Sol Direkt Kasık Fıtığı için Onarım Gerekir

Yaklaşık dört erkekten birinin ve her 20 kadından birinin yaşamları boyunca kasık fıtığı geliştireceği tahmin edilmektedir. Kasık fıtığı, alt karın duvarındaki bir delik, karın içeriğinin kasıklara fıtıklaşmasına izin verdiğinde ortaya çıkar. Bu, iç halka gibi doğal bir açıklık veya "doğrudan" boşlukta transversalis fasyadaki bir zayıflık veya femoral kanalın genişlemesi yoluyla ortaya çıkabilir. Bu karın duvarı defekti kasıkta yanma, ağırlık veya ağrı hissi olarak ortaya çıkabilir ve asemptomatik kasık fıtıkları için dikkatli bekleme bir seçenek olabilirken, günlük yaşam kalitelerini etkileyen önemli rahatsızlık belirtileri olan hastalar fıtığın onarımından fayda görür. Cerrahi en sık elektif bir prosedür olarak yapılır. Bu çalışmada, sol kasık ağrısı ve bölgede kabarıklık şikayeti ile başvuran, ıkınma sırasında veya uzun bir fiziksel aktivite gününden sonra kötüleşen 51 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur. Hastaya, 50 dakikalık ayaktan/günübirlik cerrahi prosedür olarak dört katmanlı Shouldice tekniği ile gerçekleştirilen yamasız fıtık onarımı uygulandı. Bu makale ve ilgili video, prosedürün ilgili tarihçesini, değerlendirmesini ve ameliyat adımlarını açıklamaktadır.

Kasık fıtığı onarımı, yılda 800.000'den fazla ameliyatla ABD'deki en yaygın genel cerrahi elektif prosedürlerden biri olmaya devam etmektedir. Kasık veya kasık fıtığı, karın duvarı kaslarındaki bir bozukluk veya zayıflık yoluyla karın içi veya ekstraperitoneal organların fıtıklaşması olarak tanımlanabilir. Dünyada görülen tüm kasık fıtığı vakalarının yaklaşık %90'ını erkekler oluşturmaktadır. Bu fıtıklar ayrıca üç ana kategoriye ayrılabilir - (i) doğrudan: karın iç organlarının doğrudan inguinal kanalın arka duvarının (transversalis fasya) bir zayıflığından inferior epigastrik damarlara doğru çıkıntı yaptığı durumlarda, (ii) dolaylı: burada fıtıklaşma Hesselbach üçgeninin ve alt epigastrik damarların yanlarında, derin veya iç kasık halkasından kasık kanalına doğru meydana gelir, ve (iii) femoral: burada periton kesesi, genişlemiş bir femur halkasından femoral kanala, kasık bağının altına ve kaudal'e inferior epigastrik damarların ortaya çıkmasına kadar çıkıntı yapar.

Kasık fıtıkları en sık kasıkta yanma, ağır veya ağrılı bir his olarak ortaya çıkar. Semptomatik fıtıkların onarımı, hapsedilmiş veya boğulmuş fıtık gibi aşağı akış komplikasyonları riskini en aza indirmek için rutin olarak gerçekleştirilir. Defektin kapatılması açık veya laparoskopik yaklaşımlarla sağlanabilir.

Kasık fıtığı onarımı için bakım standardı arka yama onarımı olsa da, ABD'de ön seçenekler hala yaygın olarak uygulanan ameliyatlardır. Bu anterior onarımlar, %5-15 oranında bir yıla kadar süren kabul edilemez derecede yüksek kronik ağrı insidansına ve ameliyat sonrası %3 kalıcı sakatlık insidansına sahiptir. ¹ Modern kültür, bu yüksek kronik ağrı insidansı, TV ve internetteki reklamlarla kanıtlandığı gibi, ağ onarımlarına bağlamıştır. ^2,3 Yazarlar ve çoğu fıtık cerrahı, mesh'in kendisinin inert ve kullanımı güvenli olabileceğini, ancak protezin kendisinden daha sık komplikasyonlara yol açanın, bir cerrahın mesh kullanımıyla ilgili bilgi ve tekniğindeki değişkenlik olduğunu anlamaktadır.

Hasta talebi ve fıtık anatomisinin daha iyi anlaşılmasına duyulan açık ihtiyaç nedeniyle, yazarlar hasta seçimi sürecini ve gerekli teknik adımları gözlemlemek için Kanada'daki Thornhill, Ontario'daki Shouldice hastanesine gittiler.

Son yayınlar, Shouldice onarımı Shouldice hastanesinde, orada eğitimli bir cerrah tarafından yapıldığında% 1.15 gibi düşük bir nüks oranı ve çok düşük kronik ağrı riski göstermiştir. ⁴ Bu durumda, tüm kasık bölgesinin diseke edildiği ve ikincil fıtıkların ve zayıflığın arandığı ve ardından benzersiz bir lamine kapatma ile onarımın gerilimsiz olarak yapılmasına izin veren saf doku/yama yok yaklaşımı olan Shouldice tekniğini tarif ediyoruz. ⁵

Bu olgudaki hastamız 51 yaşında kilolu bir erkek (VKİ: 27) olup, iki yıldır sol inguinal herni öyküsü ile başvurmaktaydı. İlk olarak sol kasık bölgesinin yakınında, yorucu bir iş gününden sonra ağrılı hale gelecek bir şişkinlik fark etmişti, ancak son altı ay içinde semptomları günlük aktivitelerine müdahale etmeye başladı. Özellikle, hasta düzenli bir golfçüydü ve sol kasık çıkıntısı golf oynama yeteneğini engelledi. Oyun oynarken ağrısının daha da kötüleştiğini fark etti ve son üç aydır oynayamıyor. Ayrıca evde ağır kutuları veya mekanik ekipmanları kaldırırken bu rahatsızlığı ve yönetilemeyen ağrıyı da bildirdi.

Geçmişte başka bir tıbbi öyküsü yoktu ve tek geçmiş cerrahi öyküsü, dört yıl önce sağ taraflı yamasız kasık fıtığı onarımı için dikkate değerdi. Hasta, önceki ameliyatından bu yana sağ tarafta semptomsuz kalmıştı ve kanama, enfeksiyon, tekrarlayan fıtık ve kronik ağrı dahil olmak üzere ameliyatın risklerini anlayarak, şimdi yamasız bir sol kasık fıtığı onarımı geçirme arzusunu dile getirdi. Yakın zamanda herhangi bir diskezya, hematokezya, dizüri veya hematüriyi reddetti.

Bu durumda odaklanmış fizik muayene, hasta ayakta dururken ve kasık bölgesini görsel olarak incelerken yapıldı. Sağ tarafta daha önce iyi iyileşmiş bir kasık cerrahi izi belirgindi, ancak kasık veya skrotumda bilateral olarak herhangi bir kabarıklık veya asimetri fark etmedik.

Daha sonra kasık ve skrotum üzerinden bilateral olarak ve dış kasık halkasına doğru palpe etmeye başladık. Hastaya daha sonra artan karın içi basıncını simüle etmek için öksürmesi talimatı verildi. Sol inguinal bölgede palpasyona göre hassas bir bombeging gözlenirken, sağda gözlenmedi. Ayrıca inguinal ligamentin altında ve pubik tüberkülün hemen lateralinde palpe ederek hem ipsilateral hem de kontralateral tarafta femoral herni varlığını değerlendirdik, ancak her iki tarafta da birini değerlendiremedik.

Hastanın CBC ve elektrolitleri normal sınırlar içindeydi ve bu durumda herhangi bir görüntüleme çalışmasına gerek duyulmadı veya elde edilmedi.

Sedasyon ve lokal anestezi uygulandıktan sonra sol alt kadran oblik insizyon yapılarak cilt altı dokulardan ve eksternal oblikten aşağıya doğru ilerletildi. Her tabaka boyunca lokal anestezik infiltre edildi ve ilioinguinal sinir bloğu yapıldı. Daha sonra, dış eğik, liflerinin uzunluğu boyunca ayrıldı. Anterior kremaster kas lifleri bölündü ve kordon laterale geri çekildi. İliohipogastrik sinir mobilize edildi ve in situ olarak yerleştirildi. Spermatik kordun kremaster kas örtüsü daha sonra dolaylı fıtık kesesi bileşenini tanımlamak için uzunlamasına açılır ve kordondan tamamen diseke edilir. Herhangi bir preperitoneal yağ bileşeni de disseke edilir, bölünür veya preperitoneal boşluğa geri döndürülür. Daha sonra, operasyonun sonraki adımlarında mobilizasyonunu ve korunmasını sağlamak için kordonun etrafına bir Penrose drenajı yerleştirildi.

Daha sonra, posterior kremaster liflerini ayırarak ve genitofemoral sinirin genital dalını kısmen eksize ederek posterior tabanı temizledik. Transversalis fasyası, olası bir femoral fıtık aramak için kasıtlı olarak açıldı. Preoperatif olarak kasık fıtığı tanısı alan hastalarda gizli, eşlik eden bir femoral fıtık tespit etme şansı önemsiz olmayan bir şans olduğundan, kasık fıtıkları onarılırken femoral fıtık için kasıtlı araştırma önemlidir ve çeşitli çalışmalarda insidans %4-14 arasında değişmektedir. ^6-9

Önemli bir direkt fıtığın olduğu durumlarda, yedekli transversalis fasya eksize edilir ve fıtık içeriğinin onarıma müdahale etmesini önlemeye yardımcı olmak için retroperitona nemli bir sünger yerleştirilir.

Bu olguda eşlik eden herhangi bir femoral fıtık olmadığı doğrulandıktan sonra, 0-0 polipropilen sütürler kullanılarak dört katlı bir Shouldice fıtığı onarımı yapıldı. İlk katman, genellikle yapışık tendon olarak bilinen internal oblik-transversus abdominis kombinasyonunun alt tarafı ile birlikte pubik tüberkül yakınındaki transversalis fasyasının dikilmesiyle inşa edildi. Posterior kremasterik kasın kalıntısı daha sonra kordonun etrafına sarmak ve yeni bir iç halka oluşturmak için kullanıldı. Onarımın ikinci tabakası daha sonra inguinal ligamanın raf kenarı, lateral olarak internal oblik-transversalis kombinasyonu ve medial olarak rektus kılıfı dahil olmak üzere kasık tüberkülüne doğru geri çalıştırıldı. Bu yapıldıktan sonra, iç halkadan başlayarak kasık tüberkülüne kadar taşınan başka bir tabaka dikildi, dış eğik ve iç eğik alındı ve daha sonra medial olarak rektusa ve lateral olarak iç eğik ek dış eğik tabaka alarak geri koştu. Bu bağlandı, yara yıkandı ve daha sonra dış oblik spermatik kord ve ilioinguinal sinir üzerine kapatıldı. Son olarak Scarpa fasyası için 3-0 Vicryl sütür ile, cilt için 4-0 Monocryl ile kesi yarasını kapattık.

Kasık fıtığı onarımı için hastalar için çeşitli temel seçenekler mevcuttur. Geleneksel ön yama onarımları veya yamasız onarımlar olası yaklaşımlar olmakla birlikte, açık, laparoskopik ve robotik arka yama onarımları da çoğu hasta için mevcuttur. Hasta vücut habitusu, önceki ipsilateral fıtık ameliyatı, hasta tercihi, önceki retroperitoneal fıtık ameliyatı ve tromboembolik olayların öyküsü, her kişi için hangi ameliyatın en uygun olabileceğini belirlemede rol oynar.

Diğer seçeneklere göre Shouldice onarımını seçmemiz, öncelikle hastanın önceki deneyimi, daha düşük akut ve kronik ağrı insidansı ve hastanın uygun bir karın çevresine sahip olması nedeniyle motive edildi. Daha büyük karınları olan aşırı kilolu bireylerin çoğu, onarım üzerinde artan baskı olduğundan fıtık tekrarlama olasılığı daha yüksektir ve bu nedenle bu prosedür için iyi adaylar değildir.  Ayrıca, geleneksel cerrahi yaklaşımlar uygulanan hastaların %5-20'sinde kronik ağrı bildirilmiş olsa da^10-12, Shouldice onarımı geçirenlerin daha düşük kronik ağrı oranları ve %1-3 fıtık nüksü riski yaşaması muhtemeldir. ^13,14

Fıtık onarım yaklaşımlarında paylaşılan diğer komplikasyonlar arasında kanama, idrar retansiyonu, atelektazi, enfeksiyon ve postoperatif testis atrofisi bulunur. Mevcut veriler, bu komplikasyonların çoğunun bir Shouldice onarımından sonra son derece nadir olduğunu gösterse de, kordon damarlarına travmanın ve daha nadir olarak sıkı bir iç halkanın 1000 vakada 1'e kadar testis atrofisine neden olabileceğini not etmek önemlidir. ^5,15 Gerekir onarımının önemli bir yararı da, bu ameliyatların önemli bir kısmının sedasyon ile lokal anestezi altında yapılabilmesidir, bu da daha küçük bir fıtık defektinin bulunmasının zor olabileceği durumlarda hastanın ameliyathane masasında zorlanmasına izin verebilir. Kasık fıtığı onarımı geçiren hastalar için kesilerin en iyi şekilde iyileşmesini sağlamak ve nüks ve kanama gibi ameliyat sonrası komplikasyonları en aza indirmek için önemli bir husus, ameliyattan sonra bir aya kadar yorucu egzersizlerden ve 10 kg'ın üzerindeki herhangi bir şeyi ağır kaldırmaktan kaçınmalarıdır.

Fıtık onarımı, önemli sosyoekonomik zorluklarla birlikte gelen önemli bir elektif cerrahi prosedür olmaya devam etmektedir. Burada, herhangi bir yabancı maddeye veya teknolojiye dayanmadığı ve bu nedenle nispeten kolay ve ucuz olduğu için maliyet etkinliği açısından özellikle avantajlı olan fıtık için Shouldice tekniğini açıklıyoruz. Ayrıca, birçok özel merkez, bu açık ameliyatları lokal anestezi altında sedasyon ile ameliyat sonrası çok az komplikasyonla gerçekleştirebilir. Bu durumda, hasta iki saat sonra iyileşip eve gidebildi. Herhangi bir nüks belirtisi olmaksızın semptomlardan arınmış ve ameliyat sonrası reçetesiz satılan opioid olmayan ilaçlarla tedavi edilen minimum ağrı ile kalır.

Çoğu cerrahi prosedür için geçerli olduğu gibi, sonuçları cerrahın deneyimi ile orantılıdır. Bu, özellikle son 50 yılda Ontario, Kanada'daki Shouldice Hastanesi'nden elde edilen sonuçlar, %1'den daha az bir kümülatif nüks oranını belgeleyen ve hastaların daha da küçük bir kısmının önemli uzun vadeli komplikasyonlar yaşadığı Shouldice onarımı için geçerlidir. ^5,16 Küresel olarak, kasık fıtığı onarımı için Shouldice tekniği çeşitli ortamlarda geçerli bir seçenek olmaya devam etmektedir; örneğin, HerniaSurge Group yakın zamanda 30 yaşın altındaki, obezite veya diğer risk faktörleri olmayan kişilerde ve 3 cm'den daha az dolaylı fıtık defekti olan kişilerde komplike olmayan fıtıklarda Shouldice yaklaşımını ^{önermiştir.13,17} Ek olarak, ağlara erişimi olmayan ülkelerde veya klinik veya kişisel bir nedenden dolayı bir ağa karşı toleransı olmayan kişilerde, Bu saf doku onarımı uygun bir seçenek sunar.

Prosedürde özel ekipman, alet veya implant kullanılmaz.

Çıkar çatışmalarına ilişkin ilgili açıklama yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Bu vakayı JoMI'de sunmamıza izin verdiği için hastaya teşekkür ederiz.