왼쪽 직접 사타구니 탈장에 대한 수리를 해야 합니다.

남성 4 명 중 1 명, 여성 20 명 중 1 명은 평생 동안 사타구니 탈장이 발생하는 것으로 추정됩니다. 사타구니 탈장은 하복부 벽의 구멍으로 인해 복부 내용물이 사타구니로 탈장될 때 발생합니다. 이것은 내부 링과 같은 자연적인 개구부를 통해 또는 "직접"공간에서 횡단 근막의 약화 또는 대퇴관의 확장을 통해 발생할 수 있습니다. 이 복벽 결함은 사타구니에 작열감, 무겁거나 아픈 느낌으로 나타날 수 있으며,주의 깊은 대기는 무증상 사타구니 탈장의 옵션이 될 수 있지만 일상 생활의 질에 영향을 미치는 심각한 불편 증상이있는 환자는 탈장 복구의 혜택을받습니다. 수술은 가장 일반적으로 선택 절차로 수행됩니다. 여기서 우리는 왼쪽 사타구니 통증과 해당 부위의 돌출을 보인 51 세 남성의 사례를 제시하며, 긴장하는 동안 또는 긴 하루의 신체 활동 후에 악화되었습니다. 환자는 50 분 외래 / 당일 수술 절차로 4 층 Shouldice 기술을 통해 수행 된 메쉬없는 탈장 복구를 받았습니다. 이 문서와 관련 비디오는 절차의 관련 기록, 평가 및 작동 단계를 설명합니다.

사타구니 탈장 복구는 미국에서 가장 일반적인 일반 외과 선택 절차 중 하나이며 매년 800,000건 이상의 수술이 수행됩니다. 사타구니 또는 사타구니 탈장은 복벽 근육의 결함이나 약화를 통한 복강 내 또는 복강 외 장기의 탈장으로 정의 할 수 있습니다. 남성은 전 세계적으로 관찰되는 모든 사타구니 탈장 사례의 약 90%를 차지합니다. 이 탈장은 세 가지 주요 범주로 더 분류 될 수 있습니다 - (i) 직접 : 복부 내장이 사타구니 운하의 후벽 (횡단 근막)의 약점을 통해 하복부 혈관으로 내측으로 직접 돌출되고, (ii) 간접적 인 : 탈장이 헤셀바흐의 삼각형과 하복부 혈관의 측면에서, 깊은 또는 내부 사타구니 고리를 통해 사타구니 운하로 발생하며, 및 (iii) 대퇴 : 복막 낭이 확장 된 대퇴 고리를 통해 대퇴관으로, 사타구니 인대 및 꼬리 아래에서 하복부 혈관의 출현으로 돌출됩니다.

사타구니 탈장은 가장 일반적으로 사타구니에 작열감, 무겁거나 고통스러운 감각으로 나타납니다. 증상이있는 탈장의 복구는 투옥 또는 질식 탈장과 같은 하류 합병증의 위험을 최소화하기 위해 일상적으로 수행됩니다. 결함 폐쇄는 개방 또는 복강경 접근 방식을 통해 달성 할 수 있습니다.

사타구니 탈장 수리를 위한 표준 치료는 후방 메쉬 수리이지만 전방 옵션은 여전히 미국에서 일반적으로 수행되는 수술입니다. 이러한 전방 수리는 5-15 %에서 1 년까지 지속되는 만성 통증의 발생률과 수술 후 영구 장애의 발생률이 3 %로 용납 할 수 없을 정도로 높습니다. ¹ 현대 문화는 TV와 인터넷 광고에서 알 수 있듯이 만성 통증의 높은 발병률을 메쉬 수리로 돌렸다. ^2,3 저자와 대부분의 탈장 외과의는 메쉬 자체가 불활성이고 사용하기에 안전할 수 있지만 보철 자체보다 더 자주 합병증을 유발하는 것은 메쉬 사용에 대한 외과의사의 지식과 기술의 다양성이라는 것을 이해합니다.

환자의 요구와 탈장 해부학에 대한 이해를 넓힐 필요가 있기 때문에 저자는 캐나다 온타리오 주 손힐에있는 Shouldice 병원을 방문하여 환자 선택 과정과 필요한 기술 단계를 관찰했습니다.

최근 간행물에 따르면 Shouldice 병원에서 훈련된 외과의가 Shouldice 수리를 수행할 때 1.15%의 낮은 재발률과 만성 통증 위험이 매우 낮습니다. ⁴ 이 경우, 우리는 Shouldice 기술, 즉 전체 사타구니 부위를 해부하고 2차 탈장과 약점을 검색하는 순수 조직/무메쉬 접근 방식을 설명하며, 이어서 독특한 적층 폐쇄를 통해 긴장 없이 수리를 수행할 수 있습니다. ⁵

이 경우 우리 환자는 51 세의 과체중 남성 (BMI : 27)으로 왼쪽 사타구니 탈장의 2 년 병력을 보였습니다. 그는 직장에서 힘든 하루를 보낸 후 고통스러워지는 왼쪽 사타구니 부위 근처의 돌출을 처음 발견했지만 지난 6 개월 동안 그의 증상은 일상 활동을 방해하기 시작했습니다. 특히, 환자는 일반 골퍼 였고 왼쪽 사타구니 돌출부는 골프를 치는 능력을 방해했습니다. 그는 경기를 하는 동안 통증이 악화되는 것을 알아차렸고 지난 3개월 동안 경기를 할 수 없었습니다. 그는 또한 집에서 무거운 상자나 기계 장비를 들어 올리는 동안 이러한 불편함과 감당할 수 없는 고통을 보고했습니다.

그는 다른 과거 병력이 없었고, 그의 유일한 과거 수술 이력은 4년 전 오른쪽 망이 없는 사타구니 탈장 수리로 유명했습니다. 환자는 이전 수술 이후 오른쪽에 증상이 없었으며 출혈, 감염, 재발 성 탈장 및 만성 통증을 포함한 수술의 위험을 이해하면서 이제 메쉬가없는 왼쪽 사타구니 탈장 복구를 받고 싶다는 의사를 표명했습니다. 그는 최근의 dyschezia, 혈종, 배뇨 장애 또는 혈뇨를 부인했습니다.

이 경우 집중된 신체 검사는 환자가 서있는 자세로 수행되었으며 사타구니 부위를 육안으로 검사했습니다. 이전에 잘 치유된 사타구니 수술 흉터가 오른쪽에 분명했지만 양측으로 사타구니나 음낭의 돌출이나 비대칭은 인식하지 못했습니다.

그런 다음 우리는 사타구니와 음낭을 양측으로, 그리고 외부 사타구니 고리쪽으로 촉지하기 시작했습니다. 그런 다음 환자는 복강 내압 증가를 시뮬레이션하기 위해 기침을 지시 받았습니다. 촉진에 대한 돌출은 왼쪽 사타구니 부위에서 관찰되었지만 오른쪽에서는 관찰되지 않았습니다. 우리는 또한 사타구니 인대 아래와 치골 결절의 바로 옆을 촉지하여 동측과 반대측 모두에 대퇴골 탈장의 존재를 평가했지만 어느 쪽에서도 하나를 평가할 수 없었습니다.

환자의 CBC와 전해질은 정상 범위 내에 있었으며이 경우 영상 연구가 필요하거나 얻지 못했습니다.

진정 작용과 국소 마취를 시행 한 후, 좌측 하부 사분면 경사 절개를 만들어 피하 조직과 외부 복사근을 통해 아래로 옮겼습니다. 국소 마취제를 각 층을 따라 침윤시키고, 장골 신경 차단을 수행하였다. 이어서, 외부 경사는 섬유의 길이를 따라 분리되었다. 앞쪽 크레 마스터 근육 섬유가 나뉘고 코드가 옆으로 수축되었습니다. 장골 하복부 신경을 동원하여 제자리에 배치했습니다. 그런 다음 간접 탈장 낭 구성 요소를 식별하기 위해 정자의 크레마스터 근육 덮개를 세로로 열고 코드에서 완전히 해부합니다. 복막 전 지방 성분은 또한 해부, 분열 또는 복막 전 공간으로 되돌아갑니다. 그런 다음 Penrose 배수구를 코드 주위에 배치하여 작업의 후속 단계에서 동원 및 보호를 허용했습니다.

다음으로, 우리는 후방 크레 마스터 섬유를 나누고 대퇴 생식기 신경의 생식기 가지를 부분적으로 절제하여 후층을 청소했습니다. 횡단 근막은 가능한 대퇴 탈장을 찾기 위해 의도적으로 열렸습니다. 대퇴골 탈장에 대한 의도적 인 조사는 수술 전 사타구니 탈장 진단을받은 환자에서 신비로운 대퇴 탈장을 발견 할 가능성이 적지 않기 때문에 사타구니 탈장을 치료하는 동안 중요합니다 (다양한 연구에서 발생률은 4-14 % 사이). ^6–9 세

심각한 직접 탈장이있는 경우, 중복 된 횡단 근막을 절제하고 축축한 스폰지를 후 복막에 배치하여 탈장 내용물이 수리를 방해하지 않도록합니다.

이 경우 수반되는 대퇴 탈장이 없음을 확인한 후 0-0 폴리 프로필렌 봉합사를 사용하여 4 층 Shouldice 탈장 수리를 수행했습니다. 첫 번째 층은 종종 결합 힘줄로 알려진 내부 복사근-횡단 복부 조합의 아래쪽과 함께 음모 결절 근처의 횡단 근막을 봉합하여 구성되었습니다. 그런 다음 후방 크레마스터 근육의 잔해를 사용하여 코드를 감싸고 새로운 내부 링을 만들었습니다. 그런 다음 수리의 두 번째 층은 사타구니 인대의 선반 가장자리와 측면의 내부 복사근-횡단 조합, 내측 직근 외피를 포함하여 음모 결절쪽으로 다시 실행되었습니다. 이것이 달성되면, 다른 층은 내부 링에서 시작하여 음모 결절까지 내려가 외부 복사근과 내부 복사근을 취한 다음 내직근과 내부 사근에 추가 외부 사선 층을 취하여 다시 실행했습니다. 이것은 묶여지고, 상처가 관개 된 다음, 외부 경사가 정자와 장골 신경에 닫혔습니다. 마지막으로 스카파 근막에 3-0 Vicryl 봉합사로, 피부에 4-0 Monocryl로 절개 상처를 봉합했습니다.

사타구니 탈장 수리를 위해 환자에게 몇 가지 기본 옵션을 사용할 수 있습니다. 전통적인 전방 메쉬 또는 메쉬 없음 수리가 가능한 접근 방식인 반면, 개방, 복강경 및 로봇 후방 메쉬 수리도 대부분의 환자에게 제공됩니다. 환자의 신체 습관, 이전의 동측 탈장 수술, 환자 선호도, 이전의 후 복막 탈장 수술 및 혈전 색전증 사건의 병력은 모두 각 사람에게 가장 적합한 수술을 결정하는 역할을합니다.

다른 옵션보다 Shouldice 수리를 선택한 것은 주로 환자의 이전 경험, 급성 및 만성 통증의 발생률 감소, 환자가 적절한 복부 둘레를 가지고 있다는 사실에 의해 동기가 부여되었습니다. 복부가 큰 대부분의 과체중 개인은 수리에 대한 압력이 증가하기 때문에 탈장 재발 가능성이 더 높기 때문에이 절차에 적합하지 않습니다.  또한 만성 통증은 전통적인 외과 적 접근 방식^10-12를받는 환자의 5-20 %에서보고되었지만 Shouldice 복구를받는 환자는 만성 통증의 비율이 낮고 탈장 재발 위험이 1-3 %입니다. ^13,14

탈장 복구 접근법 전반에 걸쳐 공유되는 다른 합병증으로는 출혈, 요정체, 무기폐, 감염 및 수술 후 고환 위축이 있습니다. 기존 데이터에 따르면 이러한 합병증의 대부분은 Shouldice 수리 후 매우 드물지만 탯줄 혈관의 외상과 드물게 단단한 내부 링은 1000 건 중 최대 1 건에서 고환 위축을 초래할 수 있습니다. ^5,15 Shouldice 복구의 주요 이점은 또한 이러한 수술의 상당 부분이 진정제를 사용한 국소 마취 하에 수행될 수 있다는 것이며, 이는 또한 더 작은 탈장 결함을 찾기가 까다로울 수 있는 경우 환자가 수술실 테이블에 부담을 줄 수 있다는 것입니다. 사타구니 탈장 수리를 받는 환자가 절개 부위를 최적으로 치유하고 재발 및 출혈과 같은 수술 후 합병증을 최소화하기 위해 중요한 고려 사항은 수술 후 최대 한 달 동안 격렬한 운동과 10kg 이상의 무거운 물건을 들지 않도록 하는 것입니다.

탈장 복구는 중요한 사회 경제적 문제를 수반하는 주요 선택 수술 절차로 남아 있습니다. 여기서 우리는 탈장에 대한 Shouldice 기술을 설명하는데, 이는 이물질이나 기술에 의존하지 않기 때문에 비용 효율성 관점에서 특히 유리하므로 상대적으로 수행하기 쉽고 저렴합니다. 또한 많은 전문 센터에서 수술 후 합병증이 거의없는 진정 작용으로 국소 마취하에 이러한 개복 수술을 수행 할 수 있습니다. 이 경우 환자는 회복되어 2 시간 후에 집에 갈 수있었습니다. 그는 재발의 증거없이 증상이 없으며 처방전없이 구입할 수있는 비 오피오이드 약물로 관리 된 수술 후 통증이 최소화되었습니다.

대부분의 수술 절차와 마찬가지로 그 결과는 외과 의사의 경험에 비례합니다. 이는 특히 지난 50년 동안 캐나다 온타리오주 Shouldice 병원의 결과로 누적 재발률이 1% 미만으로 기록되었으며 심각한 장기 합병증을 경험하는 환자의 비율이 훨씬 적습니다. ^5,16 전 세계적으로 사타구니 탈장 복구를 위한 Shouldice 기술은 다양한 환경에서 유효한 옵션으로 남아 있습니다. 예를 들어, HerniaSurge Group은 최근 비만이나 기타 위험 요인이 없는 30세 미만의 사람들과 3cm 미만의 간접 탈장 결함이 있는 사람들의 합병증이 없는 탈장에 대해 Shouldice 접근법을 권장했습니다.^13,17 또한 메쉬에 접근할 수 없는 국가 또는 임상적 또는 개인적인 이유로 인해 메쉬에 내성이 없는 개인에서는 이 순수한 조직 복구는 유리한 옵션을 제공합니다.

절차에 특수 장비, 도구 또는 임플란트가 사용되지 않습니다.

이해 상충에 대한 관련 공개가 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

JoMI에서이 사례를 제시 할 수있는 권한을 주신 환자에게 감사드립니다.