• 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Incisión
  • 4. Exposición del oblicuo externo
  • 5. Movilización del Oblicuo Externo
  • 6. Disección Inguinal e Identificación y Preservación de Nervios
  • 7. Esqueletizar la estructura del cordón y buscar el saco herniario indirecto/peritoneo
  • 8. esqueletizar el saco herniario y examinar el anillo inguinal interno y el peritoneo
  • 9. División de fibras musculares cremáster con rama genital del nervio genitofemoral
  • 10. Piso divisorio del canal inguinal
  • 11. Reparación de hombro de cuatro capas
  • 12. Cierre
  • 13. Comentarios postoperatorios
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Reparación de Shouldice para hernia inguinal directa izquierda

Divyansh Agarwal, MD1; Lauren Ott, PA-C2,3,4; Michael Reinhorn, MD, FACS2,3,4
1Massachusetts General Hospital
2Mass General Brigham - Newton-Wellesley Hospital
3Boston Hernia and Pilonidal Center
4Tufts University School of Medicine

Resumen

Se estima que aproximadamente uno de cada cuatro hombres y una de cada 20 mujeres desarrollarán una hernia inguinal a lo largo de su vida. Una hernia inguinal se produce cuando un orificio en la pared abdominal inferior permite que el contenido abdominal se hernia en la ingle. Esto puede ocurrir a través de una abertura natural como el anillo interno, o por una debilidad en la fascia transversalis en el espacio “directo”, o por un ensanchamiento del canal femoral. Este defecto de la pared abdominal puede presentarse como una sensación de ardor, pesadez o dolor en la ingle, y aunque la conducta expectante puede ser una opción para las hernias inguinales asintomáticas, los pacientes con síntomas significativos de incomodidad que afectan su calidad de vida diaria se benefician de la reparación de la hernia. La cirugía se realiza más comúnmente como un procedimiento electivo. Presentamos el caso de un varón de 51 años que consulta por dolor en ingle izquierdo y abultamiento en la zona, que empeora con los esfuerzos o tras una larga jornada de actividad física. El paciente se sometió a una reparación de hernia sin malla realizada mediante la técnica de Shouldice de cuatro capas como un procedimiento de cirugía ambulatoria/diurna de 50 minutos. Este artículo y el video asociado describen la historia pertinente, la evaluación y los pasos operativos del procedimiento.

Descripción general del caso

Fondo

La reparación de la hernia inguinal sigue siendo uno de los procedimientos electivos de cirugía general más comunes en los EE. UU., con más de 800 000 cirugías realizadas anualmente. Una hernia inguinal o inguinal se puede definir como una hernia de los órganos intraabdominales o extraperitoneales a través de un defecto o debilidad en los músculos de la pared abdominal. Los hombres representan aproximadamente el 90% de todos los casos de hernia inguinal observados a nivel mundial. Estas hernias se pueden clasificar en tres categorías principales: (i) directas: en las que las vísceras abdominales sobresalen directamente a través de una debilidad de la pared posterior (fascia transversalis) del canal inguinal medial a los vasos epigástricos inferiores, (ii) indirectas: en las que la hernia ocurre lateral al triángulo de Hesselbach y los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo o interno hacia el canal inguinal, y (iii) femoral: en el que el saco peritoneal sobresale a través de un anillo femoral dilatado hacia el canal femoral, debajo del inguinal ligamento y caudal a la emergencia de los vasos epigástricos inferiores.

Las hernias inguinales se presentan con mayor frecuencia como una sensación de ardor, pesadez o dolor en la ingle. La reparación de hernias sintomáticas se realiza de forma rutinaria para minimizar el riesgo de complicaciones posteriores, como una hernia encarcelada o estrangulada. El cierre del defecto se puede lograr mediante abordajes abiertos o laparoscópicos.

Si bien el estándar de atención para la reparación de la hernia inguinal es una reparación con malla posterior, las opciones anteriores todavía se realizan comúnmente en los EE. UU. Estas reparaciones anteriores tienen una incidencia inaceptablemente alta de dolor crónico que dura hasta un año en 5 a 15% y una incidencia de 3% de discapacidad permanente después de la operación. 1 La cultura moderna ha atribuido esta alta incidencia de dolor crónico a las reparaciones de mallas, como lo demuestran los anuncios en la televisión e Internet. 2,3 Los autores, así como la mayoría de los cirujanos de hernias, entienden que, si bien la malla en sí misma puede ser inerte y segura de usar, es la variabilidad en el conocimiento y la técnica de un cirujano con el uso de la malla lo que conduce a complicaciones con más frecuencia que la prótesis misma.

Debido a la demanda de los pacientes y la clara necesidad de profundizar en la comprensión de la anatomía de la hernia, los autores viajaron al hospital Shouldice en Thornhill, Ontario, Canadá, para observar el proceso de selección de pacientes y los pasos técnicos necesarios.

Publicaciones recientes han demostrado una baja tasa de recurrencia del 1,15 % y un riesgo muy bajo de dolor crónico cuando la reparación de Shouldice se realiza en el hospital de Shouldice, por un cirujano capacitado allí. 4 En este caso, describimos la técnica de Shouldice, un abordaje de tejido puro/sin malla en el que se diseca toda la región de la ingle y se buscan hernias secundarias y debilidad, y posteriormente un cierre laminado único permite realizar la reparación sin tensión. . 5

Historia enfocada del paciente

Nuestro paciente en este caso era un hombre de 51 años con sobrepeso (IMC: 27) que presentó una historia de dos años de una hernia inguinal izquierda. Primero había notado un bulto cerca de la región de la ingle izquierda que se volvía doloroso después de un día extenuante de trabajo, pero durante los últimos seis meses, sus síntomas comenzaron a interferir con sus actividades diarias. En particular, el paciente era un golfista habitual y la protuberancia inguinal izquierda interfería con su capacidad para jugar al golf. Notó que su dolor empeoraba mientras jugaba y durante los últimos tres meses no ha podido jugar. También informó de esta incomodidad y dolor incontrolable al levantar cajas pesadas o equipos mecánicos en el hogar.

No tenía otro historial médico anterior, y su único historial quirúrgico pasado fue notable por una reparación de hernia inguinal del lado derecho sin malla hace cuatro años. El paciente permaneció sin síntomas en el lado derecho desde su cirugía anterior y expresó su deseo de someterse ahora a una reparación de hernia inguinal izquierda sin malla, ya que comprende los riesgos de la cirugía, incluidos sangrado, infección, hernia recurrente y dolor crónico. Negó disquecia, hematoquecia, disuria o hematuria recientes.

Examen físico

La exploración física focalizada en este caso se realizó con el paciente en bipedestación e inspección visual de la zona inguinal. Se evidencia cicatriz quirúrgica inguinal previa bien cicatrizada en el lado derecho, pero no se aprecian abultamientos ni asimetrías en ingles ni escroto bilateral.

Luego comenzamos a palpar sobre la ingle y el escroto bilateralmente, y hacia el anillo inguinal externo. A continuación, se indicó al paciente que tosiera para simular un aumento de la presión intraabdominal. Se observó un bulto sensible a la palpación en la región inguinal izquierda pero no en la derecha. También evaluamos la presencia de una hernia femoral en los lados ipsilateral y contralateral al palpar debajo del ligamento inguinal y justo lateral al tubérculo púbico, sin embargo, no pudimos apreciar una en ninguno de los lados.

El hemograma completo y los electrolitos del paciente se encontraban dentro de los límites normales, y en este caso no fue necesario ni se obtuvieron estudios por imágenes.

Detalles del Procedimiento

Después de administrar sedación y anestesia local, se realizó una incisión oblicua en el cuadrante inferior izquierdo y se llevó a través de los tejidos subcutáneos ya través del oblicuo externo. Se infiltró anestesia local a lo largo de cada capa y se realizó un bloqueo del nervio ilioinguinal. Luego, se separó el oblicuo externo a lo largo de sus fibras. Las fibras del músculo cremáster anterior se dividieron y el cordón se retrajo lateralmente. El nervio iliohipogástrico fue movilizado y colocado in situ . A continuación, se abre longitudinalmente la cubierta del músculo cremáster del cordón espermático para identificar el componente del saco herniario indirecto y se disecciona para liberarlo completamente del cordón. Cualquier componente de grasa preperitoneal también se diseca, divide o devuelve al espacio preperitoneal. Luego se colocó un drenaje Penrose alrededor del cordón para permitir su movilización y protección en los pasos posteriores de la operación.

A continuación, limpiamos el suelo posterior dividiendo las fibras cremáster posteriores y extirpando parcialmente la rama genital del nervio genitofemoral. La fascia transversalis se abrió intencionalmente para buscar una posible hernia femoral. La investigación intencional de una hernia femoral es importante durante la reparación de hernias inguinales, ya que existe una posibilidad no insignificante de detectar una hernia femoral concomitante oculta en pacientes que recibieron un diagnóstico preoperatorio de hernia inguinal, la incidencia oscila entre 4 y 14% en varios estudios. 6–9

En los casos en que hay una hernia directa importante, se extirpa la fascia transversalis redundante y se coloca una esponja húmeda en el retroperitoneo para ayudar a evitar que el contenido de la hernia interfiera con la reparación.

Tras comprobar la ausencia de hernia femoral concomitante en este caso, se realizó una reparación de la hernia de Shouldice en cuatro capas con suturas de polipropileno 0-0. La primera capa se construyó suturando la fascia transversalis cerca del tubérculo púbico junto con la parte inferior de la combinación oblicuo interno-transversus abdominis, a menudo conocida como tendón conjunto. Luego se usó el remanente del músculo cremastérico posterior para envolver el cordón y crear un nuevo anillo interno. Luego, la segunda capa de la reparación se corrió hacia el tubérculo púbico, incluido el borde inclinado del ligamento inguinal, así como la combinación del oblicuo interno-transversal lateralmente y la vaina del recto medialmente. Una vez que se logró esto, se suturó otra capa comenzando desde el anillo interno hasta el tubérculo púbico, tomando el oblicuo externo y el oblicuo interno, y luego retrocedió tomando una capa adicional del oblicuo externo hacia el recto medial y el oblicuo interno lateralmente. . Se amarró este, se irrigó la herida y luego se cerró el oblicuo externo sobre el cordón espermático y el nervio ilioinguinal. Finalmente, cerramos la herida incisional con sutura de Vicryl 3-0 para la fascia de Scarpa y con Monocryl 4-0 para la piel.

Consideraciones y opciones de tratamiento

Varias opciones básicas están disponibles para los pacientes para la reparación de la hernia inguinal. Las reparaciones tradicionales con malla anterior o sin malla son enfoques posibles, mientras que las reparaciones con malla posterior abiertas, laparoscópicas y robóticas también están disponibles para la mayoría de los pacientes. La constitución corporal del paciente, la cirugía previa de hernia ipsolateral, la preferencia del paciente, la cirugía previa de hernia retroperitoneal y los antecedentes de eventos tromboembólicos juegan un papel en la determinación de qué operación podría ser la más óptima para cada persona.

Nuestra elección de la reparación de Shouldice sobre otras opciones estuvo motivada principalmente por la experiencia previa del paciente, la menor incidencia de dolor agudo y crónico y el hecho de que el paciente tenía una circunferencia abdominal adecuada. La mayoría de las personas con sobrepeso y abdómenes más grandes tienen una mayor probabilidad de recurrencia de la hernia ya que existe una mayor presión sobre la reparación y, por lo tanto, no son buenos candidatos para este procedimiento. Además, si bien se ha informado dolor crónico en el 5 al 20 % de los pacientes que se someten a métodos quirúrgicos tradicionales 10–12 , es probable que los que se someten a una reparación de Shouldice experimenten tasas más bajas de dolor crónico y un riesgo del 1 al 3 % de recurrencia de la hernia. 13,14

Otras complicaciones compartidas entre los enfoques de reparación de hernia incluyen hemorragia, retención urinaria, atelectasia, infección y atrofia testicular posoperatoria. Si bien los datos existentes muestran que la mayoría de estas complicaciones son excepcionalmente raras después de una reparación de Shouldice, es importante tener en cuenta que el trauma en los vasos del cordón y, más raramente, un anillo interno apretado, pueden provocar atrofia testicular en hasta 1 de cada 1000 casos. 5,15 Un beneficio importante de la reparación de Shouldice también es que una proporción sustancial de estas cirugías se puede realizar bajo anestesia local con sedación, lo que también puede permitir que el paciente se esfuerce en la mesa de operaciones en los casos en los que se podría tratar un defecto herniario más pequeño. difícil de localizar. Una consideración importante para los pacientes que se someten a una reparación de hernia inguinal para permitir que las incisiones cicatricen de manera óptima y minimizar las complicaciones posoperatorias, como la recurrencia y el sangrado, es que eviten el ejercicio extenuante y el levantamiento de objetos pesados de más de 10 kg hasta un mes después de la cirugía.

Discusión

La reparación de hernia sigue siendo un importante procedimiento quirúrgico electivo que conlleva importantes desafíos socioeconómicos. Aquí describimos la técnica de Shouldice para la herniorrafia, que es particularmente ventajosa desde una perspectiva de rentabilidad, ya que no depende de ningún material o tecnología extraños y, por lo tanto, es relativamente fácil de realizar y económica. Además, muchos centros especializados pueden realizar estas cirugías abiertas bajo anestesia local con sedación con pocas complicaciones postoperatorias. En este caso, el paciente pudo recuperarse y irse a casa dos horas después. Permanece libre de síntomas sin ninguna evidencia de recurrencia y con un dolor mínimo posoperatorio que se manejó con medicamentos no opioides de venta libre.

Como ocurre con la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, sus resultados son proporcionales a la experiencia del cirujano. Esto es particularmente cierto para la reparación de Shouldice, cuyos resultados del Hospital Shouldice, Ontario, Canadá, durante los últimos 50 años han documentado una tasa de recurrencia acumulada de menos del 1%, con una proporción aún más pequeña de pacientes que experimentan cualquier problema significativo a largo plazo. complicaciones 5,16 A nivel mundial, la técnica de Shouldice para la reparación de la hernia inguinal sigue siendo una opción válida en una variedad de entornos; por ejemplo, el HerniaSurge Group recomendó recientemente el abordaje de Shouldice en hernias no complicadas en personas menores de 30 años, sin obesidad ni otros factores de riesgo, y para aquellos con un defecto herniario indirecto de menos de 3 cm. 13,17 Además, en países sin acceso a mallas o en individuos que por una razón clínica o personal son intolerantes a una malla, esta reparación tisular pura constituye una opción favorable.

Equipo

No se utilizan equipos, herramientas o implantes especiales en el procedimiento.

Divulgaciones

No hay revelaciones relevantes de conflictos de interés.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Expresiones de gratitud

Agradecemos al paciente por darnos el permiso para presentar este caso en JoMI.

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Cite this article

Divyansh Agarwal, MD, Michael Reinhorn, MD, FACS, Lauren Ott, PA-C. Reparación de shouldice para hernia inguinal directa izquierda. J Med Insight. 2022;2022(340). https://doi.org/10.24296/jomi/340

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Publication Date2022/06/10
Article ID340
Production ID0340
Volume2022
Issue340
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/340