बाएं प्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया के लिए Shouldice मरम्मत

अध्याय 1

हाय, मैं डॉ माइकल Reinhorn हूँ, हर कोई मुझे Micki कहते हैं. मैं बोस्टन हर्निया और पिलोनिडल सेंटर में काम करने वाला एक निजी अभ्यास सर्जन हूं। हम दो सर्जनों और दो पीए के एक निजी अभ्यास कर रहे हैं। हम एक अकादमिक सहबद्ध हैं और मास जनरल ब्रिघम न्यूटन-वेलेस्ली अस्पताल के भीतर काम करते हैं। हमारे पास बड़े पैमाने पर सामान्य निवासी, MCPHS, पीए छात्र और टफ्ट्स मेडिकल छात्र हैं। मैं Shouldice मरम्मत के बारे में बात करने जा रहा हूँ, यह एक जाल वंक्षण हर्निया मरम्मत है कि मैं कनाडा के लिए यात्रा का निरीक्षण करने के लिए. मैंने टोरंटो में इन मरम्मतों में से छह को देखा, वे सभी ने उन्हें बिल्कुल उसी तरह से किया। और यह एक अत्यधिक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य मरम्मत है जब सिखाया जाता है और उचित रूप से किया जाता है। मरम्मत के प्रमुख चरण, वास्तव में लिचेंस्टीन मरम्मत के समान हैं, जहां आप निचले कमर में आते हैं। लेकिन बाहरी तिरछी एक बहुत अधिक जुटाया जाता है। कॉर्ड का एक सावधानीपूर्वक विच्छेदन है, तंत्रिका शरीर रचना विज्ञान। एक बार जब यह किया जाता है, तो ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी को ऊरु हर्निया की तलाश में खोला जाता है। और फिर एक चार परत की मरम्मत एक मोनोफिलामेंट सामग्री के साथ की जाती है, या तो प्रोलाइन या स्टेनलेस स्टील, यदि कुछ संस्थानों में उपलब्ध हो। Shouldice के बंद होने से हम भंग करने योग्य टांके के साथ बहुत कुछ उसी तरह से करते हैं कि अधिकांश वंक्षण हर्निया बाहरी तिरछे और स्कार्पा के साथ एक विक्रिल टांके और त्वचा के लिए मोनोक्रिल या विक्रिल के साथ बंद हो जाते हैं।

अध्याय 2

तो आप जघन ट्यूबरकल, ASIS मिल गया. तो Shouldice अस्पताल में, वे एक चीरा है कि पूरी लंबाई यहाँ है बनाते हैं. मैंने जो किया है, सिर्फ इसलिए कि मैं बहुत सारे वंक्षण हर्निया करता हूं, क्या मैं ट्यूबरकल से शुरू करता हूं, लेकिन मैं काफी अधिक नहीं जाऊंगा क्योंकि मुझे नहीं लगता कि आपको पार्श्व के रूप में करने की आवश्यकता है। और फिर मैं इस चीरे के बजाय त्वचा की रेखाओं के संदर्भ में लाइन को थोड़ा और अधिक बनाने की कोशिश करता हूं, बस कॉस्मेटिक रूप से उतना अच्छा नहीं दिखता है।

मैं मिश्रण ले लूंगा। मैं शुरू करने के लिए मिश्रण के 20 सीसी का उपयोग करेंगे। हम इसे बंद कर सकते हैं। ओह एकदम सही. तो मैं इस में से अधिकांश के लिए 0.25% मार्केन और लिडोकेन के कॉम्बो का उपयोग करता हूं। मैं यह सब समय से पहले कर दूंगा। जब मैं Shouldice में था, वे क्षेत्र में समाधान की एक वास्तव में, वास्तव में उच्च मात्रा का इस्तेमाल किया और वे इसे ज्यादातर रोगियों पर एक बहुत कम बेहोश करने की क्रिया के साथ करते हैं, लेकिन वह बेहोश है. वह बहुत आराम से सुन्न है, मुझे लगता है। कुछ रोगी थोड़ी सी बात करते हैं, लेकिन मैं उन्हें पसंद करता हूं कि वे किसी मामले में शामिल नहीं हैं। मुझे यह विचलित करने वाला लगता है अगर रोगी मुझसे बात करता है। इसलिए हम बहुत कुछ आगे बढ़ाएंगे। यह मरम्मत एक पीछे के दृष्टिकोण से बहुत अधिक दर्द करती है, जिसे हम आमतौर पर तब तक खोलते हैं जब तक कि वे मोटे न हों और फिर उन्हें गोद मिल जाए। और फिर मैं सीधे लिडोकेन ले जाऊंगा। तो इलियोइंगुइनल तंत्रिका ब्लॉक के लिए, क्योंकि यह अंधा है, मैं एक फिंगरब्रेड्थ पार्श्व के बारे में जाऊंगा - या पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ के लिए औसत दर्जे का, हड्डी से बाहर आते हैं और यहां इंजेक्ट करते हैं। मैं 1% lidocaine का उपयोग करें क्योंकि अगर आप गलत विमान में यह मिलता है, यह नीचे फैल जाएगा और आप एक ऊरु तंत्रिका ब्लॉक प्राप्त कर सकते हैं. और यदि आप लिडोकेन का उपयोग कर रहे हैं, तो यह केवल तब तक चलेगा जब तक कि मामला है, और फिर वे यहां से बाहर निकल सकते हैं। यदि आप bupivacaine का उपयोग करते हैं, तो हमें एक ऊरु तंत्रिका ब्लॉक मिलेगा, और फिर पैर कमजोर हो जाता है।

अध्याय 3

तो, विच्छेदन का यह हिस्सा बहुत मानक है। जब मैंने Shouldice में देखा था तो थोड़ा अंतर यह है कि उन्होंने कैटरी के बिना सब कुछ किया था। Cautery यह करने के लिए एक खर्च है. कनाडा में 25, 30 रुपये। इसलिए वे केवल कैटरी का उपयोग करते हैं जब उन्हें इसकी आवश्यकता होती है। और - उन्होंने सभी जहाजों को बांध दिया। मुझे लगता है कि या समय और दक्षता में कुछ मिनट कम शायद उस $ 20 के लायक है, और इसलिए हम ऐसा करेंगे।

अध्याय 4

अब - एक बार जब हम थोड़ा गहरा हो जाते हैं, तो वहां देखने के लिए हेडलाइट होना अच्छा होता है, और मैं आमतौर पर कुछ भी पार करने के लिए चर्चा करूंगा। यदि एक छोटी सी क्रॉसिंग नस है, तो हम इसे बज़ करेंगे। तो यहाँ हमारे स्कार्पा है. मैं बस cautery के साथ इसके माध्यम से सही कटौती. आप स्कार्पा में एक छोटा सा उद्घाटन देखते हैं। और फिर मैं स्पष्ट रूप से बाहरी के लिए नीचे उतरूंगा। इसलिए अगर हम स्कार्पा के माध्यम से आते हैं, तो यह हमें बाहरी तिरछे पर सही भूमि देता है। ठीक है, हम अब व्यापक retractors ले जाएगा. अब।।। धन्यवाद। बड़ा पहला, बड़ा अंतर। वे थोड़े बड़े हैं। मैं स्थानीय मिश्रण ले जाऊंगा।

क्या आप छोटे लोगों को चाहते हैं? मेरा मतलब है, मुझे लगता है कि ये हैं ... यह ठीक है, ये अच्छे हैं। हमने जो उपयोग किया है उससे बड़ा महसूस किया। तो फिर से, स्थानीय, हर कदम के बहुत सारे। यह मरम्मत सिर्फ दर्द होता है क्योंकि आप देशी ऊतकों को सुटोल रहे हैं। आप जानते हैं, मुझे लगता है कि बहुत सारे कारण जाल के बारे में आया है क्योंकि लोगों ने सोचा था कि यह कम और कम पुनरावृत्ति दर को दर्द देता है। मुझे नहीं लगता कि पुनरावृत्ति दर वास्तव में उस बड़े अंतर के रूप में साकार हुई है, लेकिन जब आप जाल का उपयोग करते हैं तो यह निश्चित रूप से बहुत कम दर्द होता है। मेट्ज़ ।

अध्याय 5

ठीक है, एक लिचेंस्टीन की तुलना में पहला महत्वपूर्ण अंतर। आप बाहरी तिरछे लेते हैं और आप इससे बाहर बिल्ली को जुटाते हैं, क्योंकि हम मरम्मत के लिए इसका बहुत उपयोग करने जा रहे हैं। और इसलिए, हम इस बाहरी तिरछे का एक बहुत जुटाने जा रहे हैं, और आप देख सकते हैं, मैं थोड़ा सा स्पष्ट रूप से स्वीप करने जा रहा हूं, इस रिट्रेक्टर को नीचे ले जाएं। और, उसका बाहरी यहां थोड़ा कमजोर हो गया है। इसलिए, ऐसे समय होते हैं जहां हमारे पास अच्छा बाहरी नहीं होता है और हम जमानत और जाल की मरम्मत करते हैं। लेकिन यही कारण है कि बाहरी तिरछे का एक बहुत जुटाने के लिए इतना महत्वपूर्ण है। और इसलिए आप देख सकते हैं, जो आप सामान्य रूप से करते थे, उसकी तुलना में, हमने शायद लगभग 3 सेमी, कम से कम 2 सेमी बाहरी तिरछे को मुक्त कर दिया है, जिसे हम मरम्मत में उपयोग करने में सक्षम होंगे जो हम अन्यथा नहीं करेंगे मैं इस बिंदु पर यहां या ऊरु जहाजों पर इलियाक जहाजों पर हूं। मुझे इस विच्छेदन के साथ थोड़ा और अधिक औसत दर्जे का जाने की आवश्यकता है। आप देख सकते हैं, वहाँ एक बहुत अधिक बाहरी है. हम काफी पार्श्व थे। तो मुझे लगता है कि यह हिस्सा निश्चित रूप से थोड़ा अधिक व्यापक है जो आपने लिचेंस्टीन के साथ किया है, लेकिन आप मरम्मत के लिए इस सब का उपयोग करते हैं।

अध्याय 6

तो अब जब हमने ऐसा किया है, तो हम नीचे से लगभग 5 सेमी दूर जाने जा रहे हैं - 15 ब्लेड - और मैंने पहले से ही इसे एनेस्थेटिक कर दिया है। और हम एक वंक्षण विच्छेदन करना शुरू कर देंगे, जैसा कि आपने पहले देखा है। और मैं इसे उस बाहरी अंगूठी के नीचे ले जाता हूं। आप तुरंत यहां नसों को देखना शुरू कर देते हैं, जो अच्छा है। जिन चीजों को मैं पनीस के बारे में प्यार करता था, उनमें से एक यह है कि उन्होंने नसों की पहचान की। मैंने छह वंक्षण हर्निया देखे, और वे लगभग, हर बार तीन नसों की पहचान करते थे। तो, इलियोहाइपोगैस्ट्रिक तंत्रिका हमेशा औसत दर्जे की होती है, हमेशा आंतरिक तिरछे फाइबर से चलती है, रेक्टस म्यान के साथ, और फिर यदि आप इसे लंबे समय तक पालन करते हैं, तो हम इसे बाहरी तिरछे छिद्रित करने में सक्षम होंगे। तो आप इसे वहाँ बाहरी तिरछे के माध्यम से आ रहा है देखते हैं? एमएम हम्म। हम इसे सीटू में छोड़ने में सक्षम हो सकते हैं, हमें इसे थोड़ा और जुटाने की आवश्यकता हो सकती है। आप देख सकते हैं कि यहां पहले से ही एक हर्निया है। मैं उस बाहरी को थोड़ा और खोलने जा रहा हूं। मेट्ज़ । तो - मुझे लगता है कि ज्यादातर लोग कहते हैं, "यदि आप कर सकते हैं तो नसों को सीटू में छोड़ने की कोशिश करें। वास्तविकता यह है कि आप हमेशा ऐसा नहीं कर सकते। तो मैं शरीर रचना विज्ञान को परिभाषित करने के लिए बहुत सारे कुंद विच्छेदन करता हूं। आकस्मिक। हम बस इस बाहरी तिरछे पत्रक को पकड़ लेंगे, और मैं कॉर्ड को थोड़ा और अधिक स्वीप करूंगा। और फिर हम इस retractor सही में वापस मिल सकता है. इसके नीचे इस retractor जाओ, एकदम सही. तो, जैसा कि मैं iliohypogastric को देखता हूं, हम यहां आंतरिक तिरछे में टांके लगाने जा रहे हैं। तो इस iliohypogastric सिलाई अगर हम इसे स्थानांतरित नहीं करते हैं पाने के लिए जा रहा है। और इसलिए, मैं इसे जुटाऊंगा - मेट्ज़। इसलिए मैं इसे पकड़ नहीं लेता। मैं इसके चारों ओर ढीले ऊतकों को पकड़ता हूं। और, यदि हमें आवश्यकता होगी तो हम एक न्यूरेक्टोमी करेंगे। मुझे लगता है कि मैं इस तंत्रिका को आंतरिक तिरछी मांसपेशियों से थोड़ा और अधिक जुटाने जा रहा हूं। इसलिए, मैं शरीर रचना विज्ञान सीखना जारी रखता हूं क्योंकि मैं ऐसा करता हूं। मुझे लगता है कि मैं हमेशा हर्निया शरीर रचना विज्ञान सीखता हूं, लेकिन अब हमारे पास सुंदर रेक्टस, आंतरिक तिरछी है, और मुझे लगता है कि वास्तविक ऊतकों को नाम देना वास्तव में महत्वपूर्ण है क्योंकि वे हैं। तो लोग इसे संयुक्त कण्डरा कहते हैं, लेकिन यह वास्तव में रेक्टस है और यह वास्तव में आंतरिक तिरछी है। वे किसी भी तरह से एक साथ शामिल नहीं हैं। बिलकुल ठीक? तो अब इलियोइंगुइनल तंत्रिका, जो तंत्रिका है जिसे हम आमतौर पर अधिक आमतौर पर देखते हैं। यह आमतौर पर आंतरिक तिरछे से आता है - मैंने सोचा कि मैंने इसे पहले देखा था - और कॉर्ड के साथ चलेगा। क्या यह है, लॉरेन? ऐसा लगता है, हाँ, मैंने सोचा कि मैंने इसे वहां भी देखा है। यहां, आप यहां पकड़ते हैं, और मैं इसे ले जाऊंगा। मैंने सोचा कि मैंने इलियोइंगुइनल देखा है। स्पष्ट नहीं है। क्या मैं इसे पकड़ रहा हूं? यह क्रेमास्टर फाइबर में से कुछ के साथ यहां हो सकता है। वह वास्तव में मजबूत cremaster मांसपेशी यहाँ नहीं है. आप देखते हैं कि यह बहुत क्षीण कैसे है?

अध्याय 7

तो, मैं क्रेमास्टर मांसपेशियों को विभाजित करने जा रहा हूं, कुछ औसत दर्जे का छोड़ रहा हूं, लेकिन कुछ पार्श्व रूप से। पार्श्व फाइबर हम एक नई आंतरिक अंगूठी बनाने के लिए हमारी मरम्मत के हिस्से के रूप में उपयोग करने जा रहे हैं। इसलिए, मैं इसे ले लूंगा। तो मैं इन cremaster फाइबर laterally स्वीप करने के लिए जा रहा हूँ. और अगर मैं गलत बात करता हूं, तो आप लोग एक सवाल पूछ सकते हैं, क्या मेरा मतलब पार्श्व या औसत दर्जे का था। लेकिन मैं इन तंतुओं को पार्श्व रूप से स्वीप करने जा रहा हूं, और हम अपने कॉर्ड पर सही होने जा रहे हैं। तो, यह मुझे एक हर्निया की तरह दिखता है। सवाल यह है कि यह किस तरह का हर्निया है? जैसा कि मैं ऊतकों को बाहर निकालता हूं, मैं केवल वसा देख रहा हूं। तो चलो हमारे कॉर्ड को बाहर निकालते हैं। मुझे लगता है कि यह सिर्फ एक बड़ा प्रत्यक्ष हर्निया है, शायद, हमारे पास क्या है। इसलिए यदि ऐसा है, तो हमें आसानी से कॉर्ड को पेनरोज के साथ घेरने में सक्षम होना चाहिए। लेकिन, हमारे पास यहां क्रीम मास्टर मांसपेशी फाइबर हैं। यदि हम यहां देखते हैं, तो नीचे देखें, यहां हमारी कॉर्ड है। तो मैं हमारे cremaster मांसपेशियों लेने के लिए जा रहा हूँ, और चलो एक केली मिलता है. और फिर एक पेनरोज जिसे आपने अभी-अभी पूछा था। ठीक है, तो यहाँ हमारी रस्सी है. यहाँ हमारे vas deferens है, यहाँ हमारे जहाजों रहे हैं. तो वह एक अच्छा है, वास्तव में, वास्तव में, वास्तव में छोटी पतली कॉर्ड. यदि आप इसे पकड़ते हैं।

अध्याय 8

आइए एक अप्रत्यक्ष घटक के लिए एक नज़र डालें। तो हम यहां एक नज़र डालेंगे, और थोड़ा सा प्रीपेरिटोनियल थैली है - या प्रीपेरिटोनियल वसा, थैली नहीं। हम इसे तब तक विच्छेदित करेंगे जब तक कि हम पेरिटोनियम को नहीं देखते। इसलिए जब मैं हर्निया विच्छेदन करता हूं, तो मैं हमेशा कहता हूं कि हम "थैली" को कंकाल बनाने जा रहे हैं, न कि "कॉर्ड" । क्योंकि आप अनिवार्य रूप से एक ही काम कर रहे हैं, लेकिन आप इस तरह से कॉर्ड को नुकसान नहीं पहुंचा रहे हैं और इसे एवैस्कुलर बना रहे हैं। यह एक बहुत ही विम्पी अप्रत्यक्ष घटक है, जो अच्छा और बुरा दोनों है। यह एक अप्रत्यक्ष हर्निया का प्रदर्शन करने के लिए अच्छा होता, लेकिन हमने ऐसा किया जब हमने खुले प्रीपेरिटोनियल मरम्मत और विच्छेदन को फिल्माया, जो बाल चिकित्सा हर्निया मरम्मत के समान था। यदि आप के माध्यम से महसूस करते हैं, तो वास्तव में है - आंतरिक अंगूठी तंग है। मैं इसके माध्यम से एक उंगली प्राप्त नहीं कर सकता। बिलकुल ठीक? तो यह एक अच्छा संकेत है। मैंने पेरिटोनियम नहीं देखा। शायद नीचे? क्या यह पेरिटोनियल बढ़त है? यह वहां पेरिटोनियल किनारे नीचे है, आप सफेद पर लुढ़का हुआ थोड़ा देखते हैं? तो यह पेरिटोनियम, पेरिटोनियल एज है। यह रेट्रोपेरिटोनियम में गहरा है। हमें वहां जाने की जरूरत नहीं है।

अध्याय 9

अब एक प्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया से निपटने के लिए, इस सभी क्रेमास्टर मांसपेशी फाइबर को जाना होगा। अब, दिलचस्प हिस्सा यह है कि, यहां उनकी जेनिटोफेमोरल तंत्रिका की उनकी जननांग शाखा है। आपने इसे कितनी बार देखा है? एक दो बार। ठीक है, और इसलिए मुद्दा यह है कि, यदि आप इसे खींचते हैं या इसे लिगेट नहीं करते हैं, तो आप इसे आसानी से सिलाई कर सकते हैं। और इसलिए - केली। और यह फर्श को छिद्रित करेगा। यह रेट्रोपेरिटोनियम के माध्यम से आएगा और यह फर्श को छिद्रित करेगा, साथ ही साथ अक्सर क्रेमास्टर जहाजों के साथ। यहां अवर एपिगैस्ट्रिक जहाजों है, मैं उन्हें खींच रहा हूं, और फर्श के माध्यम से आने वाले क्रेमास्टर जहाजों की एक शाखा है। हम इस पर झूठ बोलने जा रहे हैं। हम इसे बड़े पैमाने पर लेते हैं, और इसलिए कि तंत्रिका आंतरिक तिरछे में फिर से संगठित हो जाएगी जब हम एक नई आंतरिक अंगूठी बनाते हैं।

और उसके मामले में, उसकी आंतरिक अंगूठी ठीक है, लेकिन हम अभी भी इसे कसने जा रहे हैं। और मैं एक neurectomy से पहले एक स्थानीय दे देंगे.

आम तौर पर, अगर हम कभी भी एक न्यूरेक्टॉमी करते हैं, तो हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि मांसपेशियों के तंतुओं को दफन किया जाए - या तंत्रिका मांसपेशियों के तंतुओं में दफन हो जाती है। और इस तरह से आपको न्यूरोमा या किसी भी समस्या की संभावना कम होती है। तो अब हम इस के भीतर ilioinguinal और जननांग शाखा दोनों ले लिया हो सकता है. लेकिन यह, Shouldice में, वे एक दुपट्टा कहते हैं। यह एक नई आंतरिक अंगूठी बनाने के लिए कॉर्ड के चारों ओर लपेटता है। मैं इसे डबल लिगेट करूंगा क्योंकि यह संवहनी है। मैं रोगियों को बताता हूं कि उनके पास दो उंगलियों से कहीं भी सुन्नता का एक क्षेत्र होने जा रहा है जो हाथ की चौड़ाई तक चौड़ा है जो सर्जरी के बाद कुछ वर्षों तक रह सकता है। मुझे लगता है कि तदनुसार रोगियों को सलाह देना वास्तव में महत्वपूर्ण है। मैंने बहुत कुछ के लिए रोगियों को परामर्श देने के बाद क्या सीखा, और आप देख सकते हैं, उसने शायद महसूस किया कि थोड़ा सा। तो मैं थोड़ा और अधिक स्थानीय दे सकता हूं और मेरी गाँठ यहां सही नहीं है। मैं मिश्रण का थोड़ा और अधिक ले जाऊंगा। और सुई काट, वास्तव में मैं इसे दूसरी तरफ के लिए उपयोग करेंगे। तो मैंने समय के साथ क्या सीखा क्योंकि हमने इनमें से अधिक किया था कि रोगियों को वास्तव में चिंता नहीं है, क्या आपके पास वह मिश्रण है? हाँ।

वे वास्तव में सुन्नता के बारे में शिकायत नहीं करते हैं। वे जानते हैं कि यह वहां है।

अधिकांश रोगी जिनके पास किसी भी प्रकार की सर्जरी होती है, उनके पास एक सुन्न क्षेत्र होता है जहां उन्हें काटा गया था। लेकिन बहुत से रोगी इसके बारे में शिकायत करेंगे, इसे लंबा काटेंगे, इसे डेढ़ इंच लंबा काटेंगे। क्योंकि हम इसे बाद में सिलाई करेंगे। और फिर हम सिर्फ रक्तस्राव को कम करने के लिए दूसरी तरफ सिलाई करेंगे। इसे काट लें, सुई। तो क्या वर्णित किया गया था से इस पर एक मामूली भिन्नता - क्या आप एक DeBakey है? जहां यह किसी बात पर अटक गया। चलो देखते हैं। मुझे लगता है कि सही सर्जरी की कुंजी, जानते हैं कि सर्जन के रूप में, हम सही नहीं हैं और हम हर मामले में छोटी तकनीकी गलतियां करते हैं और उन्हें पहचानने और उन्हें सही करने के लिए। और फिर अंत में, आपके पास एक सही ऑपरेशन होगा, लेकिन आप रास्ते में सही नहीं हैं। लेकिन एक भिन्नता Shouldice में है, वे इस टाई और बाहर के रास्ते पर बाहरी करने के लिए यह टांका होगा. और मेरे पास शिकायत पर रोगियों का एक गुच्छा है कि उनका अंडकोष अधिक है और उतना आगे नहीं बढ़ता है। और इसलिए मैं उस पार्श्व क्रेमास्टर में से कुछ को छोड़ देता हूं, ठीक है।

अध्याय 10

तो, चलो फर्श को खोलते हैं। तो अब जब हमारे पास एक साफ मंजिल है, तो यहां हमारे एपिगैस्ट्रिक जहाजों है, आप रंग देख सकते हैं, और आपको यहां एक बड़ा प्रत्यक्ष हर्निया मिला है। तो, बस इन सभी ऊतकों को साफ करने के लिए जा रहा है, ढीले areolar ऊतक, ताकि हम हर्निया को साफ कर दिया है। ठीक। बिलकुल ठीक। तो हमें फर्श से बाहर एक पूरा झटका मिल गया है, है ना? कुछ Metz ले लो. अब लॉरेन, क्या आप थैली को रास्ते से थोड़ा सा पकड़ लेंगे ताकि मैं फर्श को बेहतर तरीके से काट सकूं। तो, मुझे क्या लगता है कि यहां वास्तव में एक महत्वपूर्ण कदम यह है कि आप ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी खोलते हैं और यहां भी ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस का एपोन्यूरोसिस है, और यह आपको मिलता है, वे केवल यहां एक परत की तरह दिखते हैं। और मैं इसे औसत दर्जे के रूप में दूर के रूप में मैं प्राप्त कर सकते हैं के रूप में खोलते हैं. और यह आपको रेट्रोपेरिटोनियम में ले जाता है। आप ऐसा करते हैं, और फिर हम शायद इस सभी ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी को एक्साइज करेंगे क्योंकि यह सिर्फ इसे बंद करने की हमारी क्षमता में हस्तक्षेप करेगा। आप एक नम स्पंज है?

मैं यहाँ मेरी मदद करने जा रहा हूँ। तो हम इसे रास्ते से बाहर धकेलने के लिए एक नम स्पंज लेंगे ताकि मैं उस अनावश्यक ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी में से कुछ को काट सकूं। बहुत से लोग इसे हर्निया की थैली कहते हैं। यदि आप में से एक व्यक्ति इसे पकड़ता है, तो यह यहां है। तो यह redun है- यह बाहर transversalis प्रावरणी फैला हुआ है. यदि आप इसे लेप्रोस्कोपिक रूप से करते हैं, तो लोग इसे स्यूडोसेक कहते हैं। यदि आप इसे खोलते हैं, तो लोग इसे एक थैली कहते हैं, लेकिन यह वास्तव में एक थैली नहीं है, यह सिर्फ क्षीण है। मैं इसे अब ले जाऊंगा।

तो यह सिर्फ ऑपरेशन के बाकी हिस्सों को करना आसान बनाता है। अगर हम यहां नीचे देखते हैं, तो मैं रेट्रोपेरिटोनियम में जाने जा रहा हूं। यह सफेद कूपर का स्नायुबंधन है। और हम देखेंगे और सुनिश्चित करेंगे कि कोई ऊरु हर्निया नहीं है। और वास्तव में यहां कोई ऊरु हर्निया नहीं है, मुझे लगेगा। आप महसूस कर सकते हैं कि नहर में कोई डिवोट नहीं है, यह ठोस है। हम कूपर के स्नायुबंधन को देखते हैं। तो कोई ऊरु हर्निया नहीं है, इसलिए मुझे लगता है कि Shouldice और Lichtenstein के बीच एक महत्वपूर्ण अंतर यह है कि आप तीसरे दोष की तलाश करते हैं, जो ऊरु है। और मुझे लगता है कि साहित्य कहता है कि ऊरु हर्निया की लगभग 3% घटना है। और अब हम retroperitoneum में ऊपर उठाएंगे। हमारे पास रेक्टस द्वारा यहां थोड़ा खून बह रहा है, लेकिन रेक्टस का पार्श्व किनारा है, ठीक है। तो हम इसे अपने .4 बंद होने के रूप में उपयोग करेंगे। मुझे पेरिटोनियम से थोड़ा बेहतर इसे प्राप्त करने की आवश्यकता है, बस मुझे बज़ करें। इसलिए जब आप एक लेप्रोस्कोपिक या पीछे की मरम्मत करते हैं, तो आपको सेरोमास मिलता है क्योंकि वह तरल पदार्थ ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी के नीचे फंस जाएगा, फैला हुआ घटक, ठीक है।

अध्याय 11

बिलकुल ठीक। तो हम prolene ले जाएगा, 0. बिलकुल ठीक। तो यहाँ हम rectus abdominis है. यहाँ हम transversalis प्रावरणी है कि हम कटौती की बढ़त है. और यहां पर जिस तरह से, हमारे पास वंक्षण स्नायुबंधन, बाहरी तिरछी, पोपार्ट के स्नायुबंधन, शेल्विंग किनारे हैं, यह सब एक संरचना है, है ना? इसलिए हम Shouldice की पहली परत करने जा रहे हैं। क्या हम बिस्तर को थोड़ा सा नीचे रख सकते हैं? पक्का। क्या हम इस rectus, पार्श्व बढ़त, अच्छा, अच्छा पाने के लिए जा रहे हैं. थोड़ा बहुत कम। थोड़ा बहुत दूर? एक छोटा सा बहुत दूर। हम transversalis प्रावरणी प्राप्त करने जा रहे हैं. हाँ, यह बहुत अच्छा है. धन्यवाद। और फिर पहले काटने के लिए, मैं इसे वंक्षण स्नायुबंधन में लंगर डालने जा रहा हूं ताकि मेरे पास कुछ मजबूत हो जो मेरी गाँठ में है। आप एक DeBakey है? ओह, मेरे पास यह यहाँ है। मैं सिर्फ अपने बंद गाँठ looped. पहले पाश के लिए rectus कनेक्ट करने की कोशिश कर रहा है ...? तो पहली परत, हाँ, ठीक है, वास्तव में नहीं, वास्तव में, वास्तव में। यह चीजों को एक साथ रखने के लिए पहली सिलाई है। पहली परत का लक्ष्य हमारी मंजिल को बंद करना है ताकि हम स्पंज को बाहर निकाल सकें और हम एक अच्छी, सावधानीपूर्वक मरम्मत कर सकें। यह बंद होने का एक ताकत हिस्सा नहीं है। लेकिन आप देखेंगे कि हम मूल रूप से फर्श को कैसे फिर से बना रहे हैं। अब transversalis प्रावरणी, सैद्धांतिक रूप से, पेट की दीवार की ताकत परत है, लेकिन उसका विफल रहा है, है ना? तो सिर्फ मरम्मत के लिए transversalis प्रावरणी का उपयोग करने के लिए समझ में नहीं आता है का एक बहुत कुछ नहीं है. तो अगर हम rectus, पार्श्व किनारे के underbelly पर जाना है, और फिर मैं transversalis प्रावरणी के लिए जाना है, मैं एक नई मंजिल बनाने के लिए जा रहा हूँ. यह यहाँ बहुत सुंदर नहीं लग रहा है। यहाँ, मुझे इस retractor मिलता है. यह आंशिक रूप से है, हाँ। वहाँ। तो फिर से, यहां पार्श्व किनारे है, रेक्टस के नीचे। इसके बाद होगा... Transversalis प्रावरणी. दुनिया के सबसे मजबूत ऊतक नहीं हैं। एक और शायद इससे पहले कि हम उस स्पंज को बाहर ले जाना है. मैं इसे वापस स्लाइड कर सकते हैं, धन्यवाद. और, शायद अभी भी वहाँ में कुछ की जरूरत है. यदि आप इसे पकड़ते हैं, तो मैं एक DeBakey वापस ले जाऊंगा। धन्यवाद। तो फिर से, rectus के नीचे स्पष्ट रूप से कल्पना की. Transversalis प्रावरणी, स्पष्ट रूप से कल्पना की, है ना? आप इस मरम्मत के साथ स्पष्ट एनाटॉमिक शब्दों में विच्छेदन और बात करना चाहते हैं, किसी भी समय जब आप एक वंक्षण हर्निया कर रहे हैं, तो मुझे लगता है कि आपको बेहतर परिणाम मिलते हैं। यदि आप एक मिनट के लिए अपना उपकरण बाहर निकालते हैं, तो हम देखेंगे कि क्या बचा है। तो हमारे पास हमारा क्रेमास्टर बंडल है, फिर हम आंतरिक तिरछे को सीवन करेंगे। मैं अपनी सुई को नीचे छोड़ने जा रहा हूं और आपके रिट्रेक्टर को फिर से स्थापित करने जा रहा हूं ताकि हम वास्तव में यहां देख सकें।

मैं के माध्यम से महसूस करने जा रहा हूँ, यहाँ लग रहा है, वहाँ एक उंगली दोष है. और जब मैं इस सिलाई को लेता हूं, तो अब, यह एक संक्रमण सिलाई की तरह है जिसे हम आंतरिक तिरछी मांसपेशियों को पकड़ने जा रहे हैं। हम इस क्रेमास्टर बंडल को नीचे लाने जा रहे हैं, इसके नीचे एक नई आंतरिक अंगूठी बनाने के लिए। और फिर ताकि इसमें कुछ ताकत हो, हम वंक्षण स्नायुबंधन या बाहरी तिरछे को पकड़ने जा रहे हैं।

और फिर हम यहां अपने काम की दोबारा जांच करने जा रहे हैं और सुनिश्चित करें कि यह बहुत तंग नहीं है। तो क्या कोई उपकरण गुजर सकता है? आसानी से नहीं। तो मैं इसे बहुत कसकर किया हो सकता है. तो एक उंगली निश्चित रूप से के माध्यम से नहीं जाती है, लेकिन मुझे यह भी लगता है कि मेरे उपकरण के माध्यम से नहीं जा रहा है, इसलिए हम बस इसे ढीला कर देंगे और कहेंगे, "क्या यह यहां के माध्यम से जाएगा? और यह करता है, ठीक है। तो कॉर्ड इस्केमिक नहीं है, यह बहुत तंग नहीं है। और यह थोड़ा सा है, आपको कम से कम मेरे अनुभव में, आपको इसे देखना होगा। वास्तव में इसे मापने का कोई तरीका नहीं है, इसके अलावा आप सिलाई डालते हैं, और अनुभव के आधार पर, आपको लगता है कि आपने इसे सही किया है।

तो अब हम कुछ आंतरिक तिरछी मांसपेशियों को प्राप्त करने जा रहे हैं। यह पहला है, एक मांसल काटने है, और फिर मैं बाहरी तिरछे प्रावरणी प्राप्त करने जा रहा हूं। तो यह प्रक्रिया के दो पैसे की परतों में से पहले की तरह है। यहां, हम आंतरिक तिरछे और रेक्टस के बीच जंक्शन पर हैं। तो मैं rectus म्यान का एक छोटा सा मिल जाएगा, आंतरिक तिरछी का एक छोटा सा, और बाहरी. कुंजी यह नहीं है कि बाहरी गुना खुद पर हो, क्योंकि आप एक झूठी बढ़त बना सकते हैं। तो यह वह जगह है जहां दूसरी तरफ आपका सहायक आपको बता सकता है कि क्या आप यह सही कर रहे हैं या नहीं। ठीक है, इसलिए अब हम सिर्फ बाहरी के लिए rectus पर हैं। हम अब सिर्फ आंतरिक पर नहीं हैं। कोई सवाल? यह अच्छा शरीर रचना विज्ञान है, है ना? एकमात्र तंत्रिका जिसे हमने स्पष्ट रूप से नहीं देखा था, और मुझे लगता है कि हम या तो नुकसान के रास्ते से बाहर थे या इसे लिगेट करते थे, इलियोइंगुइनल तंत्रिका थी, तंत्रिका जिसे आप आमतौर पर देखते हैं। मैं इसे एक काटने में प्राप्त करने की कोशिश कर रहा था और शायद इसे सिर्फ दो में करना चाहिए था। अब, औसत दर्जे का जा रहा है, आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप ट्यूबरकल पर ओवरलैप करें, इसलिए मैं रेक्टस को पकड़ने जा रहा हूं, मैं बाहरी होने जा रहा हूं, और मैं इस सिलाई को लाने जा रहा हूं। मुझे लगता है कि एक, मैंने इसे नहीं देखा है, मेरे पास एक पुनरावृत्ति है जिसे मैं एक सज्जन में जानता हूं जहां उसके पास 32 का बीएमआई था, कुछ साल बाद मैंने अपनी सर्जरी की थी और हमारी कटऑफ लगभग 26 साल है, क्या उसने कुछ वजन हासिल किया था, और यह एक औसत दर्जे की पुनरावृत्ति थी जिसे ठीक करने के लिए एक लेप्रोस्कोपिक मरम्मत की आवश्यकता थी। लेकिन मुझे लगता है कि धोखेबाज़ गलतियों में से एक जो मैंने सुना है वह यह है कि आप औसत दर्जे की पर्याप्त रूप से नहीं जाते हैं और आप इसके साथ औसत दर्जे की पुनरावृत्ति के साथ समाप्त होते हैं। तो मैं वास्तव में, विशेष रूप से यहां एक प्रत्यक्ष हर्निया पर, मैं वास्तव में करीब से ध्यान देने जा रहा हूं और यह सुनिश्चित करने जा रहा हूं कि, यहां हमारा ट्यूबरकल है और हम उस पर ओवरलैप कर रहे हैं। मैं एक और भी करूँगा। और फिर यहाँ हमारे iliohypogastric तंत्रिका है. मैं इसके करीब हूं, लेकिन हम हैं, हम इससे बचने जा रहे हैं। और फिर, क्योंकि हमने अपनी पहली सिलाई को ओवरशॉट कर लिया है, मैं यहां एक और करूंगा। तो फिर से, बाहरी तिरछे करने के लिए rectus म्यान, और हम अपनी गाँठ बांध देंगे। तो, आप सोचेंगे कि यह पर्याप्त है और बहुत सारे सर्जन वही करेंगे जिसे दो-परत वाले Shouldice कहा जाता है, जो सिर्फ यह है। क्या सादृश्य है कि मैं Shouldice में सुना है, और यह इंजीनियरिंग परिप्रेक्ष्य से समझ में आता है प्रत्येक परत है कि आप यहाँ क्या करते हैं तनाव के कुछ ले जाता है. इसलिए यदि आप चार परतें करते हैं, तो प्रत्येक परत में दो के बजाय एक चौथाई तनाव होगा जिसमें आधा होगा। दूसरा यह है कि जब आपके पास आगे और पीछे टांका होता है, तो आप एक चीनी उंगली जाल की तरह थोड़ा सा आर्किटेक्चर बना रहे हैं जहां एक आंदोलन होता है। और इसलिए अगर एक तरफ फ्लेक्स करता है, तो दूसरा पक्ष आराम कर सकता है। इसलिए हम इसे फिर से दो बार करने जा रहे हैं। यहाँ हमारे iliohypogastric तंत्रिका नुकसान के रास्ते से बाहर है.

क्या आप कभी जानबूझकर इलिओहाइपोगैस्ट्रिक को छिपाने की कोशिश करेंगे? इसलिए हम इसे झूठ नहीं बोलेंगे। अगर मैं एक neurectomy कर रहा था, मैं प्रदर्शन करेंगे, मैं हथियाने, इसे उठाने होगा. मैं, आप देख सकते हैं कि यह तिरछे के तंतुओं के बीच यहां कैसे आ रहा है? मैं इसे उठाऊंगा, स्थानीय दूंगा, और फिर इसे आंतरिक तिरछे के साथ फ्लश में काट दूंगा क्योंकि मैं इसे खींच रहा हूं, इसलिए यह आंतरिक तिरछे में वापस आ जाता है और आंतरिक तिरछे को इनरवेट करता है, इसलिए संवेदी घटक में से कोई भी संभावित न्यूरोमा के बजाय मांसपेशियों से आता है। इस तरह मुझे न्यूरेक्टॉमी करना सिखाया गया था। यह आम बात नहीं है कि हम नसों को पूरी तरह से अकेला छोड़ देते हैं, क्योंकि हमेशा एक रास्ते में आ जाएगा। और, आप जानते हैं, एक बहुत अच्छा सहायक होना जो इस प्रक्रिया को जानता है, मेरे लिए, मुझे नुकसान के रास्ते से बाहर रखता है, क्योंकि जैसा कि मैंने कहा, मैं यहां और वहां एक गलती करूंगा, और किसी को अपने काम की दोबारा जांच करने के लिए महत्वपूर्ण है। इस तरह आप अंत में एक आदर्श परिणाम के साथ समाप्त होते हैं। हम सभी मानव हैं, इसलिए खुद से कोई गलती नहीं करने की उम्मीद करना अदूरदर्शी है। और लॉरेन और मैंने इनमें से लगभग 500 से अधिक एक साथ किए हैं। तो फिर से, आंतरिक तिरछे अब हम रेक्टस को हिट करने वाले हैं। आप देखते हैं कि कैसे iliohypogastric वास्तव में वहाँ में स्लाइड करना चाहता है। मैंने इसे बंद करने से पहले सिलाई की है, और रोगी भयानक दर्द के साथ वसूली में जाग गया। और अब यह बाहरी तिरछे के लिए rectus है। और फिर, बाहरी obliques के लिए rectus म्यान. ये वास्तव में यहां मजबूत प्रावरणी परतें हैं। ठीक है, इसलिए Shouldice के बीच एक और अंतर, वे एक स्टेनलेस स्टील टांका का उपयोग करेंगे। यहां, वे एक रील लेंगे, इसे काटेंगे और इसे थ्रेड करेंगे और फिर इसे अपनी पिछली मेज पर निष्फल कर देंगे। आप जानते हैं, सोच स्टेनलेस स्टील का लाभ है कि ऊतकों के स्लाइड के संदर्भ में मोनोफिलामेंट की तुलना में इतना नहीं है। और इसलिए, मैं अपने स्वयं के स्टेनलेस स्टील के तार को काटने और इसे थ्रेडिंग करने की लंबाई तक नहीं गया हूं। इसका उपयोग करना भी कठिन है और यह इतनी आसानी से उपलब्ध है। आप वापस आ रहे हैं? हाँ।

और फिर आखिरी परत सिर्फ अतिरिक्त कवरेज का थोड़ा सा है। तो आप उस rectus हड़पने और फिर आप और अधिक बाहरी हड़पने और इसे पर लाने की तरह. यह ताकत के लिए नहीं है, लेकिन यह सिर्फ मरम्मत को मजबूत करता है। यह और अधिक बाहरी तिरछी कवरेज देता है. तो मेरे काटने थोड़ा और अलग कर रहे हैं. मुझे उस तंत्रिका को रास्ते से बाहर धकेलना पड़ता है। और शायद एक और। तो यह बाहरी के लिए rectus या rectus के लिए बाहरी है। वह तंत्रिका फिर से, वास्तव में कार्रवाई का हिस्सा बनना चाहती है। तो यह एक चार परत Shouldice था. तो वैसे भी, इसलिए हम स्टेनलेस स्टील का उपयोग नहीं करते हैं। मैं रोगियों को रात भर रखने के बजाय उसी दिन घर भेजता हूं। ऐसा करने के लिए, हम त्वचा पर भंग करने योग्य टांके लगाते हैं। हमारे पास, पिछले दो वर्षों में, हम अपने 89 और 91% रोगियों के बीच कहीं हैं, जिनके पास यह मरम्मत केवल टाइलेनॉल और मोट्रिन का उपयोग करती है। इसकी कुंजी सिर्फ परामर्श है। उन्हें पहले पांच दिनों के लिए दर्द की उम्मीद करने के लिए कहें।

अध्याय 12

और फिर यहां बाहरी है, इसलिए हम इसे कॉर्ड पर बंद कर देंगे। हम कॉर्ड को रास्ते में वापस डाल देंगे, इसके स्थान पर, बाहरी पर स्नैप से छुटकारा पाएं। चलो कॉर्ड को वापस ले जाते हैं जहां यह संबंधित है। तो अब हमारे पास बाहरी तिरछा है जिसे हमने जुटाया है, और यहां बाहरी की हमारी बढ़त है। हमने अपने बहुत सारे बाहरी का उपयोग किया, इसलिए हम इसका उपयोग करेंगे, इसलिए यह हमारी नई बाहरी अंगूठी बन जाती है। बहुत अधिक जगह नहीं है क्योंकि हम मरम्मत के लिए इसका इतना उपयोग करते हैं, लेकिन यही कारण है कि लामबंदी महत्वपूर्ण है। हम एक एसएच पर 3-0 विक्रिल लेंगे। कृपया।

और किसी भी जहाज को घायल करने की कोशिश न करें, इसलिए बाहरी, और बाहरी, आप देख सकते हैं कि हमने कितना बाहरी उपयोग किया है। उस सभी अतिरिक्त जुटाव के बावजूद, मेरे पास बंद करने के लिए मुश्किल से पर्याप्त जगह है, और मैं उस क्रेमास्टर फाइबर को फिर से नहीं करने जा रहा हूं क्योंकि मैंने पर्याप्त औसत दर्जे का छोड़ दिया है। तो उसके पास कुछ क्रेमास्टर रिफ्लेक्स होगा, और हम नहीं चाहते कि वह महसूस करे कि अंडकोष उच्च सवारी है। तो काटने कि cremaster मांसपेशी फाइबर एक कठोर पैंतरेबाज़ी की तरह लगता है. 60 के दशक में, और पुनरावृत्ति दर 4% से 2% तक चली गई जब उन्होंने ऐसा किया। और फिर उसने ऐसा करना बंद कर दिया, और पुनरावृत्ति दर फिर से दोगुनी हो गई। और इसलिए मुझे लगता है कि यह कदम वास्तव में एक अच्छा तंग आंतरिक अंगूठी बनाने में मदद करता है। यह आपको फर्श, नहर, इतना बेहतर देखने में मदद करता है, जैसे कि आपने ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी को स्पष्ट रूप से उस पर कुछ भी नहीं देखा था। इसलिए, मुझे लगता है कि यह कदम वास्तव में महत्वपूर्ण है। यह सुन्नता देता है। मुझे नहीं लगता कि आपको इन रोगियों को अस्पताल या सुविधा में रात भर रखने की आवश्यकता है, वे सभी घर जाते हैं। हमने उनमें से 500 को उसी दिन घर भेज दिया। लेकिन इसकी लागत त्वचा क्लिप के बजाय एक भंग करने योग्य सीवन है। मुझे बस एक दूसरे के लिए यहाँ नीचे एक नज़र रखना, यह एक छोटा सा oozy लग रहा था. बस सुनिश्चित करें। उसके पास वह अन्य रिट्रेक्टर है। हाँ। अच्छा।

और फिर स्कार्पा के हम 3-0 के साथ बंद हो जाएंगे, और फिर एडसन, और फिर लॉरेन सिर्फ त्वचा को बंद कर देगा - क्या आप मोनोक्रिल का उपयोग कर रहे हैं? हाँ। Monocryl के साथ। इसलिए, हम उन्हें कोई पूर्ण प्रतिबंध नहीं बताते हैं, लेकिन मैं उन्हें एक महीने के लिए जिम में काम नहीं करने के लिए कहता हूं, भारी वजन उठाने के लिए नहीं। वास्तविकता यह है कि मरम्मत के टांके वह है जो एक साथ मरम्मत रखता है। और इसलिए, सैद्धांतिक रूप से, वे अधिक कर सकते हैं, लेकिन यदि वे अधिक करते हैं, तो आपको अधिक सूजन, अधिक सूजन, घाव के मुद्दों का उच्च जोखिम मिलता है। मैंने एक ऐसे व्यक्ति के लिए एक घाव संक्रमण देखा है जो तीन दिन बाद अस्पताल में काम करने के लिए वापस चला गया था। तो आप जानते हैं, यह अभी भी हर्निया सर्जरी है। अपने मेयो पर नीचे सुई, यह असुरक्षित है। धन्यवाद। इसलिए, यह गतिविधि पर प्रतिबंध है। मैं आगे बढ़ूंगा और आप खत्म करना चाहते हैं? मैं करने के लिए प्यार करता हूँ, निश्चित रूप से. पोस्टोप के संदर्भ में, और फिर त्वचा सिर्फ एक subcuticular बंद है। हम यहां क्या कर रहे हैं, इसके बारे में बहुत अद्वितीय कुछ भी नहीं है। तो, टाइलेनॉल और मोट्रिन पहले तीन से पांच दिनों के लिए घड़ी के चारों ओर हर छह घंटे में एक साथ। हम केवल एक नुस्खा भेजते हैं यदि वे इसके लिए पूछते हैं। मैंने अपनी दूसरी तरफ एक विनाइस किया है, उसने किसी का भी उपयोग नहीं किया। इसलिए, मैं एक ही समय में डबल Shouldices नहीं करता हूं। यह बहुत दर्दनाक है। मैंने इसे पांच साल पहले कई बार किया है और मैंने कठिन तरीके से सीखा है, यह हमेशा रोगी के सर्वोत्तम हित में नहीं होता है। वे सोच सकते हैं कि यह सुविधाजनक है, लेकिन वे पहले दो से चार हफ्तों के लिए बहुत कमजोर हैं। और फिर रोगी का चयन वास्तव में महत्वपूर्ण है। आप किसी ऐसे व्यक्ति को चाहते हैं जहां आप हर बार इस शरीर रचना विज्ञान को देख सकें। तो हम इस शरीर रचना विज्ञान को हर बार देखते हैं, मैंने इलियोइंगुइनल तंत्रिका को अच्छी तरह से नहीं देखा, मुझे लगता है कि हमें इसे कॉर्ड के साथ रास्ते से बाहर निकाल दिया गया है, लेकिन, वह काफी पतला है कि हम तिरछे देख सकते हैं, हम ट्रांसवर्सलिस देख सकते हैं। एक बार जब उनका बीएमआई 26 से अधिक हो जाता है, तो उनके पास पर्याप्त वसा ऊतक होता है जो मांसपेशियों को मार्बलाइज्ड किया जाता है। लगभग जैसे वे मांसपेशियों के बीच सिर्फ वसा हैं, इसलिए जब आप उन्हें बंद कर रहे हैं तो आपको अच्छे ऊतक नहीं मिल रहे हैं। इसलिए हम उन रोगियों पर ऑपरेशन करने से बचने की कोशिश करते हैं जो अधिक वजन वाले हैं, न कि केवल मोटापे से ग्रस्त हैं। वे सिर्फ जाल मिलता है. और फिर रोगियों को अच्छे स्वस्थ ऊतकों का होना चाहिए। इसलिए यदि वे बड़े हैं और उनके ऊतकों को सुपर फैलाया जाता है, तो यह अच्छा कोलेजन और इलास्टिन संयोजन नहीं है। जैसे उसने एक प्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया विकसित किया। इस तरफ एक प्रत्यक्ष, दूसरी तरफ अप्रत्यक्ष क्यों? उसके इलास्टिन-कोलेजन मिश्रण के बारे में कुछ है, है ना? उनके ऊतक मजबूत थे और मुझे लगता है कि यह एक ठोस मरम्मत होगी, लेकिन हर रोगी इसके लिए एक अच्छा उम्मीदवार नहीं है। तो, कोई सवाल? यह एक तरह से शांत है, है ना? यह है।।। मजा आता है। कुछ और लॉरेन, कि हम Shouldice से अलग करते हैं? ज़रुरी नहीं। तो बस polypro टांका, भंग करने योग्य टांका तो वे घर जाना. आप जानते हैं, मैंने इनमें से छह को Shouldice में देखा और मैंने अपने सर्जनों में से एक को इस अस्पताल में मेरे कंधे पर सिर्फ प्रतिक्रिया प्राप्त करने के लिए देखा है। मुझे लगता है कि प्रतिक्रिया वास्तव में महत्वपूर्ण है जब आप कुछ नया सीख रहे हैं। मैंने इन्हें करना शुरू करने से पहले 3000 वंक्षण हर्निया किया था, इसलिए मेरा शरीर रचना विज्ञान ज्ञान औसत से बेहतर था, लेकिन अभी भी सीखने के लिए बहुत कुछ है।

अध्याय 13

तो यह एक प्रत्यक्ष वंक्षण हर्निया का एक अच्छा उदाहरण था। कुछ मायनों में, एक प्रत्यक्ष हर्निया को दिखाना बेहतर है क्योंकि आपको वैसे भी अप्रत्यक्ष और ऊरु विच्छेदन करना है, और एक प्रत्यक्ष वास्तव में दिखाता है कि ऊतकों को रास्ते में कैसे मिलता है, इसलिए यह वास्तव में एक अच्छा उदाहरण था कि ऊतकों को धक्का कैसे दिया जाए जो स्पंज के साथ प्रत्यक्ष स्थान के माध्यम से हर्निएट कर रहे हैं और वास्तव में एक अच्छा रेट्रोपेरिटोनियल विच्छेदन प्राप्त करते हैं। मरम्मत वही थी जो मुझे उम्मीद थी। अंतर केवल यह था कि आमतौर पर, हम आसानी से कॉर्ड के शीर्ष पर बैठे इलियोइंगुइनल तंत्रिका को देखते हैं और इसे रास्ते से बाहर निकालते हैं। इस विशेष मामले में, हमने इसे आसानी से नहीं देखा। और इसलिए हमने इसे क्रेमास्टर मांसपेशियों के साथ एक बंडल में और संभावित रूप से जेनिटोफेमोरल तंत्रिका की जननांग शाखा के साथ पकड़ लिया। हमने आमतौर पर देखने की तुलना में जेनिटोफेमोरल तंत्रिका की एक बहुत बड़ी जननांग शाखा देखी। तो तंत्रिका शरीर रचना विज्ञान हमेशा इन मामलों पर परिवर्तनशील होता है और आपको यह जानना होगा कि तीन नसों की तलाश कहां करनी है। कुछ भिन्नताएं हैं जहां इलिओहाइपोगैस्ट्रिक और इलियोइंगुइनल तंत्रिकाएं एक साथ होती हैं, या शायद दोनों में से केवल एक ही है, लेकिन हम आमतौर पर सभी तीन नसों की पहचान करने की कोशिश करते हैं ताकि हम दुर्घटना से एक को फँसा न सकें। तो सामान्य मरम्मत से उन बड़े अंतरों को हम करेंगे, और मैं कहूंगा, 97% समय, तंत्रिका शरीर रचना विज्ञान समान है, मांसपेशियों की शरीर रचना समान है, और ऊतक विच्छेदन करने के लिए बहुत सरल हैं।