Reparación de Shouldice para la hernia inguinal directa izquierda

Se estima que aproximadamente uno de cada cuatro hombres y una de cada 20 mujeres desarrollarán una hernia inguinal a lo largo de su vida. Una hernia inguinal ocurre cuando un agujero en la pared abdominal inferior permite que el contenido abdominal se hernia en la ingle. Esto puede ocurrir a través de una abertura natural como el anillo interno, o a través de una debilidad en la fascia transversal en el espacio "directo", o un ensanchamiento del canal femoral. Este defecto de la pared abdominal puede presentarse como una sensación de ardor, pesadez o dolor en la ingle, y mientras que la espera vigilante puede ser una opción para las hernias inguinales asintomáticas, los pacientes con síntomas significativos de malestar que afectan su calidad de vida diaria se benefician de la reparación de la hernia. La cirugía se realiza más comúnmente como un procedimiento electivo. Aquí presentamos el caso de un varón de 51 años que presentó dolor en la ingle izquierda y una protuberancia en la zona, empeorada durante el esfuerzo o después de un largo día de actividad física. El paciente se sometió a una reparación de hernia sin malla realizada a través de la técnica Shouldice de cuatro capas como un procedimiento ambulatorio / quirúrgico de 50 minutos. Este artículo y el video asociado describen la historia pertinente, la evaluación y los pasos operativos del procedimiento.

La reparación de hernia inguinal sigue siendo uno de los procedimientos electivos quirúrgicos generales más comunes en los Estados Unidos, con más de 800,000 cirugías realizadas anualmente. Una hernia inguinal o inguinal se puede definir como una hernia de los órganos intraabdominales o extraperitoneales a través de un defecto o debilidad en los músculos de la pared abdominal. Los hombres representan aproximadamente el 90% de todos los casos de hernia inguinal observados a nivel mundial. Estas hernias se pueden clasificar en tres categorías principales: (i) directas: en las que las vísceras abdominales sobresalen directamente a través de una debilidad de la pared posterior (fascia transversalis) del canal inguinal medial a los vasos epigástricos inferiores, (ii) indirectas: en las que la hernia ocurre lateral al triángulo de Hesselbach y los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo o interno en el canal inguinal, y (iii) femoral: en el que el saco peritoneal sobresale a través de un anillo femoral dilatado en el canal femoral, por debajo del ligamento inguinal y caudal a la aparición de los vasos epigástricos inferiores.

Las hernias inguinales se presentan con mayor frecuencia como una sensación de ardor, pesadez o dolor en la ingle. La reparación de hernias sintomáticas se realiza rutinariamente para minimizar el riesgo de complicaciones aguas abajo, como una hernia encarcelada o estrangulada. El cierre del defecto se puede lograr a través de enfoques abiertos o laparoscópicos.

Si bien el estándar de atención para la reparación de la hernia inguinal es una reparación de la malla posterior, las opciones anteriores todavía se realizan comúnmente en las operaciones en los Estados Unidos. Estas reparaciones anteriores tienen una incidencia inaceptablemente alta de dolor crónico que dura hasta un año en un 5-15% y una incidencia del 3% de discapacidad permanente después de la operación. ¹ La cultura moderna ha atribuido esta alta incidencia de dolor crónico a las reparaciones de malla, como lo demuestran los anuncios en televisión e Internet. ^2,3 Los autores, así como la mayoría de los cirujanos de hernia, entienden que, si bien la malla en sí misma puede ser inerte y segura de usar, es la variabilidad en el conocimiento y la técnica de un cirujano con el uso de la malla lo que conduce a complicaciones con más frecuencia que la prótesis en sí.

Debido a la demanda de los pacientes y la clara necesidad de ampliar la comprensión de la anatomía de la hernia, los autores viajaron al hospital Shouldice en Thornhill, Ontario en Canadá, para observar el proceso de selección de pacientes y los pasos técnicos requeridos.

Publicaciones recientes han demostrado una baja tasa de recurrencia del 1,15% y un riesgo muy bajo de dolor crónico cuando la reparación de Shouldice se realiza en el hospital de Shouldice, por un cirujano capacitado allí. ⁴ En este caso, describimos la técnica de Shouldice, un enfoque de tejido puro / sin malla en el que se disecciona toda la región de la ingle y se buscan hernias secundarias y debilidad, y posteriormente un cierre laminado único permite realizar la reparación sin tensión. ⁵

Nuestro paciente en este caso era un varón de 51 años con sobrepeso (IMC: 27) que presentaba dos años de historia de hernia inguinal izquierda. Primero había notado una protuberancia cerca de la región de la ingle izquierda que se volvería dolorosa después de un día extenuante en el trabajo, pero en los últimos seis meses, sus síntomas comenzaron a interferir con sus actividades diarias. En particular, el paciente era un golfista regular, y la protuberancia inguinal izquierda interfería con su capacidad para jugar al golf. Notó que su dolor empeoraría mientras jugaba, y en los últimos tres meses no ha podido jugar. También reportó esta incomodidad y dolor inmanejable al levantar cajas pesadas o equipos mecánicos en casa.

No tenía otro historial médico pasado, y su único historial quirúrgico pasado fue notable por una reparación de hernia inguinal sin malla del lado derecho hace cuatro años. El paciente había permanecido libre de síntomas en el lado derecho desde su cirugía previa y expresó su deseo de someterse ahora a una reparación de hernia inguinal izquierda sin malla, entendiendo los riesgos de la cirugía, incluido el sangrado, la infección, la hernia recurrente y el dolor crónico. Negó cualquier disquecia, hematoquecia, disuria o hematuria recientes.

El examen físico focalizado en este caso se realizó con el paciente en posición de pie, e inspeccionando visualmente el área inguinal. Una cicatriz quirúrgica inguinal previa bien curada fue evidente en el lado derecho, pero no se apreciaron protuberancias ni asimetría en la ingle o el escroto bilateralmente.

Luego comenzamos a palpar sobre la ingle y el escroto bilateralmente, y hacia el anillo inguinal externo. Luego se instruyó al paciente para que tosiera para simular el aumento de la presión intraabdominal. Se observó una protuberancia sensible a la palpación en la región inguinal izquierda, pero no en la derecha. También se evaluó la presencia de una hernia femoral tanto en el lado ipsilateral como en el contralateral palpando por debajo del ligamento inguinal y solo lateral al tubérculo púbico, sin embargo, no se pudo apreciar uno en ninguno de los lados.

El CBC y los electrolitos del paciente estaban dentro de los límites normales, y no fueron necesarios ni se obtuvieron estudios de imagen en este caso.

Después de la sedación y la anestesia local, se realizó una incisión oblicua en el cuadrante inferior izquierdo y se llevó hacia abajo a través de los tejidos subcutáneos y a través del oblicuo externo. Se infiltró anestesia local a lo largo de cada capa y se realizó un bloqueo nervioso ilioinguinal. Luego, el oblicuo externo se separó a lo largo de la longitud de sus fibras. Las fibras musculares del cremaster anterior se dividieron y el cordón se retrajo lateralmente. El nervio iliohipogástrico fue movilizado y colocado in situ. La cubierta muscular cremaster del cordón espermático se abre longitudinalmente para identificar el componente indirecto del saco de hernia y se disecciona libre del cordón por completo. Cualquier componente de grasa preperitoneal también se disecciona, divide o devuelve al espacio preperitoneal. Luego se colocó un drenaje de Penrose alrededor del cordón para permitir su movilización y protección en los pasos posteriores de la operación.

A continuación, limpiamos el piso posterior dividiendo las fibras cremaster posteriores y extirpando parcialmente la rama genital del nervio genitofemoral. La fascia transversal se abrió intencionalmente para buscar una posible hernia femoral. La investigación intencional para una hernia femoral es importante al reparar hernias inguinales, ya que existe una posibilidad no insignificante de detectar una hernia femoral oculta y concomitante en pacientes que recibieron preoperatoriamente un diagnóstico de hernia inguinal, la incidencia oscila entre el 4 y el 14% en varios estudios. ^6–9

En los casos en que hay una hernia directa significativa, se extirpa la fascia transversal redundante y se coloca una esponja húmeda en el retroperitoneo para ayudar a evitar que el contenido de la hernia interfiera con la reparación.

Después de verificar la ausencia de cualquier hernia femoral concomitante en este caso, se realizó una reparación de hernia de Shouldice de cuatro capas utilizando suturas de polipropileno 0-0. La primera capa se construyó suturando la fascia transversalis cerca del tubérculo púbico junto con la parte inferior de la combinación interna oblicuo-transversus abdominis, a menudo conocida como tendón unido. El remanente del músculo cremasterico posterior se utilizó para envolver el cordón y crear un nuevo anillo interno. La segunda capa de la reparación se corrió de regreso hacia el tubérculo púbico, incluido el borde de la estantería del ligamento inguinal, así como la combinación interna oblicuo-transversal lateralmente, y la vaina del recto medialmente. Una vez que esto se logró, se suturó otra capa a partir del anillo interno llevado hasta el tubérculo púbico, tomando el oblicuo externo y el oblicuo interno, y luego corrió hacia atrás tomando una capa oblicua externa adicional al recto medialmente y el oblicuo interno lateralmente. Esto se ató, la herida se irrigó y luego se cerró el oblicuo externo sobre el cordón espermático y el nervio ilioinguinal. Finalmente, cerramos la herida incisional con sutura Vicryl 3-0 para la fascia de Scarpa, y con 4-0 Monocryl para la piel.

Varias opciones básicas están disponibles para los pacientes para la reparación de la hernia inguinal. Las reparaciones tradicionales de malla anterior o sin malla son posibles enfoques, mientras que las reparaciones de malla posterior abierta, laparoscópica y robótica también están disponibles para la mayoría de los pacientes. El habitus corporal del paciente, la cirugía previa de hernia ipsilateral, la preferencia del paciente, la cirugía previa de hernia retroperitoneal y los antecedentes de eventos tromboembólicos desempeñan un papel en la determinación de qué operación podría ser la más óptima para cada persona.

Nuestra elección de la reparación de Shouldice sobre otras opciones fue motivada principalmente por la experiencia previa del paciente, la menor incidencia de dolor agudo y crónico, y el hecho de que el paciente tenía una circunferencia abdominal adecuada. La mayoría de las personas con sobrepeso con abdomen más grande tienen una mayor probabilidad de recurrencia de la hernia ya que hay una mayor presión sobre la reparación y, por lo tanto, no son buenos candidatos para este procedimiento.  Además, mientras que el dolor crónico se ha reportado en el 5-20% de los pacientes sometidos a enfoques quirúrgicos tradicionales^10-12, aquellos que se someten a una reparación de Shouldice es probable que experimenten tasas más bajas de dolor crónico y un riesgo del 1-3% de recurrencia de la hernia. ^13,14

Otras complicaciones compartidas entre los enfoques de reparación de hernias incluyen hemorragia, retención urinaria, atelectasia, infección y atrofia testicular postoperatoria. Si bien los datos existentes muestran que la mayoría de estas complicaciones son excepcionalmente raras después de una reparación de Shouldice, es importante tener en cuenta que el trauma en los vasos del cordón umbilical y, más raramente, un anillo interno apretado, puede provocar atrofia testicular en hasta 1 de cada 1000 casos. ^5,15 Un beneficio importante de la reparación de Shouldice es también que una proporción sustancial de estas cirugías se pueden realizar bajo anestesia local con sedación, lo que también puede permitir al paciente esforzarse en la mesa de la sala de operaciones en los casos en que un defecto de hernia más pequeño puede ser difícil de localizar. Una consideración importante para los pacientes que se someten a una reparación de hernia inguinal para permitir que las incisiones sanen de manera óptima y minimizar las complicaciones postoperatorias, como la recurrencia y el sangrado, es que evitan el ejercicio extenuante y el levantamiento pesado de cualquier cosa de más de 10 kg hasta un mes después de la cirugía.

La reparación de hernias sigue siendo un procedimiento quirúrgico electivo importante que viene con importantes desafíos socioeconómicos. Aquí describimos la técnica de Shouldice para la herniorrafia, que es particularmente ventajosa desde una perspectiva de costo-efectividad, ya que no se basa en ningún material o tecnología extraña y, por lo tanto, es relativamente fácil de realizar y económica. Además, muchos centros especializados pueden realizar estas cirugías abiertas bajo anestesia local con sedación con pocas complicaciones postoperatorias. En este caso, el paciente pudo recuperarse e irse a casa dos horas después. Permanece libre de síntomas sin ninguna evidencia de recurrencia y con un dolor mínimo después de la operación que se manejó con medicamentos no opioides de venta libre.

Como es cierto para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, sus resultados son proporcionales a la experiencia del cirujano. Esto es particularmente cierto para la reparación de Shouldice, cuyos resultados del Hospital Shouldice, Ontario, Canadá, en los últimos 50 años han documentado una tasa de recurrencia acumulada de menos del 1%, con una proporción aún menor de pacientes que experimentan complicaciones significativas a largo plazo. ^5,16 A nivel mundial, la técnica Shouldice para la reparación de hernias inguinales sigue siendo una opción válida en una variedad de entornos; por ejemplo, el Grupo HerniaSurge recomendó recientemente el enfoque Shouldice en hernias no complicadas en personas menores de 30 años, sin obesidad u otros factores de riesgo, y para aquellos con un defecto indirecto de hernia de menos de 3 ^cm.13,17 Además, en países sin acceso a mallas o en individuos que por una razón clínica o personal son intolerantes a una malla, esta reparación de tejido puro proporciona una opción favorable.

No se utilizan equipos, herramientas o implantes especiales en el procedimiento.

No hay divulgaciones relevantes de conflictos de intereses.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Agradecemos al paciente por darnos el permiso para presentar este caso en JoMI.