Riparazione dovuta per un'ernia inguinale diretta sinistra

Si stima che circa un uomo su quattro e una donna su venti sviluppi un'ernia inguinale nel corso della vita. Un'ernia inguinale si verifica quando un foro nella parete inferiore addominale permette al contenuto addominale di erniare nell'inguine. Ciò può avvenire tramite un'apertura naturale come l'anello interno, oppure per una debolezza della fascia trasversale nello spazio "diretto", o per un allargamento del canale femorale. Questo difetto della parete addominale può manifestarsi come una sensazione di bruciore, pesantia o dolore all'inguine e, sebbene l'attesa attenta possa essere un'opzione per le ernie inguinali asintomatiche, i pazienti con sintomi significativi di disagio che influiscono sulla qualità della vita quotidiana traggono beneficio dalla riparazione dell'ernia. L'intervento chirurgico viene più comunemente eseguito come procedura elettiva. Qui presentiamo il caso di un uomo di 51 anni che si è presentato con dolore all'inguine sinistro e un rigonfiamento nella zona, peggiorato durante lo sforzo o dopo una lunga giornata di attività fisica. Il paziente ha subito una riparazione ernia senza rete eseguita tramite la tecnica Shouldice a quattro strati come procedura ambulatoria/intervento diurno di 50 minuti. Questo articolo e il video associato descrivono la storia clinica, la valutazione e i passaggi operatori pertinenti della procedura.

La riparazione dell'ernia inguinale rimane una delle procedure chirurgiche elettive generali più comuni negli Stati Uniti, con oltre 800.000 interventi chirurgici eseguiti ogni anno. Un'ernia inguinale o inguinale può essere definita come ernia degli organi intra-addominali o extraperitoneali dovuta a un difetto o una debolezza nei muscoli della parete addominale. I maschi rappresentano circa il 90% di tutti i casi di ernia inguinale osservati a livello globale. Queste ernie possono essere ulteriormente classificate in tre categorie principali – (i) dirette: in cui le viscere addominali sporgono direttamente attraverso una debolezza della parete posteriore (fascia transversale) del canale inguinale mediale rispetto ai vasi epigastrici inferiori, (ii) indirette: in cui l'ernia si verifica lateralmente al triangolo di Hesselbach e ai vasi epigastrici inferiori, attraverso l'anello inguinale profondo o interno fino al canale inguinale, e (iii) femorale: in cui il sacco peritoneale sporge attraverso un anello femorale dilatato nel canale femorale, sotto il legamento inguinale e caudale fino all'emergere dei vasi epigastrici inferiori.

Le ernie inguinali si manifestano più comunemente come una sensazione di bruciore, pesante o dolorosa all'inguine. La riparazione delle ernie sintomatiche viene eseguita di routine per minimizzare il rischio di complicazioni a valle come un'ernia incarcerata o strangolata. La chiusura dei difetti può essere ottenuta tramite approcci aperti o laparoscopici.

Sebbene lo standard di cura per la riparazione dell'ernia inguinale sia la riparazione a rete posteriore, le opzioni anteriori sono ancora comunemente eseguite negli Stati Uniti. Queste riparazioni anteriori hanno un'incidenza inaccettabilmente alta di dolore cronico che dura fino a un anno, pari al 5–15%, e una incidenza del 3% di disabilità permanente nel post-operatorio. ¹ La cultura moderna ha attribuito questa alta incidenza di dolore cronico alle riparazioni delle rete, come dimostrano le pubblicità in TV e su internet. ^2,3 Gli autori, così come la maggior parte dei chirurghi per l'ernia, comprendono che, sebbene la mesh stessa possa essere inerte e sicura da usare, è la variabilità della conoscenza e della tecnica del chirurgo nell'uso della mesh che porta a complicazioni più frequentemente rispetto alla protesi stessa.

A causa della domanda dei pazienti e della chiara necessità di approfondire la comprensione dell'anatomia dell'ernia, gli autori si sono recati all'ospedale Shouldice di Thornhill, Ontario, in Canada, per osservare il processo di selezione dei pazienti e i passaggi tecnici richiesti.

Pubblicazioni recenti hanno dimostrato un basso tasso di recidiva dell'1,15% e un rischio molto basso di dolore cronico quando la riparazione di Shouldice viene eseguita presso l'ospedale di Shouldice, da parte di un chirurgo qualificato lì. ⁴ In questo caso, descriviamo la tecnica Shouldice, un approccio puro di tessuto e senza rete in cui l'intera regione inguinale viene dissezionata e si cercano ernie secondarie e debolezze, e successivamente una chiusura laminata unica permette di eseguire la riparazione senza tensione. ⁵

Il nostro paziente in questo caso era un uomo sovrappeso di 51 anni (BMI: 27) che si è presentato con una storia di due anni di ernia inguinale sinistra. Aveva notato per la prima volta un rigonfiamento vicino alla zona inguinale sinistra che diventava doloroso dopo una giornata di lavoro faticosa, ma negli ultimi sei mesi i sintomi avevano iniziato a interferire con le sue attività quotidiane. In particolare, il paziente era un golfista regolare e il rigonfiamento inguinale sinistro interferiva con la sua capacità di giocare a golf. Ha notato che il dolore peggiorava mentre suonava e, negli ultimi tre mesi, non è riuscito a giocare. Ha anche segnalato questo disagio e un dolore incontrollabile mentre sollevava scatole pesanti o attrezzature meccaniche a casa.

Non aveva altre precedenti cliniche, e la sua unica storia chirurgica precedente era stata una riparazione dell'ernia inguinale senza rete sul lato destro quattro anni fa. Il paziente era rimasto senza sintomi sul lato destro dopo il precedente intervento ed ha espresso il desiderio di sottoporsi ora a una riparazione dell'ernia inguinale sinistra senza rete, comprendendo i rischi dell'intervento chirurgico tra cui sanguinamento, infezioni, ernia ricorrente e dolore cronico. Ha negato qualsiasi dischezia, ematochezia, disuria o ematuria recente.

L'esame fisico focalizzato in questo caso è stato eseguito con il paziente in posizione in piedi, ispezionando visivamente l'area inguinale. Una precedente cicatrice chirurgica inguinale ben guarita era evidente sul lato destro, ma non abbiamo notato rigonfiamenti o asimmetrie bilateralmente nell'inguine o nello scroto.

Abbiamo quindi iniziato a palpare bilateralmente l'inguine e lo scroto, e verso l'anello inguinale esterno. Al paziente è stato quindi ordinato di tossire per simulare un aumento della pressione intra-addominale. È stato osservato un rigonfiamento sensibile alla palpazione nella regione inguinale sinistra ma non nella destra. Abbiamo inoltre valutato la presenza di un'ernia femorale sia sul lato ipsilaterale che su quello controlaterale palpando sotto il legamento inguinale e appena lateralmente rispetto al tubercolo pubico, tuttavia non siamo riusciti a percepirne una su nessuno dei lati.

L'emocromo e gli elettroliti del paziente erano entro i limiti normali e in questo caso non sono stati necessari né ottenuti esami di imaging.

Dopo la sedazione e l'anestesia locale, è stata praticata un'incisione obliqua nel quadrante inferiore sinistro, che è stata portata verso il basso attraverso i tessuti sottocutanei e attraverso l'obliquo esterno. Un anestetico locale è stato infiltrato lungo ogni strato e è stato eseguito un blocco del nervo ilioinguinale. Poi, l'obliquo esterno veniva separato lungo la lunghezza delle sue fibre. Le fibre muscolari cremaster anteriori erano divise e il cordone veniva retratto lateralmente. Il nervo ilioipogastrico è stato mobilitato e posizionato in loco. La copertura muscolare cremaster del cordone spermatico viene quindi aperta longitudinalmente per identificare la componente indiretta del sacco erniario e separata completamente dal cordone. Qualsiasi componente di grasso preperitoneale viene anche dissezionato, diviso o restituito nello spazio preperitoneale. Un drenaggio Penrose fu poi posizionato attorno al cavo per permetterne la mobilizzazione e la protezione nelle fasi successive dell'operazione.

Successivamente, abbiamo pulito il pavimento posteriore dividendo le fibre cremaster posteriori ed estinzione parziale del ramo genitale del nervo genitofemorale. La fascia transversale è stata intenzionalmente aperta per cercare una possibile ernia femorale. L'indagine intenzionale per un'ernia femorale è importante durante la riparazione delle ernie inguinali, poiché c'è una probabilità non trascurabile di rilevare un'ernia femorale occulta e concomitante nei pazienti che hanno ricevuto una diagnosi preoperatoria di ernia inguinale, con un'incidenza che varia tra il 4 e il 14% in vari studi. ^6–9

Nei casi in cui si presenta un'ernia diretta significativa, la fascia trasversale ridondante viene espulsa e una spugna umida viene inserita nel retroperitoneo per aiutare a impedire che il contenuto dell'ernia interferisca con la riparazione.

Dopo aver verificato l'assenza di un'ernia femorale concomitante in questo caso, è stata eseguita una riparazione dell'ernia Shouldice a quattro strati utilizzando suture di polipropilene 0–0. Il primo strato è stato costruito suturando la fascia trasversale vicino al tubercolo pubico insieme alla parte inferiore della combinazione interna obliquo–transverso dell'addome, spesso nota come tendine congiunto. Il residuo del muscolo cremasterico posteriore veniva poi utilizzato per avvolgere il cordone e creare un nuovo anello interno. Il secondo strato della riparazione è stato poi portato verso il tubercolo pubico, includendo il bordo di rimedio del legamento inguinale, la combinazione interna obliquo–trasversale lateralmente e la guaina retto medialmente. Una volta raggiunto ciò, un altro strato è stato suturato partendo dall'anello interno fino al tubercolo pubico, prendendo l'obliquo esterno e l'obliquo interno, e poi ripercorso portando uno strato obliquo esterno aggiuntivo al retto mediale e l'obliquo interno lateralmente. Questo veniva legato, la ferita irrigata, e poi l'obliquo esterno veniva chiuso sopra il cordone spermatico e il nervo ilioinguinale. Infine, abbiamo chiuso la ferita incisiva con una sutura 3-0 Vicryl per la fascia di Scarpa e con Monocryl 4-0 per la pelle.

Sono disponibili diverse opzioni di base per la riparazione dell'ernia inguinale. Sono possibili approcci riparazioni tradizionali con rete anteriore o senza rete, mentre riparazioni aperte, laparoscopiche e robotiche con rete posteriore sono disponibili per la maggior parte dei pazienti. L'habitus corporeo del paziente, l'intervento precedente di ernia ipsilaterale, la preferenza del paziente, la precedente intervento di ernia retroperitoneale e la storia di eventi tromboembolici giocano tutti un ruolo nel determinare quale operazione possa essere la più ottimale per ciascuna persona.

La nostra scelta della riparazione di Shouldice rispetto ad altre opzioni è stata principalmente motivata dall'esperienza precedente del paziente, dalla minore incidenza di dolore acuto e cronico e dal fatto che il paziente avesse una circonferenza addominale adeguata. La maggior parte delle persone sovrappeso con addome più grande ha una maggiore probabilità di recidiva dell'ernia poiché c'è una maggiore pressione sulla riparazione, e quindi non sono buoni candidati per questa procedura.  Inoltre, mentre il dolore cronico è stato segnalato nel 5–20% dei pazienti sottoposti a approcci chirurgici^{tradizionali 10–12}, coloro che si sottopongono a una riparazione di Shouldice hanno probabilità di sperimentare tassi inferiori di dolore cronico e un rischio 1–3% di recidiva di ernia. ^13,14

Altre complicanze condivise tra gli approcci di riparazione delle ernie includono emorragia, ritenzione urinaria, atelectasia, infezione e atrofia testicolare post-operatoria. Sebbene i dati esistenti mostrino che la maggior parte di queste complicanze è eccezionalmente rara dopo una riparazione di Shouldice, è importante notare che un trauma ai vasi del cordone midollicale e, più raramente, a un anello interno stretto, può causare atrofia testicolare in fino a 1 caso su 1000. ^Un grande vantaggio della riparazione di Shouldice è anche che una parte consistente di questi interventi chirurgici può essere eseguita con anestesia locale e sedazione, il che può anche permettere al paziente di sforzarsi sul tavolo operatorio nei casi in cui un difetto di ernia minore potrebbe essere difficile da individuare. Una considerazione importante per i pazienti sottoposti a riparazione di un'ernia inguinale, per permettere alle incisioni di guarire in modo ottimale e minimizzare complicazioni post-operatorie come recidiva e sanguinamento, è evitare esercizi fisici intensi e sollevare pesanti di qualsiasi cosa superiore a 10 kg per un mese dopo l'intervento.

La riparazione dell'ernia rimane una procedura chirurgica elettiva importante che comporta importanti sfide socioeconomiche. Qui descriviamo la tecnica di Shouldice per l'erniorrafia, particolarmente vantaggiosa dal punto di vista del rapporto costi-efficacia poiché non si basa su materiali o tecnologie estranee, ed è quindi relativamente facile da eseguire ed economica. Inoltre, molti centri specializzati possono eseguire questi interventi aperti sotto anestesia locale con sedazione con poche complicazioni post-operatorie. In questo caso, il paziente è riuscito a riprendersi e tornare a casa due ore dopo. Rimane privo di sintomi senza alcuna evidenza di recidiva e con un dolore minimo postoperatorio, gestito con farmaci da banco non oppioidi.

Come accade per la maggior parte delle procedure chirurgiche, i risultati sono proporzionali all'esperienza del chirurgo. Questo è particolarmente vero per la riparazione Shouldice, i cui risultati dell'Ospedale Shouldice, Ontario, Canada, negli ultimi 50 anni hanno documentato un tasso cumulativo di recidiva inferiore all'1%, con una proporzione ancora più piccola di pazienti che hanno sperimentato complicazioni significative a lungo termine. ^5,16 A livello globale, la tecnica Shouldice per la riparazione dell'ernia inguinale rimane un'opzione valida in diversi contesti; ad esempio, il gruppo HerniaSurge ha recentemente raccomandato l'approccio Shouldice per ernie non complicate in persone sotto i 30 anni, senza obesità o altri fattori di rischio, e per chi presenta un difetto indiretto dell'ernia inferiore a 3 ^cm.13,17 Inoltre, nei paesi senza accesso a mesh o in individui che, per motivi clinici o personali, sono intolleranti a una rete, Questa riparazione pura dei tessuti rappresenta un'opzione favorevole.

Nessuna attrezzatura speciale, strumenti o impianti utilizzati nella procedura.

Nessuna divulgazione rilevante di conflitti di interesse.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Ringraziamo il paziente per averci dato il permesso di presentare questo caso a JoMI.