Riparazione dovuta per un'ernia inguinale diretta sinistra

CAPITOLO 1

Ciao, sono il dottor Michael Reinhorn, tutti mi chiamano Micki. Sono un chirurgo privato che lavora presso Boston Hernia e Pilonidal Center. Siamo uno studio privato con due chirurghi e due assistenti di produzione. Siamo affiliati accademici e lavoriamo all'interno del Mass General Brigham Newton-Wellesley Hospital. Abbiamo specializzandi generali in massa, studenti MCPHS, PA e studenti di medicina della Tufts. Parlerò della riparazione Shouldice, è una riparazione di ernia inguinale senza rete che sono andato in Canada per osservare. Ho visto sei di queste riparazioni a Toronto, tutte le hanno fatte esattamente allo stesso modo. Ed è una riparazione altamente riproducibile se insegnata e fatta correttamente. I passaggi chiave della riparazione sono davvero molto simili a quelli di un Lichtenstein, dove si arriva nella parte bassa dell'inguine. Ma l'obliquo esterno viene mobilitato molto di più. C'è una meticolosa dissezione del cordone, dell'anatomia nervosa. Una volta eseguita, la fascia trasversale viene aperta alla ricerca di ernie femori. Successivamente, viene effettuata una riparazione a quattro strati con un materiale monofilamento, prolino o acciaio inossidabile, se disponibile in alcune istituzioni. La chiusura del Shouldice la facciamo con le suture dissolubili molto simile a come la maggior parte delle ernie inguinali è chiusa con l'obliquo esterno e quella di Scarpa con punti Vicryl e Monocryl o Vicryl per la pelle.

CAPITOLO 2

Quindi hai il tubercolo pubico, ASIS. Quindi all'ospedale Shouldice fanno un'incisione che è tutta lunga qui. Quello che ho fatto, solo perché faccio molte ernie inguinali, è iniziare dal tubercolo, ma non saldo così in alto perché non sento che sia necessario farlo lateralmente. E poi cerco di rendere la linea un po' più simile alle linee della pelle piuttosto che a questa incisione, ma esteticamente non è così bella.

Prendo io il mix. Userò 20 cc di miscela per iniziare. Possiamo chiudere quello. Oh perfetto. Quindi uso una combinazione di Marcaine allo 0,25% e lidocaina per la maggior parte di questo processo. Farò tutto in anticipo. Quando ero da Shouldice, usavano un volume davissimo di soluzione nella zona e lo fanno con molta meno sedazione sulla maggior parte dei pazienti, ma lui è sedato. Penso che sia abbastanza insensibile e tranquillo. Alcuni pazienti parlano un po', ma io preferisco che non siano coinvolti in un caso. Trovo che sia una distrazione se il paziente mi parla. Quindi daremo molto subito. Questa riparazione fa molto più male di un approccio posteriore, che di solito facciamo aperto a meno che non siano obesi e allora facciano una laparoscopia. E poi prenderò la lidocaina pura. Quindi per il blocco del nervo ilioinguinale, dato che è cieco, vado circa un dito lateralmente o mediale alla colonna iliaca antero-superiore, mi stacco dall'osso e inieto qui. Uso lidocaina all'1% perché se la ricevi nel piano sbagliato, diffonderà verso il basso e potresti avere un blocco del nervo femorale. E se usi la lidocaina, durerà solo quanto il caso, e poi potranno uscire da qui. Se usi bupivacaina, riceviamo un blocco del nervo femorale, e poi la gamba si indebolisce.

CAPITOLO 3

Questa parte della dissezione è piuttosto standard. Piccole differenze rispetto a quando ho visto Shouldice è che facevano tutto senza cauterizzazione. Cautery ha una spesa. 25, 30 dollari in Canada. Quindi usano la cauterizzazione solo quando ne hanno bisogno. E - hanno legato tutte le imbarcazioni. Penso che i pochi minuti in meno in sala operatoria e efficienza valgano probabilmente quei 20 dollari, quindi lo faremo.

CAPITOLO 4

Ora - Quando andiamo un po' più in profondità, è meglio avere il faro per vedere lì dentro, e di solito suono il pulsante su qualsiasi attraversamento. Se c'è una piccola vena di incrocio, la sfioriamo. Ecco la nostra Scarpa. Io l'ho semplicemente tagliata con la cauterizzazione. Vedi una piccola apertura nella casa di Scarpa. E poi passo direttamente all'esterno. Quindi, se passiamo da Scarpa, ci porta proprio all'obliquo esterno. Va bene, ora prendiamo i retrattori più larghi. Ora... Grazie. Prima di tutto, grande differenza. Sono un po' grandi. Prendo il mix locale.

Vuoi quelli più piccoli? Voglio dire, penso che questi siano il... Va bene, questi sono buoni. Sembrava più grande di quello che abbiamo usato. Quindi, ancora una volta, molta attività locale, ogni passo. Questa riparazione fa male solo perché stai suturando tessuti nativi. Sai, penso che gran parte del motivo per cui la mesh sia nata sia perché la gente pensava che facesse meno male e con un tasso di recidiva più basso. Non credo che il tasso di ricorrenza sia effettivamente risultato una differenza così grande, ma sicuramente fa molto meno male quando usi la mesh. Metz.

CAPITOLO 5

Bene, prima differenza chiave rispetto a un Lichtenstein. Prendi l'obliquo esterno e lo mobiliti alla grande, perché ne useremo molto per la riparazione. E quindi mobiliteremo molto di questo obliquo esterno, e potete vedere, spazzolerò un po' in modo un po' diretto, abbassando questo retrattore. E qui il suo esterno è un po' indebolito. Quindi, a volte non abbiamo un buon esterno e finiamo per dover mollare e riparare la rete. Ma è per questo che è così importante mobilitare molto dell'obliquo esterno. E quindi potete vedere, rispetto a quanto avremmo fatto normalmente, che probabilmente abbiamo liberato circa 3 cm, almeno 2 cm di obliquo esterno che potremo usare nella riparazione e che altrimenti non avremmo usato sui vasi iliaci o sui vasi femori, a questo punto. Devo andare un po' più in modo mediale con questa dissezione. Puoi vedere che c'è molto più esterno. Eravamo piuttosto laterali. Quindi penso che questa parte sia sicuramente un po' più estesa di quella che hai fatto con un Lichtenstein, ma usi tutto questo per la riparazione.

CAPITOLO 6

Ora che abbiamo fatto questo, ci sposteremo di circa 5 cm dal fondo - la lama 15 - e ho già anestetizzato questo. E inizieremo a fare una dissezione inguinale, simile a quella che avete già visto. E porto tutto fino a quell'anello esterno. Subito si vedono i nervi qui, il che è piacevole. Una delle cose che ho amato di Shouldice è che hanno identificato i nervi. Ho osservato sei ernie inguinali, e quasi, ogni volta, hanno identificato tre nervi. Quindi, il nervo ilioipogastrico è sempre mediale, scorre sempre dalle fibre oblique interne, lungo la guaina del retto, e se lo segui abbastanza a lungo, potremo osservare come perfora l'obliquo esterno. Quindi la vedi salire attraverso l'obliquo esterno lì? Mm hmm. Potremmo riuscire a lasciarlo in loco, potremmo doverlo mobilitare un po' di più. Si vede già che c'è un'ernia qui. Aprirò un po' di più quell'esterno. Metz. Quindi - penso che la maggior parte delle persone dica: "Cerca di lasciare i nervi in posizione, se puoi." La realtà è che non si può sempre fare così. Faccio molta dissezione contundente per definire l'anatomia. Scatto. Tieniamo solo questo fogliolo obliquo esterno e io spazzi un po' di più il cordone. E poi possiamo rimettere subito questo retrattore. Metti questo retrattore sotto, perfetto. Quindi, guardando l'ilioipogastrico, applicheremo dei punti qui nell'obliquo interno. Quindi questo ilioipogastrico verrà cucito se non lo spostiamo. E quindi, la mobiliterò - Metz. Quindi non lo prendo. Prendo i fazzoletti sciolti intorno a essa. E faremo una neurectomia se necessario. Penso che dovrò mobilitare un po' di più questo nervo dalla muscolatura obliqua interna. Quindi, continuo a imparare l'anatomia mentre faccio questo. Sento di imparare sempre l'anatomia dell'ernia, ma ora abbiamo un bellissimo retto, un obliquo interno, e penso sia davvero importante chiamare i tessuti veri come sono. Quindi la gente chiama questo tendine congiunto, ma questo è davvero retto e questo è un obliquo interno. Non sono in nessun modo unite. Va bene? Ora il nervo ilioinguinale, che è il nervo che vediamo più tipicamente. Di solito proviene dagli obliqui interni - pensavo di averlo visto prima - e corre lungo il cordone. È tutto qui, Lauren? Sembra, sì, pensavo di averlo visto anche laggiù. Ecco, tu prendi qui, io prendo quello. Pensavo di aver visto ilioinguinale. Non è chiaro. Lo sto tenendo? Potrebbe essere qui con alcune delle fibre di cremaster. Qui non ha una muscola cremaster davvero forte. Vedi come è molto attenuato?

CAPITOLO 7

Quindi, dividerò i muscoli del cremaster, lasciando alcuni mediali, ma altri lateralmente. Le fibre laterali le useremo come parte della riparazione per creare un nuovo anello interno. Quindi, prendo quello. Quindi spazzolerò queste fibre di cremaster lateralmente. E se sbaglio, potete fare una domanda: intendevo lateralmente o medialmente? Ma spazzolerò queste fibre lateralmente, e saremo proprio sul cordone. Quindi, a me sembra un'ernia. La domanda è: che tipo di ernia sia? Mentre spazzo via i fazzoletti, vedo solo grasso. Allora tiriamo fuori il cordone. Penso che sia solo una grande ernia diretta, probabilmente, è quello che abbiamo. Quindi, se è così, dovremmo essere in grado di circondare facilmente il cordone con un Penrose. Ma qui abbiamo fibre muscolari da maestro in crema. Se guardiamo qui, guardiamo giù, ecco il nostro cordone. Quindi prendo i muscoli del cremaster e prendiamo un Kelly. E poi un penrose che hai appena chiesto. Bene, ecco il nostro cavo. Ecco il nostro vaso deferente, ecco i nostri vasi. Quindi ha un bel cordone davvero, davvero sottile. Se lo tieni in mano.

CAPITOLO 8

Diamo un'occhiata a una componente indiretta. Diamo un'occhiata qui, e c'è un po' di sacco preperitoneale - o grasso preperitoneale, non sacco. Analizzeremo tutto fino a vedere il peritoneo. Quindi, quando faccio una dissezione di un'ernia, dico sempre che scheletizzeremo il "sacco", non il "cordone". Perché in sostanza stai facendo la stessa cosa, ma non stai danneggiando il cordone in questo modo e rendendolo avascolare. Questa è una componente indiretta piuttosto debole, che è sia positiva che negativa. Sarebbe stato bello dimostrare un'ernia indiretta, ma l'abbiamo fatto quando abbiamo filmato la riparazione e la dissezione aperta del preperitoneale, molto simile a una riparazione di un'ernia pediatrica. Se senti attraverso, in realtà c'è - l'anello interno è stretto. Non riesco a passarci un dito. Va bene? Quindi è un buon segno. Non ho visto il peritoneo. Forse laggiù? È il bordo peritoneale? Quello è il bordo peritoneale laggiù, vedi il piccolo bianco rotolato? Quindi questo è peritoneo, bordo peritoneale. Questo è profondo nel retroperitoneo. Non dobbiamo andarci.

CAPITOLO 9

Ora, per affrontare un'ernia inguinale diretta, tutta questa fibra muscolare cremaster deve essere eliminata. La parte interessante è che ecco il ramo genitale del nervo genitofemorale. Quante volte l'hai visto? Un paio di volte. Ok, quindi il problema è che se non tiri su o non leghi la cosa, puoi facilmente cucirla. E così - Kelly. E perforerà il pavimento. Passerà attraverso il retroperitoneo e perforerà il pavimento, spesso insieme ai recipienti cremaster. Ecco vasi epigastrici inferiori, li sto tirando su, e c'è un ramo di vasi cremaster che scende attraverso il fondo. Lo legheremo. Lo prendiamo in massa, così che il nervo si reinnervi nell'obliquo interno quando creiamo un nuovo anello interno.

E nel suo caso, l'anello interno va bene, ma lo stringeremo comunque. E farò un controllo locale prima di una neurectomia.

Generalmente, se mai facciamo una neurectomia, vogliamo assicurarci che le fibre muscolari vengano sepolte - o che il nervo venga sepolto nelle fibre muscolari. Così hai meno probabilità di avere un neuroma o problemi. Quindi ora potremmo aver inserito sia il ramo ilioinguinale che quello genitale all'interno di questo. Ma questo, a Shouldice, lo chiamano sciarpa. Si avvolge attorno al cavo per creare un nuovo anello interno. Lo lego due volte perché è vascolare. Dico ai pazienti che avranno un'area di intorpidimento che va da due dita a una larghezza di mano che può durare un paio d'anni dopo l'intervento. Penso sia davvero importante consigliare i pazienti di conseguenza. Quello che ho imparato dopo aver fatto molta consulenza ai pazienti, e si vede, probabilmente lui lo ha sentito un po'. Quindi potrei dare un po' più di locale e il mio nodo qui non è perfetto. Prendo un po' più di mix. E taglia l'ago, in realtà lo userò per l'altro lato. Quello che ho imparato col tempo, man mano che facevamo più queste cose, è che i pazienti non si preoccupano davvero, hai questa combinazione? Sì.

Non si lamentano davvero dell'intorpidimento. Sanno che c'è.

La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a qualsiasi tipo di intervento ha una zona intorpidita dove sono stati tagliati. Ma molti pazienti si lamentano: taglia lunga, taglia circa un pollice e mezzo di lunghezza. Perché lo cuceremo più tardi. E poi ricuceremo l'altro lato per ridurre il sanguinamento. Taglia quello, ago. Quindi una piccola variazione rispetto a quanto descritto: hai un DeBakey? Dove questo si è bloccato in qualcosa. Vediamo. Penso che la chiave per un intervento chirurgico perfetto sia sapere che come chirurghi non siamo perfetti e che commettiamo piccoli errori tecnici in ogni caso, identificandoli e correggendoli. E poi alla fine avrai un'operazione perfetta, ma non sei perfetta lungo il percorso. Ma una variante è che a Shouldice legheranno questo e lo sutureranno all'esterno all'uscita. E molti pazienti all'inizio si sono lamentati che il testicolo è più alto e si muove meno. E quindi lascio un po' di quel cremaster laterale, ok.

CAPITOLO 10

Allora, apriamo la parola. Ora che abbiamo il pavimento pulito, ecco i nostri vasi epigastrici, si vede il colore, e qui c'è una grande ernia diretta. Quindi, elimineremo tutti questi tessuti, tessuto areolare sciolto, così da aver eliminato l'ernia. Ok. Va bene. Quindi abbiamo fatto una rottura completa, giusto? Prendi un po' di Metz. Ora Lauren, puoi tenere un po' il sacco fuori dalla traiettoria così posso tagliare meglio il pavimento. Quindi, penso sia una mossa davvero importante qui è che si apri la fascia trasversale e qui c'è anche l'aponevrose del transverso dell'addome, e questo ti fa capire che qui sembrano solo uno strato. E apro questo il più possibile a livello mediale. E questo ti porta al retroperitoneo. Se lo fai, probabilmente elimineremo tutta questa fascia transversalis perché interferirebbe solo con la nostra capacità di chiudere la cosa. Hai una spugna umida?

Mi farò aiutare qui. Quindi prendiamo una spugna umida per spingere via questo così posso tagliare un po' di quella fascia trasversale ridondante. Molte persone lo chiamano la sacca erniica. Se qualcuno di voi tiene quello, questo qui. Quindi questa è una fascia transversale allungata. Se lo fai laparoscopicamente, la gente chiama questo pseudosacco. Se lo fai aperto, la gente lo chiama sac, ma in realtà non è un sac, è solo attenuato. Prendo questo adesso.

Quindi rende più facile fare il resto dell'operazione. Se guardiamo qui sotto, parlo del retroperitoneo. Questo bianco è il legamento di Cooper. E controlleremo che non ci sia ernia femorale. E qui non c'è davvero un'ernia femorale, secondo me. Si percepisce che non c'è alcuna ricavatura nel canale, è solida. Vediamo il legamento di Cooper. Quindi non c'è un'ernia femorale, quindi penso che una differenza chiave tra Shouldice e Lichtenstein sia che si cerca il terzo difetto, che è femorale. E penso che la letteratura dica che c'è circa il 3% di incidenza di ernie femorali. E ora ci solleveremo nel retroperitoneo. Abbiamo un po' di sanguinamento proprio qui vicino al retto, ma c'è il bordo laterale del retto, ok. Quindi useremo quella come chiusura per 0,4. Devo togliermi un po' meglio dal peritoneo, basta che mi faccia un buzz. Quindi, quando fai una riparazione laparoscopica o posteriore, si formano seromi perché quel liquido rimane intrappolato sotto la fascia trasversale, la componente allungata, ok.

CAPITOLO 11

Va bene. Quindi prendiamo il prolene, 0. Va bene. Quindi qui abbiamo il retto addominale. Qui abbiamo il bordo della fascia transversale che tagliamo. E qui lontano abbiamo il legamento inguinale, l'obliquo esterno, il legamento di Poupart, il bordo della mensole, è tutta un'unica struttura, giusto? Quindi faremo il primo strato del Shouldice. Possiamo abbassare un po' il letto? Certo. Otterremo questo retto, bordo laterale, bene, bene. Un po' troppo basso. Un po' troppo? Un po' troppo. Otterremo la transversalis fascia. Sì, è fantastico. Grazie. E poi, per il primo morso, lo ancorarò al legamento inguinale così avrò qualcosa di solido in cui il mio nodo sia ancorato. Hai un DeBakey? Oh, ce l'ho qui. Ho appena fatto un anello con il mio nodo bloccato. Il primo anello cerca di collegare il retto a...? Quindi il primo strato, sì, beh, non proprio, in realtà. Questa è la prima maglia che tiene tutto insieme. L'obiettivo del primo strato è chiudere il pavimento così da poter togliere la spugna e fare una bella e meticolosa riparazione. Non è una parte di forza della chiusura. Ma vedrete come stiamo praticamente ricreando il pavimento. Ora, la fascia trasversale, teoricamente, è lo strato di resistenza della parete addominale, ma la sua ha fallito, giusto? Quindi usare solo la fascia transversale per la riparazione non ha molto senso. Quindi, se passiamo sul ventre del retto, sul bordo laterale, e poi passo sulla fascia trasversale, creerò un nuovo pavimento. Non sto rendendo tutto molto bello qui. Ecco, fammi prendere questo retrattore. In parte, sì. Lì. Quindi, di nuovo, ecco il bordo laterale, sotto il retto. Dopo questo sarà... Fascia trasversale. Non i fazzoletti più forti del mondo. Probabilmente un altro prima di dover togliere quella spugna. Posso ritirare questo posto, grazie. E probabilmente serve ancora qualcosa lì dentro. Se la tieni, riprendo un DeBakey. Grazie. Quindi, ancora una volta, la parte inferiore del retto chiaramente visualizzata. Fascia trasversale, chiaramente visualizzata, giusto? Vuoi dissezionare e parlare in termini anatomici chiari con questa riparazione, ogni volta che fai un'ernia inguinale, penso che ottieni risultati migliori. Se tiri fuori lo strumento per un attimo, vedremo cosa rimane. Quindi abbiamo il nostro fascio cremaster, poi sutureremo l'obliquo interno. Abbasserò l'ago e riposizionarò il tuo retrattore così possiamo vedere bene qui.

Sto per sentire, qui sentire, c'è un difetto a un dito. E quando faccio questo punto, questo è una sorta di punto di transizione che prenderemo sul muscolo obliquo interno. Scenderemo questo fascio cremaster sotto di esso per creare un nuovo anello interno. E poi, per avere un po' di forza, afferreremo il legamento inguinale o l'obliquo esterno.

E poi ricontrolleremo il nostro lavoro qui e ci assicureremo che non sia troppo stretto. Quindi uno strumento può passare? Non facilmente. Quindi forse l'ho fatto troppo strettamente. Quindi un dito sicuramente non attraversa, ma penso anche che il mio strumento non attraversi, quindi allentiamo un po' e diciamo: "Questo passerà qui?" E funziona, ok. Quindi il cavo non è ischemico, non è troppo teso. E questo è un po', devi, almeno secondo la mia esperienza, doverlo fare a occhio. Non c'è modo di misurarlo se non mettendo il punto e, in base all'esperienza, senti di averlo fatto bene.

Ora avremo un muscolo obliquo interno. Questa è la prima volta, c'è un morso più carnoso, poi mi viene la fascia obliqua esterna. Quindi questo è un po' il primo dei due livelli finanziari della procedura. Qui siamo alla giunzione tra obliquo interno e retto. Quindi prendo un po' di guaina sul retto, un po' di obliquo interno e un po' esterno. La chiave è non far ripiegarsi l'esterno su se stesso, perché puoi creare un falso bordo. Quindi qui il tuo assistente dall'altra parte può dirti se stai facendo bene o meno. Ok, ora siamo solo dal retto all'esterno. Non siamo più solo interna. Ogni domanda? È una bella anatomia, vero? L'unico nervo che non abbiamo visto chiaramente, e credo che lo avessimo fuori pericolo o lo abbiamo legato, è stato il nervo ilioinguinale, il nervo che si vede più di solito. Stavo cercando di farlo in un solo boccone e probabilmente avrei dovuto farlo in due. Ora, andando medialmente, assicurati di sovrapporsi sul tubercolo, quindi prendo il retto, farò l'esterno e porto questo punto sopra. Penso che una delle ridive che non ho visto in un signore con un BMI di 32, un paio d'anni dopo l'intervento e il nostro limite è circa 26, sia che abbia preso un po' di peso, ed è stata una recidiva mediale che ha richiesto una riparazione laparoscopica per essere risolta. Ma penso che uno degli errori da principiante che sento sia che non si va abbastanza in modo medico e si finiscono per avere recidive mediali. Quindi, soprattutto con un'ernia diretta qui, presterò molta attenzione e mi assicurerò che ecco il nostro tubercolo e che siamo sovrapposti su di esso. Farò anche un'altra. E poi ecco il nostro nervo ilioipogastrico. Ci sono vicino, ma lo eviteremo. E poi, dato che abbiamo esagerato il primo punto, ne farò un'altra qui. Quindi, ancora, guaina retto all'obliquo esterno e leghiamo il nodo. Quindi, si potrebbe pensare che questo sia sufficiente e molti chirurghi fanno quello che si chiama il Shouldice a due strati, cioè proprio questo. L'analogia che ho sentito a Shouldice, e ha senso dal punto di vista ingegneristico, è che ogni strato che fai qui toglie un po' di tensione. Quindi, se fai quattro strati, ogni strato avrà un quarto della tensione invece di due che avranno metà. L'altro è che quando hai un sutura avanti e indietro, stai creando un'architettura un po' come una trappola cinese per le dita dove c'è un movimento. E quindi, se un lato si flette, l'altro può rilassarsi. E quindi lo rifaremo altre due volte. Ecco il nostro nervo ilioipogastrico al sicuro.

Proveresti mai a legare intenzionalmente l'ilioipogastrico? Quindi non lo legheremmo. Se dovessi fare una neurectomia, la dimostrerei, la prenderei, la sollevarei. Sì, puoi vedere come entra qui tra le fibre degli obliqui? La sollevavo, davo il locale e poi la tagliavo a filo con gli obliqui interni mentre la tiravo verso l'alto, così si ritraeva negli obliqui interni e innervava gli obliqui interni, così qualsiasi componente sensoriale proveniva dal muscolo piuttosto che da un possibile neuroma. È così che mi hanno insegnato a fare le neurectomie. Non è comune lasciare i nervi completamente inquieti, perché invariabilmente uno si mette in mezzo. E, sai, avere un ottimo assistente che conosce questa procedura, per me, mi tiene lontano dai pericoli, perché come ho detto, ogni tanto sbaglio, e avere qualcuno che ricontrolli il mio lavoro è importante. È così che alla fine ottieni un risultato perfetto. Siamo tutti umani, quindi aspettarci di non commettere errori è miope. E Lauren ed io ne abbiamo fatti insieme oltre 500. Quindi, di nuovo, ormai stiamo per colpire il retto. Vedi come l'ilioipogastrico voglia davvero scivolare lì dentro. L'ho già cucito in una chiusura, e il paziente si è svegliato durante il recupero con un dolore terribile. E ora è retto a obliquo esterno. E ancora, guaina retto agli obliqui esterni. Qui ci sono strati fasciali davvero forti. Ok, un'altra differenza tra Shouldice è che useranno una sutura in acciaio inox. Qui prendono un mulinello, lo tagliano, lo infilano e poi lo sterilizzano sul loro tavolo posteriore. Sai, si pensa che il vantaggio dell'acciaio inossidabile non sia poi così grande rispetto a un monofilamento in termini di scivolamento dei tessuti. E quindi, non sono arrivato a tagliare da solo il mio filo d'acciaio inox e infilarlo. È anche più difficile da usare ed è così facilmente disponibile. Torni? Sì.

E poi l'ultimo strato è un po' di copertura extra. Quindi prendi quel retto e poi prendi più esterno e lo porti un po' avanti. Non è per la resistenza, ma rafforza solo la riparazione. Dà una maggiore copertura obliqua esterna. Quindi i miei morsi sono un po' più distanti. Devo continuamente spingere via quel nervo. E probabilmente un altro. Quindi questo è esterno al retto o retto all'esterno. Ancora quel coraggio, vuole davvero far parte dell'azione. Quindi quello era un Shouldice a quattro strati. Comunque, quindi non usiamo acciaio inossidabile. Mando a casa i pazienti lo stesso giorno invece di tenerli tutta la notte. Per farlo, mettiamo punti di sutura dissolubili sulla pelle. Negli ultimi due anni, tra l'89 e il 91% dei nostri pazienti che hanno fatto questa riparazione hanno usato solo Tylenol e Motrin. La chiave è semplicemente la consulenza. Dì loro di aspettarsi dolore per i primi cinque giorni.

CAPITOLO 12

E poi qui c'è l'esterno, quindi chiudiamo questo sopra il cordone. Rimetteremo il cavo di nuovo in mezzo, al suo posto, elimineremo lo scatto esterno. Riportiamo il cavo dove deve stare. Ora abbiamo l'obliquo esterno che abbiamo mobilitato, ed ecco il nostro bordo esterno. Abbiamo usato molto del nostro anello esterno, quindi useremo questo per diventare il nostro nuovo anello esterno. Non c'è molto spazio perché ne usiamo così tanto per la riparazione, ma è per questo che quella mobilitazione è importante. Prendiamo un 3-0 Vicryl su un SH. Per favore.

E cerca di non danneggiare nessuno dei vasi, quindi esterni, ed esterni, puoi vedere quanto di quello esterno abbiamo usato. Nonostante tutta quella mobilizzazione extra, ho a malapena abbastanza spazio per chiudermi, e non riprenderò quelle fibre di cremaster perché ne ho lasciate abbastanza medialmente. Quindi avrà un riflesso da cremaster, e non vogliamo che senta che quel testicolo è molto alto. Quindi tagliare quella fibra muscolare del cremaster sembra una mossa drastica. Il dottor Shouldice studiò questo fenomeno negli anni '60, e il tasso di recidiva passò dal 4% al 2% quando lo fece. Poi ha smesso di farlo, e il tasso di recidiva è raddoppiato di nuovo. Quindi penso che questo movimento aiuti a creare un anello interno ben stretto. Ti aiuta a vedere il pavimento, il canale, molto meglio, come se avessi visto chiaramente la fascia transversale senza nulla sopra. Quindi, penso che questa mossa sia davvero importante. Provoca intorpidimento. Non credo sia necessario tenere questi pazienti tutta la notte in ospedale o in struttura, tornano tutti a casa. Ne abbiamo mandati a casa 500 lo stesso giorno. Ma c'è il costo di una sutura risolvibile invece delle clip per la pelle. Lascia che dia un'occhiata qui sotto per un attimo, sembrava un po' appiccicoso. Assicurati solo. Ha quell'altro ditrattore. Sì. Buono.

Poi Scarpa chiudiamo con 3-0, poi Adson, e Lauren chiude la pelle con - stai usando Monocryl? Sì. Con Monocryl. Quindi diciamo loro che non ci sono restrizioni assolute, ma io dico loro di non allenarsi in palestra per un mese, di non sollevare pesi pesanti. La realtà è che sono le suture della riparazione che tengono insieme una riparazione. Quindi, teoricamente, possono fare di più, ma se fanno di più, si ottiene più gonfiore, più infiammazione, un rischio maggiore di problemi alle ferite. Ho visto un'infezione da ferita per un ragazzo che è tornato a lavorare in ospedale tre giorni dopo l'intervento. Quindi sai, è comunque un intervento per un'ernia. Spruzza la maionese, è non protetta. Grazie. Quindi, questa è la restrizione sull'attività. Mi sposto e vuoi finire? Mi piacerebbe, certo. In termini di post-operatorio, la pelle è solo una chiusura sottocutanea. Non c'è nulla di particolarmente unico in quello che stiamo facendo qui. Quindi, Tylenol e Motrin ogni sei ore insieme, 24 ore su 24, per i primi tre-cinque giorni. Inviamo una prescrizione solo se la chiedono. Ho fatto un Shouldice dall'altro lato, non ne ha usato. Quindi, non faccio doppi Doveri contemporaneamente. È troppo doloroso. L'ho fatto un paio di volte cinque anni fa e ho imparato a mie spese che non è sempre nel miglior interesse del paziente. Potrebbero pensare che sia comodo, ma sono piuttosto debilitati per le prime due o quattro settimane. E poi la selezione dei pazienti è davvero fondamentale. Vuoi qualcuno con cui puoi vedere questa anatomia ogni volta. Quindi vediamo questa anatomia ogni volta, non ho visto bene il nervo ilioinguinale, credo che l'abbiamo tolto di mezzo con il cordone, ma è abbastanza magro da poter vedere gli obliqui, possiamo vedere il transversale. Quando il loro BMI supera 26, hanno abbastanza tessuto adiposo da marmorizzare i muscoli. Quasi come se fossero solo grasso tra i muscoli, quindi non ottieni tessuti così buoni quando li chiudi. Quindi cerchiamo di evitare di operare su pazienti in sovrappeso, non solo obesi. Ottengono solo mesh. E poi i pazienti devono avere tessuti sani e buoni. Quindi, se sono più grandi e i tessuti sono molto allungati, non è una buona combinazione collagene ed elastina. Come se avesse sviluppato un'ernia inguinale diretta. Perché un diretto da questo lato, indiretto dall'altro? C'è qualcosa nel suo mix di elastina e collagene, giusto? I suoi tessuti erano solidi e penso che sarà una riparazione solida, ma non tutti i pazienti sono buoni candidati. Allora, avete domande? È piuttosto interessante, vero? È... È divertente. C'è qualcos'altro, Lauren, che facciamo diversamente da Shouldice? Non proprio. Quindi solo la sutura in polipro, la sutura dissolubile così tornano a casa. Sai, ne ho guardati sei a Shouldice e uno dei loro chirurghi mi ha sorvegliato qui in questo ospedale solo per avere un feedback. Sento che il feedback è davvero importante quando impari qualcosa di nuovo. Avevo già fatto 3000 ernie inguinali prima di iniziare a farle, quindi le mie conoscenze di anatomia erano migliori della media, ma c'è ancora molto da imparare.

CAPITOLO 13

Quindi questo è stato un bel esempio di ernia inguinale diretta. In un certo senso, è meglio mostrare un'ernia diretta perché bisogna comunque fare la dissezione indiretta e femorale, e una diretta mostra davvero come i tessuti ostacolano, quindi questo è stato un ottimo esempio di come spingere fuori i tessuti che stanno ernando attraverso lo spazio diretto con una spugna e ottenere una bella dissezione retroperitoneale. La riparazione è stata esattamente come mi aspettavo. L'unica differenza è che di solito vediamo facilmente il nervo ilioinguinale posizionato sopra il cordone e lo togliamo di mezzo. In questo caso particolare, non lo vedevamo facilmente. E così l'abbiamo afferrato in un fascio con i muscoli cremaster e potenzialmente con il ramo genitale del nervo genitofemorale. Abbiamo osservato un ramo genitale del nervo genitofemorale molto più grande di quanto si vede normalmente. Quindi l'anatomia dei nervi varia sempre in questi casi e bisogna sapere dove cercare i tre nervi. Ci sono alcune varianti in cui i nervi ilioipogastrico e ilioinguinale sono insieme, oppure forse c'è solo uno dei due, ma di solito cerchiamo di identificare tutti e tre i nervi per non intrappolarne uno per errore. Quindi queste grandi differenze rispetto alla riparazione normale che faremo, e direi che il 97% delle volte l'anatomia nervosa è identica, quella muscolare è identica e i tessuti sono abbastanza semplici da dissezionare.