左直腸ヘルニアの肩すり修復

第1章

こんにちは、マイケル・ラインホーン医師です。みんなミッキーと呼びます。私はボストンヘルニア・ピロニダルセンターで働く個人開業外科医です。私たちは外科医2名とPA2名の個人開業医です。私たちは学術的提携団体であり、マサチューセッツ総合病院ブリガム・ニュートン・ウェルズリー病院内で活動しています。マサチューセッツ総合レジデント、MCPHS(医学院)学生、PA(医師助手)学生、タフツ大学の医学生がいます。これから話すのはShouldice修復術で、これはカナダに来て見学したメッシュなしの鼠径ヘルニア修復術です。トロントで6件の修理を見ましたが、どれもまったく同じやり方でした。そして、適切に教えて行えば、非常に再現性の高い修理です。修復の重要なステップは、リヒテンシュタイン修復に非常に似ており、下部の鼠径部に入ります。しかし外斜筋ははるかに多く動員されます。臍帯、つまり神経の解剖学が綿密に解剖されています。これが完了したら、横筋膜を開いて大腿ヘルニアを探します。そして、一部の施設で利用可能な場合、プロリンまたはステンレス鋼のモノフィラメント材料を用いた4層修復が行われます。肩の閉鎖は、ほとんどの鼠径ヘルニアが外斜線で閉じ、スカルパヘルニアがビクリル縫合で皮膚にモノクリルまたはビクリルを使い、同様に溶ける縫合糸で行います。

第2章

ASIS、恥結核だな。ショルダイス病院では、ここに全長の切開を入れます。私がやっているのは、鼠径ヘルニアをよく扱うので、まず結節から始めますが、外側に必要だと感じるので、そこまで上は伸ばさないようにしています。そして、この切開部よりも皮膚のラインを少し強調しようとしていますが、見た目があまり良くありません。

ミックスをもらうよ。まずは20ccの混合液を使います。それ、もう閉じていいよ。ああ、完璧だ。そのため、私はほとんど0.25%のマルケインとリドカインの組み合わせを使っています。全部事前に済ませておくよ。私がShouldiceにいたときは、その部位に非常に大量の溶液が使われ、ほとんどの患者には鎮静が少なくて済ませていましたが、彼は鎮静されています。彼はかなり快適に麻痺していると思います。患者さんによっては少し話すこともありますが、私は彼らが症例に関わらない方がいいと思います。患者さんが話しかけてくると気が散ります。ですので、最初に多くを提示します。この修復は、通常は開腹手術で行う後方アプローチよりもずっと痛みが強いです。通常は肥満でなければ腹腔鏡手術を受けます。それからリドカインをストレートで飲むよ。腸骨鼠径神経ブロックの場合、盲性なので、前上腸骨脊椎の内側、または指の1本ほどの外側に伸ばし、骨から外してここに注射します。私は1%リドカインを使っています。なぜなら、間違った平面に取り込むと拡散して大腿神経ブロックを受けられるからです。リドカインを使うなら、ケースの間だけ効果が持続し、その後はここに来られる。ブピバカインを使うと大腿神経ブロックを受け、脚が弱くなります。

第3章

この解剖の部分はかなり標準的なことです。Shouldiceで見た時と少し違いがあるのは、焼灼なしで全てを行っていることです。焼灼には費用がかかります。カナダなら25ドルか30ドルだ。だから必要な時だけ焼灼を使うのです。そして――すべての器を縛り付けた。手術室で数分の時間と効率が短縮される分、その20ドルの価値があると思うので、そうします。

第4章

さて、もう少し奥に入ったら、ヘッドライトが中を見られるようになり、横切るものにはたいていブザー音を鳴らします。小さな交差脈があれば、バザーで押します。これが私たちのスカルパのものだ。焼灼でそのまま切り裂いただけだ。スカルパの店に小さな隙間があるのが見える。そして率直に外面的な話に入ります。だからスカルパを通ると、外斜線に入ります。よし、今から幅広のリトラクターを取ろう。今。。。ありがとうございます。大きな違いは最初からです。それはちょっと大きいね。地元のミックスをもらいます。

もっと小さい方がいいですか?つまり、これが...大丈夫、これもいいよ。これまで使ったものよりも大きく感じました。ですので、やはり毎回ローカルな作業をたくさん行います。この修復は、ネイティブ組織を縫合しているので痛みます。メッシュが生まれた理由の多くは、痛みが少なく再発率が低いと考えられたからだと思います。再発率は実際には大きな差にはなっていないと思いますが、メッシュを使うと確かに痛みがかなり少ないです。メス。

第5章

さて、リヒテンシュタインとの最初のキーの違いです。外斜筋を徹底的に動かします。修復に多く使うからです。ですので、外斜筋を多く動員し、ご覧の通り、少し鈍くスイープしてこのリトラクターを下ろします。それに、彼の外気力はここで少し弱い。そのため、良い外部配線がなければ、結局やめてメッシュ修理をしなければならないこともあります。だからこそ、外腹斜筋を多く動員することが非常に重要なのです。ご覧の通り、普段なら行うはずの手術と比べて、外斜筋が約3cm、少なくとも2cmほど解放され、修復に使えるようになりました。今は腸骨血管や大腿血管に使えなかったのです。この解剖はもう少し内側から進む必要があります。ご覧の通り、外面的な要素はずっと多いです。私たちはかなり横方向に進んでいました。ですので、この部分はリキテンシュタインで行ったものよりは確かに少し広範囲だと思いますが、これらすべてを修理に使っています。

第6章

それで、今度は底から約5cm離れた15番刃を使い、すでに麻酔をかけています。そして、これまで見たような鼠径部解離を始めます。そしてそれを外側のリングまでずっと運びます。すぐに緊張が見えてくるのが嬉しいです。Shouldiceで私が好きだったことの一つは、緊張感を的確に見極めていたことです。鼠径ヘルニアを6件診察しましたが、ほぼ毎回3本の神経が特定されました。腸骨下腹神経は常に内側にあり、内斜筋線維から直筋鞘に沿って走っていて、十分に追いかければ外斜筋を貫通する様子が見られます。外腹斜筋から上がってくるのが見えますか?うんうん。その ままにしておくこともできるかもしれませんし、もう少し動員する必要があるかもしれません。ここにもうヘルニアがあるのが見えますよ。外付けをもう少し開けてみます。メス。だから、多くの人は「できれば神経をその ままにしておくように」と言うと思います。現実には、いつもそれができるわけではありません。だから解剖学を定義するために、かなりの鈍い解剖を行っています。パチン。この外側斜めのリーフレットを掲げて、もう少し紐をスープします。それからこのリトラクターをすぐに戻せる。このリトラクターをその下に入れて、完璧だ。腸骨下腹筋を見ながら、ここ内腹斜に縫合します。この腸骨下腹部は動かさなければ縫合されてしまう。だから、私は動員する――メス。だから掴まらない。周りの緩んだティッシュを掴みます。必要なら神経切除術もします。この神経を内腹斜筋からもう少し動員する必要があると思います。だから、私はこの作業をしながら解剖学を学び続けています。ヘルニアの解剖学はいつも学んでいる気がしますが、今は美しい直直筋と内斜筋があり、実際の組織をそのままの名前で呼ぶことがとても重要だと思います。これを結合腱と呼ぶ人もいますが、これは実際には直筋で、こちらは内斜筋です。それらは何の形でも結びついていません。大丈夫です。では、一般的に見られるのは腸鼠径神経です。通常は内腹斜筋から発生し、先ほど見た気がしましたが、臍帯に沿って走っています。そうなの、ローレン?そう、私もあそこに見た気がした。はい、君はこっちを掴んで、僕はあれをもらうよ。腸鼠径部が見えた気がした。はっきりしません。持ってる?クレマスターの繊維の一部と一緒にここにあるかもしれません。ここにはクレマスター筋があまり強くありません。とても弱まっているのがわかりますか?

第7章

そこで、クレマスター筋を分割し、内側に一部、外側に残します。修復の一環として使う側線維を、新しい内部リングを作る予定です。それなら、それでいい。だから、これらのクレマスター繊維を横方向に掃くつもりです。もし私が言い間違えたら、皆さんに質問してください。横方向ですか、それとも内側ですか?でもこの繊維を横方向に掃くと、私たちはちょうどコードの上を収めます。これはヘルニアのように見えます。問題は、どんなヘルニアなのかということです。ティッシュを拭き取ると、脂肪しか見えません。じゃあ、コードを出そう。おそらく大きな直接ヘルニアだと思います。もしそうなら、ペンローズで簡単にコードを囲めるはずです。でも、ここにはクリームマスターの筋繊維があるんだ。ここを見て、下を見て、これが私たちのコードです。だからクレマスターの筋肉を使って、ケリーを呼ぼう。それから、さっき頼んだペンローズも。さて、こちらがコードです。こちらが私たちのヴァーデフェレンス、こちらが私たちの船です。だから、彼の紐はとても細くて、とても細いんです。それを持てば。

第8章

間接的な要素を探してみましょう。ここで見てみましょう。少し腹膜前脂肪、つまり腹膜前脂肪(嚢ではありません)があります。腹膜が見えるまでこれを解剖していきます。だからヘルニア解離をするときは、いつも「臍帯」ではなく「サック」を骨格化すると言っています。基本的には同じことをしているのに、コードが無血管化して損傷するわけではないからです。これはかなり弱い間接的な要素であり、良い面と悪い面の両方があります。間接ヘルニアを見せられたら良かったのですが、私たちは小児ヘルニア修復に非常に似た開腹前腹膜修復と解離の撮影時にそれを行いました。触ってみると、実は内部のリングがきついです。指一本通せないんだ。大丈夫です。それは良い兆候です。腹膜は見えませんでした。もしかしてあそこ?それは腹膜の縁ですか?あれは腹膜の縁だ、あの小さく丸くなった白い部分が見えるか?これが腹膜、腹膜の縁です。それは腹膜後部の深い部分です。そこに行く必要はない。

第9章

さて、直接的な鼠径ヘルニアに対処するためには、このクレマスター筋線維をすべて除去しなければなりません。興味深いのは、これが彼の生殖器大腿神経の生殖器枝だ。何回見た?何度か。問題は、これを引き上げたり結紮したりしなければ、簡単に縫合できるということです。そして――ケリー。そして床に穴を開けてしまいます。それは後腹膜を通って床を貫通し、しばしばクレマスター血管と共に貫通します。こちらは下腹上部血管で、引き上げているところ、床からクレマスター血管の枝が上がってきます。これを結紮します。 大量に取り込み、新しい内輪を作るときに神経が内斜筋に再神経化するようにします。

彼の場合は内部リングは問題ないけど、それでも締めるつもりだ。そして神経切除術の前に局所内出血をします。

一般的に、神経切除術を行う際には、筋繊維が埋まっているか、神経が筋繊維に埋まっているかを確認したいものです。そうすれば神経腫や問題が起きる可能性も低くなります。つまり、腸骨鼠径枝と生殖器枝の両方をこの件で扱った可能性があります。でも、これは、Shouldiceでは「スカーフ」と呼ばれています。それはコードに巻きつき、新しい内部リングを作ります。血管系なので二重結紮します。患者さんには、手術後数年は指2本から手の指1本分のしびれが残るかもしれないと伝えています。患者に対して適切なカウンセリングを行うことが本当に重要だと思います。患者さんに多くのカウンセリングをして学んだこと、そしてご覧の通り、彼も少しはそれを感じていたのでしょう。なので、もう少し局所的に差し込むかもしれませんし、結び目も完璧ではありません。もう少しミックスをもらうよ。そして針を切って、実は反対側に使います。こうしたことを繰り返していくうちに学んだのは、患者はあまり心配しないということです。あなたもそういう混合体があるのでしょうか?そうですね。

しびれについてあまり文句を言わない。彼らはそこにあることを知っています。

どんな手術でも、切られた部分にしびれがある患者さんの多くはいます。しかし、多くの患者さんは長く切ると、約1.5インチほどの長さで切ると苦情を言います。後で縫いましょう。そして、出血を減らすために反対側を縫います。それを切って、針。説明された内容から少し変えておきますが、DeBakeyを持っていますか?どこかで何かに引っかかってしまった。えっと。完璧な手術の鍵は、外科医として完璧ではなく、あらゆるケースで小さな技術的ミスを犯し、それを見つけて修正することだと思います。そして最後には完璧な手術ができても、完璧ではない。しかし、Shouldiceではこれを結び、外側に縫合して外側に縫合するというバリエーションがあります。また、初期の頃に精巣が高くなり動きが少ないと訴える患者さんもたくさんいました。だから、その横のクレマスターの一部を残しておきます、わかりました。

第10章

では、フロアを開けましょう。床がきれいになったので、こちらが上腹部の血管で、色が見えますし、ここに大きな直接ヘルニアがあります。では、これらすべての組織、緩んだ乳輪組織を取り除いて、ヘルニアを除去します。大丈夫です。大丈夫です。つまり、床を完全に吹き飛ばしたということですね?メッツを飲んで。ローレン、床を切るのが上手く、袋を少しどけてくれない?ここで非常に重要なのは、横筋膜を開けて、そこに腹横筋の腱膜も入っていて、これが一層だけ見えることです。そして、できるだけ内側から開けます。そしてそれが後腹膜に入ります。そうすれば、おそらくこの横筋膜をすべて切除することになるでしょう。閉じる能力を妨げるだけだからです。湿ったスポンジ持ってる?

ここで君に手伝ってもらうつもりだ。だから湿ったスポンジでこれを押しのけて、余分な横筋膜を切るから。多くの人はこれをヘルニアサックと呼びます。もし誰かがそれを持ってるなら、これをやって。これは冗長で、横筋膜が伸びている状態です。腹腔鏡手術の場合、これを偽装(pseudosac)と呼びます。開腹にすると「サック」と呼ばれますが、実際にはサックではなく、ただ弱められているだけです。これ、今受け取るよ。

だから、他の作業が簡単に済むのです。ここを見下ろすと、腹膜後部に入る。この白い部分がクーパーの靭帯です。そして大腿ヘルニアがないか確認します。そして、ここに大腿ヘルニアは本当にないと感じます。運河にくぼみがなく、しっかりしているのがわかります。クーパーの靭帯が見える。つまり大腿ヘルニアはなく、ShouldiceとLichtensteinの大きな違いは、3つ目の欠損、すなわち大腿ヘルニアを探すことだと思います。文献によると大腿ヘルニアの発生率は約3%だそうです。そして今、後腹膜に持ち上げます。ここは直直筋のすぐそばに少し出血がありますが、ここは直直筋の側面の縁です。これを0.4のクロージャーとして使います。腹膜からもう少しきれいに外さないといけないから、ブザーで呼んでくれ。腹腔鏡や後方修復をすると、その液体が横筋膜(伸びた部分)の下に閉じ込められるため、血清が発生します。

第11章

大丈夫です。ではプロリーンを使います、0。大丈夫です。ここに腹直筋があります。ここに切断した横筋膜の縁があります。そしてこちらには鼠径靭帯、外斜靭帯、プーパル靭帯、棚辺など、すべて一つの構造ですよね?それでは、Shouldiceの最初の層をやります。ベッドを少し下げてもいい?もちろん。この直筋、外側のエッジ、いいね、いいね。少し低すぎる。少しやりすぎ?少しだけやりすぎた。横筋膜ができる。はい、それは素晴らしいですね。ありがとうございます。そして最初の噛みつきでは、結び目がしっかりと入る何かをしっかり固定するために、鼠径靭帯に固定します。デベーキーを持っているの?ああ、ここにあるよ。ロックノットをループで結んだだけだ。最初のループは直筋筋を...に繋げようとしているの?だから最初の層は、はい、実はそうでもないんです。これは物をまとめるために最初の縫い目です。最初の層の目的は、床を閉じてスポンジを取り出し、丁寧に修理することです。それは閉鎖の強みではありません。でも、基本的に床を再現しているのがわかるでしょう。理論的には筋膜横筋膜は腹壁の強さ層ですが、彼の筋膜は機能していませんよね?ですので、横筋膜だけを修補に使うのはあまり意味がありません。ですから、屈筋の下腹部、外側の端から横筋膜に進み、新しい床を作ります。ここはあまり見栄えが良くない。ほら、このリトラクターを取ってくるよ。これは部分的には、そうです。そこ。繰り返しますが、こちらが直筋の側面、側面です。この後は...筋膜横筋膜。世界一強い組織ではありません。あと一つ多分、スポンジを取り出す前に。これを戻してみます、ありがとうございます。そして、おそらくまだ何か必要でしょう。それを持ってるなら、デベーキーを返すよ。ありがとうございます。ですので、再び直直筋の下側がはっきりと見えました。横筋膜ははっきりと見えるよね?この修復では解剖学的に明確に説明したいのですが、鼠径ヘルニアをするときはより良い結果が得られると思います。楽器を少し外してみて、何が残るか見てみよう。クレマスターバンドルができて、内斜筋を縫合します。針を下ろしてリトラクターの位置を変えるから、ここでよく見えるようにする。

触ってみる、ここを触ってみる、指が一本の欠陥がある。この縫い目を取るときは、いわば移行ステッチで、内腹斜筋を掴みます。このクレマスターバンドルを下に下ろして、新しい内部リングを作るんだ。そして、ある程度の力を持たせるために、鼠径靭帯や外斜筋を掴みます。

それから、ここでの作業をもう一度確認して、きつすぎていないか確認します。では、楽器は通過できるのでしょうか?簡単にはない。だから、きつく締めすぎたのかもしれません。指は絶対に通らないけど、楽器も通らないと思うから、これを緩めて「ここを通るかな?」って聞くんだ。そして、実際にそうなっています。つまり、臍帯は虚血ではなく、きつすぎてもいません。少なくとも私の経験では、目で判断する必要があります。実際に測る方法はなく、縫い目を刺して経験から正しくできたと感じるだけです。

さて、今度は内斜筋を使います。これは最初で、より肉厚な噛み合わせがあり、その後外斜筋膜を取る予定です。これはこの手続きの二つの資金層のうちの最初の部分です。ここは内斜筋と直直筋の接点です。少し腹直筋鞘、少し内斜筋、外斜筋を少し取ります。重要なのは、外側の折り目が自分自身に折り返さないようにすることです。偽のエッジが作られる可能性があるからです。ここで、向こう側のアシスタントが正しいかどうか教えてくれるのです。さて、今は直筋から外側まで来たところです。もはや内部だけの話ではありません。どんな質問でも。いい解剖学だよね?唯一はっきり見えなかった神経は、危険から離れていたか結紮したと思いますが、腸骨鼠径神経で、最もよく見られる神経です。一口で済ませようとしていて、二口で済ませればよかったかもしれません。さて、内側からは結節の重なり合いを確認してください。だから直筋を掴んで外側を取って、この縫合糸をこちらに持ってきます。私が知っている限り、手術の数年後、BMIが32の男性の再発があり、私たちのカットオフは約26でした。体重が増えていて、内側の再発で腹腔鏡による修復が必要でした。でも、私がよく聞く初心者のミスの一つは、内側に十分に行かないと、この件で内側再発が起きてしまうことです。特に直接ヘルニアの場合は、特に結節が重なっているかを細心に注意して確認します。もう一つやるよ。そしてこちらが腸骨下腹神経です。近いけど、避けるつもりだ。そして、最初の目がオーバーしてしまったので、もう一針ここでやります。なので、再び腹直筋鞘と外斜筋を合わせて結びます。ですから、これで十分だと思うかもしれませんし、多くの外科医は「二層の肩」と呼ばれる手術を行いますが、これはまさにこの手術です。Shouldiceで聞いた例えですが、エンジニアリングの観点からも理にかなっていますが、ここで重ねるごとに緊張感が少しずつ和らいでいきます。4層に重ねると、2層は半分のテンションではなく4分の1になります。もう一つは、前後の縫合をすると、中国の指捕り犬のように動きがあるような建築を作り出しているということです。だから片側が曲がれば、もう片側もリラックスできます。そして、これをあと2回やります。こちらが危険から離れた腸骨下腹神経です。

あなたは意図的に腸骨下腹部を結紮しようとしますか?結紮はしない。もし私が神経切除術をするなら、実演しますが、それを掴んで持ち上げます。私はそうします。腹斜筋の線維の間に入ってきているのが見えますよね?持ち上げて局所的に注射し、引き上げるときに内腹斜筋とぴったりに切り込むようにします。そうすれば内腹斜筋に引っ込み、内腹斜筋に神経支配をします。そうすれば感覚の成分は神経腫ではなく筋肉から来るものです。私はそうやって神経摘出術を教わりました。神経を完全に放っておくことはあまりありません。なぜなら、必ず一方が邪魔になるからです。そして、この手順に詳しい優秀なアシスタントがいることで、私にとっては危険から守られます。なぜなら、繰り返しますが、時々ミスをするもので、誰かが私の仕事を二重チェックしてくれることは大切だからです。そうすれば最終的に完璧な結果が得られます。私たちは皆人間ですから、ミスをしないと自分に期待するのは視野が狭いです。そしてローレンと私は、これまでに500回以上一緒にこの作品を手がけてきました。なので、今度は内斜筋に当たろうとしています。腸骨下腹がどうやってそこに滑り込もうとしているかがわかります。以前、閉鎖で縫ったことがあり、患者さんは回復中にひどい痛みで目を覚ました。そして今は腹直筋から外斜筋に変わっています。そして再び、外斜筋への直筋鞘です。ここは本当に強い筋膜層です。さて、もう一つの違いは、ステンレス縫合糸を使うことです。ここではリールを切り、糸を通し、後ろのテーブルで滅菌します。ステンレススチールの利点は、組織の滑り方に関してはモノフィラメントと比べてそれほど大きくないという考え方です。ですので、自分でステンレス製のワイヤーを切って糸を通すようなことはしていません。また、使いにくいのに、これはとても手に入りやすいです。戻ってくる?はい。

そして最後の層は少しだけ追加のカバー力です。その直筋を掴んで、さらに外側の筋を掴んで持ち込むのです。強度のためではなく、修理を強化するだけです。外側斜めのカバー範囲が広がります。なので、バイトの間隔が少し広がっています。その神経を押しのけていかなきゃいけないんだ。そしておそらくもう一つ。これは直筋の外側、または直直筋の外側です。またしても、その度胸が本当にアクションの一部になりたがっている。つまり、それは4層のShouldiceでした。とにかく、私たちはステンレスは使いません。患者さんは一晩入院せず、同じ日に帰宅させています。そのために、皮膚に溶ける縫合糸を置きます。過去2年間で、この修復を受けた患者の89%から91%がタイレノールとモトリンだけを使っています。その鍵はカウンセリングです。最初の5日間は痛みがあると伝えてください。

第12章

そしてこちらが外部線なので、コードを閉じます。コードを元の場所に戻し、外側のスナップを外します。コードを元の場所に戻そう。さて、外斜筋を動員したところで、こちらが外側の端です。外部リングを多く使ったので、これを使って新しい外部リングにします。修理に多くのスペースを使うためあまりスペースはありませんが、だからこそその動員が重要なのです。3-0のビクリルをSHに持っていこう。お願いします。

そして、血管を傷つけないように気をつけてください。外部、そして外部、どれだけ外部を使っていたかがわかります。あれだけ余分な動きをしても、閉じるスペースがほとんどなく、内側に十分なスペースが残っているので、クレマスターの繊維をリタックするつもりはありません。だからクレマスター反射が出て、睾丸が高く上がっているように感じさせたくない。だから、クレマスター筋繊維を切るのは大胆な行動のように思えます。ショルディス博士は60年代にその研究を行い、再発率は4%から2%に下がりました。しかし彼はそれをやめ、再発率は再び倍になりました。だからこの動きは、内側のリングをきれいにしっかり作るのに役立っていると思います。床や管がずっとよく見えるようで、まるで何もない横筋膜をはっきりと見たような感覚です。だから、その動きは本当に重要だと思います。しびれを感じます。患者さんを病院や施設で一晩過ごす必要はないと思います。みんな家に帰ります。同じ日に500人を帰宅させました。ただし、その代償として皮膚クリップの代わりに溶ける縫合糸を使うことになります。ちょっとここを見てみるけど、ちょっととにやみがしてた。とにかく確認してください。あのもう一つのリトラクターも持ってる。はい。よし。

そしてScarpaの3-0で締めくくり、Adson、そしてLaurenがスキンを閉じます。Monocrylを使っていますか?はい。モノクリルと一緒に。だから絶対的な制限はないと伝えますが、1ヶ月間ジムで運動しないように、重いウェイトを持ち上げないようにと伝えています。実際には、修復の縫合線こそが修復をまとめているのです。理論的にはもっとできることもありますが、もしそれ以上をすると腫れや炎症が増え、創傷の問題リスクが高まります。術後3日で病院に復帰した男性の創傷感染症を見たことがあります。だから、ヘルニア手術はやっぱりな。マヨネーリに針を下ろしてください、保護されていません。ありがとうございます。これが活動の制限です。俺がどくから、終わらせたい?喜んで、もちろん。術後の状態から言えば、皮膚は皮下の閉鎖だけです。ここでやっていることに特に特別なものはありません。つまり、最初の3〜5日間は6時間ごとに24時間一緒にタイレノールとモトリンを飲みます。処方箋は求められた時だけ送ります。反対側にShouldiceをしましたが、彼は使っていません。だから、同時にダブル・サルディスはしません。あまりにも辛い。5年前に何度か経験があり、痛い目を見て、必ずしも患者の利益になるとは限らないと学びました。彼らは便利だと思っているかもしれませんが、最初の2〜4週間はかなり衰弱しています。そして患者の選択が本当に重要です。毎回この解剖学が見える人が欲しいです。この解剖学的特徴は毎回見られますが、私は腸鼠径神経はよく見えませんでした。脊髄は片付けたと思いますが、彼は十分に細いので腹斜筋や横筋が見えます。BMIが26を超えると、脂肪組織が十分に増え、筋肉がマーブル状になります。筋肉の間の脂肪のようなもので、閉じるときに良い組織が得られない状態です。そのため、肥満だけでなく、過体重の患者への手術は避けるようにしています。メッシュだけにしています。そして患者は健康な組織を持っている必要があります。ですので、年齢が高くて組織がかなり伸びている場合、それはコラーゲンとエラスチンの組み合わせとして良くありません。まるで直接鼠径ヘルニアを発症したかのようです。なぜこちら側は直接的で、もう一方側は間接的なのでしょうか?彼のエラスチンとコラーゲンの混合物には何か特別なものがあるんだよね?組織は強靭で、しっかりした修復になると思いますが、すべての患者が適しているわけではありません。質問はある?ちょっとかっこいいよね?それは...楽しいよ。ローレン、他にShouldiceと違うことは?いやそうではありません。だからポリプロの縫合糸、溶ける縫合糸だけで、家に帰るのです。私はShouldiceで6回これを見てきましたし、この病院でも外科医の一人が私の肩越しに見守ってフィードバックをもらっています。新しいことを学ぶときはフィードバックが本当に重要だと感じています。これらの手術を始める前に3000回の鼠径ヘルニアを経験していたので、解剖学の知識は平均以上でしたが、まだ学ぶべきことはたくさんあります。

第13章

これは直接鼠径ヘルニアの良い例でした。ある意味では、直接ヘルニアを見せる方が良いです。なぜなら間接的かつ大腿骨の解離を行う必要があるからです。直接解剖は組織が邪魔になる様子がよくわかります。これはスポンジでヘルニアを直接の空間に押し出し、きれいな後腹膜解離を行う良い例でした。修理は予想通りでした。唯一の違いは、通常は腸骨鼠径神経が臍帯の上に乗っているのが簡単に見えて、邪魔にならないようにできることです。今回のケースでは、簡単には気づきませんでした。そこで、クレマスター筋と場合によっては生殖大腿神経の生殖器枝と一緒に束をつかみました。通常よりもはるかに大きな生殖器大腿神経の枝が見られました。したがって、これらのケースでは神経の解剖学は常に変動し、3本の神経をどこで探せばよいかを知っておく必要があります。腸骨下腹神経と腸骨鼠径神経が一緒に存在する場合もあれば、どちらか一方だけの場合もありますが、通常は誤って1本を捕まえないように3本すべてを特定しようとしています。通常の修復とは大きく異なる点があり、97%の確率で神経の解剖学は同一で筋肉の解剖学的構造も同じで、組織の解剖も比較的簡単です。