Shouldice Repair pour la hernie inguinale directe gauche

CHAPITRE 1

Bonjour, je suis le Dr Michael Reinhorn, tout le monde m’appelle Micki. Je suis un chirurgien en pratique privée qui travaille au Boston Hernia and Pilonidal Center. Nous sommes un cabinet privé de deux chirurgiens et de deux adjoints au médecin. Nous sommes affiliés à un milieu universitaire et travaillons au sein de l’hôpital Mass General Brigham Newton-Wellesley. Nous avons des résidents généraux de masse, des étudiants MCPHS, des étudiants en AM et des étudiants en médecine de Tufts. Je vais parler de la réparation de Shouldice, c’est une réparation de hernie inguinale sans maille que j’ai voyagé au Canada pour observer. J’ai assisté à six de ces réparations à Toronto, elles ont toutes été faites exactement de la même façon. Et c’est une réparation très reproductible lorsqu’elle est enseignée et effectuée de manière appropriée. Les étapes clés de la réparation, très similaires à une réparation du Liechtenstein, consistent à entrer dans la partie inférieure de l’aine. Mais l’oblique externe est beaucoup plus mobilisé. Il y a une dissection méticuleuse du cordon, de l’anatomie nerveuse. Une fois que cela est effectué, le fascia transversalis est ouvert à la recherche de hernies fémorales. Ensuite, une réparation à quatre couches est effectuée avec un matériau monofilament, soit en proline, soit en acier inoxydable, si disponible dans certaines institutions. La fermeture du Shouldice se fait avec des sutures solubles de la même manière que la plupart des hernies inguinales sont fermées avec des sutures obliques externes et des sutures Scarpa avec des sutures Vicryl et soit Monocryl ou Vicryl pour la peau.

CHAPITRE 2

Vous avez donc le tubercule pubien, ASIS. Donc, à l’hôpital Shouldice, ils font une incision qui fait toute la longueur ici. Ce que j’ai fait, simplement parce que je fais beaucoup de hernies inguinales, c’est que je commence par le tubercule, mais je n’irai pas aussi haut parce que je ne pense pas qu’il soit nécessaire de le faire latéralement. Et puis j’essaie de faire la ligne un peu plus en termes de lignes de la peau plutôt que cette incision, qui n’a tout simplement pas l’air aussi belle esthétiquement.

Je vais prendre le mélange. Je vais utiliser 20 cc du mélange pour commencer. Nous pouvons fermer cela. Oh parfait. J’utilise donc un mélange de 0,25 % de marcaine et de lidocaïne pour la plupart de cela. Je vais tout faire à l’avance. Quand j’étais à Shouldice, ils ont utilisé un volume très, très élevé de la solution dans la région et ils le font avec beaucoup moins de sédation sur la plupart des patients, mais il est sous sédation. Il est assez confortablement engourdi, je pense. Certains patients discutent un peu, mais je préfère qu’ils ne soient pas impliqués dans un cas. Je trouve cela distrayant si le patient me parle. Nous allons donc donner beaucoup à l’avance. Cette réparation fait beaucoup plus mal qu’une approche postérieure, que nous ouvrons généralement à moins qu’ils ne soient obèses et qu’ils fassent un tour. Et puis je prendrai la lidocaïne pure. Donc, pour le bloc du nerf ilio-inguinal, parce qu’il est aveugle, je vais aller à environ une largeur de doigt latérale à la - ou médiale à la colonne iliaque antéro-supérieure, retirer l’os et injecter ici. J’utilise de la lidocaïne à 1 % parce que si vous l’obtenez dans le mauvais plan, elle se diffusera vers le bas et vous pouvez obtenir un bloc du nerf fémoral. Et si vous utilisez de la lidocaïne, cela ne durera que le temps de l’affaire, puis ils pourront sortir ici. Si vous utilisez de la bupivacaïne, nous obtiendrions un bloc du nerf fémoral, puis la jambe s’affaiblit.

CHAPITRE 3

Donc, cette partie de la dissection est assez standard. Une légère différence par rapport à l’époque où j’ai regardé à Shouldice est qu’ils ont tout fait sans cautérisation. Cautery a une dépense. 25, 30 dollars au Canada. Ils n’utilisent donc la cautérisation que lorsqu’ils en ont besoin. Et - ils ont attaché tous les navires. Je pense que les quelques minutes de moins en temps et en efficacité de la salle d’opération valent probablement ces 20 $, et nous allons donc le faire.

CHAPITRE 4

Maintenant, une fois que nous allons un peu plus loin, c’est plus agréable d’avoir le phare pour voir à l’intérieur, et je vais généralement buzzer tout ce qui traverse. S’il y a une petite veine qui se croise, nous la bourdonnons. Voici donc notre Scarpa. Je l’ai juste coupé avec de la cautérisation. Vous voyez une petite ouverture dans celle de Scarpa. Et puis je vais carrément passer à l’externe. Donc, si nous passons par celui de Scarpa, cela nous atterrit directement sur l’oblique externe. Très bien, nous allons maintenant prendre les écarteurs plus larges. Maintenant... Merci. Grande première, grande différence. C’est un peu gros. Je vais prendre le mélange local.

Voulez-vous des plus petits ? Je veux dire, je pense que ce sont les... C’est bien, ceux-ci sont bons. Je me sentais plus grand que ce que nous avons utilisé. Encore une fois, beaucoup de locaux, à chaque étape. Cette réparation fait mal parce que vous suturez les tissus natifs. Vous savez, je pense qu’une grande partie de la raison pour laquelle le maillage a vu le jour, c’est parce que les gens pensaient que cela faisait moins mal et que le taux de récidive était plus faible. Je ne pense pas que le taux de récurrence se soit réellement matérialisé pour être une si grande différence, mais cela fait certainement beaucoup moins mal lorsque vous utilisez un maillage. Metz.

CHAPITRE 5

D’accord, première différence clé par rapport à un Lichtenstein. Vous prenez l’oblique externe et vous vous mobilisez à fond, parce que nous allons en utiliser beaucoup pour la réparation. Et donc, nous allons mobiliser une grande partie de cet oblique externe, et vous pouvez voir, je vais balayer un peu franchement, abaisser cet écarteur. Et, son extérieur est un peu affaibli ici. Donc, il y a des moments où nous n’avons pas un bon extérieur et nous finissons par devoir écoper et faire une réparation de treillis. Mais c’est pourquoi il est si important de mobiliser une grande partie de l’oblique externe. Et donc vous pouvez voir, par rapport à ce que vous auriez normalement fait, nous avons libéré probablement environ 3 cm, au moins 2 cm d’oblique externe que nous pourrons utiliser dans la réparation que nous ne pourrions pas utiliser autrement je suis sur les vaisseaux iliaques ici ou les vaisseaux fémoraux, à ce stade. Je dois aller un peu plus médialement avec cette dissection. Vous pouvez voir, il y a beaucoup plus d’externalité. Nous étions assez latéraux. Je pense donc que cette pièce est certainement un peu plus étendue que ce que vous avez fait avec un Lichtenstein, mais vous utilisez tout cela pour la réparation.

CHAPITRE 6

Donc, maintenant que nous avons fait cela, nous allons nous éloigner d’environ 5 cm du bas - 15 lames - et j’ai déjà anesthésié cela. Et nous commencerons à faire une dissection inguinale, similaire à ce que vous avez vu auparavant. Et je porte cela jusqu’à cet anneau externe. Vous commencez immédiatement à voir la nervosité ici, ce qui est agréable. L’une des choses que j’ai aimées chez Shouldice, c’est qu’ils ont identifié les nerfs. J’ai observé six hernies inguinales, et elles ont presque à chaque fois identifié trois nerfs. Ainsi, le nerf ilio-hypogastrique est toujours médial, part toujours des fibres obliques internes, le long de la gaine du droit, et si vous le suivez assez longtemps, nous pourrons le voir perforer l’oblique externe. Vous le voyez donc remonter par l’oblique externe ? Mm hmm. Nous pourrions peut-être le laisser sur place, nous pourrions avoir besoin de le mobiliser un peu plus. Vous pouvez voir qu’il y a déjà une hernie ici. Je vais ouvrir un peu plus cet externe. Metz. Donc, je pense que la plupart des gens disent : « Essayez de laisser les nerfs en place, si vous le pouvez. » La réalité, c’est qu’on ne peut pas toujours faire ça. Je fais donc beaucoup de dissection émoussée pour définir l’anatomie. Casser. Nous allons simplement tenir ce dépliant oblique externe, et je vais balayer le cordon un peu plus. Ensuite, nous pouvons remettre cet écarteur en place. Mettez cet écarteur en dessous, parfait. Donc, lorsque je regarde l’ilio-hypogastrique, nous allons mettre des points de suture ici dans l’oblique interne. Donc, cet ilio-hypogastrique va se faire recoudre si nous ne le bougeons pas. Et donc, je vais le mobiliser – Metz. Alors je ne le saisis pas. J’attrape les mouchoirs lâches qui l’entourent. Et, nous ferons une neurectomie si nécessaire. Je pense que je vais devoir mobiliser un peu plus ce nerf à partir de la musculature oblique interne. Donc, je continue à apprendre l’anatomie en faisant cela. J’ai l’impression que j’apprends toujours l’anatomie de la hernie, mais nous avons maintenant de beaux grands droits, obliques internes, et je pense qu’il est vraiment important de nommer les tissus tels qu’ils sont. C’est pourquoi les gens appellent cela le tendon conjoint, mais il s’agit en réalité d’un droit et d’un oblique interne. Ils ne sont en aucun cas liés. D’accord? Alors maintenant, le nerf ilio-inguinal, qui est le nerf que nous voyons le plus souvent. Il provient généralement des obliques internes - je pensais l’avoir vu plus tôt - et courra le long du cordon. C’est tout, Lauren ? On dirait que, oui, je pensais l’avoir vu là-bas aussi. Tenez, vous attrapez ici, et je vais prendre celui-là. J’ai cru voir l’ilio-inguinal. Pas clair. Est-ce que je le tiens ? C’est peut-être ici avec certaines des fibres crémaster. Il n’a pas de muscle crémaster vraiment fort ici. Vous voyez comme c’est très atténué ?

CHAPITRE 7

Je vais donc diviser les muscles crémasters, en laissant certains médialement, mais d’autres latéralement. Les fibres latérales que nous allons utiliser dans le cadre de notre réparation pour créer un nouvel anneau interne. Donc, je vais prendre ça. Je vais donc balayer ces fibres crémasteriques latéralement. Et si je m’exprime mal, vous pouvez poser une question, est-ce que je voulais dire latéralement ou médialement. Mais je vais balayer ces fibres latéralement, et nous allons être juste sur notre cordon. Donc, cela me semble être une hernie. La question est de savoir de quel type de hernie il s’agit ? Lorsque je balaie les mouchoirs, je ne vois que de la graisse. Alors sortons notre cordon. Je pense que c’est juste une grosse hernie directe, probablement, c’est ce que nous avons. Donc, si c’est le cas, alors nous devrions être en mesure d’encercler facilement le cordon avec un Penrose. Mais, nous avons ici des fibres musculaires maîtresses de la crème. Si nous regardons ici, regardons en bas, voici notre cordon. Je vais donc prendre nos muscles crémasters, et prenons un Kelly. Et puis un penrose que vous venez de demander. D’accord, alors voici notre cordon. Voici nos canaux déférents, voici nos récipients. Il a donc un joli cordon fin, très, très petit. Si vous détenez cela.

CHAPITRE 8

Jetons un coup d’œil à un composant indirect. Nous allons donc jeter un coup d’œil ici, et il y a un peu de sac prépéritonéal - ou de graisse prépéritonéale, pas de sac. Nous allons disséquer cela jusqu’à ce que nous voyions le péritoine. Donc, quand je fais une dissection de hernie, je dis toujours que nous allons squelettiser le « sac », pas le « cordon ». Parce que vous faites essentiellement la même chose, mais vous n’endommagez pas le cordon de cette façon et ne le rendez pas avasculaire. Il s’agit d’un composant indirect assez faible, qui est à la fois bon et mauvais. Il aurait été bien de démontrer une hernie indirecte, mais nous l’avons fait lorsque nous avons filmé la réparation et la dissection prépéritonéales ouvertes, très similaires à la réparation d’une hernie pédiatrique. Si vous sentez à travers, il y a en fait - l’anneau interne est serré. Je n’arrive pas à mettre le doigt dedans. D’accord? C’est donc bon signe. Je n’ai pas vu de péritoine. Peut-être là-bas ? Est-ce le bord péritonéal ? C’est le bord péritonéal là-bas, vous voyez le petit roulé sur le blanc ? Il s’agit donc du péritoine, du bord péritonéal. C’est profondément dans le rétropéritoine. Nous n’avons pas besoin d’y aller.

CHAPITRE 9

Maintenant, pour faire face à une hernie inguinale directe, toute cette fibre musculaire crémaster doit disparaître. Maintenant, ce qui est intéressant, c’est qu’il y a sa branche génitale de son nerf génito-fémoral. Combien de fois avez-vous vu cela ? Quelques fois. D’accord, et donc le problème est, c’est que si vous ne le tirez pas vers le haut ou ne le ligaturez pas, vous pouvez facilement le coudre. Et donc, Kelly. Et il perforera le sol. Il passera par le rétropéritoine et perforera le sol, souvent avec les vaisseaux crémasters. Voici des vaisseaux épigastriques inférieurs, je les tire vers le haut, et il y a une branche de vaisseaux crémasters qui monte à travers le sol. Nous allons ligaturer cela. Nous le prenons en masse, et de manière à ce que le nerf se réinnerve dans l’oblique interne lorsque nous créons un nouvel anneau interne.

Et dans son cas, son anneau interne est bien, mais nous allons quand même le resserrer. Et je donnerai un local avant une neurectomie.

En général, si jamais nous faisons une neurectomie, nous voulons nous assurer que les fibres musculaires sont enfouies - ou que le nerf est enterré dans les fibres musculaires. Et de cette façon, vous êtes moins susceptible d’avoir un névrome ou des problèmes. Alors maintenant, nous avons peut-être pris à la fois la branche ilio-inguinale et génitale dans cela. Mais cela, à Shouldice, ils l’appellent une écharpe. Il s’enroule autour du cordon pour créer un nouvel anneau interne. Je vais le ligaturer deux fois parce que c’est vasculaire. Je dis aux patients qu’ils vont avoir une zone d’engourdissement allant de deux doigts de large à une largeur de main qui peut durer quelques années après la chirurgie. Je pense qu’il est vraiment important de conseiller les patients en conséquence. Ce que j’ai appris après avoir beaucoup conseillé les patients, et vous pouvez le voir, il l’a probablement ressenti un peu. Donc je pourrais donner un peu plus local et mon nœud n’est pas parfait ici. Je vais prendre un peu plus de mixage. Et coupez l’aiguille, en fait je vais l’utiliser pour l’autre côté. Ce que j’ai appris au fil du temps, c’est que les patients ne s’inquiètent pas vraiment, avez-vous ce mélange ? Oui.

Ils ne se plaignent pas vraiment d’engourdissement. Ils savent que c’est là.

La plupart des patients qui subissent n’importe quel type de chirurgie ont une zone engourdie où ils ont été coupés. Mais beaucoup de patients vont se plaindre, le couper long, le couper d’environ un pouce et demi de long. Parce que nous le broderons plus tard. Ensuite, nous coudrons l’autre côté juste pour réduire les saignements. Coupez ça, aiguille. Donc, une légère variation par rapport à ce qui a été décrit - avez-vous un DeBakey ? Où cela s’est bloqué sur quelque chose. Voyons. Je pense que la clé pour des chirurgies parfaites, c’est de savoir qu’en tant que chirurgiens, nous ne sommes pas parfaits et que nous faisons de petites erreurs techniques à chaque cas et que nous les identifions et les corrigeons. Et puis à la fin, vous aurez une opération parfaite, mais vous n’êtes pas parfait en cours de route. Mais une variante est à Shouldice, ils vont l’attacher et le suturer à l’extérieur en sortant. Et j’ai eu un tas de patients au début qui se sont plaints que leur testicule était plus haut et ne bougeait pas autant. Et donc je laisse une partie de ce crémaster latéral, d’accord.

CHAPITRE 10

Alors, ouvrons la parole. Donc, maintenant que nous avons un sol propre, voici nos vaisseaux épigastriques, vous pouvez voir la couleur, et vous avez une grosse hernie directe ici. Donc, il s’agit simplement d’éliminer tous ces tissus, le tissu aréolaire lâche, de sorte que nous avons éliminé la hernie. D’accord. D’accord. Nous avons donc un coup de fouet complet, n’est-ce pas ? Prenez du Metz. Maintenant, Lauren, veux-tu tenir le sac un peu à l’écart juste pour que je puisse mieux couper le sol. Donc, ce que je pense être un mouvement vraiment important ici, c’est que vous ouvrez le fascia transversalis et il y a l’aponévrose du transverse abdominal ici aussi, et cela vous obtient, ils ne ressemblent qu’à une seule couche ici. Et j’ouvre cela aussi loin que possible médialement. Et cela vous amène au rétropéritoine. Vous faites cela, et alors nous allons probablement exciser tout ce fascia transversalis parce que cela interférera simplement avec notre capacité à fermer cela. Vous avez une éponge humide ?

Je vais vous demander de m’aider ici. Nous allons donc prendre une éponge humide pour l’écarter afin que je puisse couper une partie de ce fascia transversalis redondant. Beaucoup de gens l’appellent le sac herniaire. Si l’un d’entre vous détient cela, celui-ci ici. Donc, c’est redondant- C’est un fascia transversalis étiré. Si vous faites cela par laparoscopie, les gens appellent cela le pseudo-sac. Si vous le faites ouvert, les gens l’appellent un sac, mais ce n’est pas vraiment un sac, c’est juste atténué. Je vais prendre ça maintenant.

Cela facilite donc le reste de l’opération. Si nous regardons en bas, je vais entrer dans le rétropéritoine. Ce blanc est le ligament de Cooper. Et nous regarderons et nous nous assurerons qu’il n’y a pas de hernie fémorale. Et il n’y a vraiment pas de hernie fémorale ici, je le pense. On sent qu’il n’y a pas de divot dans le canal, c’est solide. Nous voyons le ligament de Cooper. Il n’y a donc pas de hernie fémorale, donc je pense qu’une différence clé entre Shouldice et Lichtenstein est que vous recherchez le troisième défaut, qui est fémoral. Et je pense que la littérature dit qu’il y a environ 3 % d’incidence de hernies fémorales. Et maintenant, nous allons passer au rétropéritoine. Nous avons un petit saignement ici près du grand droit, mais il y a le bord latéral du grand droit, d’accord. Nous allons donc l’utiliser comme notre fermeture .4. J’ai besoin de l’enlever un peu mieux du péritoine, il suffit de me faire vibrer. Donc, lorsque vous faites une réparation laparoscopique ou postérieure, vous obtenez des séromes parce que ce liquide sera piégé sous le fascia transversalis, le composant étiré, d’accord.

CHAPITRE 11

D’accord. Nous allons donc prendre le prolène, 0. D’accord. Nous avons donc ici le droit de l’abdomen. Ici, nous avons le bord du fascia transversalis que nous coupons. Et bien ici, nous avons le ligament inguinal, l’oblique externe, le ligament de Poupart, le bord de l’étagère, c’est une seule structure, n’est-ce pas ? Nous allons donc faire la première couche du Shouldice. Pouvons-nous baisser un tout petit peu le lit ? Sûr. Est-ce que nous allons obtenir ce droit, ce bord latéral, bon, bon. Un peu trop bas. Un peu trop loin ? Un peu trop loin. Nous allons obtenir le fascia transversalis. Oui, c’est génial. Merci. Et puis pour la première bouchée, je vais l’ancrer au ligament inguinal juste pour avoir quelque chose de solide dans lequel mon nœud se trouve. Vous avez un DeBakey ? Oh, je l’ai ici. J’ai juste bouclé mon nœud verrouillé. La première boucle essaie de connecter le droit à... ? Donc, la première couche, oui, eh bien, pas vraiment, en fait. C’est le premier point juste pour maintenir les choses ensemble. Le but de la première couche est de fermer notre sol afin que nous puissions retirer l’éponge et que nous puissions faire une réparation agréable et méticuleuse. Ce n’est pas une partie forte de la fermeture. Mais vous verrez comment nous recréons essentiellement le sol. Maintenant, le fascia transversalis, théoriquement, est la couche de force de la paroi abdominale, mais la sienne a échoué, n’est-ce pas ? Donc, utiliser uniquement le fascia transversalis pour la réparation n’a pas beaucoup de sens. Donc, si nous allons sur le ventre du grand droit, du bord latéral, puis que je passe au fascia transversalis, je vais créer un nouveau sol. Pas pour que ce soit très joli ici. Tenez, permettez-moi d’obtenir cet écarteur. C’est en partie, oui. Là. Encore une fois, voici le bord latéral, le dessous du grand droit. Après cela sera... Fascia transversalis. Pas les tissus les plus résistants du monde. Un de plus, probablement avant que nous devions retirer cette éponge. Je peux faire glisser cela en arrière, merci. Et, probablement encore besoin de quelque chose là-dedans. Si vous tenez cela, je vais reprendre un DeBakey. Merci. Encore une fois, le dessous du droit est clairement visualisé. Fascia transversalis, clairement visualisé, n’est-ce pas ? Vous voulez disséquer et parler en termes anatomiques clairs avec cette réparation, à chaque fois que vous faites une hernie inguinale, je pense que vous obtenez de meilleurs résultats. Si vous sortez votre instrument pendant une minute, nous verrons ce qu’il en reste. Nous avons donc notre faisceau de crémaster, puis nous allons suturer l’oblique interne. Je vais abaisser mon aiguille et repositionner votre écarteur pour que nous puissions vraiment voir ici.

Je vais tâter à travers, sentir ici, il y a un défaut d’un doigt. Et quand je prends ce point, maintenant, c’est une sorte de point de transition où nous allons saisir le muscle oblique interne. Nous allons faire descendre ce paquet de cremaster, en dessous pour créer un nouvel anneau interne. Et puis, pour qu’il ait un peu de force, nous allons saisir le ligament inguinal ou l’oblique externe.

Ensuite, nous allons revérifier notre travail ici et nous assurer qu’il n’est pas trop serré. Alors, un instrument peut-il passer à travers ? Difficilement. Donc, je l’ai peut-être fait trop serré. Donc, un doigt ne passe certainement pas à travers, mais je pense aussi que mon instrument ne passe pas, donc nous allons juste un peu desserrer cela et dire : « Est-ce que ça va passer ici ? » Et c’est le cas, d’accord. Le cordon n’est donc pas ischémique, il n’est pas trop tendu. Et c’est un peu, vous devez, du moins d’après mon expérience, vous devez le regarder. Il n’y a aucun moyen de le mesurer autrement que de mettre le point, et sur la base de l’expérience, vous avez l’impression de l’avoir bien fait.

Alors maintenant, nous allons obtenir un muscle oblique interne. C’est le premier, il y a une bouchée plus charnue, puis je vais obtenir un fascia oblique externe. C’est donc en quelque sorte la première des deux couches d’argent de la procédure. Ici, nous sommes à la jonction entre l’oblique interne et le droit. Je vais donc obtenir un peu de gaine droite, un peu d’oblique interne et externe. La clé est de ne pas avoir le pli externe sur lui-même, car vous pouvez faire un faux bord. C’est donc là que votre assistant de l’autre côté peut vous dire si vous le faites correctement ou non. Très bien, maintenant nous sommes juste au droit vers l’extérieur. Nous ne sommes plus seulement sur l’interne. Des questions? C’est une belle anatomie, non ? Le seul nerf que nous n’avons pas vu clairement, et je pense que nous l’avons mis à l’abri du danger ou que nous l’avons ligaturé, était le nerf ilio-inguinal, le nerf que vous voyez le plus souvent. J’essayais de l’obtenir en une seule bouchée et j’aurais probablement dû le faire en deux. Maintenant, en allant médialement, vous voulez vous assurer que vous chevauchez le tubercule, donc je vais saisir le droit, je vais aller à l’extérieur et je vais apporter ce point par-dessus. Je pense que l’une des, je n’ai pas vu cela, j’ai eu une récidive que je connais chez un monsieur où il avait un IMC de 32, quelques années après que j’ai fait son opération et notre seuil est d’environ 26, c’est qu’il avait pris du poids, et c’était une récidive médiale qui nécessitait une réparation laparoscopique pour réparer. Mais je pense que l’une des erreurs de débutant que j’entends, c’est que vous ne allez pas assez médialement et que vous vous retrouvez avec des récidives médiales avec ça. Donc, vraiment, surtout sur une hernie directe ici, je vais faire très attention et m’assurer que voici notre tubercule et que nous sommes chevauchés dessus. Je vais même en faire un de plus. Et puis voici notre nerf ilio-hypogastrique. J’en suis proche, mais nous allons, nous allons l’éviter. Et puis, parce que nous avons dépassé notre premier point, je vais en faire un autre ici. Encore une fois, gaine du droit à l’oblique externe, et nous ferons notre nœud. Donc, on pourrait penser que c’est suffisant et que beaucoup de chirurgiens feront ce qu’on appelle le Shouldice à deux couches, qui n’est que cela. L’analogie que j’ai entendue chez Shouldice, et qui a du sens du point de vue de l’ingénierie, c’est que chaque couche que vous faites ici enlève une partie de la tension. Donc, si vous faites quatre couches, chaque couche aura un quart de la tension plutôt que deux qui en auront la moitié. L’autre est que lorsque vous avez une suture d’avant en arrière, vous créez une architecture un peu comme un piège à doigts chinois où il y a un mouvement. Et donc, si un côté fléchit, l’autre côté peut se détendre. Et donc nous allons le refaire deux fois de plus. Voici notre nerf ilio-hypogastrique hors de danger.

Essaieriez-vous de ligaturer intentionnellement l’ilio-hypogastrique ? Donc, nous ne le ligaturerions pas. Si je faisais une neurectomie, je vais démontrer, je l’attraperais, je la soulèverais Je voudrais, vous pouvez voir comment il entre les fibres des obliques ? Je le soulèverais, je donnerais du local, puis je le couperais simplement au ras des obliques internes pendant que je le tirais vers le haut, de sorte qu’il se rétracte dans les obliques internes et innerve les obliques internes, de sorte que toute composante sensorielle provient du muscle plutôt que d’un éventuel névrome. C’est comme ça qu’on m’a appris à faire des neurectomies. Il n’est pas courant que nous laissions les nerfs complètement tranquilles, car l’un d’entre eux se mettra invariablement en travers du chemin. Et, vous savez, avoir un très bon assistant qui connaît cette procédure, pour moi, me met à l’abri du danger, parce que, comme je l’ai dit, je ferai une erreur ici et là, et il est important d’avoir quelqu’un pour revérifier mon travail. C’est ainsi que vous vous retrouvez avec un résultat parfait à la fin. Nous sommes tous humains, donc s’attendre à ne pas faire d’erreurs est une vision à court terme. Et Lauren et moi en avons fait plus de 500 ensemble. Encore une fois, oblique interne, nous sommes maintenant sur le point de frapper le droit. Vous voyez comment l’ilio-hypogastrique veut vraiment s’y glisser. J’ai déjà recousu cela dans une fermeture, et le patient s’est réveillé en convalescence avec une douleur horrible. Et maintenant, c’est du droit à l’oblique externe. Et encore une fois, gaine du grand droit aux obliques externes. Ce sont des couches fasciales très fortes ici. D’accord, donc une autre différence entre Shouldice, ils utiliseront une suture en acier inoxydable. Ici, ils prennent une bobine, la coupent et l’enfilent, puis la stérilisent à leur table arrière. Vous savez, l’avantage de l’acier inoxydable n’est tout simplement pas si important par rapport à un monofilament en termes de glissement des tissus. Et donc, je ne suis pas allé jusqu’à couper mon propre fil d’acier inoxydable et à l’enfiler. Il est également plus difficile à utiliser et c’est si facilement disponible. Vous revenez ? oui.

Et puis la dernière couche est un peu de couverture supplémentaire. Donc, vous attrapez ce droit, puis vous attrapez plus externe et vous l’amenez en quelque sorte. Ce n’est pas pour la force, mais cela ne fait que renforcer la réparation. Lui donne plus de couverture oblique externe. Mes morsures sont donc un peu plus espacées. Je dois toujours repousser ce nerf. Et probablement un de plus. C’est donc externe au droit ou droit à l’externe. Encore une fois, ce culot veut vraiment faire partie de l’action. C’était donc un Shouldice à quatre niveaux. Quoi qu’il en soit, nous n’utilisons pas d’acier inoxydable. Je renvoie les patients à la maison le jour même au lieu de les garder toute la nuit. Pour ce faire, nous mettons des sutures solubles sur la peau. Au cours des deux dernières années, entre 89 et 91 % de nos patients qui ont subi cette réparation n’ont utilisé que du Tylenol et du Motrin. La clé pour cela est simplement le conseil. Dites-leur de s’attendre à de la douleur pendant les cinq premiers jours.

CHAPITRE 12

Et puis voici l’externe, nous allons donc le fermer sur le cordon. Nous allons remettre le cordon dans le chemin, à sa place, nous débarrasser du bouton-pression à l’extérieur. Remettons le cordon à sa place. Nous avons donc maintenant l’oblique externe que nous avons mobilisé, et voici notre bord de l’externe. Nous avons utilisé une grande partie de notre externe, nous allons donc l’utiliser pour, afin qu’il devienne notre nouvel anneau externe. Pas beaucoup d’espace parce que nous en utilisons beaucoup pour la réparation, mais c’est pourquoi cette mobilisation est importante. Nous prendrons un 3-0 Vicryl sur un SH. S’il vous plaît.

Et essayez de ne blesser aucun des récipients, de sorte qu’à l’extérieur et à l’extérieur, vous pouvez voir combien de cet extérieur nous avons utilisé. Malgré toute cette mobilisation supplémentaire, j’ai à peine assez d’espace pour fermer, et je ne vais pas recoller ces fibres crémaster parce que j’en ai laissé assez médialement. Il aura donc un réflexe de crémaster, et nous ne voulons pas qu’il ait l’impression que ce testicule est en pleine forme. Donc, couper cette fibre musculaire crémaster semble être une manœuvre drastique. Le Dr Shouldice a étudié cela dans les années 60, et le taux de récidive est passé de 4 % à 2 % lorsqu’il l’a fait. Et puis il a arrêté de le faire, et le taux de récidive a de nouveau doublé. Et donc je pense que ce mouvement aide vraiment à créer un anneau interne bien serré. Cela vous aide à voir le sol, le canal, tellement mieux, comme vous avez vu le fascia transversalis clairement sans rien dessus. Donc, je pense que ce mouvement est vraiment important. Cela donne de l’engourdissement. Je ne pense pas qu’il soit nécessaire de garder ces patients toute la nuit à l’hôpital ou dans l’établissement, ils rentrent tous chez eux. Nous en avons renvoyé 500 chez eux le même jour. Mais il y a le coût de cela, c’est une suture soluble au lieu de clips cutanés. Permettez-moi de jeter un coup d’œil ici pendant une seconde, ça avait l’air un peu suintant. Assurez-vous simplement. Il a cet autre écarteur. oui. Bon.

Et puis Scarpa, nous clôturerons avec 3-0, puis Adson, et ensuite Lauren fermeront simplement la peau avec - utilisez-vous Monocryl ? oui. Avec Monocryl. Donc, nous leur disons qu’il n’y a pas de restrictions absolues, mais je leur dis de ne pas aller s’entraîner dans une salle de sport pendant un mois, de ne pas soulever de poids lourds. La réalité est que les sutures de la réparation sont ce qui maintient une réparation ensemble. Et donc, théoriquement, ils peuvent en faire plus, mais s’ils en font plus, vous obtenez plus d’enflure, plus d’inflammation, un risque plus élevé de problèmes de plaie. J’ai vu une infection de la plaie d’un gars qui est retourné travailler dans un hôpital trois jours après l’opération. Donc, vous savez, c’est toujours une opération pour une hernie. Aiguillez votre mayonnaise, elle n’est pas protégée. Merci. C’est donc la restriction d’activité. Je vais passer et vous voulez finir ? J’adorerais, bien sûr. En termes de post-opératoire, la peau n’est qu’une fermeture sous-cutanée. Il n’y a rien de terriblement unique dans ce que nous faisons ici. Ainsi, Tylenol et Motrin toutes les six heures ensemble 24 heures sur 24 pendant les trois à cinq premiers jours. Nous n’envoyons une ordonnance que s’ils la demandent. J’ai fait un Shouldice de son autre côté, il n’en a pas utilisé. Donc, je ne fais pas deux Shouldices en même temps. C’est trop douloureux. Je l’ai fait quelques fois il y a cinq ans et j’ai appris à mes dépens que ce n’est pas toujours dans l’intérêt du patient. Ils peuvent penser que c’est pratique, mais ils sont assez affaiblis pendant les deux à quatre premières semaines. Et puis la sélection des patients est vraiment clé. Vous voulez quelqu’un où vous pouvez voir cette anatomie à chaque fois. Donc on voit cette anatomie à chaque fois, je n’ai pas bien vu le nerf ilio-inguinal, je pense qu’on l’a écarté avec le cordon, mais, il est assez mince pour qu’on puisse voir les obliques, on peut voir transversalis. Une fois que leur IMC est supérieur à 26, ils ont suffisamment de tissu adipeux pour que les muscles soient marbrés. Presque comme s’ils n’étaient que de la graisse entre les muscles, de sorte que vous n’obtenez pas d’aussi bons tissus lorsque vous les fermez. Nous essayons donc d’éviter d’opérer des patients en surpoids, pas seulement obèses. Ils ont juste du maillage. Et puis les patients doivent avoir de bons tissus sains. Donc, s’ils sont plus âgés et que leurs tissus sont super étirés, ce n’est pas une bonne combinaison de collagène et d’élastine. Comme s’il avait développé une hernie inguinale directe. Pourquoi un direct d’un côté, indirect de l’autre ? Il y a quelque chose dans son mélange d’élastine et de collagène, n’est-ce pas ? Ses tissus étaient solides et je pense que ce sera une réparation solide, mais tous les patients ne sont pas de bons candidats pour cela. Alors, des questions ? C’est plutôt cool, non ? C’est... C’est amusant. Autre chose Lauren, que nous faisons différemment de Shouldice ? Pas vraiment. Donc, juste la suture polypro, une suture soluble pour qu’ils rentrent chez eux. Vous savez, j’en ai regardé six à Shouldice et j’ai eu l’un de leurs chirurgiens qui a veillé par-dessus mon épaule ici dans cet hôpital juste pour avoir des commentaires. J’ai l’impression que le retour d’information est vraiment important lorsque vous apprenez quelque chose de nouveau. J’avais fait 3000 hernies inguinales avant de commencer à les faire, donc mes connaissances en anatomie étaient meilleures que la moyenne, mais il y a encore beaucoup à apprendre.

CHAPITRE 13

C’était donc un bel exemple de hernie inguinale directe. D’une certaine manière, il est préférable de montrer une hernie directe parce que vous devez de toute façon faire la dissection indirecte et fémorale, et une dissection directe montre vraiment comment les tissus se mettent en travers du chemin, donc c’était un très bon exemple de la façon de pousser les tissus qui font hernie à travers l’espace direct avec une éponge et vraiment obtenir une belle dissection rétropéritonéale faite. La réparation était exactement ce à quoi je m’attendais. La seule différence était que, généralement, nous voyons facilement le nerf ilio-inguinal assis sur le cordon et l’écartons. Dans ce cas particulier, nous ne l’avons pas vu facilement. Et donc nous l’avons attrapé dans un paquet avec les muscles crémaster et potentiellement avec la branche génitale du nerf génito-fémoral. Nous avons vu une branche génitale beaucoup plus grande du nerf génito-fémoral que ce que nous voyons habituellement. L’anatomie nerveuse est donc toujours variable dans ces cas et il faut savoir où chercher les trois nerfs. Il existe certaines variations où les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal sont ensemble, ou il n’y a peut-être qu’un seul des deux, mais nous essayons généralement d’identifier les trois nerfs afin de ne pas en piéger un par accident. Donc, ces grandes différences par rapport à la réparation normale que nous ferions, et je dirais, 97 % du temps, l’anatomie nerveuse est identique, l’anatomie musculaire est identique et les tissus sont assez simples à disséquer.