左侧直接腹股沟疝的 shouldice 修复术

据估计，大约四分之一的男性和 20 分之一的女性在其一生中会患上腹股沟疝。当下腹壁上的孔洞使腹腔内容物疝出进入腹股沟时，就会发生腹股沟疝。这可能是通过自然开口（如内环）或“直接”空间中横筋膜的薄弱或股骨管增宽而发生的。这种腹壁缺损可表现为腹股沟有灼热感、沉重感或疼痛感，虽然观察等待可以成为无症状腹股沟疝的一种选择，但具有影响其日常生活质量的明显不适症状的患者将从疝气修复中受益。手术最常作为择期手术进行。在这里，我们介绍了一名 51 岁男性的病例，他表现为左侧腹股沟疼痛和该区域隆起，在用力时或经过一整天的体育活动后恶化。患者接受了通过四层 Shouldice 技术进行的无网疝修补术，作为 50 分钟的门诊/日间手术程序。本文和相关视频介绍了该手术的相关病史、评估和手术步骤。

腹股沟疝修补术仍然是美国最常见的普通外科择期手术之一，每年进行超过 800,000 例手术。腹股沟疝或腹股沟疝可定义为由于腹壁肌肉的缺陷或无力而导致腹腔内或腹膜外器官的疝出。男性约占全球观察到的所有腹股沟疝病例的 90%。这些疝气可进一步分为三大类 – （i） 直接：其中腹部脏器直接通过腹股沟管后壁（横筋膜）的薄弱部分突出到下上腹部血管内侧，（ii） 间接：其中疝出发生在 Hesselbach 三角和下上腹血管的外侧，通过深部或内部腹股沟环进入腹股沟管， （iii） 股骨：其中腹膜囊通过扩张的股骨环伸入股骨管，在腹股沟韧带下方和尾部出现下腹上血管。

腹股沟疝最常表现为腹股沟有灼热感、沉重感或疼痛感。常规进行有症状疝的修复，以最大限度地降低下游并发症的风险，例如嵌顿性或绞窄性疝。缺损闭合可以通过开腹或腹腔镜方法实现。

虽然腹股沟疝修补术的标准护理是后路补片修复，但在美国，前路选择仍然是常见的手术。这些前路修复术的慢性疼痛发生率高得令人无法接受，持续时间长达一年，为 5-15%，术后永久性残疾的发生率为 3%。¹ 现代文化将慢性疼痛的高发病率归因于网状修复，电视和互联网上的广告证明了这一点。^2,3 作者和大多数疝外科医生都明白，虽然网片本身可能是惰性的并且使用起来很安全，但外科医生使用网片的知识和技术的变化比修复体本身更频繁地导致并发症。

由于患者的需求以及进一步了解疝气解剖学的明确需求，作者前往加拿大安大略省 Thornhill 的 Shouldice 医院，观察患者选择过程和所需的技术步骤。

最近的出版物表明，当由 Shouldice 医院训练有素的外科医生进行 Shouldice 修复时，复发率低至 1.15%，患慢性疼痛的风险非常低。⁴ 在这种情况下，我们描述了 Shouldice 技术，这是一种纯组织/无网片方法，其中解剖整个腹股沟区域并寻找继发性疝气和无力，随后独特的层压闭合允许在没有张力的情况下进行修复。⁵

我们在这种情况下的患者是一名 51 岁的超重男性 （BMI： 27），他有两年的左腹股沟疝病史。他首先注意到左侧腹股沟区域附近有一个凸起，经过一天的艰苦工作后会变得疼痛，但在过去的六个月里，他的症状开始干扰他的日常活动。特别是，患者是一名普通高尔夫球手，左侧腹股沟隆起干扰了他打高尔夫球的能力。他注意到他在玩游戏时疼痛会加剧，在过去的三个月里，他一直无法玩游戏。他还报告了在家中举起沉重的箱子或机械设备时出现的这种不适和无法控制的疼痛。

他没有其他既往病史，他唯一的既往手术史是四年前的右侧无网片腹股沟疝修补术。自上次手术以来，患者右侧一直没有症状，并表示他希望现在接受无补片左侧腹股沟疝修补术，了解手术的风险，包括出血、感染、复发性疝和慢性疼痛。他否认近期有便秘困难、便血、排尿困难或血尿。

在这种情况下，重点体格检查是在患者站立位的情况下进行的，并目视检查腹股沟区域。右侧有明显的愈合良好的腹股沟手术疤痕，但我们没有发现双侧腹股沟或阴囊有任何隆起或不对称。

然后我们开始双侧触诊腹股沟和阴囊，并朝向腹股沟外环。然后指示患者咳嗽以模拟腹内压升高。在左侧腹股沟区域观察到触诊凸起压痛，但在右侧未观察到。我们还通过触诊腹股沟韧带下方和耻骨结节外侧来评估同侧和对侧是否存在股疝，但是，我们无法识别任何一侧的股疝。

患者的 FBC 和电解质在正常范围内，在这种情况下不需要或获得影像学检查。

镇静和局部麻醉后，做一个左下腹斜切口，向下穿过皮下组织和外斜肌。沿每一层浸润局部麻醉剂，并进行髂腹股沟神经阻滞。然后，沿其纤维的长度分离外斜肌。前提睾肌纤维分开，脊髓横向缩回。动员髂腹下神经并放置在 原位。然后纵向打开精索的提睾肌覆盖物，以识别间接疝囊成分，并完全从脊髓中分离出来。任何腹膜前脂肪成分也被解剖、分裂或返回腹膜前间隙。然后在脐带周围放置 Penrose 引流管，以便在手术的后续步骤中移动和保护其。

接下来，我们通过分割后提睾纤维并部分切除生殖股神经的生殖支来清洁后地板。有意打开横筋膜以寻找可能的股疝。在修复腹股沟疝时，有意识地检查股疝很重要，因为在术前诊断为腹股沟疝的患者中，检测到隐匿性伴随股疝的机会不小，在各种研究中，发病率在 4-14% 之间。^6–9

在有明显的直接疝的情况下，切除多余的横筋膜，并在腹膜后放置湿海绵，以帮助防止疝内容物干扰修复。

在验证本病例中不存在任何伴随的股疝后，使用 0-0 聚丙烯缝合线进行了四层 Shouldice 疝修补术。第一层是通过缝合耻骨结节附近的横筋膜以及内斜腹横肌组合的下侧（通常称为连体肌腱）来构建的。然后使用后提睾肌的残余物缠绕在脊髓上并创建一个新的内环。然后将修复的第二层向耻骨结节延伸，包括腹股沟韧带的搁架边缘以及外侧的内斜横肌组合，以及内侧的直肌鞘。一旦完成，就缝合另一层，从内环开始一直缝合到耻骨结节，取外斜肌和内斜肌，然后向后跑回，将额外的外斜层带到内侧的直肌和外侧的内斜肌。将其结扎，冲洗伤口，然后在精索和髂腹股沟神经上闭合外斜肌。最后，我们用 3-0 Vicryl 缝合线缝合 Scarpa 筋膜，用 4-0 Monocryl 缝合皮肤缝合切口。

腹股沟疝修补术有几种基本选择可供患者选择。传统的前网片或无网片修复是可能的方法，而大多数患者也可以使用开放、腹腔镜和机器人后网片修复。患者的体型、既往同侧疝手术、患者偏好、既往腹膜后疝手术史和血栓栓塞事件史都在确定哪种手术最适合每个人方面发挥作用。

我们选择 Shouldice 修复而不是其他选择主要是因为患者以前的经验、急性和慢性疼痛的发生率较低以及患者有适当的腹围这一事实。大多数腹部较大的超重个体疝气复发的可能性更高，因为修复压力增加，因此不适合这种手术。 此外，虽然在接受传统手术方法的患者中有 5-20% 的患者报告了慢性疼痛^10-12，但接受 Shouldice 修复的患者慢性疼痛发生率较低，疝气复发的风险为 1-3%。^13,14 元

疝修补方法共有的其他并发症包括出血、尿潴留、肺不张、感染和术后睾丸萎缩。虽然现有数据表明，这些并发症中的大多数在 Shouldice 修复后非常罕见，但重要的是要注意，脊髓血管的创伤和更罕见的内环过紧，可能导致高达 1/1000 的病例出现睾丸萎缩。^5,15 Shouldice 修复的一个主要好处还在于，这些手术中的很大一部分可以在局部麻醉和镇静下进行，这也可以让患者在手术台上拉紧，在这种情况下，较小的疝气缺损可能难以定位。对于接受腹股沟疝修补术的患者来说，为了使切口最佳愈合并最大限度地减少术后并发症（如复发和出血），一个重要的考虑因素是，他们在手术后长达一个月内避免剧烈运动和提重超过 10 公斤的任何东西。

疝修补术仍然是一种主要的择期外科手术，伴随着重要的社会经济挑战。在这里，我们描述了用于疝修补术的 Shouldice 技术，从成本效益的角度来看，该技术特别有利，因为它不依赖任何外来材料或技术，因此相对容易执行且成本低廉。此外，许多专业中心可以在局部麻醉和镇静下进行这些开放手术，术后并发症很少。在这种情况下，患者能够在两小时后康复并回家。他仍然没有症状，没有任何复发的证据，并且术后疼痛很小，这是用非处方非阿片类药物控制的。

与大多数外科手术一样，其结果与外科医生的经验成正比。对于 Shouldice 修复尤其如此，在过去 50 年中，加拿大安大略省 Shouldice 医院的结果记录了不到 1% 的累积复发率，出现任何重大长期并发症的患者比例更低。^5,16 在全球范围内，用于腹股沟疝修补术的 Shouldice 技术在各种情况下仍然是一个有效的选择;例如，HerniaSurge Group 最近推荐了 Shouldice 方法治疗 30 岁以下、无肥胖或其他风险因素的无并发症疝，以及间接疝缺损小于 3 cm的人^13,17 此外，在无法使用网片的国家/地区或由于临床或个人原因不能耐受网片的个体， 这种纯组织修复提供了一个有利的选择。

手术过程中不使用特殊设备、工具或植入物。

没有相关的利益冲突披露。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

我们感谢患者允许我们在 JoMI 中介绍此案例。