Sol Direkt Kasık Fıtığı için Onarım Gerekir

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Dr. Michael Reinhorn, herkes bana Micki diyor. Boston Fıtık ve Pilonidal Merkezi'nde çalışan özel bir muayenehane cerrahıyım. İki cerrah ve iki PA'dan oluşan özel bir muayenehaneyiz. Biz akademik bir bağlıyız ve Mass General Brigham Newton-Wellesley Hastanesi bünyesinde çalışıyoruz. Kitlesel genel sakinlerimiz, MCPHS, PA öğrencilerimiz ve Tufts tıp öğrencilerimiz var. Shouldice onarımından bahsedeceğim, gözlemlemek için Kanada'ya seyahat ettiğim ağ olmayan bir kasık fıtığı onarımı. Toronto'da bu onarımlardan altısını izledim, hepsi tamamen aynı şekilde yaptı. Ve uygun şekilde öğretildiğinde ve yapıldığında oldukça tekrarlanabilir bir onarımdır. Onarımın kilit adımları, alt kasıklara girdiğiniz Lichtenstein onarımına gerçekten çok benzer. Ancak dış eğik çok daha fazla harekete geçirilir. Kordonun titiz bir diseksiyonu var, sinir anatomisi. Bu yapıldıktan sonra, transversalis fasya femoral fıtık aramak için açılır. Daha sonra bazı kurumlarda mevcutsa prolin veya paslanmaz çelik monofilament bir malzeme ile dört katmanlı bir onarım yapılır. Shouldice'in kapatılmasını, çoğu kasık fıtığının dış eğiklik ve Scarpa'nın Vicryl dikişleri ve cilt için Monocryl veya Vicryl ile kapatılması gibi, çözülebilir dikişlerle yapıyoruz.

2. BÖLÜM

Yani kasık tüberkülünüz var, ASIS. Bu yüzden Shouldice Hastanesi'nde, burada tüm uzunluğu olan bir kesi yapıyorlar. Yaptığım şey, çok fazla kasık fıtığı yaptığım için, tüberkülden başlıyorum, ama o kadar yükseğe çıkmayacağım çünkü yanal olarak buna ihtiyacınız olduğunu hissetmiyorum. Ve sonra bu kesiden ziyade cildin çizgileri açısından çizgiyi biraz daha yapmaya çalışıyorum, sadece kozmetik olarak o kadar iyi görünmüyor.

Karışımı alacağım. Başlamak için karışımın 20 cc'sini kullanacağım. Bunu kapatabiliriz. Oh mükemmel. Bu yüzden bunun çoğu için% 0.25 Marcaine ve lidokain kombinasyonu kullanıyorum. Hepsini vaktinden önce yapacağım. Ben Shouldice'deyken, bölgede gerçekten çok yüksek miktarda solüsyon kullandılar ve bunu çoğu hastada çok daha az sedasyonla yaptılar, ama o sakinleştirildi. Sanırım oldukça rahat bir şekilde uyuşmuş durumda. Bazı hastalar biraz konuşurlar, ancak ben onların bir vakaya dahil olmadıklarını tercih ederim. Hastanın benimle konuşmasını dikkat dağıtıcı buluyorum. Bu yüzden önceden çok şey vereceğiz. Bu onarım, obez olmadıkça genellikle açtığımız ve sonra bir tur attıkları posterior yaklaşımdan çok daha fazla acı verir. Ve sonra düz lidokaini alacağım. Yani ilioinguinal sinir bloğu için, kör olduğu için, anterior superior iliak omurganın yanalinden - veya medialinin yaklaşık bir parmak genişliğinde gideceğim, kemikten çıkacağım ve buraya enjekte edeceğim. % 1 lidokain kullanıyorum çünkü bunu yanlış düzlemde alırsanız, yayılır ve femoral sinir bloğu elde edebilirsiniz. Ve eğer lidokain kullanıyorsanız, sadece durum kadar sürecek ve sonra buradan dışarı çıkabilirler. Bupivakain kullanırsanız, femoral sinir bloğu elde ederiz ve sonra bacak zayıflar.

BÖLÜM 3

Yani, diseksiyonun bu kısmı oldukça standart. Shouldice'de izlediğim zamandan küçük farklar, her şeyi koter olmadan yapmalarıydı. Katerin bir masrafı var. Kanada'da 25, 30 dolar. Bu yüzden koteri sadece ihtiyaç duyduklarında kullanırlar. Ve - tüm gemileri bağladılar. Ameliyathane süresi ve verimliliği açısından birkaç dakika daha az olmasının muhtemelen 20 dolar değerinde olduğunu düşünüyorum ve bu yüzden bunu yapacağız.

4. BÖLÜM

Şimdi - biraz daha derine indiğimizde, orada görmek için farın olması daha güzel oluyor ve genellikle karşıdan karşıya geçen her şeyi vızıldayarak anlarım. Küçük bir geçiş damarı varsa, onu vızıldatırız. İşte bizim Scarpa'mız. Sadece koter ile kestim. Scarpa'da küçük bir açıklık görüyorsunuz. Ve sonra açıkça dışarıya ineceğim. Yani Scarpa'dan geçersek, bu bizi tam dışsal eğikliğe götürür. Pekala, şimdi daha geniş ekartörleri alacağız. Şimdi... Teşekkür ederim. Önce büyük, büyük fark. Bunlar biraz büyük. Yerel karışımı alacağım.

Daha küçük olanları ister misin? Demek istediğim, bence bunlar... Sorun değil, bunlar iyi. Kullandığımızdan daha büyük hissettim. Yani yine, her adımda çok sayıda yerel. Bu onarım sadece acıtıyor çünkü doğal dokuları dikiyorsunuz. Biliyorsunuz, bence mesh'in ortaya çıkmasının birçok nedeni, insanların daha az acıttığını ve daha düşük tekrarlama oranı olduğunu düşünmesi. Tekrarlama oranının aslında o kadar büyük bir fark yarattığını düşünmüyorum, ancak ağ kullandığınızda kesinlikle çok daha az acıtıyor. Metz.

5. BÖLÜM

Pekala, Lichtenstein ile karşılaştırıldığında ilk önemli fark. Dış eğikliği alıyorsunuz ve onu harekete geçiriyorsunuz, çünkü onarım için çok fazla kullanacağız. Ve böylece, bu dış eğikliğin büyük bir kısmını harekete geçireceğiz, ve gördüğünüz gibi, biraz açık bir şekilde süpüreceğim, bu ekartörü aşağı indireceğim. Ve dış görünüşü burada biraz zayıflamış. Bu nedenle, iyi bir dış malzemeye sahip olmadığımız zamanlar vardır ve sonunda kefaletle ödeme yapmak ve bir ağ onarımı yapmak zorunda kalırız. Ama bu yüzden çok sayıda dış eğikliği harekete geçirmek çok önemlidir. Ve gördüğünüz gibi, normalde yapacağınızla karşılaştırıldığında, muhtemelen yaklaşık 3 cm, en az 2 cm'lik dış eğikliği serbest bıraktık ve bunu onarımda kullanabileceğiz, aksi takdirde burada iliak damarlarda veya femoral damarlarda bulunurdum, bu noktada. Bu diseksiyonla biraz daha medial gitmem gerekiyor. Gördüğünüz gibi, çok daha fazla dış şey var. Oldukça yanaldık. Bence bu kısım kesinlikle bir Lichtenstein ile yaptığınızdan biraz daha kapsamlı, ancak bunların hepsini onarım için kullanıyorsunuz.

6. BÖLÜM

Şimdi bunu yaptığımıza göre, alttan yaklaşık 5 cm uzağa gideceğiz - 15 bıçak - ve ben bunu zaten uyuşturdum. Ve daha önce gördüğünüze benzer bir kasık diseksiyonu yapmaya başlayacağız. Ve ben bunu o dış halkaya kadar taşıyorum. Buradaki sinirleri hemen görmeye başlıyorsunuz, ki bu güzel. Shouldice hakkında sevdiğim şeylerden biri de sinirleri tanımlamalarıydı. Altı kasık fıtığı izledim ve neredeyse her seferinde üç sinir tanımladılar. Yani, iliohipogastrik sinir her zaman medialdir, her zaman iç eğik liflerden, rektus kılıfı boyunca uzanır ve eğer onu yeterince uzun süre takip ederseniz, dış eğikliği delmesini izleyebiliriz. Yani oradaki dış eğikten yukarı çıktığını görüyor musunuz? Hımm, hımm. Belki yerinde bırakabiliriz, biraz daha mobilize etmemiz gerekebilir. Burada zaten bir fıtık olduğunu görebilirsiniz. O dış kısmı biraz daha açacağım. Metz. Sanırım çoğu insan, "Mümkünse sinirleri yerinde bırakmaya çalışın" diyor. Gerçek şu ki, bunu her zaman yapamazsınız. Bu yüzden anatomiyi tanımlamak için çok fazla künt diseksiyon yapıyorum. Çıt. Bu dış eğik broşürü sadece yukarıda tutacağız ve ben kordonu biraz daha süpüreceğim. Ve sonra bu ekartörü tekrar takabiliriz. Bu ekartörü altına alın, mükemmel. Yani, iliohipogastrik olana baktığımda, burada iç obliğe dikişler atacağız. Yani bu iliohipogastrik eğer hareket ettirmezsek dikilecek. Ve böylece, onu harekete geçireceğim - Metz. Bu yüzden onu almıyorum. Etrafındaki gevşek dokuları tutuyorum. Ve gerekirse nörektomi yapacağız. Sanırım bu siniri iç eğik kas sisteminden biraz daha fazla harekete geçirmem gerekecek. Bu yüzden bunu yaparken anatomi öğrenmeye devam ediyorum. Her zaman fıtık anatomisini öğreniyormuşum gibi hissediyorum, ama şimdi güzel rektusumuz, iç eğikliğimiz var ve bence gerçek dokuları olduğu gibi adlandırmak gerçekten önemli. İnsanlar buna konjuan tendon diyorlar, ama bu gerçekten rektus ve bu gerçekten iç eğik. Hiçbir şekilde bir araya gelmediler. Anlaşıldı? Şimdi ilioinguinal sinir, ki bu daha tipik olarak gördüğümüz sinirdir. Tipik olarak iç eğiklerden gelir - daha önce gördüğümü sanıyordum - ve kordon boyunca uzanır. Bu mu, Lauren? Görünüşe göre, evet, ben de orada gördüğümü sanıyordum. İşte, sen burayı yakala, ben de onu alacağım. İlioinguinal gördüğümü sanıyordum. Belli değil. Tutuyor muyum? Cremaster liflerinin bir kısmı ile burada olabilir. Burada gerçekten güçlü bir cremaster kasına sahip değil. Ne kadar zayıfladığını görüyor musun?

7. BÖLÜM

Bu yüzden, kremaster kaslarını böleceğim, bazılarını mediale, bazılarını ise yanal olarak bırakacağım. Yeni bir iç halka oluşturmak için onarımımızın bir parçası olarak kullanacağımız yanal lifler. Yani, bunu alacağım. Bu yüzden bu krema liflerini yanal olarak süpüreceğim. Ve eğer yanlış konuşursam, siz bir soru sorabilirsiniz, yanal mı yoksa orta mı demek istedim. Ama ben bu lifleri yanlamasına süpüreceğim ve tam da ipimizin üzerinde olacağız. Bu bana fıtık gibi geliyor. Soru şu ki, ne tür bir fıtık? Mendilleri süpürürken sadece yağ görüyorum. Öyleyse kordonumuzu çıkaralım. Sanırım bu sadece büyük bir doğrudan fıtık, muhtemelen, sahip olduğumuz şey bu. Eğer durum buysa, o zaman kordonu bir Penrose ile kolayca çevreleyebilmeliyiz. Ama burada krem usta kas liflerimiz var. Buraya bakarsak, aşağıya bakarsak, işte kordonumuz. Bu yüzden kremaster kaslarımızı alacağım ve bir Kelly alalım. Ve sonra az önce istediğin bir penrose. Pekala, işte kordonumuz. İşte bizim vas deferens'imiz, işte gemilerimiz. Yani güzel, gerçekten, çok küçük ince bir kordonu var. Eğer bunu tutarsan.

8. BÖLÜM

Dolaylı bir bileşen için bir göz atalım. Bu yüzden buraya bir göz atacağız ve biraz preperitoneal kese var - veya preperitoneal yağ, kese değil. Peritonu görene kadar bunu inceleyeceğiz. Bu yüzden bir fıtık diseksiyonu yaptığımda, her zaman "kordonu" değil, "keseyi" iskeletleştireceğimizi söylerim. Çünkü aslında siz de aynı şeyi yapıyorsunuz ama kabloya bu şekilde zarar vermiyor ve onu avasküler hale getirmiyorsunuz. Bu, hem iyi hem de kötü olan oldukça pısırık bir dolaylı bileşendir. Dolaylı bir fıtığı göstermek güzel olurdu, ancak bunu, pediatrik fıtık onarımına çok benzer şekilde açık preperitoneal onarım ve diseksiyonu filme aldığımızda yaptık. Eğer hissediyorsan, aslında var - iç halka sıkı. İçinden parmağımı geçiremiyorum. Anlaşıldı? Yani bu iyiye işaret. Karın zarı görmedim. Belki aşağıda? Bu periton kenarı mı? Orası periton kenarı, beyazın üzerine yuvarlanmış küçüğü görüyor musunuz? Yani bu periton, periton kenarı. Bu retroperitonda derinlerde. Oraya gitmemize gerek yok.

9. BÖLÜM

Şimdi doğrudan bir kasık fıtığı ile başa çıkmak için, tüm bu kremaster kas lifinin gitmesi gerekiyor. Şimdi, ilginç olan kısım şu, bu onun genitofemoral sinirinin genital dalı. Bunu kaç kez gördün? Birkaç kez. Tamam, ve sorun şu ki, eğer bunu yukarı çekmezseniz veya bağlamazsanız, kolayca dikebilirsiniz. Ve böylece - Kelly. Ve zemini delecek. Retroperitondan geçecek ve çoğu zaman kremaster kapları ile birlikte zemini delecektir. Burada inferior epigastrik damarlar var, onları yukarı çekiyorum ve zeminden çıkan bir kremaster damar dalı var. Bunu dava edeceğiz. Onu topluca alıyoruz ve böylece yeni bir iç halka oluşturduğumuzda sinir iç eğikliğe yeniden innerve olacak.

Ve onun durumunda, iç halkası iyi, ama yine de onu sıkılaştıracağız. Ve nörektomiden önce lokal bir tane vereceğim.

Genel olarak, bir nörektomi yaparsak, kas liflerinin gömüldüğünden veya sinirin kas liflerine gömüldüğünden emin olmak isteriz. Ve bu şekilde bir nöroma veya herhangi bir probleme sahip olma olasılığınız daha düşüktür. Yani şimdi bunun içinde hem ilioinguinal hem de genital dalı almış olabiliriz. Ama bu, Shouldice'de eşarp diyorlar. Yeni bir iç halka oluşturmak için kablonun etrafına sarılır. Bunu iki kez bağlayacağım çünkü vasküler. Hastalara, ameliyattan sonra birkaç yıl sürebilecek iki parmak genişliğinden el genişliğine kadar herhangi bir yerde uyuşma alanına sahip olacaklarını söylüyorum. Hastalara buna göre danışmanlık yapmanın gerçekten önemli olduğunu düşünüyorum. Hastalara çok fazla danışmanlık yaptıktan sonra öğrendiğim şey ve gördüğünüz gibi, muhtemelen bunu biraz hissetti. Bu yüzden biraz daha yerel verebilirim ve düğümüm burada mükemmel değil. Karışımdan biraz daha fazla alacağım. Ve iğneyi kesin, aslında onu diğer taraf için kullanacağım. Bunlardan daha fazlasını yaptıkça zamanla öğrendiğim şey, hastaların gerçekten endişelenmediği, bu karışıma sahip misiniz? Evet.

Uyuşukluktan gerçekten şikayet etmiyorlar. Orada olduğunu biliyorlar.

Herhangi bir ameliyat geçiren hastaların çoğunda, kesildikleri yerde uyuşmuş bir alan vardır. Ancak birçok hasta şikayet edecek, uzun kesecek, yaklaşık bir buçuk inç uzunluğunda kesecek. Çünkü bunu daha sonra dikeceğiz. Ve sonra kanamayı azaltmak için diğer tarafı dikeceğiz. Kes şunu, iğne. Yani bu konuda tarif edilenden küçük bir değişiklik - bir DeBakey'iniz var mı? Bunun bir şeye takıldığı yer. Bakalım. Bence mükemmel ameliyatların anahtarı, cerrahlar olarak mükemmel olmadığımızı ve her durumda küçük teknik hatalar yaptığımızı bilmek ve bunları tespit etmek ve düzeltmektir. Ve sonunda, mükemmel bir operasyon geçireceksiniz, ancak yol boyunca mükemmel değilsiniz. Ama bir varyasyon Shouldice'de, bunu bağlayacaklar ve çıkarken bunu dışarıya dikecekler. Ve erken yaşlarda testislerinin daha yüksek olduğundan ve çok fazla hareket etmediğinden şikayet eden bir sürü hastam oldu. Ve böylece o yanal kremanın bir kısmını bırakıyorum, tamam.

10. BÖLÜM

Öyleyse, zemini açalım. Artık temiz bir zemine sahip olduğumuza göre, işte epigastrik damarlarımız, rengini görebilirsiniz ve burada büyük bir direkt fıtık var. Yani, tüm bu dokuları, gevşek areolar dokuyu temizleyeceğiz, böylece fıtığı temizlemiş olacağız. Tamam. Anlaşıldı. Yani zeminden tam bir darbe aldık, değil mi? Biraz Metz al. Şimdi Lauren, zemini daha iyi kesebilmem için kesesi biraz yoldan çeker misin? Yani, bence burada gerçekten önemli bir hamle şu, transversalis fasyayı açıyorsunuz ve burada da transversus abdominisin aponevrozu var, ve bu sizi alıyor, burada sadece bir katman gibi görünüyorlar. Ve bunu alabildiğim kadar medial olarak açıyorum. Ve bu sizi retroperitoneuma sokar. Bunu yaparsınız ve sonra muhtemelen tüm bu çapraz fasyayı çıkarırız çünkü bu sadece bunu kapatma yeteneğimize müdahale eder. Nemli bir süngeriniz var mı?

Burada bana yardım etmeni isteyeceğim. Bu yüzden, bunu yoldan çekmek için nemli bir sünger alacağız, böylece o gereksiz çapraz fasyanın bir kısmını kesebilirim. Birçok insan buna fıtık kesesi diyor. Eğer biriniz bunu tutuyorsa, bu burada. Yani bu redun- Bu gerilmiş transversalis fasya. Bunu laparoskopik olarak yaparsanız, insanlar buna psödokes derler. Açarsanız, insanlar buna kese derler, ama aslında bir kese değildir, sadece zayıflamıştır. Bunu şimdi alacağım.

Bu yüzden operasyonun geri kalanını yapmayı kolaylaştırır. Buraya bakarsak, retroperitoneuma gireceğim. Bu beyaz, Cooper'ın bağıdır. Ve bakacağız ve femoral fıtık olmadığından emin olacağız. Ve burada gerçekten femoral fıtık yok, hissedeceğim. Kanalda çukur olmadığını hissedebilirsiniz, sağlamdır. Cooper'ın bağını görüyoruz. Yani femoral fıtık yok, bu yüzden Shouldice ve Lichtenstein arasındaki temel fark, femoral olan üçüncü kusuru aramanızdır. Ve sanırım literatür femoral fıtık insidansının yaklaşık %3 olduğunu söylüyor. Ve şimdi retroperitoneuma geçeceğiz. Tam burada rektusun yanında biraz kanama var, ama rektusun yan kenarı var, tamam. Bu yüzden bunu .4 kapanışımız olarak kullanacağız. Bunu karın zarından biraz daha iyi çıkarmam gerekiyor, sadece beni vızıldat. Yani laparoskopik veya posterior onarım yaptığınızda, seromlar elde edersiniz çünkü bu sıvı transversalis fasyasının altında sıkışır, gerilmiş bileşen, tamam.

11. BÖLÜM

Anlaşıldı. Bu yüzden prolene, 0'ı alacağız. Anlaşıldı. Yani burada rektus abdominis var. Burada kestiğimiz çapraz fasyanın kenarı var. Ve burada, kasık bağı, dış eğiklik, Poupart bağı, raf kenarı var, hepsi tek bir yapı, değil mi? Bu yüzden Shouldice'in ilk katmanını yapacağız. Yatağı biraz aşağı çekebilir miyiz? Emin. Bu rektusu, yan kenarı, iyi, iyi mi alacağız. Biraz fazla düşük. Biraz fazla mı uzak? Biraz fazla uzak. Transversalis fasya alacağız. Evet, bu harika. Teşekkür ederim. Ve sonra ilk ısırık için, onu kasık bağına tutturacağım, böylece düğümümün içine gireceği sağlam bir şeye sahip olacağım. DeBakey'iniz var mı? Oh, burada var. Sadece kilitli düğümümü ilmek İlk döngü rektusu bağlamaya mı çalışıyor...? Yani ilk katman, evet, şey, aslında değil. Bu, bir şeyleri bir arada tutan ilk dikiştir. İlk katmanın amacı, süngeri çıkarabilmemiz ve güzel, titiz bir onarım yapabilmemiz için zeminimizi kapatmaktır. Kapanışın güçlü bir parçası değildir. Ama temelde zemini nasıl yeniden yarattığımızı göreceksiniz. Şimdi transversalis fasya, teorik olarak, karın duvarının güç tabakasıdır, ancak onunki başarısız oldu, değil mi? Bu yüzden onarım için sadece transversalis fasya kullanmak pek mantıklı değil. Eğer rektusun alt kısmına, yan kenara gidersek ve sonra transversalis fasyaya gidersem, yeni bir zemin oluşturacağım. Burada çok güzel görünmesini sağlamıyor. İşte, bu ekartörü alayım. Bu kısmen, evet. Orada. Yine, bu yan kenar, rektusun alt tarafı. Bundan sonra... Transversalis fasyası. Dünyadaki en güçlü dokular değil. Muhtemelen o süngeri çıkarmadan önce bir tane daha. Bunu geri kaydırabilirim, teşekkür ederim. Ve muhtemelen hala orada bir şeye ihtiyacım var. Eğer bunu tutarsan, bir DeBakey'i geri alacağım. Teşekkür ederim. Yani yine, rektusun alt tarafı net bir şekilde görüntülendi. Transversalis fasya, açıkça görüntülenmiş, değil mi? Bu onarımla diseksiyon yapmak ve net anatomik terimlerle konuşmak istersiniz, herhangi bir kasık fıtığı yaptığınızda, daha iyi sonuçlar aldığınızı düşünüyorum. Enstrümanınızı bir dakikalığına dışarı çıkarırsanız, geriye ne kaldığını göreceğiz. Yani kremaster demetimiz var, sonra iç obliği dikeceğiz. İğnemi yere bırakacağım ve ekartörünüzü burada gerçekten görebileceğimiz şekilde yeniden konumlandıracağım.

Hissedeceğim, burada hissedeceğim, tek parmakta bir kusur var. Ve bu dikişi aldığımda, şimdi, bu iç eğik kası tutacağımız bir tür geçiş dikişi. Bu krema demetini aşağıya, altına getirip yeni bir iç halka oluşturacağız. Ve sonra biraz güçlenmesi için, kasık bağını veya dış eğikliğini tutacağız.

Ve sonra buradaki çalışmalarımızı iki kez kontrol edeceğiz ve çok sıkı olmadığından emin olacağız. Peki bir enstrüman geçebilir mi? Kolay değil. Bu yüzden çok sıkı yapmış olabilirim. Yani bir parmak kesinlikle geçmez, ama aynı zamanda enstrümanımın da geçmediğini düşünüyorum, bu yüzden bunu biraz gevşeteceğiz ve "Bu buradan geçecek mi?" diyeceğiz. Ve öyle, tamam. Yani kordon iskemik değil, çok sıkı değil. Ve bu biraz, en azından benim deneyimime göre, onu göz önünde bulundurmalısınız. Dikişi koymaktan başka ölçmenin bir yolu yoktur ve deneyime dayanarak, doğru yaptığınızı hissedersiniz.

Şimdi biraz iç eğik kas alacağız. Bu ilki, daha etli bir ısırık var ve sonra dış eğik fasya alacağım. Yani bu, prosedürün iki para katmanından ilki. Burada, iç eğik ve rektus arasındaki kavşaktayız. Bu yüzden biraz rektus kılıfı, biraz iç eğik ve dış alacağım. Önemli olan, dış kısmın kendi üzerine katlanmamasıdır, çünkü yanlış bir kenar oluşturabilirsiniz. İşte bu noktada diğer taraftaki asistanınız size bunu doğru yapıp yapmadığınızı söyleyebilir. Pekala, şimdi sadece dıştan dışa doğruyuz. Artık sadece içerideyiz. Herhangi bir sorunuz var mı? Güzel bir anatomi, değil mi? Açıkça göremediğimiz tek sinir, ve sanırım ya zarar görmedik ya da onu bağladık, ilioinguinal sinirdi, en tipik gördüğünüz sinir. Bunu bir ısırıkta elde etmeye çalışıyordum ve muhtemelen iki ısırıkta yapmalıydım. Şimdi, medial olarak giderek, tüberkülün üzerine bindiğinizden emin olmak istersiniz, bu yüzden rektusu tutacağım, dışarıdan alacağım ve bu dikişi getireceğim. Sanırım bunlardan biri, bunu görmedim, bir beyefendide bildiğim kadarıyla bir nüks yaşadım, ameliyatını yaptıktan birkaç yıl sonra BMI'si 32 idi ve bizim sınırımız yaklaşık 26, biraz kilo almıştı ve düzeltilmesi için laparoskopik onarım gerektiren medial bir nükstü. Ama sanırım duyduğum çaylak hatalarından biri, yeterince medial gitmemeniz ve bununla medial nükslerle sonuçlanmanızdır. Bu yüzden gerçekten, özellikle buradaki doğrudan bir fıtıkta, gerçekten çok dikkat edeceğim ve emin olacağım, işte tüberkülümüz ve onun üzerinde örtüşüyoruz. Hatta bir tane daha yapacağım. Ve işte iliohipogastrik sinirimiz. Buna yakınım, ama bundan kaçınacağız. Ve sonra, ilk dikişimizi aştığımız için, burada bir tane daha yapacağım. Yani yine, rektus dış eğikliğe kılıf ve düğümümüzü bağlayacağız. Yani, bunun yeterli olduğunu düşünürsünüz ve birçok cerrah iki katmanlı Shouldice denen şeyi yapacaktır, ki bu sadece budur. Shouldice'de duyduğum ve mühendislik perspektifinden mantıklı olan bir benzetme, burada yaptığınız her katmanın gerginliğin bir kısmını alması. Yani dört katman yaparsanız, her katmanın yarısı olacak iki yerine dörtte biri gerginliğe sahip olacaktır. Diğeri ise, ileri geri bir dikişiniz olduğunda, bir hareketin olduğu bir Çin parmak tuzağı gibi bir mimari yaratıyorsunuz. Ve böylece bir taraf esnerse, diğer taraf rahatlayabilir. Ve böylece bunu iki kez daha yapacağız. İşte iliohipogastrik sinirimiz zarar görmekten kurtuldu.

Hiç iliohipogastrik olanı kasıtlı olarak lija etmeye çalışır mıydınız? Bu yüzden onu dava açmazdık. Eğer bir nörektomi yapıyor olsaydım, göstereceğim, onu yakalar, kaldırırdım. Görürdüm, obliklerin lifleri arasından buraya nasıl geldiğini görebiliyor musunuz? Onu yukarı kaldırırdım, lokal verirdim ve sonra yukarı çekerken iç eğiklerle aynı hizada keserdim, böylece iç eğiklere geri çekilir ve iç eğiklikleri innerve ederdi, böylece duyusal bileşenlerin herhangi biri olası bir nöromadan ziyade kastan gelir. Bana bu şekilde nöroektomi yapmam öğretildi. Sinirleri tamamen yalnız bırakmamız yaygın değildir, çünkü her zaman biri yoluna çıkacaktır. Ve bilirsiniz, bu prosedürü bilen gerçekten iyi bir asistana sahip olmak, benim için, beni zarardan uzak tutar, çünkü dediğim gibi, burada ve orada bir hata yapacağım ve işimi iki kez kontrol edecek birinin olması önemlidir. Sonunda mükemmel bir sonuç elde etmenin yolu budur. Hepimiz insanız, bu yüzden kendimizden herhangi bir hata yapmamamızı beklemek dar görüşlülüktür. Lauren ve ben bunlardan yaklaşık 500'den fazlasını birlikte yaptık. Yani yine, iç eğiklik şimdi rektusa çarpmak üzereyiz. İliohipogastriğin gerçekten oraya nasıl kaymak istediğini görüyorsunuz. Bunu daha önce bir kapakta diktim ve hasta korkunç bir acıyla iyileşme sürecinde uyandı. Ve şimdi dış eğikliğe rektus. Ve yine, dış obliklere rektus kılıfı. Bunlar gerçekten güçlü fasyal tabakalar. Pekala, Shouldice arasındaki bir başka fark, paslanmaz çelik bir sütür kullanacaklar. Burada bir makara alacaklar, kesecekler ve iplik geçirecekler ve sonra arka masalarında sterilize edecekler. Biliyorsunuz, düşünce şu ki, paslanmaz çeliğin faydası, dokuların nasıl kaydığı açısından bir monofilamente kıyasla o kadar da fazla değil. Ve böylece, kendi paslanmaz çelik telimi kesip diş açma zahmetine girmedim. Ayrıca kullanımı daha zordur ve bu çok kolay kullanılabilir. Geri mi dönüyorsun? evet.

Ve sonra son katman biraz ekstra kapsama alanıdır. Yani o rektusu tutuyorsunuz ve sonra daha fazla dıştan tutuyorsunuz ve bir nevi onu kenara getiriyorsunuz. Güç için değil, sadece onarımı pekiştiriyor. Daha fazla dış eğik kapsama alanı sağlar. Bu yüzden ısırıklarım biraz daha ayrı. O siniri yoldan çekmek zorunda kalıyorum. Ve muhtemelen bir tane daha. Yani bu rektusa dışsal veya rektusa dışsaldır. O sinir yine, gerçekten eylemin bir parçası olmak istiyor. Yani bu dört katmanlı bir Shouldice idi. Her neyse, bu yüzden paslanmaz çelik kullanmıyoruz. Hastaları gece boyunca tutmak yerine aynı gün eve gönderiyorum. Bunu yapmak için cilde eriyen dikişler koyuyoruz. Son iki yılda, bu onarımı yaptıran hastalarımızın %89 ila %91'i arasında bir yerdeyiz ve sadece Tylenol ve Motrin kullandık. Bunun anahtarı sadece danışmanlıktır. Onlara ilk beş gün boyunca ağrı beklemelerini söyleyin.

12. BÖLÜM

Ve sonra bu harici, bu yüzden bunu kablo üzerinden kapatacağız. Kabloyu tekrar yoluna, yerine koyacağız, harici taraftaki çıtçıttan kurtulacağız. Kabloyu ait olduğu yere geri götürelim. Şimdi harekete geçirdiğimiz dış eğikliğimiz var ve işte dış kenarımız. Dış halkamızın çoğunu kullandık, bu yüzden bunu kullanacağız, böylece bu bizim yeni dış halkamız olacak. Çok fazla alan yok çünkü onarım için çok fazla kullanıyoruz, ama bu yüzden bu seferberlik önemli. Bir SH'de 3-0'lık bir Vicryl alacağız. Lütfen.

Ve herhangi bir damara zarar vermemeye çalışın, bu yüzden dışsal ve dış, bu dıştan ne kadar kullandığımızı görebilirsiniz. Tüm bu ekstra mobilizasyona rağmen, kapatmak için zar zor yeterli alanım var ve medial olarak yeterince bıraktığım için o cremaster liflerini yeniden yapıştırmayacağım. Bu yüzden biraz kremaster refleksine sahip olacak ve testisin yüksekte olduğunu hissetmesini istemeyiz. Bu yüzden o cremaster kas lifini kesmek sert bir manevra gibi görünüyor. Dr. Shouldice bunu 60'lı yıllarda inceledi ve bunu yaptığında nüks oranı %4'ten %2'ye çıktı. Sonra bunu yapmayı bıraktı ve tekrarlama oranı tekrar ikiye katlandı. Ve bence bu hareket gerçekten güzel ve sıkı bir iç halka oluşturmaya yardımcı oluyor. Zemini, kanalı, çok daha iyi görmenize yardımcı olur, sanki üzerinde hiçbir şey yokken transversalis fasyayı net bir şekilde görmüşsünüz gibi. Bu yüzden bu hareketin gerçekten önemli olduğunu düşünüyorum. Uyuşukluk verir. Bu hastaları bir gece hastanede ya da tesiste tutmanız gerektiğini düşünmüyorum, hepsi eve gidiyor. 500 tanesini aynı gün evlerine gönderdik. Ama bunun bir de bedeli var: Deri klipsleri yerine eriyen bir sütür. Bir saniyeliğine buraya bir göz atmama izin verin, biraz tuhaf görünüyordu. Sadece emin ol. Diğer ekartörü var. evet. İyi.

Ve sonra Scarpa'yı 3-0 ile kapatacağız ve sonra Adson ve sonra Lauren cildi kapatacak - Monocryl kullanıyor musunuz? evet. Monocryl ile. Bu yüzden onlara mutlak bir kısıtlama olmadığını söylüyoruz, ancak onlara bir ay boyunca spor salonuna gitmemelerini, ağır ağırlık kaldırmamalarını söylüyorum. Gerçek şu ki, onarımın dikişleri, bir onarımı bir arada tutan şeydir. Ve böylece, teorik olarak, daha fazlasını yapabilirler, ancak daha fazlasını yaparlarsa, daha fazla şişlik, daha fazla iltihaplanma, daha yüksek yara sorunları riski elde edersiniz. Ameliyattan üç gün sonra hastanede işe geri dönen bir adam için yara enfeksiyonu gördüm. Biliyorsunuz, hala fıtık ameliyatı. Mayonez'inizi iğneleyin, korumasız. Teşekkür ederim. Yani, bu aktivite üzerindeki kısıtlamadır. Ben taşınacağım ve sen bitirmek mi istiyorsun? Tabii ki çok isterim. Ameliyat sonrası açısından ve sonrasında cilt sadece deri altı bir kapanıştır. Burada yaptığımız şeyle ilgili çok benzersiz bir şey yok. Bu nedenle, Tylenol ve Motrin, ilk üç ila beş gün boyunca her altı saatte bir birlikte. Sadece isterlerse reçete gönderiyoruz. Diğer tarafında bir Shouldice yaptım, hiç kullanmadı. Bu yüzden aynı anda çift Shouldices yapmıyorum. Bu çok acı verici. Beş yıl önce birkaç kez yaptım ve zor yoldan öğrendim, her zaman hastanın yararına değil. Uygun olduğunu düşünebilirler, ancak ilk iki ila dört hafta boyunca oldukça zayıflarlar. Ve sonra hasta seçimi gerçekten çok önemlidir. Bu anatomiyi her seferinde görebileceğiniz birini istiyorsunuz. Yani bu anatomiyi her seferinde görüyoruz, ben ilioinguinal siniri iyi göremedim, sanırım kordonla yoldan çıkardık, ama, oblikleri görebileceğimiz kadar ince, transversleri görebiliyoruz. BMI'leri 26'nın üzerine çıktığında, kasların mermerleşmesi için yeterli yağ dokusuna sahiptirler. Neredeyse kaslar arasında sadece yağ varmış gibi, bu yüzden onları kapatırken o kadar iyi dokular alamıyorsunuz. Bu yüzden sadece obez değil, aşırı kilolu hastaları ameliyat etmekten kaçınmaya çalışıyoruz. Sadece ağ alıyorlar. Ve sonra hastaların iyi ve sağlıklı dokulara sahip olması gerekir. Yani daha yaşlılarsa ve dokuları çok gerginse, bu iyi bir kolajen ve elastin kombinasyonu değildir. Sanki doğrudan bir kasık fıtığı geliştirdi. Neden bu tarafta doğrudan, diğer tarafta dolaylı? Elastin-kollajen karışımında bir şeyler var, değil mi? Dokuları güçlüydü ve bunun sağlam bir onarım olacağını düşünüyorum, ancak her hasta bunun için iyi bir aday değil. Peki, herhangi bir sorunuz var mı? Biraz havalı, değil mi? Onun... Eğlenceli. Lauren, Shouldice'den farklı yaptığımız başka bir şey var mı? Pek sayılmaz. Yani sadece polipro sütür, eriyen sütür yani eve gidiyorlar. Biliyorsunuz, bunlardan altısını Shouldice'de izledim ve cerrahlarından biri bu hastanede sadece geri bildirim almak için omzumun üzerinden izledi. Yeni bir şey öğrenirken geri bildirimin gerçekten önemli olduğunu düşünüyorum. Bunları yapmaya başlamadan önce 3000 kasık fıtığı yapmıştım, bu yüzden anatomi bilgim ortalamanın üzerindeydi, ancak daha öğrenecek çok şey var.

13. BÖLÜM

Yani bu direkt kasık fıtığına güzel bir örnekti. Bazı açılardan, doğrudan bir fıtığı göstermek daha iyidir çünkü zaten dolaylı ve femoral diseksiyonu yapmanız gerekir ve doğrudan bir gerçekten dokuların nasıl yoluna girdiğini gösterir, bu yüzden bu, fıtıklaşan dokuların doğrudan boşluktan bir süngerle nasıl dışarı itileceğine ve gerçekten güzel bir retroperitoneal diseksiyonun nasıl yapılacağına dair gerçekten iyi bir örnekti. Onarım tam olarak beklediğim gibiydi. Tek fark, tipik olarak, kordonun üstüne oturan ilioinguinal siniri kolayca görmemiz ve onu yoldan çıkarmamızdı. Bu özel durumda, onu kolayca görmedik. Ve böylece onu kremaster kasları ve potansiyel olarak genitofemoral sinirin genital dalı ile bir demet halinde yakaladık. Genitofemoral sinirin tipik olarak gördüğümüzden çok daha büyük bir genital dalını gördük. Dolayısıyla sinir anatomisi bu durumlarda her zaman değişkendir ve üç siniri nerede arayacağınızı bilmeniz gerekir. İliohipogastrik ve ilioinguinal sinirlerin bir arada olduğu veya belki de ikisinden sadece birinin olduğu bazı varyasyonlar vardır, ancak tipik olarak üç siniri de tanımlamaya çalışırız, böylece birini kazara tuzağa düşürmeyiz. Normal onarımdan büyük farklar var ve diyebilirim ki, zamanın %97'sinde sinir anatomisi aynı, kas anatomisi aynı ve dokuların diseksiyonu oldukça basit.