Reparo Shouldice para Hérnia Inguinal Direta Esquerda

CAPÍTULO 1

Olá, sou o Dr. Michael Reinhorn, todos me chamam de Micki. Sou um cirurgião particular que trabalha no Boston Hernia and Pilonidal Center. Somos um consultório particular de dois cirurgiões e dois PAs. Somos afiliados acadêmicos e trabalhamos no Mass General Brigham Newton-Wellesley Hospital. Temos residentes gerais de massa, MCPHS, alunos de PA e estudantes de medicina da Tufts. Vou falar sobre o reparo de Shouldice, é um reparo de hérnia inguinal sem malha que viajei para o Canadá para observar. Eu assisti a seis desses reparos em Toronto, todos eles os fizeram exatamente da mesma maneira. E é um reparo altamente reprodutível quando ensinado e feito adequadamente. As principais etapas do reparo, realmente muito semelhantes a um reparo de Lichtenstein, onde você entra na virilha inferior. Mas o oblíquo externo é mobilizado muito mais. Há uma dissecção meticulosa do cordão, a anatomia do nervo. Uma vez realizado, a fáscia transversal é aberta em busca de hérnias femorais. E então um reparo de quatro camadas é realizado com um material de monofilamento, prolina ou aço inoxidável, se disponível em algumas instituições. O fechamento do Shouldice fazemos com suturas solúveis da mesma forma que a maioria das hérnias inguinais são fechadas com oblíquas externas e Scarpa com suturas Vicryl e Monocryl ou Vicryl para a pele.

CAPÍTULO 2

Então você tem tubérculo púbico, ASIS. Então, no Hospital Shouldice, eles fazem uma incisão que tem todo o comprimento aqui. O que eu fiz, só porque faço muitas hérnias inguinais, é começar no tubérculo, mas não vou tão alto porque não sinto que você precise ser tão lateral. E então eu tento fazer a linha um pouco mais em termos das linhas da pele, em vez dessa incisão, simplesmente não parece cosmeticamente tão boa.

Vou pegar a mistura. Vou usar 20 cc da mistura para começar. Podemos fechar isso. Oh perfeito. Então eu uso uma combinação de 0,25% de marcaína e lidocaína para a maior parte disso. Farei tudo antes do tempo. Quando eu estava na Shouldice, eles usaram um volume muito, muito alto da solução na área e fazem isso com muito menos sedação na maioria dos pacientes, mas ele está sedado. Ele está confortavelmente entorpecido, eu acho. Alguns pacientes falam um pouco, mas eu prefiro que eles não estejam envolvidos em um caso. Acho que é uma distração se o paciente fala comigo. Então, vamos dar muito adiantado. Esse reparo dói muito mais do que uma abordagem posterior, que geralmente abrimos, a menos que sejam obesos e depois recebam uma volta. E então eu vou tomar a lidocaína pura. Então, para o bloqueio do nervo ilioinguinal, porque é cego, vou percorrer cerca de um dedo lateral à - ou medial à espinha ilíaca ântero-superior, sair do osso e injetar aqui. Eu uso lidocaína a 1% porque se você colocar isso no plano errado, ele se difundirá e você poderá obter um bloqueio do nervo femoral. E se você estiver usando lidocaína, só vai durar tanto quanto o caso, e então eles podem sair daqui. Se você usar bupivacaína, teríamos um bloqueio do nervo femoral e a perna ficaria fraca.

CAPÍTULO 3

Portanto, essa parte da dissecação é bastante padrão. Pequenas diferenças de quando assisti no Shouldice é que eles fizeram tudo sem cauterização. Cautery tem uma despesa. 25, 30 dólares no Canadá. Então, eles só usam cauterização quando precisam. E - eles amarraram todos os vasos. Acho que alguns minutos a menos em tempo de sala de cirurgia e eficiência provavelmente valem US $ 20, então faremos isso.

CAPÍTULO 4

Agora - Uma vez que nos aprofundamos um pouco mais, é melhor ter o farol para ver lá, e eu geralmente zumbido em qualquer coisa que atravesse. Se houver uma pequena veia cruzada, vamos zumbir. Então aqui está o nosso Scarpa. Eu apenas cortei com cauterização. Você vê uma pequena abertura no Scarpa's. E então eu vou direto para o externo. Então, se passarmos pelo de Scarpa, isso nos coloca bem no oblíquo externo. Tudo bem, vamos pegar os afastadores mais largos agora. Agora... Obrigado. Grande primeiro, grande diferença. Esses são um pouco grandes. Vou pegar a mistura local.

Você quer os menores? Quer dizer, eu acho que esses são os ... Está tudo bem, estes são bons. Parecia maior do que o que usamos. Então, novamente, muito local, a cada passo. Esse reparo dói porque você está suturando tecidos nativos. Você sabe, acho que muito da razão pela qual a malha surgiu é porque as pessoas pensaram que dói menos e menor taxa de recorrência. Não acho que a taxa de recorrência tenha realmente se materializado para ser uma diferença tão grande, mas certamente dói muito menos quando você usa malha. Metz.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, primeira diferença fundamental em comparação com um Lichtenstein. Você pega o oblíquo externo e mobiliza o inferno, porque vamos usar muito para o reparo. E então, vamos mobilizar muito desse oblíquo externo, e você pode ver, vou varrer um pouco sem rodeios, abaixar esse afastador. E seu externo está um pouco enfraquecido aqui. Então, há momentos em que não temos um bom externo e acabamos tendo que desistir e fazer um reparo de malha. Mas é por isso que é tão importante mobilizar muito o oblíquo externo. E então você pode ver, em comparação com o que você normalmente teria feito, liberamos provavelmente cerca de 3 cm, pelo menos 2 cm de oblíquo externo que poderemos usar no reparo que não usaríamos de outra forma eu estou nos vasos ilíacos aqui ou nos vasos femorais, neste momento. Eu preciso ir um pouco mais medialmente com essa dissecação. Você pode ver, há muito mais externo. Éramos bem laterais. Então eu acho que essa parte é certamente um pouco mais extensa do que o que você fez com um Lichtenstein, mas você usa tudo isso para o reparo.

CAPÍTULO 6

Então, agora que fizemos isso, vamos ficar a cerca de 5 cm de distância do fundo - 15 lâminas - e eu já anestesia isso. E começaremos a fazer uma dissecção inguinal, semelhante ao que você viu antes. E eu carrego isso até aquele anel externo. Você imediatamente começa a ver os nervos aqui, o que é bom. Uma das coisas que adorei em Shouldice é que eles identificaram os nervos. Eu assisti seis hérnias inguinais, e eles quase, todas as vezes identificaram três nervos. Então, o nervo iliohipogástrico é sempre medial, sempre corre de fibras oblíquas internas, ao longo da bainha do reto, e então, se você segui-lo por tempo suficiente, poderemos vê-lo perfurar o oblíquo externo. Então você vê isso subindo pelo oblíquo externo lá? Mm hmm. Podemos ser capazes de deixá-lo no local, talvez precisemos mobilizá-lo um pouco mais. Você pode ver que já há uma hérnia aqui. Vou abrir um pouco mais esse externo. Metz. Então - acho que a maioria das pessoas diz: "Tente deixar os nervos no local, se puder". A realidade é que você nem sempre pode fazer isso. Então, eu faço muita dissecação contundente para definir a anatomia. Estalo. Vamos apenas segurar esse folheto oblíquo externo e vou varrer o cordão um pouco mais. E então podemos colocar esse afastador de volta. Coloque este afastador embaixo dele, perfeito. Então, quando eu olhar para o iliohipogástrico, vamos colocar pontos aqui no oblíquo interno. Portanto, esse iliohipogástrico será costurado se não o movermos. E assim, vou mobilizá-lo - Metz. Então eu não agarro. Eu agarro os lenços soltos ao redor dele. E faremos uma neurectomia se precisarmos. Acho que vou ter que mobilizar esse nervo um pouco mais da musculatura oblíqua interna. Então, continuo aprendendo anatomia enquanto faço isso. Sinto que sempre aprendo anatomia da hérnia, mas agora temos um belo reto, oblíquo interno, e acho que é muito importante nomear os tecidos reais como eles são. Então, as pessoas chamam isso de tendão conjunto, mas isso é realmente reto e isso é realmente oblíquo interno. Eles não estão unidos de forma alguma. Está bem? Então, agora o nervo ilioinguinal, que é o nervo que vemos com mais frequência. Normalmente vem dos oblíquos internos - pensei ter visto antes - e corre ao longo do cordão. É isso, Lauren? Parece, sim, eu pensei ter visto lá embaixo também. Aqui, você pega aqui, e eu pego esse. Eu pensei ter visto ilioinguinal. Não está claro. Estou segurando? Pode estar aqui com algumas das fibras cremaster. Ele não tem um músculo cremaster muito forte aqui. Você vê como é muito atenuado?

CAPÍTULO 7

Então, vou dividir os músculos cremaster, deixando alguns medialmente, mas outros lateralmente. As fibras laterais que vamos usar como parte de nosso reparo para criar um novo anel interno. Então, eu vou pegar isso. Então, vou varrer essas fibras cremaster lateralmente. E se eu falar mal, vocês podem fazer uma pergunta, eu quis dizer lateralmente ou medialmente. Mas vou varrer essas fibras lateralmente, e vamos estar bem no nosso cordão. Então, isso me parece uma hérnia. A questão é que tipo de hérnia é? Enquanto varro os lenços de papel, só vejo gordura. Então, vamos tirar nosso cordão. Acho que é apenas uma grande hérnia direta, provavelmente, é o que temos. Então, se for esse o caso, devemos ser capazes de circundar facilmente o cordão com um Penrose. Mas, temos fibras musculares mestre em creme aqui. Se olharmos aqui, olhe para baixo, aqui está o nosso cordão. Então, vou pegar nossos músculos cremaster e vamos pegar um Kelly. E então um penrose que você acabou de pedir. Tudo bem, então aqui está o nosso cordão. Aqui estão nossos canais deferentes, aqui estão nossos vasos. Então ele tem um cordão fino, muito, muito pequeno. Se você segurar isso.

CAPÍTULO 8

Vamos dar uma olhada em um componente indireto. Então, vamos dar uma olhada aqui, e há um pouco de saco pré-peritoneal - ou gordura pré-peritoneal, não saco. Vamos dissecar isso até vermos o peritônio. Então, quando faço uma dissecção de hérnia, sempre digo que vamos esqueletizar o "saco", não o "cordão". Porque você essencialmente está fazendo a mesma coisa, mas não está danificando o cordão dessa maneira e tornando-o vascular. Este é um componente indireto muito fraco, que é bom e ruim. Teria sido bom demonstrar uma hérnia indireta, mas fizemos isso quando filmamos o reparo e dissecção pré-peritoneal aberto, muito semelhante a um reparo de hérnia pediátrica. Se você sentir, na verdade existe - o anel interno está apertado. Não consigo passar um dedo por ele. Está bem? Então isso é um bom sinal. Eu não vi peritônio. Talvez lá embaixo? Essa é a borda peritoneal? Essa é a borda peritoneal lá embaixo, você vê o pequeno branco enrolado? Então isso é peritônio, borda peritoneal. Isso está no fundo do retroperitônio. Não precisamos ir lá.

CAPÍTULO 9

Agora, para lidar com uma hérnia inguinal direta, toda essa fibra muscular cremaster tem que ir. Agora, a parte interessante é que aqui está o ramo genital do nervo genitofemoral. Quantas vezes você já viu isso? Algumas vezes. Ok, então o problema é que, se você não puxar isso para cima ou ligá-lo, poderá costurá-lo facilmente. E então - Kelly. E vai perfurar o chão. Ele passará pelo retroperitônio e perfurará o chão, muitas vezes junto com os vasos cremaster. Aqui estão os vasos epigástricos inferiores, estou puxando-os para cima, e há um ramo de vasos cremaster subindo pelo chão. Vamos ligar isso. Nós o tomamos em massa, e para que o nervo reinerva no oblíquo interno quando criamos um novo anel interno.

E no caso dele, seu anel interno está bom, mas ainda vamos apertá-lo. E vou dar um local antes de uma neurectomia.

Geralmente, se fizermos uma neurectomia, queremos ter certeza de que as fibras musculares sejam enterradas - ou o nervo seja enterrado nas fibras musculares. E dessa forma, é menos provável que você tenha um neuroma ou qualquer problema. Portanto, agora podemos ter tomado o ramo ilioinguinal e genital dentro disso. Mas isso, em Shouldice, eles chamam de lenço. Ele envolve o cabo para criar um novo anel interno. Vou ligar isso duas vezes porque é vascular. Eu digo aos pacientes que eles terão uma área de dormência em qualquer lugar de dois dedos de largura a uma largura de mão que pode durar alguns anos após a cirurgia. Eu acho que é muito importante aconselhar os pacientes de acordo. O que aprendi depois de aconselhar muito os pacientes, e você pode ver, ele provavelmente sentiu isso um pouco. Então, eu poderia dar um pouco mais de local e meu nó não é perfeito aqui. Vou pegar um pouco mais da mistura. E corte a agulha, na verdade vou usá-la para o outro lado. Então, o que aprendi com o tempo, à medida que fazíamos mais desses, é que os pacientes realmente não se preocupam, você tem essa mistura? Sim.

Eles realmente não reclamam de dormência. Eles sabem que está lá.

A maioria dos pacientes que fazem qualquer tipo de cirurgia tem uma área dormente onde foram cortados. Mas muitos pacientes vão reclamar, cortá-lo por muito tempo, cortá-lo com cerca de uma polegada e meia de comprimento. Porque vamos costurar isso mais tarde. E então vamos costurar o outro lado apenas para reduzir o sangramento. Corte isso, agulha. Então, uma ligeira variação disso em relação ao que foi descrito - você tem um DeBakey? Onde isso ficou preso em alguma coisa. Vamos ver. Acho que a chave para cirurgias perfeitas é saber que, como cirurgiões, não somos perfeitos e que cometemos pequenos erros técnicos em todos os casos e para identificá-los e corrigi-los. E então, no final, você terá uma operação perfeita, mas não será perfeito ao longo do caminho. Mas uma variação está em Shouldice, eles vão amarrar isso e suturar isso no externo na saída. E eu tive um monte de pacientes no início reclamando que seu testículo é mais alto e não se move tanto. E então eu deixo um pouco desse cremaster lateral, ok.

CAPÍTULO 10

Então, vamos abrir o chão. Então, agora que temos um piso limpo, aqui estão nossos vasos epigástricos, você pode ver a cor e tem uma grande hérnia direta aqui. Então, vou limpar todos esses tecidos, tecido areolar solto, para que tenhamos eliminado a hérnia. Okey. Está bem. Então, temos um golpe completo no chão, certo? Tome um pouco de Metz. Agora, Lauren, você vai segurar o saco um pouco fora do caminho só para que eu possa cortar melhor o chão. Então, o que eu acho que é um movimento muito importante aqui é que você abre a fáscia transversal e há a aponeurose do transverso do abdome aqui também, e isso faz com que você, eles só se parecem com uma camada aqui. E eu abro isso o mais medialmente possível. E isso leva você ao retroperitônio. Você faz isso, e então provavelmente extirparemos toda essa fáscia transversal porque isso apenas interferirá em nossa capacidade de fechá-la. Você tem uma esponja úmida?

Vou pedir que você me ajude aqui. Então, vamos pegar uma esponja úmida para empurrar isso para fora do caminho para que eu possa cortar um pouco dessa fáscia transversal redundante. Muitas pessoas o chamam de saco de hérnia. Se um de vocês tem isso, este aqui. Portanto, isso é redun- Isso é esticado transversalis fascia. Se você fizer isso laparoscopicamente, as pessoas chamam isso de pseudosaco. Se você abrir, as pessoas chamam de saco, mas não é realmente um saco, é apenas atenuado. Vou aceitar isso agora.

Portanto, fica mais fácil fazer o resto da operação. Se olharmos aqui embaixo, vou entrar no retroperitônio. Este branco é o ligamento de Cooper. E vamos olhar e nos certificar de que não há hérnia femoral. E realmente não há hérnia femoral aqui, eu vou sentir. Você pode sentir que não há divot no canal, é sólido. Vemos o ligamento de Cooper. Portanto, não há hérnia femoral, então acho que uma diferença fundamental entre Shouldice e Lichtenstein é que você procura o terceiro defeito, que é femoral. E acho que a literatura diz que há cerca de 3% de incidência de hérnias femorais. E agora vamos nos elevar para o retroperitônio. Temos um pouco de sangramento aqui no reto, mas há a borda lateral do reto, ok. Então, vamos usar isso como nosso fechamento .4. Eu preciso tirar isso um pouco melhor do peritônio, apenas me toque. Então, quando você faz um reparo laparoscópico ou posterior, você tem seromas porque esse fluido ficará preso sob a fáscia transversal, o componente esticado, ok.

CAPÍTULO 11

Está bem. Então, vamos pegar o prolene, 0. Está bem. Então aqui temos o reto abdominal. Aqui temos a borda da fáscia transversal que cortamos. E bem aqui, temos o ligamento inguinal, oblíquo externo, ligamento de Poupart, borda de prateleira, é tudo uma estrutura, certo? Então, vamos fazer a primeira camada do Shouldice. Podemos ter a cama um pouquinho abaixo? Certo. Vamos conseguir esse reto, borda lateral, bom, bom, bom. Um pouco baixo demais. Um pouco longe demais? Um pouco longe demais. Vamos ter a fáscia transversal. Sim, isso é ótimo. Obrigado. E então, para a primeira mordida, vou ancorá-lo ao ligamento inguinal apenas para ter algo resistente em que meu nó esteja. Você tem um DeBakey? Oh, eu tenho isso aqui. Eu apenas dei um laço no meu nó trancado. O primeiro loop está tentando conectar o reto a ...? Então, a primeira camada, sim, bem, na verdade não, na verdade. Este é o primeiro ponto apenas para manter as coisas juntas. O objetivo da primeira camada é fechar o chão para que possamos tirar a esponja e fazer um reparo agradável e meticuloso. Não é uma parte forte do fechamento. Mas você verá como estamos basicamente recriando o chão. Agora, a fáscia transversal, teoricamente, é a camada de força da parede abdominal, mas a dele falhou, certo? Portanto, usar apenas a fáscia transversal para o reparo não faz muito sentido. Então, se formos na parte inferior do reto, borda lateral, e depois eu for para a fáscia transversal, vou criar um novo piso. Não estou fazendo com que pareça muito bonito aqui. Aqui, deixe-me pegar este afastador. Isso é em parte, sim. Ali. Então, novamente, aqui está a borda lateral, parte inferior do reto. Depois disso, será... Fáscia transversal. Não são os tecidos mais fortes do mundo. Mais um, provavelmente, antes de termos que tirar essa esponja. Eu posso deslizar isso de volta, obrigado. E, provavelmente, ainda precisa de algo lá. Se você segurar isso, vou pegar um DeBakey de volta. Obrigado. Então, novamente, a parte inferior do reto claramente visualizada. Fáscia transversal, claramente visualizada, certo? Você quer dissecar e falar em termos anatômicos claros com esse reparo, sempre que estiver fazendo uma hérnia inguinal, acho que você obtém melhores resultados. Se você tirar seu instrumento por um minuto, veremos o que resta. Então, temos nosso pacote cremaster, então vamos suturar o oblíquo interno. Vou soltar minha agulha e reposicionar seu afastador para que possamos realmente ver aqui.

Vou sentir, sentir aqui, há um defeito de um dedo. E quando eu pego esse ponto, agora, isso é uma espécie de ponto de transição que vamos agarrar o músculo oblíquo interno. Vamos trazer esse pacote cremaster para baixo, embaixo dele para criar um novo anel interno. E então, para que tenha alguma força, vamos agarrar o ligamento inguinal ou oblíquo externo.

E então vamos verificar nosso trabalho aqui e garantir que não esteja muito apertado. Então, um instrumento pode passar? Não facilmente. Então eu posso ter feito isso com muita força. Então, um dedo definitivamente não passa, mas também acho que meu instrumento não está passando, então vamos meio que soltar isso e dizer: "Isso vai passar por aqui?" E isso acontece, ok. Portanto, o cordão não é isquêmico, não é muito apertado. E isso é um pouco, você tem que, pelo menos na minha experiência, você tem que olhar para isso. Não há como realmente medi-lo a não ser que você coloque o ponto e, com base na experiência, sinta que fez certo.

Então, agora vamos obter algum músculo oblíquo interno. Este é o primeiro, há uma mordida mais carnuda, e então eu vou pegar a fáscia oblíqua externa. Portanto, esta é a primeira das duas camadas de dinheiro do procedimento. Aqui, estamos na junção entre o oblíquo interno e o reto. Então, vou pegar um pouco de bainha reto, um pouco de oblíquo interno e externo. A chave é não ter o externo dobrado sobre si mesmo, porque você pode fazer uma borda falsa. Então é aqui que seu assistente do outro lado pode dizer se você está fazendo isso certo ou não. Tudo bem, então agora estamos apenas no reto para o externo. Não estamos mais apenas no interno. Alguma pergunta? É uma boa anatomia, certo? O único nervo que não vimos claramente, e acho que estávamos fora de perigo ou o ligamos, era o nervo ilioinguinal, o nervo que você mais normalmente vê. Eu estava tentando fazer isso em uma mordida e provavelmente deveria ter feito isso em duas. Agora, indo medialmente, você quer ter certeza de que se sobrepõe ao tubérculo, então eu vou pegar o reto, vou ficar externo e vou trazer esse ponto. Eu acho que um dos, eu não vi isso, eu tive uma recorrência que eu conheço em um cavalheiro onde ele tinha um IMC de 32, alguns anos depois que eu fiz sua cirurgia e nosso ponto de corte é de cerca de 26, é que ele ganhou algum peso, e foi uma recorrência medial que precisava de um reparo laparoscópico para consertar. Mas acho que um dos erros de novato que ouço é que você não vai medialmente o suficiente e acaba com recorrências mediais com isso. Então, eu realmente, especialmente em uma hérnia direta aqui, vou prestar muita atenção e ter certeza de que aqui está nosso tubérculo e estamos sobrepostos nele. Vou até fazer mais um. E então aqui está o nosso nervo iliohipogástrico. Estou perto disso, mas vamos, vamos evitá-lo. E então, como ultrapassamos nosso primeiro ponto, farei mais um aqui. Então, novamente, bainha do reto ao oblíquo externo e vamos nos casar. Então, você pensaria que isso é suficiente e muitos cirurgiões farão o que é chamado de Shouldice de duas camadas, que é exatamente isso. A analogia que ouvi na Shouldice, e isso faz sentido do ponto de vista da engenharia, é que cada camada que você faz aqui tira um pouco da tensão. Então, se você fizer quatro camadas, cada camada terá um quarto da tensão em vez de duas que terão metade. A outra é que, quando você tem uma sutura para frente e para trás, você está criando uma arquitetura um pouco como uma armadilha de dedo chinesa, onde há um movimento. E assim, se um lado flexionar, o outro lado pode relaxar. E então vamos fazer isso de novo mais duas vezes. Aqui está o nosso nervo iliohipogástrico fora de perigo.

Você tentaria ligar intencionalmente o iliohipogástrico? Portanto, não ligaríamos. Se eu estivesse fazendo uma neurectomia, vou demonstrar, eu estaria agarrando, levantando-a. Eu gostaria, você pode ver como está entrando aqui entre as fibras dos oblíquos? Eu o levantaria, daria local e, em seguida, apenas o cortaria nivelado com os oblíquos internos enquanto o puxava para cima, para que ele se retraísse nos oblíquos internos e inervasse os oblíquos internos, de modo que qualquer componente sensorial vem do músculo em vez de um possível neuroma. Foi assim que me ensinaram a fazer neurectomias. Não é comum deixarmos os nervos completamente sozinhos, porque invariavelmente um vai atrapalhar. E, você sabe, ter um assistente muito bom que conhece esse procedimento, para mim, me mantém fora de perigo, porque, como eu disse, vou cometer um erro aqui e ali, e ter alguém para verificar meu trabalho é importante. É assim que você acaba com um resultado perfeito no final. Somos todos humanos, então esperar que não cometamos erros é míope. E Lauren e eu fizemos cerca de mais de 500 deles juntos. Então, novamente, oblíquo interno agora estamos prestes a atingir o reto. Você vê como o iliohipogástrico realmente quer deslizar para lá. Eu costurei isso antes em um fechamento, e o paciente acordou em recuperação com uma dor horrível. E agora é reto para oblíquo externo. E, novamente, bainha do reto para oblíquos externos. Essas são camadas fasciais muito fortes aqui. Tudo bem, então outra diferença entre Shouldice, eles usarão uma sutura de aço inoxidável. Aqui, eles pegam um carretel, cortam e enfiam e depois esterilizam na mesa de trás. Você sabe, o pensamento é que o benefício do aço inoxidável não é muito comparado a um monofilamento em termos de como os tecidos deslizam. E assim, eu não me esforcei para cortar meu próprio fio de aço inoxidável e enfiá-lo. Também é mais difícil de usar e isso está prontamente disponível. Você vai voltar? Sim.

E então a última camada é um pouco de cobertura extra. Então você pega aquele reto e depois pega mais externo e meio que o traz. Não é para força, mas apenas reforça o reparo. Dá-lhe mais cobertura oblíqua externa. Então, minhas mordidas estão um pouco mais distantes. Eu continuo tendo que empurrar esse nervo para fora do caminho. E provavelmente mais um. Portanto, isso é externo ao reto ou reto ao externo. Essa coragem novamente, realmente quer fazer parte da ação. Então esse foi um Shouldice de quatro camadas. De qualquer forma, não usamos aço inoxidável. Eu mando os pacientes para casa no mesmo dia, em vez de mantê-los durante a noite. Para fazer isso, colocamos suturas solúveis na pele. Nos últimos dois anos, estamos em algum lugar entre 89 e 91% de nossos pacientes que têm esse reparo usaram apenas Tylenol e Motrin. A chave para isso é apenas aconselhamento. Diga-lhes para esperar dor nos primeiros cinco dias.

CAPÍTULO 12

E então aqui está externo, então vamos fechar isso pelo cordão. Vamos colocar o cordão de volta no caminho, em seu lugar, nos livrar do encaixe na parte externa. Vamos colocar o cabo de volta onde ele pertence. Então, agora temos oblíquos externos que mobilizamos, e aqui está nossa borda externa. Usamos muito do nosso externo, então vamos usar isso, então esse se torna nosso novo anel externo. Não há muito espaço porque usamos muito para o reparo, mas é por isso que essa mobilização é importante. Vamos levar um Vicryl de 3-0 em um SH. Por favor.

E tente não ferir nenhum dos vasos, tão externos e externos, você pode ver quanto desse externo usamos. Apesar de toda essa mobilização extra, mal tenho espaço suficiente para fechar e não vou reter as fibras cremaster porque deixei o suficiente medialmente. Então ele terá algum reflexo cremaster, e não queremos que ele sinta que o testículo está no alto. Portanto, cortar essa fibra muscular cremaster parece uma manobra drástica. O Dr. Shouldice estudou isso nos anos 60, e a taxa de recorrência passou de 4% para 2% quando ele fez isso. E então ele parou de fazer isso, e a taxa de recorrência dobrou novamente. E então eu acho que esse movimento ajuda a realmente criar um anel interno bem apertado. Isso ajuda você a ver o chão, o canal, muito melhor, como você viu a fáscia transversal claramente sem nada nela. Então, acho que essa mudança é muito importante. Isso dá dormência. Eu não acho que você precisa manter esses pacientes durante a noite no hospital ou na instalação, todos eles vão para casa. Enviamos 500 deles para casa no mesmo dia. Mas há o custo de que é uma sutura solúvel em vez de clipes de pele. Deixe-me dar uma olhada aqui embaixo por um segundo, parecia um pouco úmido. Apenas certifique-se. Ele tem aquele outro afastador. Sim. Bom.

E então Scarpa's vamos fechar com 3-0, e então Adson, e então Lauren vai fechar a pele com - você está usando Monocryl? Sim. Com Monocryl. Então, dizemos a eles que não há restrições absolutas, mas eu digo a eles para não irem malhar em uma academia por um mês, para não levantarem pesos pesados. A realidade é que as suturas do reparo são o que mantém um reparo unido. E assim, teoricamente, eles podem fazer mais, mas se fizerem mais, você terá mais inchaço, mais inflamação, maior risco de problemas de feridas. Eu vi uma infecção de ferida para um cara que voltou a trabalhar em um hospital três dias após a operação. Então você sabe, ainda é uma cirurgia de hérnia. Agulha para baixo em seu Mayo, ele está desprotegido. Obrigado. Então, essa é a restrição à atividade. Vou passar e você quer terminar? Eu adoraria, com certeza. Em termos de pós-operatório, e então a pele é apenas um fechamento subcuticular. Não há nada terrivelmente único no que estamos fazendo aqui. Então, Tylenol e Motrin a cada seis horas juntos o tempo todo durante os primeiros três a cinco dias. Só enviamos uma receita se eles pedirem. Eu fiz um Shouldice do outro lado dele, ele não usou nenhum. Então, eu não faço Shouldices duplos ao mesmo tempo. É muito doloroso. Já fiz isso algumas vezes há cinco anos e aprendi da maneira mais difícil, nem sempre é do interesse do paciente. Eles podem pensar que é conveniente, mas ficam bastante debilitados nas primeiras duas a quatro semanas. E então a seleção do paciente é realmente fundamental. Você quer alguém onde possa ver essa anatomia todas as vezes. Então a gente vê essa anatomia todas as vezes, eu não vi bem o nervo ilioinguinal, acho que a gente tirou do caminho com o cordão, mas, ele é magro o suficiente para que a gente possa ver os oblíquos, a gente consegue ver transversalis. Uma vez que seu IMC é superior a 26, eles têm tecido adiposo suficiente para que os músculos sejam marmorizados. Quase como se eles fossem apenas gordura entre os músculos, então você não está obtendo tecidos tão bons quando os fecha. Portanto, tentamos evitar operar pacientes com sobrepeso, não apenas obesos. Eles apenas ficam malhados. E então os pacientes têm que ter bons tecidos saudáveis. Então, se eles são mais velhos e seus tecidos estão super esticados, isso não é uma boa combinação de colágeno e elastina. Como se ele tivesse desenvolvido uma hérnia inguinal direta. Por que um direto deste lado, indireto do outro lado? Há algo sobre sua mistura de elastina-colágeno, certo? Seus tecidos eram fortes e acho que será um reparo sólido, mas nem todo paciente é um bom candidato para isso. Então, alguma pergunta? É legal, certo? É... É divertido. Mais alguma coisa, Lauren, que fazemos diferente de Shouldice? Na verdade, não. Então, apenas a sutura polypro, sutura solúvel para que eles voltem para casa. Você sabe, eu assisti a seis deles em Shouldice e tive um de seus cirurgiões vigiando por cima do meu ombro aqui neste hospital apenas para obter feedback. Eu sinto que o feedback é muito importante quando você está aprendendo algo novo. Eu tinha feito 3000 hérnias inguinais antes de começar a fazê-las, então meu conhecimento de anatomia era melhor do que a média, mas ainda há muito mais a aprender.

CAPÍTULO 13

Então esse foi um bom exemplo de uma hérnia inguinal direta. De certa forma, é melhor mostrar uma hérnia direta porque você tem que fazer a dissecção indireta e femoral de qualquer maneira, e uma direta realmente mostra como os tecidos atrapalham, então este foi um bom exemplo de como empurrar os tecidos que estão herniando através do espaço direto para fora com uma esponja e realmente fazer uma boa dissecção retroperitoneal. O reparo foi exatamente o que eu esperava. A única diferença era que, normalmente, vemos facilmente o nervo ilioinguinal sentado no topo da medula e o tiramos do caminho. Neste caso em particular, não o vimos facilmente. E então nós o pegamos em um feixe com os músculos cremaster e potencialmente com o ramo genital do nervo genitofemoral. Vimos um ramo genital do nervo genitofemoral muito maior do que normalmente vemos. Portanto, a anatomia do nervo é sempre variável nesses casos e você precisa saber onde procurar os três nervos. Existem algumas variações em que os nervos iliohipogástrico e ilioinguinal estão juntos, ou talvez haja apenas um dos dois, mas normalmente tentamos identificar todos os três nervos para não prender um por acidente. Então, essas grandes diferenças em relação ao reparo normal que faríamos, e eu diria, 97% das vezes, a anatomia do nervo é idêntica, a anatomia muscular é idêntica e os tecidos são bastante simples de dissecar.