Reparo Shouldice para Hérnia Inguinal Direta Esquerda

Estima-se que aproximadamente um em cada quatro homens e uma em cada 20 mulheres desenvolverão uma hérnia inguinal ao longo da vida. Uma hérnia inguinal ocorre quando um orifício na parede abdominal inferior permite que o conteúdo abdominal hernie na virilha. Isso pode ocorrer por meio de uma abertura natural, como o anel interno, ou por uma fraqueza na fáscia transversal no espaço "direto", ou por um alargamento do canal femoral. Esse defeito da parede abdominal pode se apresentar como uma sensação de queimação, peso ou dor na virilha e, embora a vigilância ativa possa ser uma opção para hérnias inguinais assintomáticas, os pacientes com sintomas significativos de desconforto que afetam sua qualidade de vida diária se beneficiam do reparo da hérnia. A cirurgia é mais comumente realizada como um procedimento eletivo. Apresentamos aqui o caso de um homem de 51 anos que apresentou dor na virilha esquerda e protuberância na área, piorada durante esforço ou após um longo dia de atividade física. O paciente foi submetido a um reparo de hérnia sem tela realizado por meio da técnica Shouldice de quatro camadas como um procedimento ambulatorial/cirúrgico ambulatorial de 50 minutos. Este artigo e o vídeo associado descrevem a história, a avaliação e as etapas operatórias pertinentes do procedimento.

O reparo da hérnia inguinal continua sendo um dos procedimentos eletivos cirúrgicos gerais mais comuns nos EUA, com mais de 800.000 cirurgias realizadas anualmente. Uma hérnia inguinal ou na virilha pode ser definida como herniação dos órgãos intra-abdominais ou extraperitoneais através de um defeito ou fraqueza nos músculos da parede abdominal. Os homens representam aproximadamente 90% de todos os casos de hérnia inguinal observados globalmente. Essas hérnias podem ser classificadas em três categorias principais - (i) diretas: em que as vísceras abdominais se projetam diretamente através de uma fraqueza da parede posterior (fáscia transversal) do canal inguinal medial aos vasos epigástricos inferiores, (ii) indireta: em que a hérnia ocorre lateralmente ao triângulo de Hesselbach e aos vasos epigástricos inferiores, através do anel inguinal profundo ou interno para o canal inguinal, e (iii) femoral: em que o saco peritoneal se projeta através de um anel femoral dilatado para o canal femoral, abaixo do ligamento inguinal e caudal à emergência dos vasos epigástricos inferiores.

As hérnias inguinais mais comumente se apresentam como uma sensação de queimação, peso ou dor na virilha. O reparo de hérnias sintomáticas é realizado rotineiramente para minimizar o risco de complicações a jusante, como uma hérnia encarcerada ou estrangulada. O fechamento do defeito pode ser obtido por meio de abordagens abertas ou laparoscópicas.

Embora o padrão de tratamento para o reparo da hérnia inguinal seja um reparo com tela posterior, as opções anteriores ainda são operações comumente realizadas nos EUA. Esses reparos anteriores têm uma incidência inaceitavelmente alta de dor crônica com duração de até um ano em 5-15% e uma incidência de 3% de incapacidade permanente no pós-operatório. ¹ A cultura moderna atribuiu essa alta incidência de dor crônica a reparos de telas, conforme evidenciado por anúncios na TV e na internet. ^2,3 Os autores, assim como a maioria dos cirurgiões de hérnia, entendem que, embora a tela em si possa ser inerte e segura de usar, é a variabilidade no conhecimento e na técnica de um cirurgião com o uso da tela que leva a complicações com mais frequência do que a própria prótese.

Devido à demanda do paciente e à clara necessidade de aprofundar a compreensão da anatomia da hérnia, os autores viajaram para o hospital Shouldice em Thornhill, Ontário, no Canadá, para observar o processo de seleção de pacientes e as etapas técnicas necessárias.

Publicações recentes demonstraram uma baixa taxa de recorrência de 1,15% e um risco muito baixo de dor crônica quando o reparo de Shouldice é realizado no hospital Shouldice, por um cirurgião treinado lá. ⁴ Neste caso, descrevemos a técnica de Shouldice, uma abordagem de tecido puro/sem malha na qual toda a região da virilha é dissecada e hérnias secundárias e fraqueza são procuradas e, posteriormente, um fechamento laminado exclusivo permite que o reparo seja realizado sem tensão. ⁵

Nosso paciente, neste caso, era um homem de 51 anos com sobrepeso (IMC: 27) que apresentava uma história de dois anos de hérnia inguinal esquerda. Ele notou pela primeira vez uma protuberância perto da região da virilha esquerda que se tornaria dolorosa após um dia extenuante de trabalho, mas nos últimos seis meses, seus sintomas começaram a interferir em suas atividades diárias. Em particular, o paciente era um jogador de golfe regular e a protuberância inguinal esquerda interferia em sua capacidade de jogar golfe. Ele notou que sua dor piorava enquanto jogava e, nos últimos três meses, não conseguiu jogar. Ele também relatou esse desconforto e dor incontrolável ao levantar caixas pesadas ou equipamentos mecânicos em casa.

Ele não tinha outro histórico médico anterior, e seu único histórico cirúrgico foi notável por um reparo de hérnia inguinal sem malha do lado direito há quatro anos. O paciente permaneceu livre de sintomas do lado direito desde sua cirurgia anterior e expressou seu desejo de agora se submeter a um reparo de hérnia inguinal esquerda sem malha, entendendo os riscos da cirurgia, incluindo sangramento, infecção, hérnia recorrente e dor crônica. Negava qualquer disquezia, hematoquezia, disúria ou hematúria recente.

O exame físico focalizado neste caso foi realizado com o paciente em posição ortostática, inspecionando visualmente a área inguinal. Uma cicatriz cirúrgica inguinal prévia bem cicatrizada era evidente no lado direito, mas não observamos nenhuma protuberância ou assimetria na virilha ou escroto bilateralmente.

Em seguida, iniciamos a palpação sobre a virilha e o escroto bilateralmente e em direção ao anel inguinal externo. O paciente foi então instruído a tossir para simular aumento da pressão intra-abdominal. Observou-se protuberância à palpação na região inguinal esquerda, mas não na direita. Também avaliamos a presença de hérnia femoral em ambos os lados ipsilateral e contralateral palpando abaixo do ligamento inguinal e logo lateral ao tubérculo púbico, no entanto, não pudemos apreciar uma em nenhum dos lados.

O hemograma completo e os eletrólitos do paciente estavam dentro dos limites normais, e nenhum estudo de imagem foi necessário ou obtido neste caso.

Após a administração de sedação e anestesia local, uma incisão oblíqua do quadrante inferior esquerdo foi feita e realizada através dos tecidos subcutâneos e através do oblíquo externo. O anestésico local foi infiltrado ao longo de cada camada e um bloqueio do nervo ilioinguinal foi realizado. Em seguida, o oblíquo externo foi separado ao longo do comprimento de suas fibras. As fibras musculares do cremaster anterior foram divididas e a medula foi retraída lateralmente. O nervo iliohipogástrico foi mobilizado e colocado in situ. A cobertura do músculo cremaster do cordão espermático é então aberta longitudinalmente para identificar o componente indireto do saco herniário e dissecada completamente livre do cordão. Qualquer componente de gordura pré-peritoneal também é dissecado, dividido ou devolvido ao espaço pré-peritoneal. Um dreno de Penrose foi então colocado ao redor do cordão para permitir sua mobilização e proteção nas etapas subsequentes da operação.

Em seguida, limpamos o assoalho posterior dividindo as fibras do cremaster posterior e excisando parcialmente o ramo genital do nervo genitofemoral. A fáscia transversal foi intencionalmente aberta para procurar uma possível hérnia femoral. A investigação intencional de uma hérnia femoral é importante durante o reparo de hérnias inguinais, pois há uma chance não insignificante de detectar uma hérnia femoral oculta e concomitante em pacientes que receberam um diagnóstico de hérnia inguinal no pré-operatório, a incidência variando entre 4 e 14% em vários estudos. ^6–9

Nos casos em que há uma hérnia direta significativa, a fáscia transversal redundante é excisada e uma esponja úmida é colocada no retroperitônio para ajudar a evitar que o conteúdo da hérnia interfira no reparo.

Após verificar a ausência de qualquer hérnia femoral concomitante neste caso, foi realizada uma correção de hérnia de Shouldice em quatro camadas com pontos de polipropileno 0–0. A primeira camada foi construída suturando a fáscia transversal perto do tubérculo púbico junto com a parte inferior da combinação oblíqua interna-transversa do abdome, muitas vezes conhecida como tendão conjunto. O remanescente do músculo cremastérico posterior foi então usado para envolver o cordão e criar um novo anel interno. A segunda camada do reparo foi então executada de volta para o tubérculo púbico, incluindo a borda da prateleira do ligamento inguinal, bem como a combinação oblíqua-transversal interna lateralmente e a bainha do reto medialmente. Uma vez que isso foi feito, outra camada foi suturada a partir do anel interno transportado até o tubérculo púbico, tomando o oblíquo externo e o oblíquo interno, e então retornando levando uma camada oblíqua externa adicional para o reto medialmente e o oblíquo interno lateralmente. Este foi amarrado, a ferida foi irrigada e, em seguida, o oblíquo externo foi fechado sobre o cordão espermático e o nervo ilioinguinal. Por fim, fechamos a ferida incisional com sutura de Vicryl 3-0 para fáscia de Scarpa e com Monocryl 4-0 para pele.

Várias opções básicas estão disponíveis para os pacientes para correção de hérnia inguinal. Reparos tradicionais com tela anterior ou sem tela são abordagens possíveis, enquanto reparos com tela posterior aberta, laparoscópica e robótica também estão disponíveis para a maioria dos pacientes. O hábito corporal do paciente, a cirurgia prévia de hérnia ipsilateral, a preferência do paciente, a cirurgia prévia de hérnia retroperitoneal e a história de eventos tromboembólicos desempenham um papel na determinação de qual operação pode ser a mais ideal para cada pessoa.

Nossa escolha do reparo de Shouldice em relação a outras opções foi motivada principalmente pela experiência anterior do paciente, menor incidência de dor aguda e crônica e o fato de o paciente ter uma circunferência abdominal adequada. A maioria dos indivíduos com sobrepeso e abdome maior tem maior probabilidade de recorrência da hérnia, pois há aumento da pressão sobre o reparo e, portanto, não são bons candidatos para esse procedimento.  Além disso, embora a dor crônica tenha sido relatada em 5 a 20% dos pacientes submetidos a abordagens cirúrgicas tradicionais^{10 a 12}, aqueles submetidos a um reparo de Shouldice provavelmente apresentarão taxas mais baixas de dor crônica e um risco de 1 a 3% de recorrência de hérnia. ^13,14

Outras complicações compartilhadas entre as abordagens de reparo de hérnia incluem hemorragia, retenção urinária, atelectasia, infecção e atrofia testicular pós-operatória. Embora os dados existentes mostrem que a maioria dessas complicações é excepcionalmente rara após um reparo de Shouldice, é importante notar que o trauma nos vasos do cordão umbilical e, mais raramente, um anel interno apertado, pode resultar em atrofia testicular em até 1 em 1000 casos. ^5,15 Um grande benefício do reparo de Shouldice também é que uma proporção substancial dessas cirurgias pode ser realizada sob anestesia local com sedação, o que também pode permitir que o paciente se esforce na mesa da sala de cirurgia nos casos em que um defeito de hérnia menor pode ser difícil de localizar. Uma consideração importante para pacientes submetidos a correção de hérnia inguinal para permitir que as incisões cicatrizem de maneira ideal e minimizem as complicações pós-operatórias, como recorrência e sangramento, é que eles evitam exercícios extenuantes e levantamento de peso acima de 10 kg por até um mês após a cirurgia.

O reparo da hérnia continua sendo um importante procedimento cirúrgico eletivo que vem com importantes desafios socioeconômicos. Aqui descrevemos a técnica de Shouldice para herniorrafia, que é particularmente vantajosa do ponto de vista da relação custo-benefício, uma vez que não depende de nenhum material ou tecnologia estranha e, portanto, é relativamente fácil de executar e barata. Além disso, muitos centros especializados podem realizar essas cirurgias abertas sob anestesia local com sedação com poucas complicações pós-operatórias. Nesse caso, o paciente conseguiu se recuperar e ir para casa duas horas depois. Ele permanece livre de sintomas sem qualquer evidência de recorrência e com dor mínima no pós-operatório que foi tratada com medicamentos não opioides de venda livre.

Como acontece com a maioria dos procedimentos cirúrgicos, seus resultados são proporcionais à experiência do cirurgião. Isso é particularmente verdadeiro para o reparo de Shouldice, cujos resultados do Hospital Shouldice, Ontário, Canadá, nos últimos 50 anos documentaram uma taxa de recorrência cumulativa de menos de 1%, com uma proporção ainda menor de pacientes apresentando complicações significativas a longo prazo. ^5,16 Globalmente, a técnica Shouldice para correção de hérnia inguinal continua sendo uma opção válida em uma variedade de configurações; por exemplo, o HerniaSurge Group recomendou recentemente a abordagem Shouldice em hérnias não complicadas em pessoas com menos de 30 anos de idade, sem obesidade ou outros fatores de risco, e para aqueles com um defeito de hérnia indireta de menos de 3 ^cm.13,17 Além disso, em países sem acesso a telas ou em indivíduos que, por uma razão clínica ou pessoal, são intolerantes a uma tela, Este reparo tecidual puro oferece uma opção favorável.

Nenhum equipamento, ferramenta ou implante especial usado no procedimento.

Nenhuma divulgação relevante de conflitos de interesse.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Agradecemos ao paciente por nos dar permissão para apresentar este caso no JoMI.