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  • Título
  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Incisión
  • 4. Exposición del oblicuo externo
  • 5. Movilización del oblicuo externo
  • 6. Disección inguinal e identificación y preservación de nervios
  • 7. Esqueletizar la estructura del cordón umbilical y buscar el saco de hernia indirecta / peritoneo
  • 8. Esqueletizar el saco de hernia y examinar el anillo inguinal interno y el peritoneo
  • 9. División de las fibras musculares cremaster con la rama genital del nervio genitofemoral
  • 10. Dividir el piso del Canal Inguinal
  • 11. Reparación de Shouldice de cuatro capas
  • 12. Cierre
  • 13. Observaciones postoperatorias

Reparación de Shouldice para la hernia inguinal directa izquierda

11180 views

Divyansh Agarwal, MD1; Lauren Ott, PA-C2,3,4; Michael Reinhorn, MD, FACS2,3,4
1Massachusetts General Hospital
2Mass General Brigham - Newton-Wellesley Hospital
3Boston Hernia and Pilonidal Center
4Tufts University School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola, soy el Dr. Michael Reinhorn, todos me llaman Micki. Soy un cirujano de práctica privada que trabaja en Boston Hernia and Pilonidal Center. Somos una práctica privada de dos cirujanos y dos AP. Somos un afiliado académico y trabajamos dentro del Mass General Brigham Newton-Wellesley Hospital. Tenemos residentes generales masivos, estudiantes de MCPHS, PA y estudiantes de medicina de Tufts. Voy a hablar de la reparación de Shouldice, es una reparación de hernia inguinal sin malla que viajé a Canadá para observar. Vi seis de estas reparaciones en Toronto, todas las hicieron exactamente de la misma manera. Y es una reparación altamente reproducible cuando se enseña y se hace adecuadamente. Los pasos clave de la reparación, realmente muy similares a una reparación de Lichtenstein, donde se entra en la ingle inferior. Pero el oblicuo externo se moviliza mucho más. Hay una disección meticulosa del cordón, la anatomía del nervio. Una vez que se realiza, se abre la fascia transversal en busca de hernias femorales. Y luego se realiza una reparación de cuatro capas con un material monofilamento, ya sea prolina o acero inoxidable, si está disponible en algunas instituciones. El cierre del Shouldice lo hacemos con suturas solubles de la misma manera que la mayoría de las hernias inguinales se cierran con oblicuas externas y scarpa con suturas Vicryl y Monocryl o Vicryl para la piel.

CAPÍTULO 2

Así que tienes tubérculo púbico, ASIS. Así que en el Hospital Shouldice, hacen una incisión que es toda la longitud aquí. Lo que he hecho, solo porque hago muchas hernias inguinales, es que empiezo por el tubérculo, pero no voy a ir tan alto porque no siento que necesites hacerlo como lateral. Y luego trato de hacer que la línea sea un poco más en términos de las líneas de la piel en lugar de esta incisión, simplemente no se ve cosméticamente tan bien.

Tomaré la mezcla. Usaré 20 cc de la mezcla para comenzar. Podemos cerrar eso. Oh perfecto. Así que uso un combo de 0.25% Marcaine y lidocaína para la mayor parte de esto. Lo haré todo antes de tiempo. Cuando estuve en Shouldice, usaron un volumen muy, muy alto de la solución en el área y lo hacen con mucha menos sedación en la mayoría de los pacientes, pero él está sedado. Está bastante cómodamente entumecido, creo. Algunos pacientes hablan un poco, pero prefiero que no estén involucrados en un caso. Me distrae si el paciente me habla. Así que daremos mucho por adelantado. Esta reparación duele mucho más que un enfoque posterior, que generalmente abrimos a menos que sean obesos y luego den una vuelta. Y luego tomaré la lidocaína recta. Entonces, para el bloqueo nervioso ilioinguinal, porque es ciego, iré aproximadamente un dedo lateral a la columna ilíaca superior anterior, saldré del hueso e inyectaré aquí. Uso lidocaína al 1% porque si obtienes esto en el plano equivocado, se difundirá hacia abajo y puedes obtener un bloqueo del nervio femoral. Y si está usando lidocaína, solo durará tanto como el caso, y luego pueden salir aquí. Si usa bupivacaína, obtendríamos un bloqueo del nervio femoral y luego la pierna se debilita.

CAPÍTULO 3

Entonces, esta parte de la disección es bastante estándar. Ligeras diferencias con respecto a cuando vi en Shouldice es que hicieron todo sin cauterización. Cautery tiene un gasto. 25, 30 dólares en Canadá. Así que solo usan cauterización cuando lo necesitan. Y - ataron todas las embarcaciones. Creo que el par de minutos menos en tiempo de quirófano y eficiencia probablemente valgan esos $ 20, y así lo haremos.

CAPÍTULO 4

Ahora, una vez que nos adentramos un poco más, es mejor tener el faro para ver allí, y generalmente zumbaré cualquier cosa que se cruce. Si hay una pequeña vena que cruza, la zumbaremos. Así que aquí está nuestro Scarpa's. Simplemente lo atravesé con cauterización. Ves una pequeña abertura en Scarpa's. Y luego me pondré sin rodeos a lo externo. Entonces, si venimos a través de Scarpa, eso nos lleva directamente al oblicuo externo. Muy bien, tomaremos los retractores más amplios ahora. Ahora... Gracias. Gran primero, gran diferencia. Esos son un poco grandes. Tomaré la mezcla local.

¿Quieres más pequeños? Quiero decir, creo que estos son los ... Está bien, estos son buenos. Me sentí más grande de lo que hemos usado. Así que de nuevo, un montón de local, a cada paso. Esta reparación solo duele porque estás suturando tejidos nativos. Sabes, creo que gran parte de la razón por la que surgió la malla es porque la gente pensó que duele menos y una tasa de recurrencia más baja. No creo que la tasa de recurrencia se haya materializado para ser una diferencia tan grande, pero ciertamente duele mucho menos cuando usas malla. Metz.

CAPÍTULO 5

Muy bien, primera diferencia clave en comparación con un Lichtenstein. Tomas el oblicuo externo y lo movilizas, porque vamos a usar mucho para la reparación. Y entonces, vamos a movilizar mucho de este oblicuo externo, y pueden ver, voy a barrer un poco sin rodeos, bajar este retractor. Y, su exterior está un poco debilitado aquí. Entonces, hay momentos en los que no tenemos un buen externo y terminamos teniendo que rescatar y hacer una reparación de malla. Pero es por eso que es tan importante movilizar gran parte del oblicuo externo. Y así puedes ver, en comparación con lo que normalmente habrías hecho, hemos liberado probablemente unos 3 cm, al menos 2 cm de oblicuo externo que podremos usar en la reparación que de otra manera no estaríamos en los vasos ilíacos aquí o en los vasos femorales, en este punto. Necesito ir un poco más medialmente con esta disección. Puedes ver, hay mucho más externo. Éramos bastante laterales. Así que creo que esta parte es ciertamente un poco más extensa que lo que has hecho con un Lichtenstein, pero usas todo esto para la reparación.

CAPÍTULO 6

Así que ahora que hemos hecho eso, vamos a ir a unos 5 cm de distancia de la parte inferior, 15 cuchillas, y ya he anestesiado esto. Y comenzaremos a hacer una disección inguinal, similar a lo que has visto antes. Y llevo esto hasta ese anillo externo. Inmediatamente comienzas a ver los nervios aquí, lo cual es agradable. Una de las cosas que me encantó de Shouldice es que identificaron los nervios. Observé seis hernias inguinales, y casi, cada vez identificaban tres nervios. Por lo tanto, el nervio iliohipogástrico siempre es medial, siempre se extiende desde fibras oblicuas internas, a lo largo de la vaina del recto, y luego, si lo sigues el tiempo suficiente, podremos verlo perforar el oblicuo externo. ¿Entonces lo ves venir a través del oblicuo externo allí? Mm hmm. Podríamos dejarlo in situ, podríamos necesitar movilizarlo un poco más. Puedes ver que ya hay una hernia aquí. Voy a abrir ese externo un poco más. Metz. Entonces, creo que la mayoría de la gente dice: "Trata de dejar los nervios in situ, si puedes". La realidad es que no siempre puedes hacer eso. Así que hago mucha disección contundente para definir la anatomía. Chasquear. Simplemente sostendremos este folleto oblicuo externo, y barreré el cable un poco más. Y entonces podemos volver a meter este retractor. Consigue este retractor debajo, perfecto. Entonces, mientras miro el iliohipogástrico, vamos a poner puntos de sutura aquí en el oblicuo interno. Así que este iliohipogástrico se va a coser si no lo movemos. Y así, lo movilizaré - Metz. Así que no lo agarro. Agarro los pañuelos sueltos a su alrededor. Y, haremos una neurectomía si es necesario. Creo que voy a tener que movilizar este nervio un poco más de la musculatura oblicua interna. Entonces, continúo aprendiendo anatomía mientras hago esto. Siento que siempre aprendo anatomía de la hernia, pero ahora tenemos un recto hermoso, oblicuo interno, y creo que es realmente importante nombrar los tejidos reales tal como son. Así que la gente llama a esto el tendón conjunto, pero esto es realmente recto y esto es realmente oblicuo interno. No están unidos de ninguna manera. ¿Muy bien? Así que ahora el nervio ilioinguinal, que es el nervio que vemos más típicamente. Por lo general, proviene de los oblicuos internos, pensé que lo vi antes, y correrá a lo largo del cordón. ¿Es eso, Lauren? Parece, sí, pensé que también lo vi allí abajo. Aquí, agarras aquí, y yo tomaré esa. Pensé que veía ilioinguinal. No está claro. ¿Lo estoy sosteniendo? Puede estar aquí con algunas de las fibras cremaster. No tiene un músculo cremaster realmente fuerte aquí. ¿Ves cómo está muy atenuado?

CAPÍTULO 7

Entonces, voy a dividir los músculos cremaster, dejando algunos medialmente, pero algunos lateralmente. Las fibras laterales que vamos a utilizar como parte de nuestra reparación para crear un nuevo anillo interno. Entonces, tomaré eso. Así que voy a barrer estas fibras cremaster lateralmente. Y si hablo mal, ustedes pueden hacer una pregunta, ¿me refiero lateral o medialmente? Pero voy a barrer estas fibras lateralmente, y vamos a estar justo en nuestro cordón. Entonces, esto me parece una hernia. La pregunta es ¿qué tipo de hernia es? Mientras barre los pañuelos, solo veo grasa. Así que vamos a sacar nuestro cordón. Creo que es solo una gran hernia directa, probablemente, es lo que tenemos. Entonces, si ese es el caso, entonces deberíamos poder rodear fácilmente el cordón con un Penrose. Pero, tenemos crema maestra fibras musculares aquí. Si miramos aquí, mira hacia abajo, aquí está nuestro cordón. Así que voy a tomar nuestros músculos cremaster, y vamos a conseguir un Kelly. Y luego un penrose que acabas de pedir. Muy bien, así que aquí está nuestro cable. Aquí están nuestros conductos deferentes, aquí están nuestros vasos. Así que tiene un cordón delgado agradable, muy, muy pequeño. Si sostienes eso.

CAPÍTULO 8

Echemos un vistazo a un componente indirecto. Así que echaremos un vistazo aquí, y hay un poco de saco preperitoneal, o grasa preperitoneal, no saco. Diseccionaremos esto hasta que veamos el peritoneo. Entonces, cuando hago una disección de hernia, siempre digo que vamos a esqueletizar el "saco", no el "cordón". Porque esencialmente estás haciendo lo mismo, pero no estás dañando el cordón de esta manera y haciéndolo avascular. Este es un componente indirecto bastante débil, que es tanto bueno como malo. Hubiera sido bueno demostrar una hernia indirecta, pero lo hicimos cuando filmamos la reparación y disección preperitoneal abierta, muy similar a una reparación de hernia pediátrica. Si te sientes a través, en realidad lo hay: el anillo interno está apretado. No puedo meter un dedo a través de él. ¿Muy bien? Así que esa es una buena señal. No vi peritoneo. ¿Tal vez allá abajo? ¿Es ese borde peritoneal? Ese es el borde peritoneal allá abajo, ¿ves el poco rodado sobre blanco? Así que esto es peritoneo, borde peritoneal. Eso es profundo en el retroperitoneo. No necesitamos ir allí.

CAPÍTULO 9

Ahora, para tratar una hernia inguinal directa, toda esta fibra muscular cremaster tiene que irse. Ahora, la parte interesante es que aquí está su rama genital de su nervio genitofemoral. ¿Cuántas veces has visto eso? Un par de veces. De acuerdo, y entonces el problema es, es que si no tiras de esto o lo ligadas, puedes coserlo fácilmente. Y así, Kelly. Y perforará el piso. Vendrá a través del retroperitoneo y perforará el piso, junto con las vasijas cremadoras. Aquí hay vasos epigástricos inferiores, los estoy levantando, y hay una rama de vasos cremaster que suben por el suelo. Vamos a ligar esto. Lo tomamos en masa, y para que el nervio reinerva en el oblicuo interno cuando creemos un nuevo anillo interno.

Y en su caso, su anillo interno está bien, pero todavía lo vamos a apretar. Y le daré un local antes de una neurectomía.

En general, si alguna vez hacemos una neurectomía, queremos asegurarnos de que las fibras musculares queden enterradas, o que el nervio quede enterrado en las fibras musculares. Y de esa manera es menos probable que tenga un neuroma o cualquier problema. Así que ahora podemos haber tomado tanto la rama ilioinguinal como la genital dentro de esto. Pero a esto, en Shouldice, lo llaman bufanda. Se envuelve alrededor del cable para crear un nuevo anillo interno. Voy a ligar esto dos veces porque es vascular. Les digo a los pacientes que van a tener un área de entumecimiento en cualquier lugar, desde dos dedos de ancho hasta un ancho de mano de ancho que puede durar un par de años después de la cirugía. Creo que es muy importante aconsejar a los pacientes en consecuencia. Lo que aprendí después de aconsejar a los pacientes por mucho, y puedes ver, probablemente lo sintió un poco. Así que podría dar un poco más de local y mi nudo no es perfecto aquí. Tomaré un poco más de la mezcla. Y corta la aguja, en realidad la usaré para el otro lado. Entonces, lo que aprendí con el tiempo a medida que hacíamos más de esto es que los pacientes realmente no se preocupan, ¿tienes esa mezcla? Sí.

Realmente no se quejan del entumecimiento. Saben que está ahí.

La mayoría de los pacientes que se someten a cualquier tipo de cirugía tienen un área entumecida donde fueron cortados. Pero muchos pacientes se quejarán, lo cortarán largo, lo cortarán alrededor de una pulgada y media de largo. Porque lo coseremos más tarde. Y luego coseremos el otro lado solo para reducir el sangrado. Corta eso, aguja. Entonces, una ligera variación de esto de lo que se describió: ¿tienes un DeBakey? Donde esto se atascó en algo. Veamos. Creo que la clave para perfeccionar las cirugías, saber que como cirujanos, no somos perfectos y que cometemos pequeños errores técnicos en cada caso y para identificarlos y corregirlos. Y luego, al final, tendrás una operación perfecta, pero no eres perfecto en el camino. Pero una variación está en Shouldice, atarán esto y lo suturarán al externo en el camino de salida. Y he tenido un montón de pacientes que desde el principio se quejan de que su testículo está más alto y no se mueve tanto. Y entonces dejo algo de ese cremador lateral, está bien.

CAPÍTULO 10

Entonces, abramos el piso. Así que ahora que tenemos un piso limpio, aquí están nuestros vasos epigástricos, puedes ver el color y tienes una gran hernia directa aquí. Entonces, solo vamos a limpiar todos estos tejidos, tejido areolar suelto, para que hayamos eliminado la hernia. Bien. Muy bien. Así que tenemos un golpe completo fuera del piso, ¿verdad? Tome un poco de Metz. Ahora Lauren, ¿sostendrás el saco un poco fuera del camino solo para que pueda cortar mejor el piso? Entonces, lo que creo que es un movimiento realmente importante aquí es que abres la fascia transversalis y está la aponeurosis del transversus abdominis aquí también, y esto te atrapa, solo se ven como una capa aquí. Y abro esto lo más lejos que puedo. Y eso te lleva al retroperitoneo. Haces eso, y luego probablemente eliminaremos toda esta fascia transversalis porque solo interferirá con nuestra capacidad de cerrar esto. ¿Tienes una esponja húmeda?

Voy a pedir que me ayudes aquí. Así que tomaremos una esponja húmeda para empujar esto fuera del camino para que pueda cortar algo de esa fascia transversal redundante. Mucha gente lo llama el saco de la hernia. Si uno de ustedes sostiene eso, este aquí. Así que esto es redun- Esto se estira transversalis fascia. Si haces esto por vía laparoscópica, la gente llama a esto el pseudosac. Si lo haces abierto, la gente lo llama un saco, pero no es realmente un saco, solo está atenuado. Voy a tomar esto ahora.

Por lo tanto, solo hace que sea más fácil hacer el resto de la operación. Si miramos hacia abajo, voy a entrar en el retroperitoneo. Este blanco es el ligamento de Cooper. Y miraremos y nos aseguraremos de que no haya hernia femoral. Y realmente no hay hernia femoral aquí, lo sentiré. Puedes sentir que no hay divot en el canal, es sólido. Vemos el ligamento de Cooper. Así que no hay hernia femoral, así que creo que una diferencia clave entre Shouldice y Lichtenstein es que buscas el tercer defecto, que es femoral. Y creo que la literatura dice que hay alrededor de un 3% de incidencia de hernias femorales. Y ahora vamos a elevarnos al retroperitoneo. Tenemos un poco de sangrado aquí mismo por el recto, pero está el borde lateral del recto, está bien. Así que usaremos eso como nuestro cierre .4. Necesito sacar esto un poco mejor del peritoneo, solo zumbarme. Entonces, cuando haces una reparación laparoscópica o posterior, obtienes seromas porque ese líquido quedará atrapado debajo de la fascia transversal, el componente estirado, está bien.

CAPÍTULO 11

Muy bien. Así que tomaremos el prolene, 0. Muy bien. Así que aquí tenemos el recto abdominal. Aquí tenemos el borde de la fascia transversalis que cortamos. Y muy por aquí, tenemos el ligamento inguinal, el oblicuo externo, el ligamento de Poupart, el borde de la estantería, todo es una estructura, ¿verdad? Así que vamos a hacer la primera capa del Shouldice. ¿Podemos tener la cama un poquito abajo? Seguro. ¿Vamos a obtener este recto, borde lateral, bueno, bueno? Un poco demasiado bajo. ¿Un poco demasiado lejos? Un poquito demasiado lejos. Vamos a conseguir transversalis fascia. Sí, eso es genial. Gracias. Y luego, para el primer bocado, voy a anclarlo al ligamento inguinal solo para tener algo resistente en lo que esté mi nudo. ¿Tienes un DeBakey? Oh, lo tengo aquí. Simplemente enrollé mi nudo cerrado. ¿El primer bucle está tratando de conectar el recto a...? Así que la primera capa, sí, bueno, no realmente, en realidad. Esta es la primera puntada solo para mantener las cosas juntas. El objetivo de la primera capa es cerrar nuestro piso para que podamos sacar la esponja y podamos hacer una reparación agradable y meticulosa. No es una parte fuerte del cierre. Pero verás cómo básicamente estamos recreando el piso. Ahora transversalis fascia, teóricamente, es la capa de fuerza de la pared abdominal, pero la suya ha fallado, ¿verdad? Por lo tanto, usar solo la fascia transversalis para la reparación no tiene mucho sentido. Así que si vamos en la parte inferior del recto, el borde lateral, y luego voy a la fascia transversal, voy a crear un nuevo piso. No haciendo que se vea muy bonito aquí. Aquí, permítanme obtener este retractor. Esto es en parte, sí. Allí. Así que de nuevo, aquí está el borde lateral, la parte inferior del recto. Después de esto será... Fascia transversal. No son los tejidos más fuertes del mundo. Uno más probablemente antes de que tengamos que sacar esa esponja. Puedo deslizar esto hacia atrás, gracias. Y, probablemente todavía necesite algo allí. Si sostienes eso, me llevaré un DeBakey de vuelta. Gracias. Así que de nuevo, la parte inferior del recto claramente visualizada. Transversalis fascia, claramente visualizada, ¿verdad? Desea diseccionar y hablar en términos anatómicos claros con esta reparación, con cada vez que está haciendo una hernia inguinal, creo que obtiene mejores resultados. Si sacas tu instrumento por un minuto, veremos para qué queda. Así que tenemos nuestro paquete cremaster, luego suturaremos el oblicuo interno. Voy a dejar caer mi aguja hacia abajo y reposicionar su retractor para que realmente podamos ver aquí.

Voy a sentir a través, sentir aquí, hay un defecto de un dedo. Y cuando tomo esta puntada, ahora, esta es una especie de puntada de transición que vamos a agarrar músculo oblicuo interno. Vamos a traer este paquete cremaster hacia abajo, debajo de él para crear un nuevo anillo interno. Y luego para que tenga algo de fuerza, vamos a agarrar el ligamento inguinal u oblicuo externo.

Y luego vamos a revisar nuestro trabajo aquí y asegurarnos de que no sea demasiado apretado. Entonces, ¿puede pasar un instrumento? No es fácil. Así que es posible que lo haya hecho demasiado apretado. Así que un dedo definitivamente no pasa, pero también creo que mi instrumento no está pasando, así que simplemente aflojaremos esto y diremos: "¿Pasará esto por aquí?" Y lo hace, está bien. Así que el cordón no es isquémico, no está demasiado apretado. Y eso es un poco, tienes que, al menos en mi experiencia, tienes que verlo. No hay forma de medirlo más que poner la puntada y, según la experiencia, sientes que lo hiciste bien.

Así que ahora vamos a obtener un poco de músculo oblicuo interno. Este es el primero, hay una mordida más carnosa, y luego voy a obtener fascia oblicua externa. Así que esta es una especie de la primera de las dos capas monetarias del procedimiento. Aquí, estamos en la unión entre el oblicuo interno y el recto. Así que obtendré un poco de vaina de recto, un poco de oblicuo interno y externo. La clave es no tener el pliegue externo sobre sí mismo, porque puedes hacer un borde falso. Así que aquí es donde tu asistente del otro lado puede decirte si estás haciendo esto bien o no. Muy bien, así que ahora estamos en recto a externo. Ya no estamos solo en lo interno. ¿Alguna pregunta? Es una buena anatomía, ¿verdad? El único nervio que no vimos claramente, y creo que lo teníamos fuera de peligro o lo ligamos, era el nervio ilioinguinal, el nervio que más típicamente se ve. Estaba tratando de obtener esto de un bocado y probablemente debería haberlo hecho en dos. Ahora, yendo medialmente, quieres asegurarte de que te superpones en el tubérculo, así que voy a agarrar recto, voy a salir externo y voy a traer esta puntada. Creo que uno de ellos, no he visto esto, he tenido una recurrencia que conozco en un caballero donde tenía un IMC de 32, un par de años después de que le hice la cirugía y nuestro corte es de aproximadamente 26, es que había ganado algo de peso, y fue una recurrencia medial que necesitó una reparación laparoscópica para solucionarlo. Pero creo que uno de los errores de novato que escucho es que no vas lo suficientemente medialmente y terminas con recurrencias mediales con esto. Así que realmente, especialmente en una hernia directa aquí, voy a prestar mucha atención y asegurarme, aquí está nuestro tubérculo y estamos superpuestos en él. Incluso haré uno más. Y luego aquí está nuestro nervio iliohipogástrico. Estoy cerca de ello, pero lo estamos, lo vamos a evitar. Y luego, debido a que hemos sobrepasado nuestra primera puntada, haré una más aquí. Así que de nuevo, rectus vaina a oblicuo externo, y nos ataremos el nudo. Por lo tanto, se podría pensar que esto es suficiente y muchos cirujanos harán lo que se llama el Shouldice de dos capas, que es solo esto. La analogía que he escuchado en Shouldice, y esto tiene sentido desde la perspectiva de la ingeniería, es que cada capa que haces aquí quita algo de tensión. Entonces, si haces cuatro capas, cada capa tendrá una cuarta parte de la tensión en lugar de dos que tendrán la mitad. La otra es que cuando tienes una sutura de ida y vuelta, estás creando una arquitectura un poco como una trampa china para los dedos donde hay un movimiento. Y así, si un lado se flexiona, el otro lado puede relajarse. Y así vamos a hacer esto de nuevo dos veces más. Aquí está nuestro nervio iliohipogástrico fuera de peligro.

¿Alguna vez intentarías ligar intencionalmente el iliohipogástrico? Así que no lo ligaríamos. Si estuviera haciendo una neurectomía, lo demostraré, estaría agarrando, levantándolo. Yo lo haría, ¿puedes ver cómo está entrando aquí entre las fibras de los oblicuos? Lo levantaría, lo pondría local, y luego lo cortaría al ras con los oblicuos internos a medida que lo estoy tirando hacia arriba, para que se retraiga en los oblicuos internos e inerve los oblicuos internos, por lo que cualquier componente sensorial proviene del músculo en lugar de un posible neuroma. Así es como me enseñaron a hacer neurectomías. No es común que dejemos los nervios completamente solos, porque invariablemente uno se interpondrá en el camino. Y, ya sabes, tener un asistente realmente bueno que conozca este procedimiento, para mí, me mantiene fuera de peligro, porque como dije, cometeré un error aquí y allá, y tener a alguien que revise mi trabajo es importante. Así es como terminas con un resultado perfecto al final. Todos somos humanos, así que esperar que no cometamos ningún error es miope. Y Lauren y yo hemos hecho alrededor de 500 de estos juntos. Así que de nuevo, oblicuo interno ahora estamos a punto de golpear el recto. Ves cómo el iliohipogástrico realmente quiere deslizarse allí. He cosido eso antes en un cierre, y el paciente se despertó en recuperación con un dolor horrible. Y ahora es recto a oblicuo externo. Y de nuevo, la vaina del recto a los oblicuos externos. Estas son capas fasciales realmente fuertes aquí. Muy bien, así que otra diferencia entre Shouldice, usarán una sutura de acero inoxidable. Aquí, tomarán un carrete, lo cortarán y lo enhebrarán y luego lo esterilizarán en su mesa trasera. Ya sabes, la idea es que el beneficio del acero inoxidable no es tanto en comparación con un monofilamento en términos de cómo se deslizan los tejidos. Y así, no he llegado al extremo de cortar mi propio alambre de acero inoxidable y enhebrarlo. También es más difícil de usar y esto está muy fácilmente disponible. ¿Vuelves? Sí.

Y luego la última capa es un poco de cobertura adicional. Así que agarras ese recto y luego agarras más externo y lo traes. No es por fuerza, pero solo refuerza la reparación. Le da más cobertura oblicua externa. Así que mis picaduras están un poco más separadas. Sigo teniendo que empujar ese nervio fuera del camino. Y probablemente uno más. Así que esto es externo al recto o recto a externo. Ese nervio de nuevo, realmente quiere ser parte de la acción. Así que ese era un Shouldice de cuatro capas. Así que de todos modos, así que no usamos acero inoxidable. Envío a los pacientes a casa el mismo día en lugar de mantenerlos durante la noche. Para hacer eso, ponemos suturas solubles en la piel. En los últimos dos años, estamos entre el 89 y el 91% de nuestros pacientes que tienen esta reparación solo usaron Tylenol y Motrin. La clave para eso es solo el asesoramiento. Dígales que esperen dolor durante los primeros cinco días.

CAPÍTULO 12

Y luego aquí está externo, así que cerraremos esto sobre el cable. Volveremos a colocar el cable en el camino, en su lugar, desharemos el chasquido en el externo. Hagamos que el cable vuelva a donde pertenece. Así que ahora tenemos un oblicuo externo que hemos movilizado, y aquí está nuestro borde de lo externo. Usamos mucho de nuestro externo, así que usaremos esto para, para que este se convierta en nuestro nuevo anillo externo. No hay mucho espacio porque usamos mucho para la reparación, pero por eso esa movilización es importante. Tomaremos un 3-0 Vicryl en un SH. Por favor.

Y trata de no lesionar ninguno de los vasos, por lo que externo, y externo, puedes ver cuánto de ese externo hemos utilizado. A pesar de toda esa movilización extra, apenas tengo espacio suficiente para cerrar, y no voy a volver a arrancar esas fibras cremadoras porque dejé lo suficiente medialmente. Así que tendrá algún reflejo cremaster, y no queremos que sienta que el testículo está en lo alto. Así que cortar esa fibra muscular cremaster parece una maniobra drástica. El Dr. Shouldice estudió eso en los años 60, y la tasa de recurrencia pasó del 4% al 2% cuando lo hizo. Y luego dejó de hacerlo, y la tasa de recurrencia se duplicó nuevamente. Y creo que ese movimiento ayuda a crear realmente un bonito anillo interno apretado. Te ayuda a ver el piso, el canal, mucho mejor, como viste la fascia transversal claramente sin nada en él. Entonces, creo que ese movimiento es realmente importante. Da entumecimiento. No creo que sea necesario mantener a estos pacientes durante la noche en el hospital o en las instalaciones, todos se van a casa. Hemos enviado a 500 de ellos a casa el mismo día. Pero el costo de eso es una sutura soluble en lugar de clips de piel. Permítanme echar un vistazo aquí abajo por un segundo, se veía un poco reojado. Solo asegúrate. Tiene ese otro retractor. Sí. Bien.

Y luego Scarpa cerraremos con 3-0, y luego Adson, y luego Lauren simplemente cerrará la piel con: ¿estás usando Monocryl? Sí. Con Monocryl. Entonces, les decimos que no hay restricciones absolutas, pero les digo que no vayan a hacer ejercicio en un gimnasio durante un mes, que no levanten pesas pesadas. La realidad es que las suturas de la reparación es lo que mantiene unida una reparación. Y así, teóricamente, pueden hacer más, pero si hacen más, obtienes más hinchazón, más inflamación, mayor riesgo de problemas de heridas. He visto una infección de herida para un chico que volvió a trabajar en un hospital tres días después de la operación. Así que ya sabes, todavía es una cirugía de hernia. Aguja en tu Mayo, está desprotegido. Gracias. Entonces, esa es la restricción de la actividad. ¿Me mudaré y quieres terminar? Me encantaría, claro. En términos de postop, y luego la piel es solo un cierre subcuticular. No hay nada terriblemente único en lo que estamos haciendo aquí. Por lo tanto, Tylenol y Motrin cada seis horas juntos durante todo el día durante los primeros tres a cinco días. Solo enviamos una receta si la solicitan. He hecho un Shouldice en su otro lado, no usó ninguno. Entonces, no hago Doble Shouldices al mismo tiempo. Es demasiado doloroso. Lo he hecho un par de veces hace cinco años y he aprendido de la manera difícil, no siempre es lo mejor para el paciente. Pueden pensar que es conveniente, pero están bastante debilitados durante las primeras dos a cuatro semanas. Y luego la selección del paciente es realmente clave. Quieres a alguien donde puedas ver esta anatomía cada vez. Así que vemos esta anatomía cada vez, no vi bien el nervio ilioinguinal, creo que lo sacamos del camino con el cordón, pero, es lo suficientemente delgado como para que podamos ver los oblicuos, podemos ver transversalis. Una vez que su IMC es superior a 26, tienen suficiente tejido adiposo para que los músculos se marbleen. Casi como si fueran solo grasa entre los músculos, por lo que no obtienes tejidos tan buenos cuando los estás cerrando. Por lo tanto, tratamos de evitar operar a pacientes con sobrepeso, no solo obesos. Simplemente obtienen malla. Y luego los pacientes tienen que tener buenos tejidos sanos. Entonces, si son mayores y sus tejidos están súper estirados, esa no es una buena combinación de colágeno y elastina. Como desarrolló una hernia inguinal directa. ¿Por qué un directo en este lado, indirecto en el otro lado? Hay algo en su mezcla de elastina y colágeno, ¿verdad? Sus tejidos eran fuertes y creo que esta será una reparación sólida, pero no todos los pacientes son buenos candidatos para ello. Entonces, ¿alguna pregunta? Es genial, ¿verdad? Es... Es divertido. ¿Algo más Lauren, que hacemos de manera diferente a Shouldice? La verdad es que no. Así que solo la sutura de polipro, sutura soluble para que se vayan a casa. Sabes, vi seis de estos en Shouldice y he tenido a uno de sus cirujanos vigilando mi hombro aquí en este hospital solo para obtener comentarios. Siento que la retroalimentación es realmente importante cuando estás aprendiendo algo nuevo. Había hecho 3000 hernias inguinales antes de comenzar a hacerlas, por lo que mi conocimiento de anatomía era mejor que el promedio, pero todavía hay mucho más que aprender.

CAPÍTULO 13

Así que ese fue un buen ejemplo de una hernia inguinal directa. De alguna manera, es mejor mostrar una hernia directa porque tienes que hacer la disección indirecta y femoral de todos modos, y una directa realmente muestra cómo los tejidos se interponen en el camino, por lo que este fue un muy buen ejemplo de cómo empujar los tejidos que se están herniando a través del espacio directo con una esponja y realmente hacer una buena disección retroperitoneal. La reparación fue exactamente lo que esperaba. La única diferencia fue que, por lo general, vemos fácilmente el nervio ilioinguinal sentado en la parte superior del cordón y lo sacamos del camino. En este caso particular, no lo vimos fácilmente. Y así lo agarramos en un paquete con los músculos cremaster y potencialmente con la rama genital del nervio genitofemoral. Vimos una rama genital mucho más grande del nervio genitofemoral de lo que normalmente vemos. Así que la anatomía nerviosa siempre es variable en estos casos y hay que saber dónde buscar los tres nervios. Hay algunas variaciones en las que los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal están juntos, o tal vez solo haya uno de los dos, pero generalmente tratamos de identificar los tres nervios para no atrapar uno por accidente. Así que esas grandes diferencias de la reparación normal que haríamos, y yo diría, el 97% de las veces, la anatomía nerviosa es idéntica, la anatomía muscular es idéntica y los tejidos son bastante sencillos de diseccionar.

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Authors

Filmed At:

Newton-Wellesley Hospital

Article Information

Publication Date
Article ID340
Production ID0340
Volume2022
Issue340
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/340