左直腸ヘルニアの肩すり修復

男性の約4人に1人、女性の約20人に1人が生涯のうちに鼠径ヘルニアを発症すると推定されています。鼠径ヘルニアは、下腹部壁に穴が開いて腹部内容物が鼠径部にヘルニアしてしまう現象です。これは内輪のような自然な開口部や、「直接」空間の横筋膜の弱さ、または大腿骨管の広がりによって起こることがあります。この腹壁欠損は鼠径部に焼けるような感覚、重い感覚、または鈍い感覚として現れることがあり、無症状の鼠径部ヘルニアには注意深く待つことも選択肢となりますが、日常生活の質に影響を及ぼす重大な不快感がある患者はヘルニアの修復により恩恵を受けます。手術は一般的に選択的処置として行われます。ここでは、51歳の男性が左鼠径部の痛みと膨隆を訴え、力をしたり長時間の運動後に悪化させたケースを紹介します。患者は4層のShouldice技術によるメッシュフリーヘルニア修復術を受け、50分間の外来・日中手術の手術を行いました。この記事および関連動画では、手術の関連する経緯、評価、手術手順について説明しています。

鼠径ヘルニア修復術は、アメリカで最も一般的な一般外科的選択手術の一つであり、年間80万件以上の手術が行われています。鼠径ヘルニアまたは鼠径ヘルニアは、腹壁筋肉の欠損や弱さによる腹腔内または腹外臓器のヘルニアと定義できます。男性は、世界中で観察される鼠径ヘルニア症例の約90%を占めています。これらのヘルニアはさらに大きく三つのカテゴリーに分類できます。(i) 直接的:腹腔内臓が鼠径管の後壁(横筋膜)の弱点を直接通って突起し、内側腹上腹血管の内側にかけて突出する場合、(ii) 間接的ヘルニア:ヘルニアがヘッセルバッハ三角および下腹上腹血管の外側、深部または内鼠径環を通って鼠径管に入る場合。 および(iii)大腿側:腹膜嚢が拡張した大腿骨環を通って大腿管に突き出し、鼠径靭帯の下、尾側から下腹腔血管の出側に至る。

鼠径ヘルニアは、最も一般的に鼠径部で焼けるような、重い、または痛みを伴う感覚として現れます。症状のあるヘルニアの修復は、埋縮ヘルニアや絞殺ヘルニアなどの下流合併症のリスクを最小限に抑えるために日常的に行われます。欠損閉鎖は開腹法または腹腔鏡的アプローチで達成可能です。

鼠径ヘルニア修復の標準的な治療は後方メッシュ修復ですが、アメリカでは前方手術も依然として一般的です。これらの前方修復術は、1年ほど続く慢性疼痛の発生率が5〜15%で許容できないほど高く、術後の永久的な障害の発生率は3%です。¹ 現代文化では、この慢性疼痛の高い発生率をメッシュ修復に帰しているとされ、テレビやインターネットの広告がそれを示しています。^2,3 著者や多くのヘルニア外科医は、メッシュ自体は不活性で安全であっても、手術医の知識や技術の違いが、義肢自体よりも合併症を引き起こしやすいことを理解しています。

患者の需要とヘルニア解剖学の理解を深める明確な必要性から、著者らはカナダ・オンタリオ州ソーンヒルのショルディス病院を訪れ、患者選定の過程と必要な技術的手順を観察しました。

最近の論文では、訓練を受けた外科医がショルディス病院で行うShouldice修復手術では再発率が1.15%と非常に低く、慢性疼痛のリスクも非常に低いことが示されています。^この場合 、Shouldice技術を説明します。これは純粋組織・メッシュなしのアプローチで、鼠径部全体を切り離し、二次ヘルニアや弱さを探し、その後独自のラミネートクロージングによって緊張なしで修復を行う方法です。⁵

今回の患者は51歳の過体重男性(BMI:27)で、2年間左鼠径部ヘルニアの既往歴がありました。彼は最初、左鼠径部近くに膨らみがあり、仕事の激しい一日の後に痛みを感じるものでしたが、過去6か月間で症状が日常生活に支障をきたし始めました。特に、患者は定期的にゴルファーであり、左鼠径部の膨隆がゴルフの妨げとなっていました。彼は演奏中に痛みが悪化することに気づき、ここ3ヶ月間は演奏できなくなっています。また、自宅で重い箱や機械を持ち上げる際の不快感や耐え難い痛みも報告しています。

他に過去の病歴はなく、唯一の手術歴は4年前に右側のメッシュなし鼠径ヘルニア修復手術でした。患者は前回の手術以降、右側に症状がなく、出血、感染症、再発ヘルニア、慢性疼痛などの手術リスクを理解し、メッシュなしの左鼠径ヘルニア修復術を受けたいと述べました。彼は最近のディスケジア、血尿症、排尿痛、または血尿を否定しました。

この場合の焦点的な身体検査は、患者が立った姿勢で鼠径部を目視的に検査した。右側にはよく治癒した鼠径部の手術傷跡が確認されましたが、鼠径部や陰嚢に両側に膨らみや左右対称性は認められませんでした。

次に鼠径部と陰嚢を両側から外鼠径輪に向かって触診し始めました。その後、患者は腹内圧の増加を模倣して咳をするよう指示されました。左側鼠径部には触診時に圧痛する膨隆が観察されましたが、右側には認められませんでした。また、鼠径靭帯の下および恥骨結節の外側を触診して同側および反対側の大腿ヘルニアの有無も評価しましたが、両側ともに大腿ヘルニアは見つかりませんでした。

患者のCBCおよび電解質は正常範囲内であり、この症例では画像検査の必要も受けられませんでした。

鎮静と局所麻酔の後、左下腹部腹斜切開を行い、皮下組織を通って外斜筋を通って下に進めました。各層に局所麻酔を浸潤させ、腸骨鼠径神経ブロックが施行されました。その後、外斜筋はその線維の長さに沿って分離されました。前方クレマスター筋繊維が分かれ、索は外側に引っ込められました。腸骨下腹神経を動員し、 定位置に置いた。精索のクレマスター筋被覆を縦方向に開いて間接ヘルニア嚢成分を特定し、臍帯から完全に剥離します。腹膜前脂肪の成分も解剖、分割、または腹膜前腔に戻されます。その後、ペンローズ排水口がコードの周囲に設置され、その後の作業段階でコードの動員と保護が可能になりました。

次に、後方クレマスター線維を分割し、生殖大腿神経の生殖器枝を部分的に切除して後部底を清掃しました。横筋膜は意図的に開かれ、大腿ヘルニアの可能性を調べました。大腿ヘルニアの意図的な検査は、術前に鼠径ヘルニアと診断された患者でオカルト的な併発大腿ヘルニアを検出する可能性が決して低くないため重要です。これらの発生率は様々な研究で4〜14%の範囲です。^6勝9敗

重大な直接ヘルニアがある場合は、冗長な横筋膜を切除し、湿ったスポンジを後腹膜に敷いてヘルニア内容物が修復に干渉しないようにします。

この症例に伴う大腿ヘルニアがないことを確認した後、0–0ポリプロピレン縫合糸を用いた4層のShouldiceヘルニア修復術が行われました。第一層は、恥骨結節近くの横筋膜と、内斜筋と腹横筋の組み合わせ(しばしば結合腱)の裏側を縫合して構成されました。後方クレマスター筋の残り部分が臍帯に巻きつき、新しい内部リングを作りました。修復の第二層は恥骨結節に向かって戻り、鼠径靭帯の棚縁と内斜斜筋と横筋の結合を外側に、直筋鞘を内側に含みました。これが完了すると、内輪から恥骨結節まで下り、外腹斜筋と内腹斜筋を縫い、さらに外腹斜筋を内側に、内側腹斜筋と外側腹斜筋まで戻って戻りました。これを結び、傷口を洗浄し、外斜筋を精索と腸鼠径神経の上で閉じました。最後に、スカルパ筋膜には3-0のビクリル縫合糸、皮膚には4-0モノクリルで切開傷を閉じました。

鼠径ヘルニア修復にはいくつかの基本的な選択肢があります。従来の前方メッシュやメッシュなしの修復も可能なアプローチですが、開腹メッシュ、腹腔鏡下、ロボットによる後方メッシュ修復も多くの患者に利用可能です。患者の体型、過去の同側ヘルニア手術、患者の好み、過去の後腹膜ヘルニア手術、血栓塞栓症の既往などが、最適な手術を決定する上で重要な役割を果たします。

他の選択肢よりもショルダイス修復を選んだ主な理由は、患者の過去の経験、急性・慢性痛の発生率が低く、腹部の周回が適切であることが理由でした。腹部が大きい肥満の方は、修復部にかかる圧力がかかるためヘルニア再発の可能性が高く、この手術の適した候補者ではありません。 さらに、伝統的な手術アプローチを受けた患者の5〜20%で慢性痛が報告^{されていますが、}肩の修復を受ける患者は慢性疼痛の発生率が低く、ヘルニア再発のリスクは1〜3%です。^13、14

ヘルニア修復治療で共通する合併症には、出血、尿閉、無気張、感染症、術後精巣萎縮などがあります。既存のデータでは、これらの合併症の多くは肩の修復術後に極めて稀であることが示されていますが、臍帯血管への損傷や、まれに硬い内輪の損傷は、1000件に1件の精巣萎縮を引き起こす可能性があることに注意が必要です。^5,15 Shouldice修復の大きな利点は、これらの手術の多くが鎮静を伴う局所麻酔下で行えることです。これにより、小さなヘルニア欠損箇所の特定が難しい場合に患者が手術台に負担をかけることも可能です。鼠径ヘルニア修復を受ける患者にとって重要な考慮事項は、切開部の治癒を最適にし、再発や出血などの術後の合併症を最小限に抑えるために、手術後最大1か月間、激しい運動や10kg以上の重い物を持ち上げることを避けることです。

ヘルニア修復は依然として重要な選択的外科手術であり、重要な社会経済的課題を伴います。ここではヘルニアハーフィのためのShouldice技術について説明します。これは、外国の材料や技術に依存せず、比較的容易かつ安価なため、費用対効果の観点から特に有利です。さらに、多くの専門センターでは、局所麻酔と鎮静による開腹手術を術後合併症がほとんど起こさずに行えます。この場合、患者は回復し、2時間後に自宅に帰宅しました。再発の証拠もなく症状がなく、術後の痛みも最小限で、市販の非オピオイド薬で管理されています。

ほとんどの手術と同様に、その結果は外科医の経験に比例します。特にカナダ・オンタリオ州のショルダイス病院での過去50年間の成果では、累積再発率が1%未満であり、長期的な合併症を経験する患者の割合はさらに低いです。^5,16 世界的に見て、鼠径ヘルニア修復のためのShouldice技術は様々な環境で有効な選択肢であり続けています。例えば、HerniaSurgeグループは最近、肥満やその他のリスク要因がない30歳未満の人、および3cm未満の間接ヘルニア欠損を持つ人に対して、Shouldiceアプローチを推奨しました。^13,17 さらに、メッシュへのアクセスがない国や、臨床的・個人的理由でメッシュに不耐症な個人においても、 この純粋な組織修復は、好ましい選択肢を提供します。

手術中に特別な器具、器具、インプラントは使用されませんでした。

利益相反の関連開示はありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

患者さんがこの症例をJoMIで発表する許可をいただき、感謝いたします。