왼쪽 직접 사타구니 탈장에 대한 수리를 해야 합니다.

챕터 1

안녕하세요, 저는 마이클 라인혼 박사입니다, 모두가 저를 미키라고 부릅니다. 저는 보스턴 탈장과 필로 니달 센터에서 일하는 개인 외과 의사입니다. 우리는 두 명의 외과의와 두 명의 PA로 구성된 개인 진료입니다. 우리는 학술 제휴사이며 매스 제너럴 브리검 뉴턴-웰즐리 병원에서 일합니다. 우리는 대량 일반 레지던트, MCPHS, PA 학생 및 Tufts 의대생이 있습니다. 나는 Shouldice 수리에 대해 이야기 할 것입니다, 그것은 내가 관찰하기 위해 캐나다로 여행 한 메쉬가없는 사타구니 탈장 수리입니다. 나는 토론토에서 이러한 수리 중 6 개를 보았고 모두 똑같은 방식으로 수행했습니다. 그리고 적절하게 가르치고 수행하면 재현성이 높은 수리입니다. 수리의 핵심 단계는 사타구니 아래쪽으로 들어가는 리히텐슈타인 수리와 매우 유사합니다. 그러나 외부 경사는 훨씬 더 많이 동원됩니다. 탯줄의 세심한 해부, 신경 해부학이 있습니다. 일단 그것이 수행되면, 대퇴 탈장을 찾기 위해 횡단 근막이 열립니다. 그런 다음 일부 기관에서 사용 가능한 경우 프롤린 또는 스테인리스 스틸의 모노 필라멘트 재료로 4 층 수리를 수행합니다. 의 폐쇄 Shouldice 우리는 대부분의 사타구니 탈장이 외부 복사근으로 닫히고 Scarpa가 Vicryl 봉합사와 피부를 위해 Monocryl 또는 Vicryl로 닫히는 것과 같은 방식으로 용해 가능한 봉합사로 수행합니다.

챕터 2

그래서 당신은 음모 결절, ASIS를 얻었습니다. 그래서 Shouldice 병원에서는 여기에서 전체 길이의 절개를합니다. 내가 사타구니 탈장을 많이하기 때문에 내가 한 일은 결절에서 시작하는 것이지만, 당신이 측면으로 할 필요가 없다고 느끼기 때문에 나는 그렇게 높이 가지 않을 것입니다. 그런 다음 이 절개보다는 피부 라인의 관점에서 라인을 조금 더 만들려고 노력하지만 미용적으로 좋아 보이지 않습니다.

나는 믹스를 취할 것이다. 시작하려면 믹스 20cc를 사용하겠습니다. 우리는 그것을 닫을 수 있습니다. 오 완벽 해. 그래서 저는 대부분의 경우 0.25% 마르카인과 리도카인의 조합을 사용합니다. 나는 그것을 미리 할 것이다. 내가 Shouldice에 있었을 때, 그들은 그 지역에서 정말로, 정말로 많은 양의 용액을 사용했고 대부분의 환자에게 진정제가 훨씬 적었지만 그는 진정되었습니다. 그는 꽤 편안하게 마비 된 것 같아요. 어떤 환자들은 조금 이야기하지만, 나는 그들이 사건에 관여하지 않는 것을 선호합니다. 환자가 나에게 말하면 산만해진다. 그래서 우리는 많은 것을 미리 줄 것입니다. 이 수리는 후방 접근보다 훨씬 더 아프며, 비만이 아닌 한 일반적으로 열었다가 무릎을 꿇습니다. 그리고 나서 나는 스트레이트 리도카인을 섭취 할 것입니다. 그래서 장골 신경 차단의 경우 장님이기 때문에 한 손가락 너비 정도 측면으로 가거나 전방 상장골 척추의 내측으로 이동하여 뼈에서 떨어져 여기에 주사합니다. 나는 1% 리도카인을 사용하는데, 잘못된 평면에 이것을 넣으면 아래로 확산되어 대퇴 신경 차단을 얻을 수 있기 때문입니다. 그리고 리도카인을 사용하는 경우 케이스만큼만 지속되며 여기에서 걸어 나갈 수 있습니다. 부피바카인을 사용하면 대퇴 신경 차단이 생기고 다리가 약해집니다.

챕터 3

그래서, 해부의이 부분은 꽤 표준입니다. 내가 Shouldice에서 보았을 때와 약간의 차이점은 그들이 소작없이 모든 것을했다는 것입니다. Cautery에는 비용이 있습니다. 캐나다에서 25, 30 달러. 그래서 그들은 필요할 때만 소작을 사용합니다. 그리고-그들은 모든 혈관을 묶었습니다. OR 시간과 효율성이 몇 분 더 적을수록 아마도 20달러의 가치가 있을 것이라고 생각하므로 그렇게 할 것입니다.

챕터 4

이제 - 조금 더 깊어지면 헤드라이트가 보이는 것이 더 좋으며 일반적으로 교차하는 모든 것을 윙윙거릴 것입니다. 작은 횡단 정맥이 있으면 윙윙 거리게됩니다. 그래서 여기 우리의 스카르파가 있습니다. 나는 소작으로 그것을 바로 잘라 냈습니다. 스카르파에 작은 구멍이 보입니다. 그리고 나서 나는 퉁명스럽게 외부로 내려갈 것입니다. 그래서 우리가 Scarpa's를 통과하면 그것은 우리를 외부 사선에 바로 착륙시킵니다. 좋아, 우리는 이제 더 넓은 견인기를 가져갈 것입니다. 지금... 감사합니다. 큰 첫 번째, 큰 차이. 그것들은 조금 큽니다. 나는 지역 믹스를 취할 것이다.

더 작은 것을 원하십니까? 내 말은, 이것들이 ... 괜찮아, 이것들은 좋다. 우리가 사용한 것보다 더 크게 느껴졌습니다. 그래서 다시, 많은 지역, 모든 단계. 이 복구는 네이티브 조직을 봉합하기 때문에 아프다. 아시다시피, 메쉬가 생겨난 많은 이유는 사람들이 덜 아프고 재발률이 낮다고 생각했기 때문이라고 생각합니다. 재발률이 실제로 그렇게 큰 차이로 구체화되었다고 생각하지 않지만 메쉬를 사용할 때 확실히 훨씬 덜 아프다. 메츠.

챕터 5

좋아, 리히텐슈타인과 비교한 첫 번째 주요 차이점. 당신은 외부 사선을 가져 와서 도대체 그것을 동원합니다, 왜냐하면 우리는 수리를 위해 많은 것을 사용할 것이기 때문입니다. 그래서 우리는 이 외부 사선을 많이 동원할 것이고, 보시다시피, 저는 약간 퉁명스럽게 쓸어버리고 이 견인기를 내려놓을 것입니다. 그리고 그의 외부는 여기에서 약간 약해졌습니다. 그래서 외부가 좋지 않아 보석금을 내고 메쉬 수리를 해야 하는 경우가 있습니다. 그러나 그것이 많은 외부 경사를 동원하는 것이 중요한 이유입니다. 보시다시피, 평소에 했던 것과 비교했을 때, 우리는 아마도 약 3cm, 최소 2cm의 외부 복사선을 확보하여 수리에 사용할 수 있습니다. 이 해부로 조금 더 내측으로 가야 합니다. 보시다시피 훨씬 더 많은 외부가 있습니다. 우리는 꽤 측면이었습니다. 그래서 저는 이 부분이 리히텐슈타인으로 했던 것보다 확실히 조금 더 광범위하다고 생각하지만 이 모든 것을 수리에 사용합니다.

챕터 6

이제 우리는 그것을 했으므로 바닥에서 약 5cm 떨어진 15 블레이드로 갈 것이고 저는 이미 이것을 마취했습니다. 그리고 우리는 당신이 전에 본 것과 비슷한 사타구니 해부를 시작할 것입니다. 그리고 나는 이것을 외부 링까지 운반합니다. 당신은 즉시 여기에서 신경을 보기 시작합니다. 내가 Shouldice에 대해 좋아했던 것 중 하나는 그들이 신경을 식별했다는 것입니다. 나는 6 개의 사타구니 탈장을 보았고, 거의 매번 3 개의 신경을 확인했습니다. 따라서 장골 위하 신경은 항상 내측이며 항상 내부 복사근 섬유에서 직근을 따라 흐르고 충분히 오래 따라가면 외부 복사근에 천공되는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 당신은 그것이 외부 사선을 통해 올라오는 것을 보십니까? 음 흠. 우리는 그것을 제자리에 둘 수 있을 수도 있고, 조금 더 동원해야 할 수도 있습니다. 이미 탈장이 있는 것을 볼 수 있습니다. 나는 그 외부를 조금 더 열 것입니다. 메츠. 그래서 - 나는 대부분의 사람들이 "할 수만 있다면 신경을 제자리에 두십시오."라고 말합니다. 현실은 항상 그렇게 할 수는 없다는 것입니다. 그래서 저는 해부학을 정의하기 위해 무딘 해부를 많이합니다. 꺾다. 우리는이 외부 비스듬한 전단지를 들고 코드를 조금 더 쓸어 버릴 것입니다. 그런 다음 이 견인기를 바로 다시 가져올 수 있습니다. 이 견인기를 그 아래에 놓으십시오. 그래서, 제가 장골 하위를 볼 때, 우리는 여기 내부 복사근에 바늘을 꿰맬 것입니다. 그래서 이 장하위는 움직이지 않으면 꿰맬 것입니다. 그래서 나는 그것을 동원 할 것입니다 - 메츠. 그래서 나는 그것을 잡지 않는다. 나는 그 주위의 느슨한 티슈를 움켜 잡는다. 그리고 필요한 경우 신경 절제술을 할 것입니다. 나는 이 신경을 내부 사선 근육계에서 조금 더 동원해야 할 것 같아요. 그래서 저는 이렇게하면서 해부학을 계속 배웁니다. 나는 항상 탈장 해부학을 배우는 것처럼 느끼지만, 우리는 이제 아름다운 직근, 내부 복사근을 가지고 있으며 실제 조직의 이름을 그대로 지정하는 것이 정말 중요하다고 생각합니다. 그래서 사람들은 이것을 관절 힘줄이라고 부르지만 이것은 실제로 직근이고 이것은 실제로 내부 복사근입니다. 그들은 어떤 식 으로든 함께 결합되지 않습니다. 좋습니다? 이제 장골 신경은 우리가 더 일반적으로 보는 신경입니다. 그것은 일반적으로 내부 경사에서 비롯됩니다 - 나는 그것을 더 일찍 보았다고 생각했습니다 - 코드를 따라 달릴 것입니다. 그게 다야, 로렌? 네, 저도 저 아래에서 본 줄 알았어요. 여기, 당신은 여기를 잡고, 나는 그것을 가져갈 것입니다. 나는 장골을 보았다고 생각했다. 명확하지 않습니다. 내가 들고 있니? 크레 마스터 섬유의 일부와 함께있을 수 있습니다. 그는 여기에 정말 강한 크레 마스터 근육이 없습니다. 얼마나 감쇠되었는지 아십니까?

챕터 7

그래서 저는 크레마스터 근육을 나누어 일부는 내측으로, 일부는 옆으로 남겨둘 것입니다. 새로운 내부 링을 만들기 위해 수리의 일부로 사용할 측면 섬유. 그래서, 나는 그것을 취할 것이다. 그래서 저는 이 크레마스터 섬유를 옆으로 쓸어버릴 것입니다. 그리고 내가 잘못 말하면, 너희들은 질문을 할 수 있습니다, 내가 측면 또는 내측을 의미 했습니까? 그러나 나는 이 섬유들을 옆으로 쓸어버릴 것이고, 우리는 바로 우리의 코드에 있을 것입니다. 그래서 이것은 탈장처럼 보입니다. 문제는 그것이 어떤 종류의 탈장입니까? 내가 조직을 쓸어 낼 때, 나는 단지 지방을 본다. 그럼 코드를 꺼내 봅시다. 나는 그것이 단지 큰 직접적인 탈장이라고 생각합니다, 아마도, 우리가 가진 것입니다. 그렇다면 Penrose로 코드를 쉽게 둘러쌀 수 있어야 합니다. 그러나 여기에 크림 마스터 근육 섬유가 있습니다. 우리가 여기를 본다면, 아래를 보라, 여기 우리의 코드가 있습니다. 그래서 나는 우리의 크레마스터 근육을 가지고 켈리를 얻자. 그리고 방금 요청한 펜로즈. 좋아, 여기 우리 코드가 있습니다. 여기 우리의 정관이 있고, 여기에 우리의 그릇이 있습니다. 그래서 그는 멋진, 정말, 정말 작은 가는 코드를 가지고 있습니다. 당신이 그것을 가지고 있다면.

챕터 8

간접 구성 요소를 살펴보겠습니다. 그래서 우리는 여기를 살펴볼 것이고, 주머니가 아닌 복막 전 주머니 또는 복막 전 지방이 약간 있습니다. 우리는 복막을 볼 때까지 이것을 해부 할 것입니다. 그래서 탈장 해부를 할 때 저는 항상 "코드"가 아닌 "주머니"를 골격화할 것이라고 말합니다. 왜냐하면 당신은 본질적으로 같은 일을하고 있지만, 이런 식으로 코드를 손상시키지 않고 그것을 무혈관으로 만들지 않기 때문입니다. 이것은 좋고 나쁜 꽤 엉뚱한 간접 구성 요소입니다. 간접 탈장을 보여주는 것이 좋았지 만, 우리는 소아 탈장 수리와 매우 유사한 복막 전 복막 수리 및 해부를 촬영했을 때 그렇게했습니다. 당신이 느끼면, 실제로 내부 링이 단단합니다. 나는 그것을 통해 손가락을 얻을 수 없습니다. 좋습니다? 그래서 그것은 좋은 징조입니다. 나는 복막을 못했다. 어쩌면 저기? 복막 가장자리입니까? 저기 복막 가장자리인데, 흰색으로 굴러간 작은 것이 보이시나요? 그래서 이것은 복막, 복막 가장자리입니다. 그것은 후 복막 깊숙이 있습니다. 우리는 거기에 갈 필요가 없습니다.

챕터 9

이제 직접적인 사타구니 탈장을 다루기 위해이 모든 cremaster 근육 섬유가 가야합니다. 자, 흥미로운 부분은, 여기 그의 생식기 대퇴 신경의 생식기 가지가 있다는 것입니다. 몇 번이나 봤어? 몇 번. 좋아, 그래서 문제는 이것을 끌어 올리거나 결찰하지 않으면 쉽게 꿰맬 수 있다는 것입니다. 그래서 - 켈리. 그리고 그것은 바닥을 천공 할 것입니다. 그것은 후 복막을 통해 올 것이고 종종 cremaster 혈관과 함께 바닥을 뚫을 것입니다. 여기 하복부 혈관이 있고, 나는 그것들을 끌어 올리고, 바닥을 통해 올라오는 크레 마스터 혈관의 가지가 있습니다. 우리는 이것을 무시할 것입니다. 우리는 그것을 한꺼번에 가져 와서 새로운 내부 링을 만들 때 신경이 내부 복사근으로 재 신경을 공급하도록합니다.

그리고 그의 경우 그의 내부 링은 괜찮지 만 우리는 여전히 그것을 조일 것입니다. 그리고 나는 신경 절제술 전에 국부적으로 줄 것입니다.

일반적으로 신경 절제술을 할 경우 근육 섬유가 근육 섬유에 묻히거나 신경이 근육 섬유에 묻히도록하고 싶습니다. 그렇게 하면 신경종이나 문제가 발생할 가능성이 줄어듭니다. 그래서 이제 우리는 이 안에서 장골과 생식기 가지를 모두 취했을 수 있습니다. 그러나 이것은 Shouldice에서 스카프라고 부릅니다. 코드를 감싸서 새로운 내부 링을 만듭니다. 혈관이 있기 때문에 이것을 두 배로 결찰하겠습니다. 나는 환자들에게 수술 후 몇 년 동안 지속될 수있는 두 손가락 너비에서 손 너비 너비까지 무감각 한 영역을 갖게 될 것이라고 말합니다. 그에 따라 환자를 상담하는 것이 정말 중요하다고 생각합니다. 환자들을 많이 상담한 후에 배운 것, 그리고 보시다시피, 그는 아마도 그것을 조금 느꼈을 것입니다. 그래서 나는 조금 더 현지에 줄 수 있고 내 매듭은 여기에서 완벽하지 않습니다. 나는 믹스를 조금 더 취할 것이다. 그리고 바늘을 자르면 실제로 다른 쪽에 사용할 것입니다. 그래서 우리가 더 많은 일을하면서 시간이 지남에 따라 배운 것은 환자들이 정말로 걱정하지 않는다는 것입니다. 네.

그들은 마비에 대해 정말로 불평하지 않습니다. 그들은 그것이 거기에 있다는 것을 알고 있습니다.

어떤 유형의 수술을 받은 대부분의 환자는 절단된 부위가 마비되어 있습니다. 그러나 많은 환자들이 불평하고, 길게 자르고, 약 1 인치 반으로 자릅니다. 나중에 꿰맬 것이기 때문입니다. 그런 다음 출혈을 줄이기 위해 다른 쪽을 꿰맬 것입니다. 잘라, 바늘. 그래서 설명 된 것에서 이것에 약간의 변형 - 당신은 DeBakey가 있습니까? 이것이 무언가에 붙어있는 곳. 어디 한번 봅시다. 완벽한 수술의 열쇠는 외과의로서 우리가 완벽하지 않으며 모든 경우에 기술적 실수가 거의 없다는 것을 알고 이를 식별하고 교정하는 것이라고 생각합니다. 그리고 마지막에는 완벽한 수술을 받게 되지만 그 과정에서 완벽하지는 않습니다. 그러나 한 가지 변형은 Shouldice에 있으며, 그들은 이것을 묶고 나가는 길에 이것을 외부에 봉합할 것입니다. 그리고 나는 초기에 많은 환자들이 고환이 더 높고 많이 움직이지 않는다고 불평했습니다. 그래서 나는 그 측면 크레마스터의 일부를 남깁니다.

제10장

자, 바닥을 열어 봅시다. 이제 우리는 깨끗한 바닥을 얻었으므로 여기에 상복부 혈관이 있고 색상을 볼 수 있으며 여기에 큰 직접 탈장이 있습니다. 그래서, 이 모든 조직, 느슨한 유륜 조직을 제거하여 탈장을 제거했습니다. 그래. 좋습니다. 그래서 우리는 바닥에서 완전히 타격을 입었습니다, 그렇죠? 메츠를 가져 가라. 이제 Lauren, 내가 바닥을 더 잘 자를 수 있도록 주머니를 조금 비켜 주시겠습니까? 그래서 제가 여기서 정말 중요한 움직임이라고 생각하는 것은 횡단 근막을 열고 여기에도 횡단 복부의 동맥 경화증이 있다는 것입니다. 그리고 나는 이것을 내가 얻을 수있는 한 내측으로 엽니 다. 그리고 그것은 당신을 후 복막으로 데려갑니다. 그렇게 하면 우리는 아마도 이 모든 횡단 근막을 절제할 것입니다. 촉촉한 스폰지가 있습니까?

여기서 도와줄게. 그래서 우리는 축축한 스폰지를 사용하여 이것을 방해하여 중복 된 횡단 근막의 일부를 잘라낼 수 있습니다. 많은 사람들이 그것을 탈장낭이라고 부릅니다. 여러분 중 한 명이 그것을 들고 있다면, 이것은 여기에 있습니다. 그래서 이것은 중복됩니다- 이것은 횡단 근막이 뻗어 있습니다. 이것을 복강경으로하면 사람들은 이것을 의사 주머니라고 부릅니다. 당신이 그것을 열면, 사람들은 그것을 주머니라고 부르지 만, 그것은 실제로 주머니가 아니라 단지 감쇠입니다. 나는 지금 이것을 취할 것이다.

따라서 나머지 작업을 더 쉽게 수행 할 수 있습니다. 우리가 여기를 내려다 보면, 나는 후 복막으로 들어갈 것입니다. 이 흰색은 쿠퍼의 인대입니다. 그리고 우리는 대퇴 탈장이 없는지 살펴보고 확인할 것입니다. 그리고 여기에는 대퇴 탈장이 없습니다. 운하에 디봇이 없다는 것을 느낄 수 있습니다. 우리는 쿠퍼의 인대를 봅니다. 그래서 대퇴 탈장이 없기 때문에 Shouldice와 리히텐슈타인의 주요 차이점은 대퇴골인 세 번째 결함을 찾는다는 것입니다. 그리고 문헌에 따르면 대퇴 탈장의 발병률은 약 3%라고 합니다. 이제 우리는 후 복막으로 들어 올릴 것입니다. 여기 직근 옆에서 약간의 출혈이 있지만 직근의 측면 가장자리가 있습니다. 그래서 우리는 그것을 .4 클로저로 사용할 것입니다. 나는 이것을 복막에서 조금 더 잘 떼어 내야한다. 따라서 복강경 또는 후방 수리를 할 때 그 액체가 뻗어있는 구성 요소 인 횡단 근막 아래에 갇히기 때문에 혈청이 발생합니다.

제11장

좋습니다. 그래서 우리는 prolene, 0을 취할 것입니다. 좋습니다. 그래서 여기에 직장 복부가 있습니다. 여기에 우리가 자른 횡단 근막의 가장자리가 있습니다. 그리고 여기 저쪽에는 사타구니 인대, 외복사근, 푸파르트 인대, 선반 가장자리가 있는데, 모두 하나의 구조죠? 그래서 우리는 Shouldice의 첫 번째 레이어를 할 것입니다. 침대를 조금 내려 놓을 수 있습니까? 물론. 우리는 이 직근, 측면 가장자리, 좋은, 좋은 것을 얻을 것입니다. 조금 너무 낮습니다. 조금 너무 멀다고요? 조금 너무 멀다. 우리는 횡단 근막을 얻을 것입니다. 네, 훌륭합니다. 감사합니다. 그런 다음 첫 번째 물기를 위해 사타구니 인대에 고정하여 매듭이 있는 튼튼한 것을 만들 것입니다. 드베이키가 있으신가요? 오, 여기 있어요. 방금 잠긴 매듭을 풀었습니다. 첫 번째 루프는 직근을 연결하려고합니다 ...? 그래서 첫 번째 레이어는 예, 실제로는 아닙니다. 이것은 물건을 함께 고정하는 첫 번째 스티치입니다. 첫 번째 레이어의 목표는 바닥을 닫아 스폰지를 꺼내고 멋지고 세심한 수리를 할 수 있도록하는 것입니다. 폐쇄의 강점 부분이 아닙니다. 하지만 기본적으로 바닥을 어떻게 재현하고 있는지 알 수 있습니다. 이제 횡단 근막은 이론적으로 복벽의 강도 층이지만 그의 실패는 무엇입니까? 따라서 수리를 위해 횡단 근막을 사용하는 것은별로 의미가 없습니다. 그래서 우리가 직장의 하복부, 측면 가장자리로 가서 횡단 근막으로 가면 새로운 바닥을 만들 것입니다. 여기는 아주 예쁘게 보이지 않습니다. 여기,이 견인기를 얻겠습니다. 이것은 부분적으로 그렇습니다. 거기. 다시 말하지만, 여기 직장의 아래쪽 가장자리가 있습니다. 이 후... 횡단 근막. 세계에서 가장 강한 조직이 아닙니다. 우리가 그 스폰지를 꺼내기 전에 하나 더. 나는 이것을 뒤로 밀 수 있습니다, 감사합니다. 그리고 아마도 여전히 거기에 뭔가가 필요할 것입니다. 당신이 그것을 잡는다면, 나는 DeBakey를 되 찾을 것입니다. 감사합니다. 그래서 다시, 직장의 밑면이 명확하게 시각화되었습니다. 횡단 근막, 명확하게 시각화 된 맞죠? 이 수리를 통해 명확한 해부학 적 용어로 해부하고 말하고 싶은데, 사타구니 탈장을 할 때마다 더 나은 결과를 얻을 수 있다고 생각합니다. 악기를 잠시 꺼내면 남은 것이 무엇인지 알 수 있습니다. 그래서 우리는 cremaster 번들을 가지고 있으며 내부 경사를 봉합합니다. 바늘을 내려놓고 견인기의 위치를 변경하여 여기에서 실제로 볼 수 있도록 하겠습니다.

나는 느낄 것이고, 여기에서 느낄 것이고, 한 손가락 결함이 있습니다. 그리고 제가 이 스티치를 취할 때, 지금, 이것은 우리가 내부 사근을 잡을 일종의 전환 스티치입니다. 이 크레마스터 번들을 그 아래로 가져와 그 아래에 새 내부 링을 만들 것입니다. 그런 다음 약간의 힘을 갖도록 사타구니 인대 또는 외부 복사근을 잡을 것입니다.

그런 다음 여기에서 작업을 다시 확인하고 너무 빡빡하지 않은지 확인합니다. 그렇다면 악기가 통과 할 수 있습니까? 쉽지 않습니다. 그래서 너무 빡빡하게 했을지도 모릅니다. 그래서 손가락은 확실히 통과하지 않지만 악기도 통과하지 않는다고 생각하므로 이것을 풀고 "이것이 여기를 통과할까요?"라고 말할 것입니다. 그리고 그렇습니다. 따라서 코드는 허혈성이 아니며 너무 빡빡하지 않습니다. 그리고 그것은 조금, 당신은 적어도 내 경험상, 당신은 그것을 주시해야합니다. 스티치를 넣는 것 외에는 실제로 측정 할 수있는 방법이 없으며 경험에 비추어 볼 때 올바르게 한 것처럼 느껴집니다.

이제 우리는 내부 복사근을 얻을 것입니다. 이것은 첫 번째이고, 더 고기가 물고, 그 다음에 나는 외부 경사 근막을 얻을 것입니다. 그래서 이것은 절차의 두 돈 계층 중 첫 번째입니다. 여기서 우리는 내부 복사근과 직근 사이의 교차점에 있습니다. 그래서 나는 약간의 직근 덮개, 약간의 내부 사선 및 외부를 얻을 것입니다. 핵심은 잘못된 가장자리를 만들 수 있기 때문에 외부가 접히지 않도록하는 것입니다. 그래서 이것은 상대방의 조수가 당신이 이 일을 제대로 하고 있는지 아닌지를 알려줄 수 있는 곳입니다. 좋아, 이제 우리는 외부로 직근에 있습니다. 우리는 더 이상 내부에만 있지 않습니다. 질문에 답하세요? 멋진 해부학 이죠? 우리가 명확하게 못했던 유일한 신경은 우리가 해를 끼치 지 않았거나 그것을 결찰했다고 생각합니다., 당신이 가장 일반적으로 보는 신경인 장골 신경이었습니다. 나는 이것을 한 입에 넣으려고 노력했고 아마도 두 입으로 했어야 했을 것입니다. 이제 내측으로 가면 결절이 겹치는지 확인하고 싶기 때문에 직근을 잡고 외부로 가져와 이 바늘을 가져올 것입니다. 내 생각에, 나는 이것을 못했다, 나는 그가 32의 BMI를 가진 신사에게서 내가 알고있는 한 번의 재발을 가지고 있었다, 내가 그의 수술을 한 지 몇 년 후, 우리의 컷오프는 약 26이다, 그는 약간의 체중을 얻었고, 고치기 위해 복강경 수리가 필요한 내측 재발이었다. 그러나 내가 듣는 신인 실수 중 하나는 당신이 내적으로 충분히 가지 않고 이것으로 중간 재발로 끝난다는 것입니다. 그래서 저는 정말로, 특히 여기 직접 탈장에 대해, 저는 정말 세심한주의를 기울이고 여기에 우리의 결절이 있고 우리는 그것에 겹쳐져 있는지 확인할 것입니다. 하나 더 할게요. 그리고 여기 우리의 장골 하복부 신경이 있습니다. 나는 그것에 가깝지만 우리는 그것을 피할 것입니다. 그런 다음 첫 번째 스티치를 초과했기 때문에 여기에서 하나 더 하겠습니다. 그래서 다시, 직장 외피를 외부 사선에 붙이고 매듭을 묶을 것입니다. 그래서, 당신은 이것이 충분하다고 생각할 것이고 많은 외과의들이 2 층 Shouldice라고 불리는 것을 할 것입니다. Shouldice에서 들었던 비유는 엔지니어링 관점에서 의미가 있으며 여기에서 수행하는 각 레이어는 긴장을 완화한다는 것입니다. 따라서 4 개의 레이어를 수행하면 각 레이어는 절반을 갖는 2 개가 아닌 4 분의 1의 장력을 갖게됩니다. 다른 하나는 앞뒤 봉합사를 할 때 움직임이있는 중국 손가락 함정과 같은 아키텍처를 만들고 있다는 것입니다. 따라서 한쪽이 구부러지면 다른 쪽이 이완 될 수 있습니다. 그래서 우리는 이것을 두 번 더 할 것입니다. 여기에 우리의 장골 하복부 신경이 해를 끼치 지 않습니다.

의도적으로 장골 하위를 결찰하려고 시도한 적이 있습니까? 그래서 우리는 그것을 폄하하지 않을 것입니다. 내가 신경 절제술을하고 있다면, 나는 그것을 움켜 쥐고 들어 올릴 것입니다. 사선의 섬유 사이에서 어떻게 여기로 들어오는지 알 수 있습니까? 나는 그것을 들어 올리고, 국부적으로주고, 위로 당길 때 내부 복사선과 같은 높이로 잘라서 내부 복사근으로 들어가고 내부 복사근을 자극하므로 감각 구성 요소는 가능한 신경종이 아닌 근육에서 나옵니다. 그것이 내가 신경 절제술을 배운 방법입니다. 우리가 신경을 완전히 내버려 두는 것은 일반적이지 않습니다. 그리고, 알다시피, 이 절차를 알고 있는 정말 좋은 조수를 갖는 것은 나를 위험에서 벗어나게 합니다, 왜냐하면 내가 말했듯이, 나는 여기저기서 실수를 할 것이고, 내 작업을 다시 확인할 사람이 있는 것이 중요하기 때문입니다. 그것이 결국 완벽한 결과를 얻는 방법입니다. 우리는 모두 인간이기 때문에 실수를하지 않기를 기대하는 것은 근시안적입니다. 그리고 로렌과 저는 이 중 약 500건을 함께 했습니다. 다시 말하지만, 내부 복사선은 이제 직근을 치려고 합니다. 장골 하위가 실제로 어떻게 미끄러지기를 원하는지 알 수 있습니다. 나는 전에 그것을 폐쇄에서 꿰매었고 환자는 끔찍한 고통으로 회복 중에 일어났습니다. 그리고 이제는 외부 복사근에 대한 직근입니다. 그리고 다시, 직장은 외부 복사근에 피복을 씁니다. 이것들은 정말 강한 근막 층입니다. 좋아, 그래서 Shouldice의 또 다른 차이점은 스테인레스 스틸 봉합사를 사용한다는 것입니다. 여기에서 릴을 가져다가 자르고 실을 꿰고 뒷 테이블에서 살균합니다. 아시다시피, 스테인리스 스틸의 이점은 조직이 미끄러지는 방식 측면에서 모노필라멘트에 비해 그다지 많지 않다는 생각입니다. 그래서, 나는 내 자신의 스테인레스 스틸 와이어를 자르고 실을 꿰는 길이까지 가지 않았습니다. 또한 사용하기가 더 어렵고 쉽게 사용할 수 있습니다. 너 돌아와? 예.

그리고 마지막 레이어는 약간의 추가 적용 범위입니다. 그래서 당신은 그 직근을 잡고 더 많은 외부를 잡고 그것을 가져옵니다. 그것은 힘을위한 것이 아니라 수리를 강화합니다. 더 많은 외부 경사 범위를 제공합니다. 그래서 내 물기가 조금 더 떨어져 있습니다. 나는 그 신경을 계속 밀어 내야합니다. 그리고 아마도 하나 더. 그래서 이것은 직근 또는 직근 외부에 있습니다. 그 신경은 다시 행동의 일부가되고 싶어합니다. 그래서 그것은 4 층 Shouldice였습니다. 그래서 어쨌든, 그래서 우리는 스테인레스 스틸을 사용하지 않습니다. 나는 환자들을 밤새 지키지 않고 같은 날 집으로 보낸다. 이를 위해 우리는 용해 가능한 봉합사를 피부에 붙입니다. 지난 2년 동안 이 수리를 받은 환자의 89%에서 91% 사이가 타이레놀과 모트린만 사용했습니다. 그 열쇠는 단지 상담입니다. 처음 5 일 동안 고통을 예상하라고 말하십시오.

제12장

그리고 여기에 외부가 있으므로 코드 위에서 이것을 닫을 것입니다. 우리는 코드를 그 자리에 다시 놓고 외부의 스냅을 제거합니다. 코드를 원래 위치로 되돌려 봅시다. 이제 우리는 우리가 동원한 외부 사선을 가지고 있으며 여기에 외부의 가장자리가 있습니다. 우리는 많은 외부 링을 사용했기 때문에 이것을 사용하여 이것이 새로운 외부 링이 됩니다. 수리에 너무 많은 공간을 사용하기 때문에 공간이 많지는 않지만 동원이 중요한 이유입니다. 우리는 SH에서 3-0 Vicryl을 가져갈 것입니다.

그리고 혈관을 다치게 하지 않도록 노력하십시오, 그래서 외부와 외부, 당신은 우리가 얼마나 많은 외부를 사용했는지 볼 수 있습니다. 그 모든 추가 동원에도 불구하고 닫을 공간이 거의 없으며 내측으로 충분히 남겨 두었 기 때문에 크레 마스터 섬유를 다시 붙이지 않을 것입니다. 그래서 그는 약간의 크레마스터 반사를 가질 것이고, 우리는 그가 그 고환이 높은 라이딩을 하는 것처럼 느끼기를 원하지 않습니다. 따라서 크레마스터 근섬유를 자르는 것은 과감한 기동처럼 보입니다. Shouldice 박사는 60년대에 그것을 연구했고 그렇게 했을 때 재발률은 4%에서 2%로 증가했습니다. 그리고 나서 그는 그것을 중단했고 재발률은 다시 두 배가되었습니다. 그래서 저는 그 움직임이 정말 단단한 내부 링을 만드는 데 도움이 된다고 생각합니다. 그것은 당신이 바닥, 운하를 훨씬 더 잘 볼 수 있도록 도와줍니다, 마치 당신이 아무것도 없는 횡단 근막을 명확하게 본 것처럼. 그래서 저는 그 움직임이 정말 중요하다고 생각합니다. 그것은 마비를 준다. 나는이 환자들을 병원이나 시설에 밤새 머물게 할 필요가 없다고 생각합니다. 우리는 같은 날 500명을 집으로 보냈습니다. 그러나 그 비용은 피부 클립 대신 용해 가능한 봉합사입니다. 잠깐 여기 아래를 살펴 보겠습니다. 확인하십시오. 그는 다른 견인기를 가지고 있습니다. 예. 좋다.

그리고 Scarpa의 우리는 3-0으로 닫을 것이고, 그 다음 Adson, 그리고 Lauren은 피부를 닫을 것입니다 - 당신은 Monocryl을 사용하고 있습니까? 예. 모노 크릴. 그래서 우리는 그들에게 절대적인 제한은 없지만 한 달 동안 체육관에서 운동하지 말고 무거운 무게를 들지 말라고 말합니다. 현실은 수리의 봉합사가 수리를 함께 유지하는 것입니다. 따라서 이론적으로는 더 많은 일을 할 수 있지만 더 많이 하면 더 많은 붓기, 더 많은 염증, 상처 문제의 위험이 높아집니다. 나는 사흘 후 병원에서 일하러 돌아간 남자의 상처 감염을 보았습니다. 알다시피, 그것은 여전히 탈장 수술입니다. 당신의 Mayo에 바늘을 꿰매십시오, 그것은 보호되지 않습니다. 감사합니다. 그래서 그것은 활동에 대한 제한입니다. 내가 넘어갈게서 끝내시겠습니까? 물론 하고 싶습니다. postop의 관점에서, 그리고 피부는 단지 피하 폐쇄입니다. 우리가 여기서 하는 일에는 그다지 독특한 것이 없습니다. 그래서 타이레놀과 모트린은 처음 3-5일 동안 6시간마다 함께 합니다. 우리는 그들이 요청하는 경우에만 처방전을 보냅니다. 나는 그의 반대편에서 Shouldice를 수행했지만 그는 아무 것도 사용하지 않았습니다. 그래서 저는 동시에 더블 샤울디스를 하지 않습니다. 너무 고통 스럽습니다. 나는 5 년 전에 그것을 몇 번했고 어려운 방법을 배웠지 만 항상 환자에게 최선의 이익이되는 것은 아닙니다. 그들은 그것이 편리하다고 생각할 수도 있지만 처음 2-4 주 동안은 꽤 쇠약 해집니다. 그리고 환자 선택이 정말 중요합니다. 매번이 해부학을 볼 수있는 사람을 원합니다. 그래서 우리는 매번이 해부학을 봅니다, 나는 장골 신경을 잘 못했습니다, 나는 우리가 코드로 그것을 방해했다고 생각하지만, 그는 우리가 비스듬이를 볼 수있을만큼 충분히 얇습니다. BMI가 26을 넘으면 근육이 구슬화될 만큼 충분한 지방 조직을 갖게 됩니다. 거의 근육 사이에 지방이 있는 것처럼 보이기 때문에 근육을 닫을 때 좋은 조직을 얻지 못합니다. 그래서 우리는 비만뿐만 아니라 과체중 환자에 대한 수술을 피하려고 노력합니다. 그들은 단지 메쉬를 얻습니다. 그리고 환자들은 건강한 조직을 가져야합니다. 따라서 나이가 많고 조직이 매우 뻗어 있다면 콜라겐과 엘라스틴 조합이 좋지 않습니다. 그가 직접 사타구니 탈장을 앓은 것처럼. 왜 이쪽에 직접, 다른 쪽에 간접적입니까? 그의 엘라스틴-콜라겐 믹스에 뭔가가 있습니다. 그의 조직은 튼튼했고 이것이 견고한 수리가 될 것이라고 생각하지만 모든 환자가 좋은 후보자는 아닙니다. 그래서, 질문이 있습니까? 좀 멋지죠? 그것은... 재밌어요. 로렌, 우리가 숄디스와 다르게 하는 다른 것이 있습니까? 설마. 그래서 그냥 polypro 봉합사, 용해 가능한 봉합사 그래서 그들은 집으로 돌아갑니다. 알다시피, 나는 Shouldice에서 이것들 중 6개를 보았고 그들의 외과의사 중 한 명이 피드백을 받기 위해 여기 이 병원에서 내 어깨 너머로 지켜보도록 했습니다. 새로운 것을 배울 때 피드백이 정말 중요하다고 생각합니다. 나는 이것을 시작하기 전에 3000 개의 사타구니 탈장을 만들었으므로 해부학 지식은 평균보다 낫지 만 여전히 배울 것이 훨씬 더 많습니다.

제13장

그래서 그것은 직접적인 사타구니 탈장의 좋은 예였습니다. 어떤면에서는 간접 및 대퇴 절개를해야하기 때문에 직접 탈장을 과시하는 것이 더 좋으며, 직접은 조직이 어떻게 방해가되는지 실제로 보여주기 때문에 직접 공간을 통해 탈장하는 조직을 스폰지로 밀어 내고 실제로 멋진 후 복막 해부를 수행하는 방법에 대한 정말 좋은 예였습니다. 수리는 정확히 내가 기대했던 것입니다. 유일한 차이점은 일반적으로 우리는 탯줄 위에 앉아있는 장골 신경을 쉽게 볼 수 있고 방해가되지 않는다는 것입니다. 이 특별한 경우에, 우리는 그것을 쉽게 못했습니다. 그래서 우리는 그것을 cremaster 근육과 잠재적으로 생식기 대퇴 신경의 생식기 가지와 함께 묶음으로 잡았습니다. 우리는 일반적으로 보는 것보다 대퇴 생식기 신경의 훨씬 더 큰 생식기 가지를 보았습니다. 따라서 신경 해부학은 이러한 경우에 항상 가변적이며 세 개의 신경을 찾을 위치를 알아야 합니다. 장골 하부 신경과 장골 신경이 함께있는 몇 가지 변형이 있거나 둘 중 하나만 있을 수 있지만 일반적으로 세 개의 신경을 모두 식별하여 우연히 하나를 가두지 않도록 합니다. 그래서 우리가 할 정상적인 수리와의 큰 차이점은 97 %의 경우 신경 해부학이 동일하고 근육 해부학이 동일하며 조직이 해부하기가 매우 쉽습니다.