheblich weiterentwickelt und wird als Trennung der vorderen Komponente oder der Trennung der hinteren Komponenten kategorisiert, basierend auf den Bauchwandstrukturen, die in jeder Technik unterteilt sind.

Eine anteriore Komponententrennung ist durch eine bilaterale Fasziotomie der äußeren schrägen Muskulatur gekennzeichnet, um eine spannungsfreie, innervierte Mittellinienfaszienapproximation bei der Hernienreparatur zu ermöglichen. Es ist der bevorzugte chirurgische Ansatz für mittelgroße bis große Schnitthernien, die Reparatur kontaminierter Wundstellen und wiederkehrende Reparaturen von Schnitthernien. ²² Die Serombildung ist eine häufige postoperative Komplikation bei Hernienreparaturen, insbesondere wenn sie mit der Platzierung eines prothetischen Netzes verbunden ist. Die meisten Serome klingen spontan ab, chronische oder persistierende Serome erfordern jedoch oft einen chirurgischen Eingriff. ^23–25 Fortschritte in der Technik zur Trennung der vorderen Komponenten, einschließlich der Schonung des Perforators und der minimal-invasiven Komponententrennung, haben zu einer signifikanten Verringerung der Anzahl der wundbedingten Komplikationen geführt. ^26–28 Alternativ ist die Trennung der hinteren Komponente durch die Teilung des Musculus transversus abdominis mittels Rives-Stoppa retrorektus-Dissektion und transversus abdominis release (TAR) gekennzeichnet. ^{29, 30} Es nutzt den retromuskulären Raum für die Platzierung des Netzes, ohne dass Hautlappen erstellt werden müssen. ³¹ Die postoperativen Ergebnisse, einschließlich Wundkomplikationen und Hernienrezidivraten, sind sowohl bei der Trennung der vorderen als auch der hinteren Komponente vergleichbar und werden weitgehend durch den verwendeten chirurgischen Ansatz bestimmt. ^{32, 33} Zeitgenössische Techniken konzentrieren sich auf die Verwendung eines minimalinvasiven endoskopischen oder robotergestützten Ansatzes für die Hernienchirurgie zur Komponententrennung. Wenn sie mit angemessener Ausbildung und Erfahrung durchgeführt wird, kann die Roboterchirurgie eine schnellere Genesung von Patienten mit kürzerer Krankenhausaufenthaltsdauer und weniger postoperativen Komplikationen ermöglichen. ^{34, 35}

Es traten keine Komplikationen auf und der geschätzte Blutverlust betrug weniger als 50 ml.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.