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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Einschnitt
  • 4. Freilegung von äußerer Schräglage
  • 5. Mobilisierung der äußeren Schrägheit
  • 6. Leistendissektion und Identifizierung und Erhaltung von Nerven
  • 7. Skelettieren Sie die Nabelschnurstruktur und suchen Sie nach dem indirekten Bruchsack / Peritoneum
  • 8. Herniensack skelettieren und inneren Leistenring und Bauchfell untersuchen
  • 9. Teilung der Cremaster-Muskelfasern mit Genitalast des Nervus genitofemoralis
  • 10. Teilen Sie den Boden des Leistenkanals
  • 11. Vierschichtige Shouldice Reparatur
  • 12. Schließung
  • 13. Bemerkungen nach dem Op

Shouldice Reparatur für linke direkte Leistenhernie

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Divyansh Agarwal, MD1; Lauren Ott, PA-C2,3,4; Michael Reinhorn, MD, FACS2,3,4
1Massachusetts General Hospital
2Mass General Brigham - Newton-Wellesley Hospital
3Boston Hernia and Pilonidal Center
4Tufts University School of Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Michael Reinhorn, alle nennen mich Micki. Ich bin ein privater Chirurg, der am Boston Hernia and Pilonidal Center arbeitet. Wir sind eine Privatpraxis von zwei Chirurgen und zwei PAs. Wir sind eine akademische Tochtergesellschaft und arbeiten innerhalb des Mass General Brigham Newton-Wellesley Hospital. Wir haben Massenbewohner, MCPHS, PA-Studenten und Tufts-Medizinstudenten. Ich werde über die Shouldice-Reparatur sprechen, es ist eine netzlose Leistenbruchreparatur, die ich nach Kanada gereist bin, um sie zu beobachten. Ich habe mir sechs dieser Reparaturen in Toronto angesehen, sie haben sie alle genau auf die gleiche Weise durchgeführt. Und es ist eine hochgradig reproduzierbare Reparatur, wenn sie richtig gelehrt und durchgeführt wird. Die wichtigsten Schritte der Reparatur, wirklich sehr ähnlich einer Lichtenstein-Reparatur, bei der man in die untere Leiste gelangt. Aber die äußere Schräglage wird viel mehr mobilisiert. Es gibt eine akribische Dissektion der Schnur, der Nervenanatomie. Sobald dies durchgeführt ist, wird die transversalis Faszie auf der Suche nach Oberschenkelhernien geöffnet. Und dann wird eine vierschichtige Reparatur mit einem monofilen Material, entweder Prolin oder Edelstahl, durchgeführt, falls in einigen Institutionen verfügbar. Den Verschluss des Shouldice machen wir mit auflösbaren Nähten sehr ähnlich, wie die meisten Leistenbrüche mit äußeren Schrägen und Scarpas mit Vicryl-Nähten und entweder Monocryl oder Vicryl für die Haut verschlossen werden.

KAPITEL 2

Sie haben also Schamtuberkel, ASIS. Also machen sie im Shouldice Hospital einen Einschnitt, der hier die gesamte Länge umfasst. Was ich getan habe, nur weil ich viele Leistenbrüche mache, ist, dass ich am Tuberkel beginne, aber ich werde nicht ganz so hoch gehen, weil ich nicht das Gefühl habe, dass Sie es so seitlich brauchen. Und dann versuche ich, die Linie ein bisschen mehr in Bezug auf die Linien der Haut zu machen, als diesen Einschnitt, sieht kosmetisch einfach nicht so gut aus.

Ich nehme die Mischung. Ich werde 20 cc des Mixes verwenden, um zu beginnen. Wir können das schließen. Oh perfekt. Also verwende ich eine Kombination aus 0,25% Marcain und Lidocain für das meiste. Ich werde alles im Voraus tun. Als ich bei Shouldice war, verwendeten sie ein sehr, sehr hohes Volumen der Lösung in der Gegend und sie tun es mit viel weniger Sedierung bei den meisten Patienten, aber er ist sediert. Er ist ziemlich angenehm taub, denke ich. Einige Patienten sprechen ein wenig durch, aber ich ziehe es vor, dass sie nicht in einen Fall verwickelt sind. Ich finde es ablenkend, wenn der Patient mit mir spricht. Also werden wir im Voraus viel geben. Diese Reparatur schmerzt viel mehr als ein hinterer Ansatz, den wir normalerweise öffnen, es sei denn, sie sind fettleibig und dann bekommen sie eine Runde. Und dann nehme ich das gerade Lidocain. Für die ilioinguinale Nervenblockade, weil sie blind ist, gehe ich etwa eine Fingerbreite seitlich zur - oder medialen zur vorderen oberen Beckenwirbelsäule, komme vom Knochen und injiziere hier. Ich benutze 1% Lidocain, denn wenn Sie dies in der falschen Ebene bekommen, wird es nach unten diffundieren und Sie können eine Oberschenkelnervblockade bekommen. Und wenn Sie Lidocain verwenden, dauert es nur so lange wie der Fall, und dann können sie hier rausgehen. Wenn Sie Bupivacain verwenden, würden wir eine Oberschenkelnervenblockade bekommen, und dann wird das Bein schwach.

KAPITEL 3

Also, dieser Teil der Sektion ist ziemlich Standard. Ein kleiner Unterschied zu dem, als ich bei Shouldice zugesehen habe, ist, dass sie alles ohne Kauterisation gemacht haben. Kauterisation hat einen Preis. 25, 30 Dollar in Kanada. Sie verwenden Kauterisation also nur, wenn sie sie brauchen. Und - sie banden alle Gefäße ab. Ich denke, die paar Minuten weniger OP-Zeit und Effizienz sind wahrscheinlich diese 20 Dollar wert, und so werden wir das tun.

KAPITEL 4

Jetzt - Sobald wir etwas tiefer sind, ist es schöner, den Scheinwerfer dort zu sehen, und ich summe normalerweise alles, was kreuzt. Wenn es eine kleine Kreuzungsvene gibt, werden wir sie summen. Hier sind also unsere Scarpa's. Ich schneide es einfach mit Kauter durch. Sie sehen eine kleine kleine Öffnung in Scarpa's. Und dann komme ich unverblümt zum Äußeren. Wenn wir also durch Scarpas kommen, landet uns das direkt auf der äußeren Schräglage. In Ordnung, wir nehmen jetzt die breiteren Retraktoren. Jetzt... Vielen Dank. Großer zuerst, großer Unterschied. Diese sind ein wenig groß. Ich nehme den lokalen Mix.

Möchten Sie kleinere? Ich meine, ich denke, das sind die... Es ist in Ordnung, diese sind gut. Fühlte sich größer an als das, was wir benutzt haben. Also nochmals, viel lokal, jeder Schritt. Diese Reparatur tut nur weh, weil Sie natives Gewebe nähen. Wissen Sie, ich denke, ein Großteil des Grundes, warum Mesh entstanden ist, ist, dass die Leute dachten, es tut weniger weh und die Rezidivrate sinkt. Ich glaube nicht, dass die Rezidivrate tatsächlich einen so großen Unterschied gemacht hat, aber es tut sicherlich viel weniger weh, wenn Sie Mesh verwenden. Metz.

KAPITEL 5

In Ordnung, erster Hauptunterschied zu einem Lichtenstein. Du nimmst die äußere Schräge und mobilisierst den Teufel, weil wir viel davon für die Reparatur verwenden werden. Und so werden wir eine Menge dieser äußeren Schräglage mobilisieren, und Sie können sehen, ich werde ein bisschen unverblümt fegen, diesen Retraktor runterholen. Und sein Äußeres ist hier ein wenig geschwächt. Es gibt also Zeiten, in denen wir kein gutes externes Produkt haben und am Ende eine Netzreparatur durchführen müssen. Aber deshalb ist es so wichtig, viel von der äußeren Schräglage zu mobilisieren. Und so können Sie sehen, im Vergleich zu dem, was Sie normalerweise getan hätten, haben wir wahrscheinlich etwa 3 cm, mindestens 2 cm äußere Schrägfläche freigesetzt, die wir in der Reparatur verwenden können, die wir sonst nicht verwenden würden Ich bin auf den Beckengefäßen hier oder Femurgefäßen, an dieser Stelle. Ich muss mit dieser Sektion etwas medial gehen. Sie sehen, es gibt viel mehr Externes. Wir waren ziemlich querbeid. Ich denke, dieser Teil ist sicherlich etwas umfangreicher als das, was Sie mit einem Lichtenstein gemacht haben, aber Sie verwenden all dies für die Reparatur.

KAPITEL 6

Nun, da wir das getan haben, werden wir etwa 5 cm vom Boden entfernt sein - 15 Klingen - und ich habe das bereits betäubt. Und wir werden anfangen, eine Leistendissektion durchzuführen, ähnlich dem, was Sie zuvor gesehen haben. Und ich trage das bis zu diesem äußeren Ring. Man fängt sofort an, die Nerven hier zu sehen, was schön ist. Eines der Dinge, die ich an Shouldice geliebt habe, ist, dass sie die Nerven identifiziert haben. Ich beobachtete sechs Leistenbrüche, und sie identifizierten fast jedes Mal drei Nerven. Also, iliohypogastric Nerv ist immer medial, verläuft immer von inneren schrägen Fasern, entlang der Rektusscheide, und dann, wenn Sie ihm lange genug folgen, werden wir in der Lage sein, zu sehen, wie er die äußere Schräglage perforiert. Sie sehen es also durch die äußere Schräge dort nach oben kommen? Mm hmm. Vielleicht können wir es an Ort und Stelle lassen, vielleicht müssen wir es ein bisschen mehr mobilisieren. Sie können sehen, dass es hier bereits einen Leistenbruch gibt. Ich werde das Äußere ein wenig mehr öffnen. Metz. Also - ich denke, die meisten Leute sagen: "Versuchen Sie, die Nerven vor Ort zu lassen, wenn Sie können." Die Realität ist, dass Sie das nicht immer tun können. Also mache ich eine Menge stumpfer Sektionen, um die Anatomie zu definieren. Schnappen. Wir halten einfach dieses äußere schräge Faltblatt hoch, und ich werde das Kabel ein wenig mehr fegen. Und dann können wir diesen Retraktor gleich wieder reinbekommen. Holen Sie sich diesen Retraktor darunter, perfekt. Also, wenn ich mir den iliohypogastric anschaue, werden wir hier Stiche in die innere Schräglage setzen. Dieser iliohypogastrische Mensch wird also genäht, wenn wir ihn nicht bewegen. Und so werde ich es mobilisieren - Metz. Also greife ich es nicht. Ich greife nach den losen Taschentüchern um ihn herum. Und wir werden eine Neurektomie machen, wenn wir müssen. Ich denke, ich werde diesen Nerv ein bisschen mehr von der inneren schrägen Muskulatur mobilisieren müssen. Also lerne ich weiterhin Anatomie, während ich das tue. Ich habe das Gefühl, dass ich immer Hernienanatomie lerne, aber wir haben jetzt schöne Rektus, innere Schräglagen, und ich denke, es ist wirklich wichtig, die tatsächlichen Gewebe so zu benennen, wie sie sind. Also nennen die Leute das die Conjoint-Sehne, aber das ist wirklich rectus und das ist wirklich intern schräg. Sie sind in keiner Weise miteinander verbunden. Alles klar? Jetzt also der ilioinguinale Nerv, der der Nerv ist, den wir typischerweise sehen. Es kommt typischerweise von den internen Schrägen - ich dachte, ich hätte es früher gesehen - und wird entlang der Schnur verlaufen. Ist es das, Lauren? Es sieht so aus, ja, ich dachte, ich hätte es auch dort unten gesehen. Hier, du schnappst dir hier, und ich nehme das. Ich glaubte, ilioinguinal zu sehen. Nicht klar. Halte ich es? Es kann hier mit einigen der Cremaster-Fasern sein. Er hat hier keinen wirklich starken Cremaster-Muskel. Sehen Sie, wie es sehr gedämpft ist?

KAPITEL 7

Also werde ich die Cremaster-Muskeln teilen und einige medial, aber einige seitlich lassen. Die seitlichen Fasern werden wir als Teil unserer Reparatur verwenden, um einen neuen inneren Ring zu schaffen. Also, ich nehme das. Also werde ich diese Cremaster-Fasern seitlich fegen. Und wenn ich falsch spreche, könnt ihr eine Frage stellen, meinte ich seitlich oder medial. Aber ich werde diese Fasern seitlich fegen, und wir werden direkt an unserer Schnur sein. Also, das sieht für mich wie ein Leistenbruch aus. Die Frage ist, um welche Art von Hernie es sich handelt? Während ich Taschentücher ausfege, sehe ich nur Fett. Also lasst uns unsere Schnur herausholen. Ich denke, es ist nur eine große direkte Hernie, wahrscheinlich ist das, was wir haben. Wenn das der Fall ist, dann sollten wir in der Lage sein, die Schnur leicht mit einer Penrose zu umschließen. Aber wir haben hier Creme-Master-Muskelfasern. Wenn wir hier hinschauen, schauen Sie nach unten, hier ist unsere Schnur. Also nehme ich unsere Cremaster-Muskeln und lass uns einen Kelly holen. Und dann eine Briefrose, nach der Sie gerade gefragt haben. In Ordnung, also hier ist unsere Schnur. Hier sind unsere Samenleiter, hier sind unsere Schiffe. Er hat also eine schöne, wirklich, wirklich kleine dünne Schnur. Wenn Sie das halten.

KAPITEL 8

Werfen wir einen Blick auf eine indirekte Komponente. Also schauen wir uns das hier an, und da ist ein bisschen präperitonealer Sack - oder präperitoneales Fett, nicht Sack. Wir werden das analysieren, bis wir das Peritoneum sehen. Wenn ich also eine Herniendissektion mache, sage ich immer, dass wir den "Sack" skelettieren werden, nicht die "Schnur". Weil Sie im Wesentlichen dasselbe tun, aber Sie beschädigen das Kabel nicht auf diese Weise und machen es avaskulär. Dies ist eine ziemlich weiche indirekte Komponente, die sowohl gut als auch schlecht ist. Es wäre schön gewesen, einen indirekten Leistenbruch zu demonstrieren, aber das haben wir getan, als wir die offene präperitoneale Reparatur und Dissektion gefilmt haben, die einer pädiatrischen Hernienreparatur sehr ähnlich ist. Wenn Sie sich durchtasten, gibt es tatsächlich - der Innenring ist dicht. Ich bekomme keinen Finger hindurch. Alles klar? Das ist also ein gutes Zeichen. Ich habe das Peritoneum nicht gesehen. Vielleicht da unten? Ist das der Peritonealrand? Das ist der Peritonealrand da unten, siehst du das kleine überrollte Weiß? Das ist also Peritoneum, Peritonealrand. Das ist tief im Retroperitoneum. Wir müssen nicht dorthin gehen.

KAPITEL 9

Um nun mit einem direkten Leistenbruch fertig zu werden, muss all diese Cremaster-Muskelfaser weg. Nun, der interessante Teil ist, hier ist sein Genitalast seines Genitofemoralnervs. Wie oft haben Sie das schon gesehen? Ein paar Mal. Okay, und das Problem ist, wenn Sie es nicht hochziehen oder ligieren, können Sie es leicht nähen. Und so - Kelly. Und es wird den Boden perforieren. Es kommt durch das Retroperitoneum und perforiert den Boden, oft zusammen mit den Cremaster-Gefäßen. Hier sind untere epigastrische Gefäße, ich ziehe sie hoch, und es gibt einen Zweig von Cremaster-Gefäßen, die durch den Boden kommen. Wir werden das ligieren. Wir nehmen es en masse, und so dass der Nerv in den inneren Schräg reinnerviert, wenn wir einen neuen inneren Ring bilden.

Und in seinem Fall ist sein interner Ring in Ordnung, aber wir werden ihn immer noch festziehen. Und ich werde einen Einheimischen vor einer Neurektomie geben.

Im Allgemeinen, wenn wir jemals eine Neurektomie machen, wollen wir sicherstellen, dass die Muskelfasern vergraben werden - oder der Nerv in Muskelfasern begraben wird. Und auf diese Weise ist es weniger wahrscheinlich, dass Sie ein Neurom oder Probleme haben. Jetzt könnten wir also sowohl den ilioinguinalen als auch den Genitalast darin genommen haben. Aber das, bei Shouldice, nennen sie einen Schal. Es wickelt sich um die Schnur, um einen neuen internen Ring zu erzeugen. Ich werde das verdoppeln, weil es vaskulär ist. Ich sage den Patienten, dass sie einen Bereich der Taubheit von zwei Fingern breit bis zu einer Handbreite breiten haben werden, der ein paar Jahre nach der Operation anhalten kann. Ich denke, es ist wirklich wichtig, die Patienten entsprechend zu beraten. Was ich gelernt habe, nachdem ich Patienten viel beraten habe, und Sie können sehen, er hat das wahrscheinlich ein wenig gespürt. Ich gebe also vielleicht etwas mehr Lokales und mein Knoten ist hier nicht perfekt. Ich nehme ein bisschen mehr von der Mischung. Und schneiden Sie die Nadel, eigentlich werde ich sie für die andere Seite verwenden. Was ich im Laufe der Zeit gelernt habe, als wir mehr davon gemacht haben, ist, dass Patienten sich nicht wirklich Sorgen machen, haben Sie diese Mischung? Ja.

Sie beschweren sich nicht wirklich über Taubheit. Sie wissen, dass es da ist.

Die meisten Patienten, die irgendeine Art von Operation haben, haben einen tauben Bereich, in dem sie geschnitten wurden. Aber viele Patienten werden sich beschweren, schneiden es lang, schneiden es etwa anderthalb Zoll lang. Weil wir das später nähen werden. Und dann nähen wir die andere Seite, nur um Blutungen zu reduzieren. Schneide das ab, Nadel. Also eine leichte Abweichung von dem, was beschrieben wurde - haben Sie einen DeBakey? Wo das an etwas hängen geblieben ist. Mal sehen. Ich denke, der Schlüssel zu perfekten Operationen ist, zu wissen, dass wir als Chirurgen nicht perfekt sind und dass wir in jedem Fall kleine technische Fehler machen und sie identifizieren und korrigieren. Und am Ende haben Sie eine perfekte Operation, aber Sie sind nicht perfekt auf dem Weg. Aber eine Variante ist bei Shouldice, sie werden dies auf dem Weg nach draußen binden und mit dem Äußeren nähen. Und ich hatte eine Reihe von Patienten, die sich früh darüber beschwerten, dass ihr Hoden höher ist und sich nicht so viel bewegt. Und so lasse ich etwas von diesem seitlichen Cremaster, okay.

KAPITEL 10

Also, lasst uns den Boden öffnen. Nun, da wir einen sauberen Boden haben, hier sind unsere Oberbauchgefäße, Sie können die Farbe sehen, und Sie haben hier eine große direkte Hernie. Also, wir werden einfach all diese Gewebe entfernen, lockeres Warzenblattgewebe, so dass wir die Hernie beseitigt haben. Okay. Alles klar. Wir haben also einen kompletten Schlag aus dem Boden, richtig? Nehmen Sie etwas Metz. Nun, Lauren, wirst du den Sack ein wenig aus dem Weg halten, nur damit ich den Boden besser schneiden kann. Also, was ich denke, ist ein wirklich wichtiger Schritt hier ist, dass Sie transversalis Faszie öffnen und es gibt auch die Aponeurose der Transversus abdominis hier, und das bringt Sie, sie sehen nur wie eine Schicht hier aus. Und ich öffne das medial so weit ich kriegen kann. Und das bringt Sie in das Retroperitoneum. Sie tun das, und dann werden wir wahrscheinlich all diese transversalis Faszie herausschneiden, weil es nur unsere Fähigkeit beeinträchtigen wird, dies zu schließen. Sie haben einen feuchten Schwamm?

Ich werde dich hier helfen lassen. Also nehmen wir einen feuchten Schwamm, um dies aus dem Weg zu schieben, damit ich etwas von dieser redundanten transversalis-Faszie schneiden kann. Viele Leute nennen es den Herniensack. Wenn einer von euch das hält, hier hier. Das ist also Redun- Dies ist eine ausgestreckte transversalis Faszie. Wenn Sie dies laparoskopisch tun, nennen die Leute dies den Pseudosack. Wenn Sie es offen machen, nennen die Leute es einen Sack, aber es ist nicht wirklich ein Sack, es ist nur abgeschwächt. Ich nehme das jetzt.

So wird es nur einfacher, den Rest der Operation durchzuführen. Wenn wir hier nach unten schauen, werde ich in das Retroperitoneum kommen. Dieses Weiß ist Coopers Band. Und wir werden schauen und sicherstellen, dass es keinen Oberschenkelbruch gibt. Und es gibt hier wirklich keinen Oberschenkelbruch, werde ich fühlen. Man spürt, dass es im Kanal kein Divot gibt, es ist solide. Wir sehen Coopers Band. Es gibt also keinen Oberschenkelbruch, also denke ich, dass ein Hauptunterschied zwischen Shouldice und Lichtenstein darin besteht, dass Sie nach dem dritten Defekt suchen, der Femur ist. Und ich denke, die Literatur sagt, dass es etwa 3% Inzidenz von Oberschenkelhernien gibt. Und jetzt heben wir uns ins Retroperitoneum. Wir haben hier ein wenig Blutungen am Rektus, aber da ist der seitliche Rand des Rektus, okay. Also verwenden wir das als unseren .4-Abschluss. Ich muss das ein bisschen besser vom Peritoneum bekommen, summe mich einfach. Wenn Sie also eine laparoskopische oder eine hintere Reparatur durchführen, erhalten Sie Serome, weil diese Flüssigkeit unter der Transversalis-Faszie, der gestreckten Komponente, eingeschlossen wird, okay.

KAPITEL 11

Alles klar. Also nehmen wir das Prolen, 0. Alles klar. Hier haben wir also Rectus abdominis. Hier haben wir den Rand der transversalis Faszie, die wir schneiden. Und hier drüben haben wir das Leistenband, das äußere Schrägband, Pouparts Band, die Regalkante, es ist alles eine Struktur, richtig? Also werden wir die erste Schicht des Shouldice machen. Können wir das Bett ein kleines bisschen haben? Sicher. Werden wir diesen Rektus bekommen, seitliche Kante, gut, gut. Etwas zu niedrig. Ein bisschen zu weit? Ein kleines bisschen zu weit. Wir werden transversalis Faszie bekommen. Ja, das ist großartig. Vielen Dank. Und dann werde ich es für den ersten Bissen am Leistenband verankern, nur damit ich etwas Robustes habe, in das mein Knoten ist. Sie haben einen DeBakey? Oh, ich habe es hier. Ich habe gerade meinen verriegelten Knoten geschlungen. Die erste Schleife versucht, den Rectus mit ...? Also die erste Schicht, ja, naja, eigentlich nicht wirklich. Dies ist der erste Stich, um die Dinge zusammenzuhalten. Das Ziel der ersten Schicht ist es, unseren Boden zu schließen, damit wir den Schwamm herausholen und eine schöne, sorgfältige Reparatur durchführen können. Es ist kein fester Teil des Verschlusses. Aber Sie werden sehen, wie wir den Boden im Grunde neu erstellen. Nun ist die transversalis Faszie theoretisch die Festigkeitsschicht der Bauchdecke, aber seine hat versagt, oder? Es macht also nicht viel Sinn, nur Transversalis-Faszien für die Reparatur zu verwenden. Wenn wir also auf den Unterbauch des Rektus gehen, seitliche Kante, und dann gehe ich zur transversalis Faszie, werde ich einen neuen Boden schaffen. Es sieht hier nicht sehr hübsch aus. Hier, lassen Sie mich diesen Retraktor bekommen. Das ist teilweise, yup. Dort. Also wieder, hier ist die seitliche Kante, Unterseite des Rektus. Danach wird... Transversalis Faszie. Nicht das stärkste Gewebe der Welt. Noch eins wahrscheinlich, bevor wir diesen Schwamm herausnehmen müssen. Ich kann das zurückschieben, danke. Und wahrscheinlich noch etwas drin brauchen. Wenn Sie das halten, nehme ich einen DeBakey zurück. Vielen Dank. Also wieder die Unterseite des Rektus deutlich visualisiert. Transversalis-Faszie, klar visualisiert, oder? Sie möchten mit dieser Reparatur in klaren anatomischen Begriffen sezieren und sprechen, mit jedem Mal, wenn Sie einen Leistenbruch machen, denke ich, dass Sie bessere Ergebnisse erzielen. Wenn Sie Ihr Instrument für eine Minute herausnehmen, werden wir sehen, was übrig bleibt. Wir haben also unser Cremaster-Bündel, dann nähen wir das innere Schräg. Ich werde meine Nadel fallen lassen und Ihren Retraktor neu positionieren, damit wir hier wirklich sehen können.

Ich werde mich durchfühlen, fühle hier, da ist ein Ein-Finger-Defekt. Und wenn ich diesen Stich nehme, ist das jetzt eine Art Übergangsstich, bei dem wir den inneren schrägen Muskel greifen werden. Wir werden dieses Cremaster-Bündel darunter herunterbringen, um einen neuen internen Ring zu schaffen. Und dann, damit es etwas Kraft hat, greifen wir das Leistenband oder die äußere Schräglage.

Und dann werden wir unsere Arbeit hier überprüfen und sicherstellen, dass es nicht zu eng wird. Kann also ein Instrument durchgehen? Nicht einfach. Also habe ich es vielleicht zu eng gemacht. Ein Finger geht also definitiv nicht durch, aber ich denke auch, dass mein Instrument nicht durchgeht, also lockern wir das einfach auf und sagen: "Wird das hier durchgehen?" Und das tut es, okay. Die Schnur ist also nicht ischämisch, sie ist nicht zu eng. Und das ist ein bisschen, man muss, zumindest nach meiner Erfahrung, man muss es im Auge behalten. Es gibt keine andere Möglichkeit, es zu messen, als den Stich einzusetzen, und aufgrund der Erfahrung haben Sie das Gefühl, dass Sie es richtig gemacht haben.

Jetzt bekommen wir also einen inneren schrägen Muskel. Dies ist der erste, es gibt einen fleischigeren Biss, und dann werde ich externe schräge Faszie bekommen. Dies ist also sozusagen die erste der beiden Geldschichten des Verfahrens. Hier befinden wir uns an der Schnittstelle zwischen innerer Schräglage und Rektus. Also bekomme ich ein bisschen Rektusscheide, ein bisschen innere Schräglage und äußerlich. Der Schlüssel ist, dass sich die Außenseite nicht auf sich selbst faltet, da Sie eine falsche Kante machen können. Hier kann Ihnen Ihr Assistent auf der anderen Seite sagen, ob Sie dies richtig machen oder nicht. In Ordnung, jetzt sind wir nur noch bei rectus to external. Wir sind nicht mehr nur intern. Noch Fragen? Es ist eine schöne Anatomie, oder? Der einzige Nerv, den wir nicht klar sahen, und ich denke, wir hatten ihn entweder aus dem Weg geräumt oder ligiert, war der ilioinguinale Nerv, der Nerv, den man am häufigsten sieht. Ich habe versucht, das in einem Bissen zu bekommen und hätte es wahrscheinlich einfach in zwei machen sollen. Nun, medial gehend, möchten Sie sicherstellen, dass Sie sich auf dem Tuberkel überlappen, also werde ich Rectus greifen, ich werde extern werden, und ich werde diesen Stich rüberbringen. Ich denke, einer der, ich habe das nicht gesehen, ich hatte ein Wiederauftreten, das ich bei einem Herrn kenne, wo er einen BMI von 32 hatte, ein paar Jahre nachdem ich seine Operation gemacht hatte und unser Cutoff etwa 26 ist, ist, dass er etwas zugenommen hatte, und es war ein mediales Rezidiv, das eine laparoskopische Reparatur benötigte, um zu beheben. Aber ich denke, einer der Anfängerfehler, die ich höre, ist, dass man nicht medial genug geht und damit mediale Rezidive bekommt. Also werde ich wirklich, besonders bei einem direkten Leistenbruch hier, sehr genau aufpassen und sicherstellen, hier ist unser Tuberkel und wir sind überlappend. Ich werde sogar noch einen machen. Und dann ist hier unser iliohypogastrischer Nerv. Ich bin nah dran, aber wir werden es vermeiden. Und dann, weil wir unseren ersten Stich überschritten haben, mache ich hier noch einen. Also nochmals, Rectus Scheide zu äußeren schräg, und wir werden unseren Knoten binden. Sie würden also denken, dass dies genug ist und viele Chirurgen werden das tun, was als zweischichtiges Shouldice bezeichnet wird, was genau das ist. Welche Analogie, die ich bei Shouldice gehört habe, und das macht aus technischer Sicht Sinn, ist, dass jede Schicht, die Sie hier machen, etwas von der Spannung nimmt. Wenn Sie also vier Schichten machen, wird jede Schicht ein Viertel der Spannung haben, anstatt zwei, die die Hälfte haben. Die andere ist, dass, wenn Sie eine Hin- und Hernaht haben, Sie eine Architektur schaffen, die ein bisschen wie eine chinesische Fingerfalle ist, in der es eine Bewegung gibt. Und wenn sich eine Seite beugt, kann sich die andere Seite entspannen. Und so werden wir das noch zwei weitere Male tun. Hier ist unser iliohypogastrischer Nerv aus dem Weg.

Würden Sie jemals versuchen, den iliohypogastrischen absichtlich zu ligieren? Also würden wir es nicht ligieren. Wenn ich eine Neurektomie machen würde, würde ich demonstrieren, ich würde sie greifen und hochheben. Ich würde, können Sie sehen, wie es hier zwischen den Fasern der Schrägen hereinkommt? Ich würde es anheben, lokal geben und es dann einfach bündig mit den inneren Schrägen schneiden, während ich es hochziehe, so dass es sich in die inneren Schrägen zurückzieht und die inneren Schrägen innerviert, so dass jede der sensorischen Komponenten aus dem Muskel kommt und nicht aus einem möglichen Neurom. So wurde mir beigebracht, Neurektomien zu machen. Es ist nicht üblich, dass wir die Nerven völlig in Ruhe lassen, weil immer einer im Weg steht. Und, wissen Sie, einen wirklich guten Assistenten zu haben, der dieses Verfahren kennt, hält mich für mich vor Gefahren, denn wie gesagt, ich werde hier und da einen Fehler machen, und es ist wichtig, jemanden zu haben, der meine Arbeit überprüft. So erhalten Sie am Ende ein perfektes Ergebnis. Wir sind alle Menschen, also zu erwarten, dass wir keine Fehler machen, ist kurzsichtig. Und Lauren und ich haben ungefähr 500 davon zusammen gemacht. Also wieder interne Schräglage, jetzt sind wir dabei, Rectus zu treffen. Sie sehen, wie der iliohypogastrische wirklich hineinrutschen will. Ich habe das schon einmal in einen Verschluss genäht, und der Patient wachte in der Genesung mit schrecklichen Schmerzen auf. Und jetzt ist es rectus zu extern schräg. Und wieder, Rectus Hülle zu äußeren Schrägen. Das sind wirklich starke Faszienschichten hier. In Ordnung, also ein weiterer Unterschied zwischen Shouldice, sie verwenden eine Edelstahlnaht. Hier nehmen sie eine Rolle, schneiden und fädeln sie ein und sterilisieren sie dann an ihrem hinteren Tisch. Wissen Sie, der Gedanke ist, dass der Vorteil von Edelstahl im Vergleich zu einem Monofilament in Bezug darauf, wie das Gewebe gleitet, einfach nicht so groß ist. Und so habe ich mir nicht die Mühe gemacht, meinen eigenen Edelstahldraht zu schneiden und zu fädeln. Es ist auch schwieriger zu bedienen und das ist so leicht verfügbar. Kommen Sie wieder? ja.

Und dann ist die letzte Schicht ein bisschen zusätzliche Abdeckung. Also schnappst du dir diesen Rectus und dann schnappst du dir mehr Äußeres und bringst ihn irgendwie rüber. Es ist nicht für die Stärke, aber es verstärkt nur die Reparatur. Gibt ihm mehr externe schräge Abdeckung. Meine Bisse liegen also etwas weiter auseinander. Ich muss diesen Nerv immer wieder aus dem Weg schieben. Und wahrscheinlich noch eine. Dies ist also extern zu rectus oder rectus zu extern. Dieser Nerv will wieder wirklich Teil des Geschehens sein. Das war also ein vierschichtiges Shouldice. Wie auch immer, also verwenden wir keinen Edelstahl. Ich schicke die Patienten noch am selben Tag nach Hause, anstatt sie über Nacht zu behalten. Um dies zu tun, legen wir auflösbare Nähte an die Haut. Wir haben in den letzten zwei Jahren irgendwo zwischen 89 und 91% unserer Patienten, die diese Reparatur nur Tylenol und Motrin verwendet haben. Der Schlüssel dazu ist nur Beratung. Sagen Sie ihnen, dass sie in den ersten fünf Tagen mit Schmerzen rechnen müssen.

KAPITEL 12

Und dann ist hier extern, also schließen wir das über das Kabel. Wir werden das Kabel wieder in den Weg legen, an seiner Stelle, um den Druckknopf an der Außenseite loszuwerden. Lassen Sie uns das Kabel dorthin zurückbringen, wo es hingehört. Jetzt haben wir also eine externe Schräglage, die wir mobilisiert haben, und hier ist unsere Kante der Außenwelt. Wir haben viel von unserem externen verwendet, also werden wir dies verwenden, damit dies unser neuer externer Ring wird. Nicht viel Platz, weil wir so viel davon für die Reparatur verwenden, aber deshalb ist diese Mobilisierung wichtig. Wir nehmen ein 3-0 Vicryl auf einem SH. Bitte.

Und versuchen Sie, keines der Gefäße zu verletzen, so äußerlich und extern, dass Sie sehen können, wie viel von diesem Äußeren wir verwendet haben. Trotz all dieser zusätzlichen Mobilisierung habe ich kaum genug Platz, um zu schließen, und ich werde diese Cremaster-Fasern nicht umklammern, weil ich medial genug gelassen habe. Er wird also einen Cremaster-Reflex haben, und wir wollen nicht, dass er das Gefühl hat, dass dieser Hoden hoch reitet. Das Schneiden dieser Cremaster-Muskelfaser scheint also ein drastisches Manöver zu sein. Dr. Shouldice untersuchte das in den 60er Jahren, und die Rezidivrate stieg von 4% auf 2%, als er das tat. Und dann hörte er damit auf, und die Rezidivrate verdoppelte sich wieder. Und so denke ich, dass diese Bewegung hilft, wirklich einen schönen engen Innenring zu schaffen. Es hilft Ihnen, den Boden, den Kanal, so viel besser zu sehen, wie Sie Transversalis-Faszie deutlich mit nichts darauf gesehen haben. Also, ich denke, dass dieser Schritt wirklich wichtig ist. Es gibt Taubheit. Ich glaube nicht, dass Sie diese Patienten über Nacht im Krankenhaus oder in der Einrichtung behalten müssen, sie gehen alle nach Hause. Wir haben 500 von ihnen noch am selben Tag nach Hause geschickt. Aber es gibt den Preis dafür, dass eine auflösbare Naht anstelle von Hautclips ist. Lassen Sie mich kurz einen Blick hier unten werfen, es sah ein kleines bisschen oozy aus. Stellen Sie sicher. Er hat diesen anderen Retraktor. ja. Gut.

Und dann schließen wir Scarpas mit 3-0, und dann Adson, und dann wird Lauren einfach die Haut mit schließen - benutzt du Monocryl? ja. Mit Monocryl. Also sagen wir ihnen keine absoluten Einschränkungen, aber ich sage ihnen, dass sie einen Monat lang nicht in einem Fitnessstudio trainieren und keine schweren Gewichte heben sollen. Die Realität ist, dass die Nähte der Reparatur eine Reparatur zusammenhalten. Und so können sie theoretisch mehr tun, aber wenn sie mehr tun, bekommen Sie mehr Schwellungen, mehr Entzündungen, ein höheres Risiko für Wundprobleme. Ich habe eine Wundinfektion für einen Mann gesehen, der drei Tage nach der Operation wieder in einem Krankenhaus zur Arbeit ging. Wissen Sie, es ist immer noch eine Hernienoperation. Nadeln Sie auf Ihre Mayo, es ist ungeschützt. Vielen Dank. Das ist also die Einschränkung der Aktivität. Ich ziehe rüber und du willst fertig werden? Ich würde gerne, sicher. In Bezug auf die Postop, und dann ist die Haut nur ein subkutikulärer Verschluss. Es gibt nichts schrecklich Einzigartiges an dem, was wir hier tun. Also, Tylenol und Motrin alle sechs Stunden zusammen rund um die Uhr für die ersten drei bis fünf Tage. Wir senden ein Rezept nur, wenn sie danach fragen. Ich habe auf seiner anderen Seite ein Shouldice gemacht, er hat keines benutzt. Also, ich mache keine doppelten Shouldices zur gleichen Zeit. Es ist zu schmerzhaft. Ich habe es vor fünf Jahren ein paar Mal gemacht und ich habe auf die harte Tour gelernt, es ist nicht immer im besten Interesse des Patienten. Sie denken vielleicht, dass es bequem ist, aber sie sind in den ersten zwei bis vier Wochen ziemlich geschwächt. Und dann ist die Patientenauswahl wirklich entscheidend. Du willst jemanden, bei dem du diese Anatomie jedes Mal sehen kannst. Wir sehen diese Anatomie jedes Mal, ich habe den ilioinguinalen Nerv nicht gut gesehen, ich denke, wir haben ihn mit der Schnur aus dem Weg geräumt, aber er ist dünn genug, dass wir die Schrägen sehen können, wir können Transversalis sehen. Sobald ihr BMI über 26 liegt, haben sie genug Fettgewebe, dass die Muskeln marmoriert sind. Fast so, als wären sie nur Fett zwischen den Muskeln, so dass Sie nicht so gutes Gewebe bekommen, wenn Sie sie schließen. Daher versuchen wir zu vermeiden, Patienten zu operieren, die übergewichtig sind, nicht nur fettleibig. Sie bekommen nur Mesh. Und dann müssen die Patienten ein gutes gesundes Gewebe haben. Wenn sie also älter sind und ihr Gewebe super gestreckt ist, ist das keine gute Kollagen- und Elastin-Kombination. Als ob er einen direkten Leistenbruch entwickelte. Warum ein direkt auf dieser Seite, indirekt auf der anderen Seite? Es gibt etwas an seiner Elastin-Kollagen-Mischung, oder? Sein Gewebe war stark und ich denke, dies wird eine solide Reparatur sein, aber nicht jeder Patient ist ein guter Kandidat dafür. Also, noch Fragen? Es ist irgendwie cool, oder? Es ist... Es macht Spaß. Gibt es sonst noch etwas, Lauren, das wir anders machen als Shouldice? Nicht wirklich. Also nur die Polypro-Naht, auflösbare Naht, damit sie nach Hause gehen. Wissen Sie, ich habe sechs davon in Shouldice beobachtet und ich habe einen ihrer Chirurgen hier in diesem Krankenhaus über meine Schulter wachen lassen, nur um Feedback zu bekommen. Ich habe das Gefühl, dass Feedback wirklich wichtig ist, wenn man etwas Neues lernt. Ich hatte 3000 Leistenbrüche gemacht, bevor ich anfing, diese zu machen, also war mein Anatomiewissen besser als der Durchschnitt, aber es gibt noch so viel mehr zu lernen.

KAPITEL 13

Das war also ein schönes Beispiel für einen direkten Leistenbruch. In gewisser Weise ist es besser, einen direkten Leistenbruch zu zeigen, weil Sie sowieso die indirekte und femurale Dissektion durchführen müssen, und eine direkte zeigt wirklich, wie die Gewebe im Weg stehen, also war dies ein wirklich gutes Beispiel dafür, wie man die Gewebe, die durch den direkten Raum herniieren, mit einem Schwamm herausschiebt und wirklich eine schöne retroperitoneale Dissektion durchführt. Die Reparatur war genau das, was ich erwartet hatte. Der einzige Unterschied war, dass wir typischerweise leicht den ilioinguinalen Nerv auf der Schnur sitzen sehen und ihn aus dem Weg räumen. In diesem speziellen Fall haben wir es nicht leicht gesehen. Und so packten wir es in einem Bündel mit den Cremaster-Muskeln und möglicherweise mit dem Genitalast des Genitofemoralnervs. Wir sahen einen viel größeren Genitalast des Nervus genitofemoralis, als wir normalerweise sehen. Die Nervenanatomie ist also in diesen Fällen immer variabel und man muss wissen, wo man nach den drei Nerven suchen muss. Es gibt einige Variationen, bei denen der iliohypogastrische und der ilioinguinale Nerv zusammen sind, oder es gibt vielleicht nur einen der beiden, aber wir versuchen normalerweise, alle drei Nerven zu identifizieren, damit wir nicht versehentlich einen einfangen. Diese großen Unterschiede zur normalen Reparatur, die wir durchführen würden, und ich würde sagen, 97% der Zeit, die Nervenanatomie ist identisch, die Muskelanatomie ist identisch und die Gewebe sind ziemlich einfach zu sezieren.

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Authors

Filmed At:

Newton-Wellesley Hospital

Article Information

Publication Date
Article ID340
Production ID0340
Volume2022
Issue340
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/340