Shouldice Repair pour la hernie inguinale directe gauche

On estime qu’environ un homme sur quatre et une femme sur 20 développeront une hernie inguinale au cours de leur vie. Une hernie inguinale se produit lorsqu’un trou dans la paroi abdominale inférieure permet au contenu abdominal de faire une hernie dans l’aine. Cela peut se produire par une ouverture naturelle telle que l’anneau interne, ou par une faiblesse du fascia transversalis dans l’espace « direct », ou par un élargissement du canal fémoral. Cette anomalie de la paroi abdominale peut se présenter sous la forme d’une sensation de brûlure, de lourdeur ou de douleur à l’aine, et bien que l’attente vigilante puisse être une option pour les hernies inguinales asymptomatiques, les patients présentant des symptômes importants d’inconfort qui affectent leur qualité de vie quotidienne bénéficient de la réparation de la hernie. La chirurgie est le plus souvent pratiquée comme une procédure élective. Nous présentons ici le cas d’un homme de 51 ans qui présentait une douleur à l’aine gauche et un renflement dans la région, aggravé pendant un effort ou après une longue journée d’activité physique. Le patient a subi une réparation de hernie sans maillage réalisée via la technique Shouldice à quatre couches sous la forme d’une procédure ambulatoire/chirurgicale d’un jour de 50 minutes. Cet article et la vidéo associée décrivent l’histoire, l’évaluation et les étapes opératoires pertinentes de la procédure.

La réparation d’une hernie inguinale reste l’une des interventions chirurgicales générales électives les plus courantes aux États-Unis, avec plus de 800 000 interventions chirurgicales effectuées chaque année. Une hernie inguinale ou de l’aine peut être définie comme une hernie des organes intra-abdominaux ou extrapéritonéaux par un défaut ou une faiblesse des muscles de la paroi abdominale. Les hommes représentent environ 90 % de tous les cas de hernie inguinale observés dans le monde. Ces hernies peuvent être classées en trois grandes catégories : (i) directes : dans lesquelles les viscères abdominaux dépassent directement à travers une faiblesse de la paroi postérieure (transversalis fascia) du canal inguinal médial aux vaisseaux épigastriques inférieurs, (ii) indirectes : dans lesquelles la hernie se produit latéralement au triangle de Hesselbach et aux vaisseaux épigastriques inférieurs, à travers l’anneau inguinal profond ou interne dans le canal inguinal, et (iii) fémoral : dans lequel le sac péritonéal fait saillie à travers un anneau fémoral dilaté dans le canal fémoral, sous le ligament inguinal et caudal jusqu’à l’émergence des vaisseaux épigastriques inférieurs.

Les hernies inguinales se présentent le plus souvent sous la forme d’une sensation de brûlure, de lourdeur ou de douleur à l’aine. La réparation des hernies symptomatiques est systématiquement effectuée pour minimiser le risque de complications en aval telles qu’une hernie incarcérée ou étranglée. La fermeture du défaut peut être réalisée par des approches ouvertes ou laparoscopique.

Bien que la norme de soins pour la réparation d’une hernie inguinale soit une réparation du treillis postérieur, les options antérieures sont encore couramment pratiquées aux États-Unis. Ces réparations antérieures ont une incidence inacceptablement élevée de douleur chronique pouvant durer jusqu’à un an (5 à 15 %) et une incidence de 3 % d’invalidité permanente postopératoire. ¹ La culture moderne a attribué cette incidence élevée de douleur chronique à la réparation des mailles, comme en témoignent les publicités à la télévision et sur Internet. ^2,3 Les auteurs ainsi que la plupart des chirurgiens spécialisés dans les hernies comprennent que même si le treillis lui-même peut être inerte et sûr à utiliser, c’est la variabilité des connaissances et de la technique d’un chirurgien avec l’utilisation du treillis qui entraîne des complications plus fréquemment que la prothèse elle-même.

En raison de la demande des patients et du besoin évident d’approfondir la compréhension de l’anatomie des hernies, les auteurs se sont rendus à l’hôpital Shouldice de Thornhill, en Ontario, au Canada, pour observer le processus de sélection des patients et les étapes techniques requises.

Des publications récentes ont démontré un faible taux de récidive de 1,15 % et un très faible risque de douleur chronique lorsque la réparation de Shouldice est effectuée à l’hôpital de Shouldice, par un chirurgien formé. ⁴ Dans ce cas, nous décrivons la technique Shouldice, une approche de tissu pur/sans maille dans laquelle toute la région de l’aine est disséquée et les hernies secondaires et les faiblesses sont recherchées, et par la suite une fermeture laminée unique permet d’effectuer la réparation sans tension. ⁵

Notre patient dans ce cas était un homme de 51 ans en surpoids (IMC : 27) qui présentait des antécédents de deux ans de hernie inguinale gauche. Il avait d’abord remarqué un renflement près de la région de l’aine gauche qui deviendrait douloureux après une journée de travail fatigante, mais au cours des six derniers mois, ses symptômes ont commencé à interférer avec ses activités quotidiennes. En particulier, le patient était un golfeur régulier, et le renflement inguinal gauche interférait avec sa capacité à jouer au golf. Il a remarqué que sa douleur s’aggravait en jouant et, au cours des trois derniers mois, il n’a pas pu jouer. Il a également signalé cet inconfort et cette douleur ingérable alors qu’il soulevait de lourdes boîtes ou de l’équipement mécanique à la maison.

Il n’avait pas d’autres antécédents médicaux, et son seul passé chirurgical était remarquable pour une réparation d’une hernie inguinale du côté droit il y a quatre ans. Le patient n’avait aucun symptôme du côté droit depuis sa chirurgie précédente et a exprimé son désir de subir maintenant une réparation de la hernie inguinale gauche sans treillis, comprenant les risques de la chirurgie, notamment les saignements, les infections, les hernies récurrentes et la douleur chronique. Il a nié toute dyschézie, hématochézie, dysurie ou hématurie récente.

Dans ce cas, l’examen physique ciblé a été effectué avec le patient en position debout et en inspectant visuellement la région inguinale. Une cicatrice chirurgicale inguinale antérieure bien cicatrisée était évidente sur le côté droit, mais nous n’avons pas remarqué de renflements ou d’asymétrie dans l’aine ou le scrotum bilatéralement.

Nous avons ensuite commencé à palper l’aine et le scrotum bilatéralement, et vers l’anneau inguinal externe. On a ensuite demandé au patient de tousser pour simuler une augmentation de la pression intra-abdominale. Un renflement sensible à la palpation a été observé dans la région inguinale gauche, mais pas dans la région inguinale droite. Nous avons également évalué la présence d’une hernie fémorale sur les côtés ipsilatéral et controlatéral en palpant sous le ligament inguinal et juste latéralement au tubercule pubien, cependant, nous n’avons pas pu en apprécier une de chaque côté.

La FSC et les électrolytes du patient étaient dans les limites normales, et aucune étude d’imagerie n’a été nécessaire ou obtenue dans ce cas.

Après l’administration d’une sédation et d’une anesthésie locale, une incision oblique du quadrant inférieur gauche a été pratiquée et réalisée à travers les tissus sous-cutanés et à travers l’oblique externe. Un anesthésique local a été infiltré le long de chaque couche et un bloc du nerf ilio-inguinal a été effectué. Ensuite, l’oblique externe a été séparé sur la longueur de ses fibres. Les fibres musculaires du crémaster antérieur ont été divisées et le cordon a été rétracté latéralement. Le nerf ilio-hypogastrique a été mobilisé et placé in situ. Le revêtement musculaire crémaster du cordon spermatique est ensuite ouvert longitudinalement afin d’identifier le composant indirect du sac herniaire et disséqué complètement du cordon. Tout composant de graisse prépéritonéale est également disséqué, divisé ou renvoyé dans l’espace prépéritonéal. Un drain Penrose a ensuite été placé autour du cordon pour permettre sa mobilisation et sa protection dans les étapes ultérieures de l’opération.

Ensuite, nous avons nettoyé le plancher postérieur en divisant les fibres crémaster postérieures et en excisant partiellement la branche génitale du nerf génito-fémoral. Le fascia transversal a été intentionnellement ouvert à la recherche d’une éventuelle hernie fémorale. L’investigation intentionnelle d’une hernie fémorale est importante lors de la réparation des hernies inguinales, car il existe un risque non négligeable de détecter une hernie fémorale occulte et concomitante chez les patients qui ont reçu un diagnostic préopératoire de hernie inguinale, l’incidence variant entre 4 et 14 % dans diverses études. ^{6 à 9}

Dans les cas où il y a une hernie directe importante, le fascia transversalis redondant est excisé et une éponge humide est placée dans le rétropéritoine pour aider à empêcher le contenu de la hernie d’interférer avec la réparation.

Après avoir vérifié l’absence de toute hernie fémorale concomitante dans ce cas, une réparation de la hernie de Shouldice à quatre couches a été réalisée à l’aide de sutures en polypropylène 0-0. La première couche a été construite en suturant le fascia transversalis près du tubercule pubien ainsi que la face inférieure de la combinaison interne oblique-transverse de l’abdomen, souvent connue sous le nom de tendon conjoint. Le reste du muscle crémasterique postérieur a ensuite été utilisé pour s’enrouler autour du cordon et créer un nouvel anneau interne. La deuxième couche de la réparation a ensuite été retournée vers le tubercule pubien, y compris le bord du ligament inguinal ainsi que la combinaison oblique-transversale interne latéralement et la gaine droite médialement. Une fois cela accompli, une autre couche a été suturée à partir de l’anneau interne porté jusqu’au tubercule pubien, en prenant l’oblique externe et l’oblique interne, puis en revenant en prenant une couche oblique externe supplémentaire vers le droit médialement et l’oblique interne latéralement. Celle-ci a été nouée, la plaie a été irriguée, puis l’oblique externe a été fermé sur le cordon spermatique et le nerf ilio-inguinal. Enfin, nous avons fermé la plaie incisionnelle avec une suture 3-0 Vicryl pour le fascia de Scarpa, et avec 4-0 Monocryl pour la peau.

Plusieurs options de base s’offrent aux patients pour la réparation d’une hernie inguinale. Les réparations traditionnelles du treillis antérieur ou de l’absence de treillis sont possibles, tandis que les réparations ouvertes, laparoscopique et robotisées du treillis postérieur sont également disponibles pour la plupart des patients. L’habitus corporel du patient, les antécédents de chirurgie de la hernie ipsilatérale, la préférence du patient, les antécédents de chirurgie de la hernie rétropéritonéale et les antécédents d’événements thromboemboliques jouent tous un rôle dans la détermination de l’opération la plus optimale pour chaque personne.

Notre choix de la réparation Shouldice par rapport à d’autres options a été principalement motivé par l’expérience antérieure du patient, l’incidence plus faible de douleurs aiguës et chroniques et le fait que le patient avait une circonférence abdominale appropriée. La plupart des personnes en surpoids avec un abdomen plus gros ont une probabilité plus élevée de récidive de la hernie car il y a une pression accrue sur la réparation, et ne sont donc pas de bons candidats pour cette procédure.  De plus, alors que des douleurs chroniques ont été signalées chez 5 à 20 % des patients subissant des approches chirurgicales traditionnelles^{10 à 12}, ceux subissant une réparation Shouldice sont susceptibles de présenter des taux plus faibles de douleur chronique et un risque de récidive de la hernie de 1 à 3 %. ^13,14

D’autres complications partagées entre les approches de réparation des hernies comprennent l’hémorragie, la rétention urinaire, l’atélectasie, l’infection et l’atrophie testiculaire postopératoire. Bien que les données existantes montrent que la plupart de ces complications sont exceptionnellement rares après une réparation Shouldice, il est important de noter qu’un traumatisme aux vaisseaux du cordon et, plus rarement, un anneau interne serré, peuvent entraîner une atrophie testiculaire dans jusqu’à 1 cas sur 1000. ^5,15 L’un des principaux avantages de la réparation Shouldice est également qu’une proportion substantielle de ces chirurgies peut être réalisée sous anesthésie locale avec sédation, ce qui peut également permettre au patient de s’efforcer sur la table de la salle d’opération dans les cas où un défaut de hernie plus petit peut être difficile à localiser. Une considération importante pour les patients subissant une réparation de hernie inguinale pour permettre aux incisions de guérir de manière optimale et minimiser les complications postopératoires telles qu’une récidive et des saignements est qu’ils évitent les exercices intenses et le levage de charges lourdes de plus de 10 kg jusqu’à un mois après la chirurgie.

La réparation d’une hernie reste une intervention chirurgicale élective majeure qui s’accompagne d’importants défis socio-économiques. Nous décrivons ici la technique Shouldice pour l’herniorrhaphie, qui est particulièrement avantageuse du point de vue de la rentabilité car elle ne repose sur aucun matériau ou technologie étrangère, et est donc relativement facile à réaliser et peu coûteuse. De plus, de nombreux centres spécialisés peuvent effectuer ces chirurgies ouvertes sous anesthésie locale avec sédation avec peu de complications postopératoires. Dans ce cas, le patient a pu se rétablir et rentrer chez lui deux heures plus tard. Il ne présente aucun symptôme, sans aucun signe de récidive et avec une douleur postopératoire minime, qui a été gérée avec des médicaments non opioïdes en vente libre.

Comme c’est le cas pour la plupart des interventions chirurgicales, ses résultats sont proportionnels à l’expérience du chirurgien. C’est particulièrement vrai pour la réparation de Shouldice, dont les résultats de l’hôpital de Shouldice, en Ontario, au Canada, au cours des 50 dernières années, ont documenté un taux de récidive cumulatif de moins de 1 %, avec une proportion encore plus faible de patients présentant des complications importantes à long terme. ^5,16 À l’échelle mondiale, la technique Shouldice pour la réparation des hernies inguinales reste une option valable dans divers contextes ; par exemple, le groupe HerniaSurge a récemment recommandé l’approche Shouldice pour les hernies non compliquées chez les personnes de moins de 30 ans, sans obésité ou autres facteurs de risque, et pour les personnes présentant une anomalie indirecte de la hernie inférieure à 3 ^cm.13,17 De plus, dans les pays sans accès aux mailles ou chez les personnes qui, pour une raison clinique ou personnelle, sont intolérantes à un treillis, Cette réparation tissulaire pure constitue une option favorable.

Aucun équipement spécial, outil ou implant n’est utilisé dans la procédure.

Aucune divulgation pertinente de conflits d’intérêts.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Nous remercions le patient de nous avoir donné l’autorisation de présenter ce cas dans JoMI.