胰腺癌的开腹远端胰腺切除术

第一章

我是卡洛斯·费尔南德斯-德尔·卡斯蒂略。我是麻省总医院的一名外科医生。我是胰腺外科项目的主任。我们将要做的案例是，具有一些独特的功能。首先，这是一个不寻常的迹象。这是一位两年前被诊断出患有转移性胰腺癌的女性。她体内患有胰腺癌，活检证实有单个肝转移。这种情况通常预后不良，如果不进行治疗，中位生存期为 6 个月，治疗后可能为一年。该患者接受了化疗。肝脏病变最初似乎没有反应，因此她被换成了不同的化疗。她最初接受了 FOLFIRINOX，然后接受了 Gem Abraxane。使用 Gem Abraxane，肝脏病变消失了。她的肿瘤标志物升高，恢复正常，她继续服用 Gem Abraxane 许多周期。事实上，大约一年半的时间。而且似乎反应非常好。因此，我们重新评估了她切除的可能性。我们选择给她一个放射疗程，让她从化疗中度过蜜月，看看情况如何。放疗 5 周后，她的肿瘤标志物保持正常。重复的 CAT 扫描显示没有进展的证据，我们决定进行我们今天要做的手术。接受胰腺癌放疗的患者通常有很多纤维化。这是一个位于体内的肿瘤，虽然它不涉及肝动脉，但它离肝动脉非常近。这位患者具有独特的动脉解剖结构。所以她有一条起源于腹腔干的肠系膜上动脉，肝动脉完全从这里起源。因此，她的肝总动脉完全置换，我们知道这将是一个挑战。我们现在经常做许多微创远端胰腺切除术。这是一个我们会选择公开处理的案子，这就是我们要对她做的事情。所以您将看到的步骤是通过中线切口。我们首先要仔细探查腹部，以确保没有转移。通常，我们可以通过成像来错过这些。尽管这位患者有许多不同的影像学检查结果都是阴性的。在我们确认没有转移后，在这种情况下，我们将打开小网膜，从胰腺的顶部开始解剖。我们要暴露肝动脉。我们将跟随它追溯它的起源。我们知道这个起点将是肠系膜上动脉，我们希望非常仔细地观察并保存它。脾动脉也是如此。完成这些之后，我们将在胰腺颈部后面开发一个平面。在这种情况下，肿瘤距离胰腺颈部有几厘米远，所以我们的横断面一侧将是胰腺颈部。我们要发送一个切缘，然后在我们结扎脾静脉之前，我们要结扎脾动脉，然后结扎脾静脉并发展胰后平面。这个肿瘤最初似乎是向后生长的，所以我们想在肾静脉上做一个足够深的平面。我们将沿着肾静脉向左移动，一旦完成，我们将从不同的地点接近它，从下方穿过胃结肠网膜，取下短胃血管，动员脾脏，然后输送标本。

第 2 章

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第 3 章

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第 4 章

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第 5 章

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第 6 章

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第 7 章

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第 8 章

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第 9 章

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第十章

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第十一章

现在我们要去世界的另一端。是的，在这里举起这个。我们要 - 为什么我们会找到粘连？这很有趣。博维。好了，你去吧。我们想保留我们的 gastroepiploic 拱廊，对吧？尽可能多地。所以就在这里。你看到了吗？你看到它最终在哪里，对吧？好吧，哦不，它继续，对不起。它在这里继续。好的，我们能不能把桌子从我身边歪向 Morgan，拜托？它一直在这里。谢谢。所以努力吧。是的，这很好。接我。博维。或者 Metz。还是博维？博维。顺便说一句，我是 Chris，新的麻醉住院医师。如果你需要什么，我会在这里直到结束。谢谢你，是的，希望不会太久，Chris。谢谢。我们失血量是多少，Chris？多少？失血？我看看。我们提供了 1100 份液体，250 份白蛋白。还有失血。当我走进来时，它相当小。是的，非常非常小。好。25-50. 好的，哇。大直角。不，不，不，不，我们没有。我们没有任何大型船只 - 只是很少。非常小。好？是的。到达那里。我们很快就会开始接受短胃血管的检查。不。不。这是我的手指，然后......是的。现在小心。美丽。好。好了，我们得开始做短胃手术了。大直角。剪刀。真丝领带。是的，所以当我们评论这个案例时，我们还需要使用原始的 CAT 扫描来描述不寻常的解剖结构。好了，你去吧。现在，找到正确的角度。你看到这艘船要去哪里了吗？是的，非常好。你看到我们 Rich 附近的脾了吗？大直角。美丽。是的。好。好了，好了。所以抬起那里，找到正确的角度。完全。你来计划它。你看，我不想进入......好吧，你要把它拿出来，然后你要把它们都放进去。所以你坚持它，你坚持它。给你，打开。而且这很容易。你只需走到它旁边。是的，我想，是的，它旁边应该是一个滑梯 - 这太容易了，对吧？就是这么简单！就是这么简单！（笑）就是这么简单。你说，“嗯，这就是我们应该一直这样做的方式，”对吧？因为它，而不是跳这种......美丽。2-0 平局。Areet，我们有个小问题。是的。那个 Morgan L. Hennessy 博士，不记得了——就继续绑下去。哦不。剪取。对不起，消息中说了什么？问题是她不记得人类脾脏的五个依恋。所以她指望你说，“哦，得了吧，没什么大不了的。他们在这里：一、二、三、四、五。脾脙、胃脾、脾、脾和胰脾。最重要的是，对吧？通往胰腺的那个。在这五个人中，你做得很漂亮，对吧？你也可以说 lienorenal，lienophrenic，更优雅一点，但这没关系。这不重要。那只是，你知道的，我很守旧，但是。好的，所以你的胃短了一点，左到你的胃，对吧？其中，这里有一个，实际上，这被称为 Warshaw 静脉，因为它不去脾脏，而是去胰腺。在这 5 个中，现在我们拿着一个，直击肚子，一直到你身边，对吧？你很好，你很好，你很好。第二个是给她的。她喜欢这个。现在她变得如此独立。给你。你看，她不需要任何人。她可以单独作。那我呢？是的，她确实需要你。哪些她可以直截了当地接受呢？哪些她不能直截了当呢？哪一个她根本不需要拿呢？在这种情况下。脾胰，她不必服用。没错。因为它会来 - 脾脏会和胰腺一起来。非常好。非常尖锐的回答。我实际上是 - 我没有给你加分，但这没关系。我不会的。。。剪取。她可以直截了当地接受。是的。她是，她是。她有一点，你知道的，就像那些打架的公鸡，它们的东西上有一把小刀片。这就是她要做的。她会自动把它拿出来。（战斗音效）然后当她把她漂亮的手伸进去时接过它。她还会直截了当地接受哪一个呢？她可以服用脾酸钠。非常好。这些通常会直截了当地出来，对吧？然后是胃部的所有短胃。所以那些你不能直截了当地接受。右？当然，你可以用 harmonic 来接受它，并且做得更快，但这没关系。你知道，她需要学习如何打平局。然后你就少了一个。脾绞痛。这通常有一些血管形成，对吧？所以，最好把它夹住。Morgan Hennessy 医生，您一生中做过多少次脾切除术？也许是三个。对于创伤，一些，或者？一个用于血栓形成的脾脏。三四。好。所以这对你来说并不神秘。我很惊讶有多少老年居民从未做过脾切除术。是的，我们不明白......所以他们来了，他们说，“哇，这对我来说就像个谜，”对吧？他们都说......但我们从不手术 - 我们不再经常对脾脏进行手术。我们没有。是的，不是。是的。你知道保存脾脏的最佳方法是什么吗？在福尔马林中？是的，没错。（笑）哦，哇，我不知道那个。这很好。（笑）好了，好了。好。好的，所以你得弄清楚这是你的胰腺，对吧？是的。它要来了，这里有一些，实际上是一些块状的淋巴结要来了。这是...我们把这个拿出来了，这样它就可以出来了。是的。对我来说，大直角。然后你要把手伸进去，并尊重地观察 Areet 的头，她给出了非常好的回答，Areet。绑。美丽。要小心 - 因为那里有肾上腺。你看到了吗？接我。她不相信我。哦，哦，哦，是的。好了，现在我明白了，是的。所以我们不想取肾上腺，你知道，我们得取脾脏。你觉得我们能克服它吗？从这里到这里，是的。给出一个大的直角。哦，如果你吃一点肾上腺，那也没关系。喜欢这个？是的，是的，一直到这里。深，深，深，深。右？因为这必须出来，对吧？除非你认为你能够从这里释放它。嗯，这就是我想知道的。哦，是吗？好的 好的。如果我们能以这种方式从这里尝试。直角。是的，我们会的。所以这都是肾上腺素。是的。这让我很难受，但没关系。如果可以的话，请利用您的曝光率。我不知道那是什么。那是肾上腺静脉！肾上腺静脉！哦，天哪。我本来要把你送进嘴里的......关于老虎。关于老虎。但这是肾上腺静脉，不是很酷吗？就在那里，肾上腺和它的静脉。它确实存在。它确实存在。我要买一个手持式卷收器。她要去吃 lienophrenic 和 lienorenal ，然后把 lienocollic 拿出来，夹住它，然后砰、砰、砰、砰、bada boom。我认为。这是手术中最令人愉快的事情之一，就是当你把脾脏取出时。腹壁。我讨厌这个只是为了记录。它好大，我不知道谁在使用它。我什至不认为创伤外科医生会使用它。你感觉到了吗？曲率？是的。非常卡住，还是没有？此时脾脏现在应该更大。你觉得它很大吗？只是因为她的静脉血栓形成。我猜。我想说，它现在可能很小，因为我们大约在 45 分钟前结扎了脾动脉。我们什么时候开始的？是的。她让事情变得如此反高潮。它是很卡住，还是没有？如果可以的话，就把货物送出去。它有点卡住了。朝向肾脏，朝向横膈膜，还是朝向结肠？只是隔膜上的附件有点。我想我可以 Bovie。我把它戴在我的手指上。好吧，Bovie 或者拿出你的小刀。你知道的，你的指甲刀。公鸡刀。我快到了。您能把手伸出来，与胰腺一起带出来吗，还是不？博维。非常好。是的，记得那里可能还有一些小船，对吧？是的，这感觉有点厚。好吧，但如果可以的话，把所有的东西都拿出来。如果可以的话。我不是说这是......我不想为你做这件事，但是......右？因为你正在使它脱臼。脱臼是这个词，还是？来脱臼。所以如果你能带来它 - 因为你在这里所做的只是脾切除术，我不希望那样。我希望你用它来表达出来。例如，this 是附加到它的，对吧？所以，开始服用这个。您可能需要 Schnidt，对吧？是的。至少在守门员方面，或者......砰、砰、砰。顺便说一句，这些是脾绞痛的。它会流出一点血，但只是夹住它。好。因为你知道，你感觉真好。所以把它想象成一个功能，我想把它和胰腺放在一起，好吗？好。好吧，是的，很漂亮。快出来了。我也可以施奈特吗？你也需要 Schnidt。所以感觉，胰腺从哪里来了？它在哪里？它就在这里。你可以在这里提供这两个。你可以让这两个...好。所以现在它来了。它就在那里，但脾脏的所有这些附着物都需要出来，这样才能发挥作用。好了，你去吧。胰腺在哪里？我手里就有它。那么为什么它没有出现呢？好。好的，所以动作就在这里。把你的手放在这里。那得先行，好吧，砰。大直角。切。美丽。快出局了。两个结，因为它要出来了。更多附件，对吧？但这也仍然停留在这里。为什么？嗯，感受一下。什么被卡住了，这样你就可以释放它，对吧？而且你知道你的解剖结构，你知道那里没有其他东西，那可能是......吸力。然后这里。如果你愿意，你可以得到一个直角，这样你就能看到肾上腺，对吧？繁荣。是的。直角。如果你愿意，不管你愿意与否，也许 Bovie 可以登上榜首，那没关系。它来了，它来了。这是您的胰腺和脾脏。这里还有更多附件。我正在让他瘦弱。所以也许你可以 Bovie 这样，对吧？你在这里看到肾上腺静脉。你不会陷入其中，对吧？是的。好吧，那还有什么呢？还有什么吸引着你？这种依恋，感受一下。右？是的，那里仍然有很多。是的，很多。我不知道她为什么有这么多，但你可以得到你的手指，你可以瘦出来，好吗？然后你说，“好吧，我就去夹。博维。给她一个 Kelly。只是因为有一个而夹紧，对吧？然后你......标本快出来了，好吗？是的，你可以说，“嗯，还有什么能容纳它呢？因为如果它很小，我还不如再放一个 Kelly 来完成这项工作。右？你只想......Bovie 那个？是的，或者删掉它。剪掉它。它不会......好的，剪刀。现在会很少。没关系。那里还有另一个 Kelly。凯利。是的。是的，很漂亮。那么还缺少什么呢？它仍然卡住了。我不知道为什么。好吧，打这个，抱歉。是的。打这个，我不知道为什么。繁荣。好的 好的。请感受一下，然后决定你需要做什么，拜托。好的，给我一个腹壁牵开器。好的，感觉一下胰腺在哪里，我正在弯曲胰腺。我不想留下任何胰腺，对吧？是的。那里仍然很厚。好吧，那是胰腺，还是不是？就在这里？我不这么认为。我不这么认为，因为那样你就只能逐层获取它，对吧？在此处获取顶部部分，但这不是。我不知道为什么会这样......好。是的，我的意思是基本上就是这样。好。好吧。好。决定做什么。做两个 Kellys。好。切，抱歉。好好，好好。另一个凯利。哦，那里有个小低频段。另一个凯利。我拿到了手套。切。我只是。。。施奈特。博维。或者 Bovie 或其他什么。好。远端胰腺和脾脏。好了，五个。给我一个长直子给赌徒。打领带，然后我们需要温水，拜托。

第十二章

远端胰腺非常萎缩，还记得吗？你希望它成为永久的，还是？对于冰冻，因为，那样它......您希望它叫什么？远端胰腺和脾脏。您能打电话给实验室吗？65129. 65129.那么我们需要一瓶水。然后我们需要一个 #7 flat Jackson-Pratt 引流管。它比你想象的更汹涌，还是？不。它只是会从我们做脾脏的地方渗出一点。当然，我们现在要检查是否有出血，对吧？有时你会想，我进来了吗？你知道，我是否在正确的地方直截了当地进行了剖析？是的，然后你最终会得到一个小的 Raw 区域。是的。有时无论如何，它都是一个原始区域，对吧？因为膈肌或肾脏的植入基部很宽，上面没有胶囊，对吧？好吧，这是你的胃，对吧？所以你总是先检查你的短胃。膝垫。例如，像这样，查看是否有出血。无渗漏。没有出血，没有出血。我看看。把它放在那儿。需要更大的吸力。有肾上腺。很漂亮，对吧？在那里找个垫子，晾干，然后就走了。是的。好了，这就是我们失血量的终点，如果你想为我们量化的话。大约在 50 到 100 之间。好吧，很漂亮。这是你的肾上腺。那里有一个小点也在流血。好的，让我们开始吧。拾音器。博维她。你可以触摸我的镊子的顶部。美丽。好。这里有一些红色的东西。还有别的东西。干燥的膝垫。这里。就在这儿。给我一个大的直角。不，不。3-0 可以吗？还是 2？不，2-0。看到肾上腺了吗，Areet？还是马马虎虎？我认为如此。就在那儿。是的。感受它，触摸它。它具有非常典型的稠度，非常典型的颜色。哦，哇。好。它很柔软。就在那里，你看到了吗？好了你走吧。哦，是的。Johanna，肾上腺素。现在，患者已经释放了大量的肾上腺类固醇。好的，非常好。你放了一个膝垫？看看肾上腺静脉。是的，我知道，看看那个。太...也看看这里的肾静脉。哇。接我。让我在这里展示它......肾上腺，这是我们的 SMA，由乳糜泻引起，对吧？到这里来，分发总肝。右？这是我们的门户脉络。这太酷了。看起来不错，不是吗？好。现在我们可以...这是她的肚子，看起来不错。灌溉。好。Look 的解剖结构很棒，很漂亮。那里是门静脉，是胰腺残端，肠系膜上静脉。我自己做了流行测验。这难道不是我值得尊敬的吗？（笑）而不是询问实习生或学生？你看到肾静脉了，你看得清楚，Johanna？而来自肾上腺的肾上腺静脉，看看那个。好。我想我们现在已经完成了。好。好，所以把这个拿出来。

第十三章

先生们，我们要开始结束了。爱上它。这是你的戒指。好的，手术刀。现在这里有一个乐队。刀背。施奈特。切。沉重的剪刀。沉重的剪刀。是的。把它放在它应该放的地方。你会把它放在哪里？在肚子前面还是后面？您决定。我想的是肚子后面。是的，所以你知道你的肚子在这里是敞开的，所以你把它带到这里，对吧？现在有冒号。它就在这扇窗户的那边。是的，这是您的窗口。右？然后，一旦你把它传到那里，把它带到这边，然后你可以把它放在你知道它应该去的地方，对吧？好了，我们就到此为止。我们将其撤回，以便我们不会...请来一针。和 0 Maxon 到 Morgan Hennessy 博士所以远端胰腺切除术后的渗漏率约为 20-25%，对吧？所以每当我这样做时，我总是在我的针脚上留下一个小窗口，对吧？因为如果我要推进引流管，因为我有泄漏，我不必重新缝合。你看到我做了什么吗？只是一点点......右？所以我不必折磨病人......切。尾巴，砰砰。哦，天哪，这太不美观了。看啊。你喜欢吗？不。那更好。沉重的剪刀。给你。第三级，dershi，dershi。回波。你们那里有膝垫吗？我这里有一个膝垫。美丽。给你。如果你能同时得到两者，那就得到两个鞘，对吧？回波。Areet，你现在关上你的 JP 灯泡有意义吗，还是没有？我们灌溉完了，我不知道。我想不是。为什么不呢？因为我们对空气持开放态度。是的，我们当然对 Air 持开放态度，对吧？所以它会吸空气。到目前为止还没有，但它会在一秒钟内吸取它，对吧？更有意义的是将其连接到吸力，对吧？将其与灯泡断开连接，然后清空那里的液体，对吧？这样当他去恢复时，他不会突然吸吮，你知道的，100 cc 的，然后他们打电话给你。谢谢。请问我能为我们准备一个 Kocher 吗？谢谢。Areet，如果你不介意的话，你去吧，看看那个。你在角落里放了一个 Kocher，然后突然间一切都变得容易多了，对吧？你总是近似皮下？我喜欢做 Vicryls，但我不知道。也许那只是我。我从不做这些事，但你可以随心所欲地做。是的，我不知道。好。好。拉，拉，拉，拉，拉，取下你的 Kocher。剪一根线。然后倒过来，对吧？穿过中心，进入我的侧面。你必须用 - 好了。穿过中间，然后到我这边，是的。给你。而且速度是 9 节。美丽。非常好的解剖，Morgan，非常好。谢谢。

第十四章

所以当我们探索这个病人时，我们首先发现没有转移扩散的证据，这对她来说是个好消息。我们开始进行腹膜后解剖，事实证明这相当费力。腹膜后和血管周围的组织纤维化程度很高。有一次，我们发送了肝动脉周围组织的冷冻切片，结果为阴性，只有纤维化和神经组织。所有这些都非常令人鼓舞，因此我们继续解剖所有血管，直到将它们完全暴露并与胰腺分离。我们确实发现肿瘤非常柔软，这是我们在对化疗反应非常好的患者身上看到的。有时与氯沙坦联合使用，氯沙坦是我们一直在使用的一种药物，除了化疗。手术实际上进行得非常顺利。失血量很小。整个情况不到 100 cc。一切都非常受控。这是接近这些患者的方法。肾静脉的夹层进展顺利。我们看到了肾上腺，保留了左肾上腺静脉，事情真的按计划进行。那么让我们看看最终的病理学显示了什么。有时在这些患者中，我们会看到完全或接近完全的病理反应。这对患者来说是一个非常好的消息，她现在距离最初诊断出转移性胰腺癌已经两年了。