Shouldice Reparatur für linke direkte Leistenhernie

Es wird geschätzt, dass etwa jeder vierte Mann und jede 20. Frau im Laufe ihres Lebens einen Leistenbruch entwickelt. Ein Leistenbruch tritt auf, wenn ein Loch in der unteren Bauchdecke den Bauchinhalt in die Leistengegend einbrechen lässt. Dies kann durch eine natürliche Öffnung wie den inneren Ring oder durch eine Schwäche der transversalis Faszie im "direkten" Raum oder eine Erweiterung des Femurkanals geschehen. Dieser Bauchwanddefekt kann sich als brennendes, schweres oder schmerzendes Gefühl in der Leistengegend präsentieren, und während wachsames Warten eine Option für asymptomatische Leistenbrüche sein kann, profitieren Patienten mit erheblichen Symptomen von Beschwerden, die ihre tägliche Lebensqualität beeinträchtigen, von der Reparatur der Hernie. Die Operation wird am häufigsten als elektives Verfahren durchgeführt. Hier präsentieren wir den Fall eines 51-jährigen Mannes, der sich mit Schmerzen in der linken Leistengegend und einer Wölbung in der Gegend präsentierte, die sich während der Anstrengung oder nach einem langen Tag körperlicher Aktivität verschlechterte. Der Patient wurde einer netzfreien Hernienreparatur unterzogen, die mit der vierschichtigen Shouldice-Technik als 50-minütiger ambulanter / tageschirurgischer Eingriff durchgeführt wurde. Dieser Artikel und das zugehörige Video beschreiben die relevante Geschichte, Auswertung und operativen Schritte des Verfahrens.

Die Reparatur von Leistenbrüchen ist nach wie vor einer der häufigsten allgemeinen chirurgischen Wahlverfahren in den USA, mit jährlich über 800.000 durchgeführten Operationen. Ein Leisten- oder Leistenbruch kann definiert werden als Herniation der intraabdominalen oder extraperitonealen Organe durch einen Defekt oder eine Schwäche der Bauchwandmuskulatur. Männer machen etwa 90% aller weltweit beobachteten Leistenbruchfälle aus. Diese Hernien können weiter in drei Hauptkategorien eingeteilt werden – (i) direkt: wobei die Baucheingeweide direkt durch eine Schwäche der hinteren Wand (transversalis fascia) des Leistenkanals medial zu den unteren epigastrischen Gefäßen ragen, (ii) indirekt: wobei die Herniierung lateral zum Hesselbachschen Dreieck und den unteren epigastrischen Gefäßen durch den tiefen oder inneren Leistenring in den Leistenkanal auftritt, und (iii) femoral: wobei der Peritonealsack durch einen erweiterten Femurring in den Femurkanal, unterhalb des Leistenbandes und kaudal zur Entstehung der unteren epigastrischen Gefäße ragt.

Leistenbrüche zeigen sich am häufigsten als brennendes, schweres oder schmerzhaftes Gefühl in der Leistengegend. Die Reparatur von symptomatischen Hernien wird routinemäßig durchgeführt, um das Risiko von nachgelagerten Komplikationen wie einer inhaftierten oder strangulierten Hernie zu minimieren. Der Defektverschluss kann über offene oder laparoskopische Ansätze erreicht werden.

Während der Standard der Pflege für die Reparatur von Leistenbrüchen eine nachträgliche Netzreparatur ist, werden vordere Optionen in den USA immer noch häufig durchgeführt. Diese vorderen Reparaturen haben eine inakzeptabel hohe Inzidenz von chronischen Schmerzen, die bis zu einem Jahr dauern, bei 5-15% und eine 3% Inzidenz von dauerhafter Behinderung postoperativ. ¹ Die moderne Kultur hat diese hohe Inzidenz chronischer Schmerzen auf Netzreparaturen zurückgeführt, wie Werbung im Fernsehen und Internet belegt. ^2,3 Sowohl die Autoren als auch die meisten Hernienchirurgen verstehen, dass das Netz selbst zwar inert und sicher in der Anwendung sein kann, es aber die Variabilität im Wissen und in der Technik eines Chirurgen bei der Verwendung von Netzen ist, die häufiger zu Komplikationen führt als die Prothese selbst.

Aufgrund der Patientennachfrage und der klaren Notwendigkeit, das Verständnis der Hernienanatomie zu fördern, reisten die Autoren zum Shouldice-Krankenhaus in Thornhill, Ontario, Kanada, um den Prozess der Patientenauswahl und die erforderlichen technischen Schritte zu beobachten.

Neuere Veröffentlichungen haben eine niedrige Rezidivrate von 1,15% und ein sehr geringes Risiko für chronische Schmerzen gezeigt, wenn die Shouldice-Reparatur im Shouldice-Krankenhaus von einem ausgebildeten Chirurgen dort durchgeführt wird. ⁴ In diesem Fall beschreiben wir die Shouldice-Technik, einen reinen Gewebe-/No-Mesh-Ansatz, bei dem die gesamte Leistengegend seziert und nach sekundären Hernien und Schwächen gesucht wird, und anschließend ein einzigartiger laminierter Verschluss die Reparatur spannungsfrei durchführen lässt. ⁵

Unser Patient war in diesem Fall ein 51-jähriger übergewichtiger Mann (BMI: 27), der eine zweijährige Vorgeschichte eines linken Leistenbruchs aufwies. Er hatte zuerst eine Wölbung in der Nähe der linken Leistengegend bemerkt, die nach einem anstrengenden Arbeitstag schmerzhaft werden würde, aber in den letzten sechs Monaten begannen seine Symptome seine täglichen Aktivitäten zu beeinträchtigen. Insbesondere war der Patient ein regelmäßiger Golfer, und die linke Leistenwölbung beeinträchtigte seine Fähigkeit, Golf zu spielen. Er bemerkte, dass sich seine Schmerzen während des Spiels verschlimmern würden, und in den letzten drei Monaten konnte er nicht spielen. Er berichtete auch über dieses Unbehagen und unüberschaubare Schmerzen beim Heben schwerer Kisten oder mechanischer Geräte zu Hause.

Er hatte keine andere Krankengeschichte, und seine einzige chirurgische Vorgeschichte war bemerkenswert für eine rechtsseitige Leistenbruchreparatur ohne Netz vor vier Jahren. Der Patient war seit seiner vorherigen Operation symptomfrei auf der rechten Seite geblieben und äußerte seinen Wunsch, sich jetzt einer netzlosen linken Leistenbruchreparatur zu unterziehen und die Risiken einer Operation einschließlich Blutungen, Infektionen, wiederkehrenden Hernien und chronischen Schmerzen zu verstehen. Er leugnete jede kürzliche Dyschezie, Hämatochezie, Dysurie oder Hämaturie.

Die fokussierte körperliche Untersuchung wurde in diesem Fall mit dem Patienten in stehender Position und visueller Inspektion des Leistenbereichs durchgeführt. Eine vorherige gut verheilte Leisten-Operationsnarbe war auf der rechten Seite offensichtlich, aber wir erkannten keine Ausbuchtungen oder Asymmetrien in der Leiste oder im Hodensack beidseitig.

Wir begannen dann, über die Leiste und den Hodensack bilateral und in Richtung des äußeren Leistenrings zu tasten. Der Patient wurde dann angewiesen, zu husten, um einen erhöhten intraabdominalen Druck zu simulieren. Eine Wölbung der Palpation wurde in der linken Leistenregion beobachtet, aber nicht in der rechten. Wir beurteilten auch das Vorhandensein einer Oberschenkelhernie sowohl auf der ipsilateralen als auch auf der kontralateralen Seite, indem wir unterhalb des Leistenbandes und nur lateral zum Schambeintuberkel abtasteten, konnten jedoch auf keiner Seite eine erkennen.

Die CBC und die Elektrolyte des Patienten lagen innerhalb normaler Grenzen, und in diesem Fall waren keine bildgebenden Untersuchungen erforderlich oder erhalten.

Nach der Sedierung und der Lokalanästhesie wurde ein linker Schrägschnitt im unteren Quadranten gemacht und durch das Unterhautgewebe und durch das äußere Schräggewebe nach unten getragen. Lokalanästhetikum wurde entlang jeder Schicht infiltriert und eine ilioinguinale Nervenblockade wurde durchgeführt. Dann wurde die äußere Schräge entlang der Länge ihrer Fasern getrennt. Die vorderen Cremaster-Muskelfasern wurden geteilt und die Schnur seitlich zurückgezogen. Der iliohypogastrische Nerv wurde mobilisiert und in situ platziert. Die Cremaster-Muskelhülle des Samenstrangs wird dann längs geöffnet, um die indirekte Bruchsackkomponente zu identifizieren und vollständig von der Nabelschnur befreit. Jede präperitoneale Fettkomponente wird ebenfalls seziert, geteilt oder in den präperitonealen Raum zurückgeführt. Ein Penrose-Abfluss wurde dann um die Schnur gelegt, um ihre Mobilisierung und ihren Schutz in den nachfolgenden Schritten der Operation zu ermöglichen.

Als nächstes reinigten wir den hinteren Boden, indem wir die hinteren Cremasterfasern teilten und den Genitalast des Nervus genitofemoral teilweise herausschnitten. Die transversalis Faszie wurde absichtlich geöffnet, um nach einem möglichen Oberschenkelbruch zu suchen. Die absichtliche Untersuchung eines Oberschenkelbruchs ist wichtig bei der Reparatur von Leistenbrüchen, da bei Patienten, die präoperativ eine Leistenhernie diagnostiziert wurden, eine okkulte, begleitende Femurhernie festgestellt werden kann, deren Inzidenz in verschiedenen Studien zwischen 4-14% liegt. ^6–9

In Fällen, in denen ein signifikanter direkter Leistenbruch vorliegt, wird die redundante transversalis Faszie herausgeschnitten und ein feuchter Schwamm in das Retroperitoneum gelegt, um zu verhindern, dass der Bruchinhalt die Reparatur beeinträchtigt.

Nach der Überprüfung des Fehlens einer begleitenden Oberschenkelhernie in diesem Fall wurde eine vierschichtige Shouldice-Hernienreparatur mit 0-0-Polypropylennähten durchgeführt. Die erste Schicht wurde aufgebaut, indem die transversalis Faszie in der Nähe des Schambeintuberkels zusammen mit der Unterseite der internen schrägen Transversus abdominis-Kombination, die oft als verbundene Sehne bezeichnet wird, vernäht wurde. Der Rest des hinteren cremasterischen Muskels wurde dann verwendet, um die Schnur zu wickeln und einen neuen inneren Ring zu schaffen. Die zweite Schicht der Reparatur wurde dann in Richtung Schambeintuberkel zurückgeführt, einschließlich der Regalkante des Leistenbandes sowie der internen Schräg-Transversalis-Kombination seitlich und der Rektusscheide medial. Sobald dies erreicht war, wurde eine weitere Schicht genäht, beginnend mit dem inneren Ring, der bis zum Schambinkuberkel getragen wurde, wobei der äußere schräge und der innere Schrägstrich genommen wurden und dann zurückliefen, wobei eine zusätzliche äußere schräge Schicht medial zum Rektus und der inneren Schräge seitlich genommen wurde. Dieser wurde gebunden, die Wunde wurde bewässert und dann wurde die äußere Schräge über dem Samenstrang und dem ilioinguinalen Nerv geschlossen. Schließlich schlossen wir die Narbenwunde mit 3-0 Vicryl-Naht für Scarpas Faszie und mit 4-0 Monocryl für die Haut.

Den Patienten stehen mehrere grundlegende Optionen für die Reparatur von Leistenbrüchen zur Verfügung. Traditionelle vordere Netzreparaturen oder keine Netzreparaturen sind mögliche Ansätze, während offene, laparoskopische und robotergestützte hintere Netzreparaturen für die meisten Patienten ebenfalls verfügbar sind. Der Körperhabitus des Patienten, frühere ipsilaterale Hernienoperationen, Patientenpräferenzen, frühere retroperitoneale Hernienoperationen und thromboembolische Ereignisse in der Vorgeschichte spielen eine Rolle bei der Bestimmung, welche Operation für jede Person am optimalsten ist.

Unsere Wahl der Shouldice-Reparatur gegenüber anderen Optionen war in erster Linie durch die bisherigen Erfahrungen des Patienten, die geringere Inzidenz von akuten und chronischen Schmerzen und die Tatsache motiviert, dass der Patient einen angemessenen Bauchumfang hatte. Die meisten übergewichtigen Personen mit größerem Bauch haben eine höhere Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens der Hernie, da der Druck auf die Reparatur erhöht ist, und sind daher keine guten Kandidaten für dieses Verfahren.  Während chronische Schmerzen bei 5-20% der Patienten berichtet wurden, die sich traditionellen chirurgischen Ansätzen^10-12 unterziehen, haben diejenigen, die sich einer Shouldice-Reparatur unterziehen, wahrscheinlich niedrigere chronische Schmerzraten und ein 1-3% Risiko für ein Wiederauftreten der Hernien. ^13,14

Andere Komplikationen, die über Hernienreparaturansätze hinweg geteilt werden, sind Blutungen, Harnverhalt, Atelektase, Infektion und postoperative Hodenatrophie. Während die vorliegenden Daten zeigen, dass die meisten dieser Komplikationen nach einer Shouldice-Reparatur außergewöhnlich selten sind, ist es wichtig zu beachten, dass ein Trauma der Nabelschnurgefäße und seltener ein enger Innenring in bis zu 1 von 1000 Fällen zu Hodenatrophie führen kann. ^5,15 Ein großer Vorteil der Shouldice-Reparatur besteht auch darin, dass ein erheblicher Teil dieser Operationen unter örtlicher Betäubung mit Sedierung durchgeführt werden kann, was es dem Patienten auch ermöglichen kann, den Operationstisch in Fällen zu belasten, in denen ein kleinerer Herniendefekt schwierig zu lokalisieren sein könnte. Eine wichtige Überlegung für Patienten, die sich einer Leistenbruchreparatur unterziehen, damit die Einschnitte optimal heilen und postoperative Komplikationen wie Rezidive und Blutungen minimieren können, ist, dass sie anstrengendes Training und schweres Heben von mehr als 10 kg für bis zu einem Monat nach der Operation vermeiden.

Hernienreparatur bleibt ein wichtiger elektiver chirurgischer Eingriff, der mit wichtigen sozioökonomischen Herausforderungen verbunden ist. Hier beschreiben wir die Shouldice-Technik für die Herniorrhaphie, die aus Sicht der Wirtschaftlichkeit besonders vorteilhaft ist, da sie nicht auf Fremdmaterialien oder Technologien angewiesen ist und daher relativ einfach durchzuführen und kostengünstig ist. Darüber hinaus können viele spezialisierte Zentren diese offenen Operationen unter örtlicher Betäubung mit Sedierung mit wenigen postoperativen Komplikationen durchführen. In diesem Fall konnte sich der Patient erholen und zwei Stunden später nach Hause gehen. Er bleibt frei von Symptomen ohne Anzeichen eines Wiederauftretens und mit minimalen Schmerzen postoperativ, die mit rezeptfreien nicht-opioiden Medikamenten behandelt wurden.

Wie bei den meisten chirurgischen Eingriffen sind die Ergebnisse proportional zur Erfahrung des Chirurgen. Dies gilt insbesondere für die Shouldice-Reparatur, deren Ergebnisse aus dem Shouldice Hospital, Ontario, Kanada, in den letzten 50 Jahren eine kumulative Rezidivrate von weniger als 1% dokumentiert haben, wobei ein noch geringerer Anteil der Patienten signifikante Langzeitkomplikationen aufweist. ^5,16 Weltweit bleibt die Shouldice-Technik zur Reparatur von Leistenbrüchen in einer Vielzahl von Umgebungen eine gültige Option; Zum Beispiel empfahl die HerniaSurge Group kürzlich den Shouldice-Ansatz bei unkomplizierten Hernien bei Menschen unter 30 Jahren, ohne Fettleibigkeit oder andere Risikofaktoren, und bei Menschen mit einem indirekten Herniendefekt von weniger als 3 ^cm.13,17 Darüber hinaus in Ländern ohne Zugang zu Netzen oder bei Personen, die aus klinischen oder persönlichen Gründen ein Netz nicht vertragen, Diese reine Gewebereparatur bietet eine günstige Option.

Keine spezielle Ausrüstung, Werkzeuge oder Implantate, die bei dem Verfahren verwendet werden.

Keine relevanten Angaben zu Interessenkonflikten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zum Filmen gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Wir danken dem Patienten für die Erlaubnis, diesen Fall in JoMI zu präsentieren.