Pankreas Kanseri için Açık Distal Pankreatektomi

BÖLÜM 1

Ben Carlos Fernandez-del Castillo. Mass General'da cerrahım. Pankreas Cerrahisi Programı Direktörüyüm. Yapacağımız durum, bazı benzersiz özelliklere sahip. Her şeyden önce, bu alışılmadık bir göstergedir. Bu, iki yıl önce metastatik pankreas kanseri teşhisi konan bir kadın. Pankreasın vücudunda bir kanser ve biyopsi ile kanıtlanmış tek bir karaciğer metastazı vardı. Bu, normalde kötü bir prognoz taşıyan ve herhangi bir tedavi yapılmazsa medyan sağkalım altı ay ve belki de tedavi ile bir yıl olan bir durumdur. Bu hasta kemoterapi ile tedavi gördü. Karaciğer lezyonu başlangıçta yanıt vermedi, bu yüzden farklı bir kemoterapiye değiştirildi. Başlangıçta FOLFIRINOX aldı ve ardından Gem Abraxane aldı. Gem Abraxane ile karaciğer lezyonu kayboldu. Yükselen tümör belirteci normale döndü ve birçok döngü boyunca Gem Abraxane almaya devam etti. Aslında, yaklaşık bir buçuk yıldır. Ve çok iyi bir yanıt almış gibi görünüyordu. Bu nedenle, onu rezeksiyon potansiyeli açısından yeniden değerlendirdik. Ona kemoterapiden bir balayı yaşatmak ve işlerin nasıl olduğunu görmek için bir radyoterapi kursu vermeyi seçtik. Beş haftalık radyoterapi ile tümör belirteci normal kaldı. Tekrarlanan bir CAT taraması ilerleme kanıtı göstermedi ve bugün yapacağımız operasyonu yapmaya karar verdik. Pankreas kanseri için radyasyon alan hastalarda genellikle çok fazla fibroz vardır. Bu vücutta bulunan bir tümördür ve hepatik arteri tutmamasına rağmen, ona çok yakındı. Ve bu hastanın kendine özgü bir arteriyel anatomisi vardı. Bu nedenle, çölyak gövdesinden kaynaklanan ve hepatik arterin tamamen ortaya çıktığı üstün bir mezenterik arteri vardı. Bu yüzden tamamen değiştirilmiş bir ortak hepatik arteri vardı ve bunun bir meydan okuma olacağını biliyorduk. Günümüzde sıklıkla minimal invaziv olarak birçok distal pankreatektomi yapmaktayız. Bu, açık yapmayı seçeceğimiz bir dava ve ne, onunla yapacağımız şey bu. Yani göreceğiniz adımlar orta hat kesisinden geçiyor. Her şeyden önce, metastaz olmadığından emin olmak için karnı dikkatlice keşfedeceğiz. Çoğu zaman bunları görüntüleme ile gözden kaçırabiliriz. Bu hastada negatif olan çok, birçok farklı görüntüleme atağı olmasına rağmen. Ve metastaz olmadığını doğruladıktan sonra, bu durumda, küçük omentumu açacağız ve diseksiyonumuza pankreasın üst kısmından başlayacağız. Hepatik arteri açığa çıkaracağız. Onu kökenine kadar takip edeceğiz. Bu kökenin superior mezenterik arter olacağını biliyoruz ve onu çok dikkatli bir şekilde görmek ve korumak istiyoruz. Aynısı splenik arter için de geçerlidir. Ve bunu yaptıktan sonra, pankreasın boynunun arkasına bir uçak geliştireceğiz. Bu durumda, tümör pankreasın boynundan birkaç santimetre uzaktadır, bu nedenle transeksiyon tarafımız pankreasın boynu olacaktır. Bir kenar boşluğu göndereceğiz ve sonra dalak damarını bağlamadan önce, dalak arterini bağlayacağız ve sonra dalak damarını bağlayacağız ve retropankreatik düzlemi geliştireceğiz. Bu tümör başlangıçta arkaya doğru büyüyor gibi görünüyordu, bu yüzden böbrek damarı üzerinde yeterince derin bir düzlem yapmak istiyoruz. Renal veni sola doğru takip edeceğiz ve bu başarıldığında, buna farklı bir yerden yaklaşacağız, aşağıdan gastrokolik omentumdan geçeceğiz, kısa mide damarlarını alacağız, dalağı mobilize edeceğiz ve sonra numuneyi vereceğiz.

2. BÖLÜM

Başlayabilir miyiz? Evet. Kesi. Tamam. Masayı biraz daha yukarı çıkarabilir miyiz lütfen? Evet. Dışarıda ne kadar fazla yağ dokusu varsa, içeride o kadar az olur, bu yüzden her şey yolunda. Bana bir iyilik yap ve burada biraz daha git. Emin. Güzel. Bana teslim al. Tamam bana da teslim alın lütfen. Yani, eğer baş parmağınızı alır ve inceltirseniz, o zaman her zaman neyin önemli olduğunu izlersiniz, anladınız mı? Çok iyi. Yani basitçe burada, bilirsiniz, sadece bu şekilde incelirsiniz, değil mi? Tamam. Karın duvarı ekartörü lütfen.

BÖLÜM 3

Bu yüzden önce karaciğeri incelemeliyiz. Aman Tanrım. Bu çok büyük, Nicolette, ha? Ve işte daha küçük omentum. Pankreası görebilir ve hissedebilirsiniz. Hiçbir şey hissetmiyorum. Herhangi bir tümör hissetmiyorum. Mükemmel. Bu harika. Orada çok güzel bir pozlama olacak. Karaciğerin sol tarafına, sağa bakalım. Orada hiçbir şey yok. Burada hiçbir şey yok. Porta hepatis iyi görünüyor ve iyi hissettiriyor. Şimdi burada. İşte onun apandisiti var. Onu çıkarmak ister misin? Muhtemelen hayır. Tamam, Bookwalter, lütfen. Şuradakilere bakın, Mickey Mouse kulaklarına benziyor. Üzgünüm, olabildiğince yüksek. Bu konuda biraz daha fazla olmasını istiyoruz, değil mi? Buradan çıkmalı çünkü... Lütfen kısa bir düzlük alabilir miyim - aslında uzun bir düzlük. Lütfen hastayı ters Trendelenburg'a koyabilir miyiz? Mükemmel, teşekkür ederim. Başka bir kısa rakam verin. NG tüpü iyi bir konumda. Yani oraya bantlamak istersen, yapabilirsin. Tamam. Seni ve Bovie'yi al.

4. BÖLÜM

Bu doğru. Oraya bak. Bu muhteşem değil mi? Kendime karşı koyamıyorum. Burada gördüğümüz şey nedir, ha? En iyi tahminin? Bu IVC mi? Evet. Kısaltma yok, değil mi? İnferior vena kava. Ve işte pankreasınız, Tanrı'nın en sevdiği organ. Şimdi bunu yapabiliriz. Bana aslında sadece kısa bir düzlük ver. Birincisi hepatik arteri bulmak ve incelemek. Tamam, ve... İşte sizin pankreasınız, alt sınırınız, üst sınırınız. Ve burada muhtemelen portal veni görüyoruz, bu da hepatik arterimizin tam burada olduğu anlamına geliyor. Yani orada hissediyorum. Ve işte tümörün olduğu yer, hissedin. Neredeyse hiçbir şey kalmadı. Bu harika bir tepki. Evet. Kısa bir düzlük daha. Ve bir tane daha. Dalak arteri. Başka kısa düzlük yok mu? Bu yüzden tekrar çekimlere başlıyoruz çünkü başka bir kısa düzlük yok. Bana bir mesane bıçağı ver. Sanırım iyi olacağız. Aspire etmemize gerek yok. Oh, küçük bir mavi havlu alabilir miyim?

5. BÖLÜM

Burada çok güzel bir anatomimiz var, değil mi? Sanki daha fazlasını isteyemezmişiz gibi. Bu yüzden manyetiğinizi alın ve manyetiğinizi inceleyeceğiz, bu bizim pankreasımızın boynu olacak. Ama hepatik arteri bulmalıyız, tamam mı? Bana teslim al. Ve başlamak için bir makas al, Metzenbaum. Ve sonra alabilirsin... Tam. Ve isterseniz doğru açıyla koyabilirsiniz, değil mi? Bebek. Aslında burada önce bana ver. Bovie. Tamam, şimdi tam burada olan hepatik arteri görene kadar doğru açınla devam edeceksiniz. Tamam, yaygın. Bir bebek doğru, haklısın. Nazikçe, değil mi? Zirvede kalmak... Tamam, bunu yapabilirsin. Bovie. Sanırım sakıncası yoksa Bovie için kısa olanı kullanabiliriz. Tamam, bu tarafa gel. Bunun üstünde kalın. Damar halkaların var mı, Nicolette? Onlara ihtiyacımız olacak. Orada görüyorsunuz. Belki orada biraz daha fazla. Tamam, üzgünüm. Yani bu? Yine de nabız hissetmiyorum. Dalağın nabzını hissediyorum, ama ... Hepatik arter buraya geri döndü, portal venin arkasından geçiyor, tekrar, arkada. Tamam, bebeğinizi doğru yapın ve bunu ortaya çıkarmaya başlayın. Buraya doğru. Sadece daha fazla kelepçe alın. Metz. Kamyonetinizi çıkarın. Sana ne dediğimi hatırlıyor musun? Kesersiniz, kesersiniz, sonra avantaj sağlarsınız. Sadece nazikçe. Biraz, değil mi? İki düğüm, çünkü dışarı çıkıyor. Kuyu. İsterseniz üç tane yapabilirsiniz, ama... Burada bir saniyeliğine benimle dalga geç. Bu beni mutlu etti. Güzel. Ve kökenine ulaşana kadar hepatik arter üzerinde devam etmemizi istiyorum, tamam mı? Kusursuz. Araştırma için kan aldık mı, almadık mı? Yaptık, evet. Teşekkür ederim. Hissetmiyorum - burada daha derinden hissediyorum, ama... evet. Dümdüz aşağı. Evet, bu yüzden çalışma şekli çok sıra dışı. Bu yüzden biz - Evet. Dik açı. Sanırım orada bir şey var. Tamam. Buraya kadar kadar. Makasınızı kullanmayı unutmayın. Tamam, oradan biraz daha almak isterdim, evet. Dik açı. Kesinlikle, sadece periton. Görüyorsunuz, damarların üzerinde hala çok fazla doku var, değil mi? Tüm bunlar, içine girmemiz ve doğru düzlemi bulmamız gereken dokudur. Tamam, burada yüzeysel şeyleri göreceksiniz, değil mi? Bir sürü lenfatik. Evet. Gemilerden henüz bir şey yok, ha? Hayır. Ama göreceğiz... Portal damarı ne kadar iyi gördüğümüz şaşırtıcı. Evet ve ne kadar iyi değil. Ve atardamarları ne kadar kötü görüyoruz, değil mi? İki düğüm. Şimdi atardamarı görüyorum, görüyor musun? Evet, tam orada. Evet, sadece makasınızı nazikçe altına sokmaya çalışın. İşte bu, uçağı geliştirmeye başlıyorsunuz. Tamam. Sanırım bunu başaracağım, evet. Bovie. Güzel. Atardamar buraya kadar geri mi döndü? Ve bu başka bir şey mi? Bunu mu demek istiyorsun, burada? Tamam, doğru, buraya çok, çok yakın. Bilmiyorum. Hayır, atardamar burada. Tamam, o zaman dokuyu oraya götür. Tam. Bunun çok derin olduğunu mu düşünüyorsun, yoksa tamam mı? Hayır, bence sorun değil. Sadece çok fazla almayın çünkü bu dalak kökeninin nerede olduğunu bilmiyoruz, değil mi? Çok zor. Hayal edebiliyorum. Orada, oradan geçmesi gerekiyor. Neşter. 15. Yani, çok fibrotik doku. Ha? Oh, bunları da okuyun. Eh, şimdi değil çünkü o kesiyor. Bıçak değiştirme alıştırması yapması gerekiyor. En üste yakın, evet. En üste yakın, evet. Çok fibrotik. Son derece. Yararlanmak. Yararlanmak. Bunu derinden görüyorsunuz ve sadece nazikçe, tam olarak. Artık bir sonraki hamlenizi biliyorsunuz. Bebek doğru. Daha fazla fibrotik doku var. evet. Sadece dalak arterinin nerede olduğunu bilmiyorum. Sağ? Kökeni. Burada hissetmek isteyeceğiniz hangi referans noktasını görebilirsiniz? Bu size, splenik arterin henüz bu bölgede olma ihtimalinin düşük olduğunu söyler. Bu aort değil mi? Hangisi tam burada. Parmağınızı koyacaksınız ve hissedeceksiniz ve "ah" diyeceksiniz. Tabii ki, dalak arteri hala bu tarafa sallanabilir, ama değil... İşte, yukarıdaki tüm o doku, değil mi? Lütfen parmağınızı buraya koyun ve güçlü aortu hissedin, değil mi? Tamam, bu yönde ilerlediğimizi biliyoruz, değil mi? Bu dokuyu burada bulduk. Yani buradan buraya. Kesinlikle, kesinlikle, kesinlikle. Yapabilirsek hamlelerimizi en üst düzeye çıkarabilmemiz için mümkünse daha fazlası. Ve yapabilirdik, anlıyor musun? Olağanüstü fibrotik. Bence bir Metz iyi olacak. evet. Zirveye yakın, tamam mı? Evet.

Her ihtimale karşı bunu biyopsi olarak göndermek ister misiniz? Bu burada mı? Ona bir bıçak ver. Evet. Oradaki şey. 15 bıçak. Çok fazla bir şey alamadım. Biraz daha fazla alırdım. Öyleyse onu oraya koy ve biz buna diyeceğiz... Forsepsimi de geri alabilir miyim? Preaortik doku. Preaortik doku. Aslında donmuş için. Bıçağı geri almam gerekiyor. Teşekkürler. Alınacak daha çok doku var. Ve çok yakında, çölyak hastalığına yaklaşacağız. İki düğüm. Burada alabileceğiniz bir doku var, şuradaki üst, evet. Dik açı. Metz, 3-0 berabere kalsın lütfen. İki düğüm. Tamam, burada bir sürü şey görüyorum. Sağ? Orada biraz temkinli olmalıyım çünkü - evet. Çok, çok fibrotik. Küçük bir ısırık alacağım. Evet kesinlikle. Bana neşter. Bunu ikinci kez kullanabilirsiniz. Size fazla özgürlük vermiyor, değil mi? Ama bir sonraki hamlenizin oradaki doku olduğunu gördünüz. Oraya varacağız. Merak etme. Bu nabız gibi atıyor. evet. Hayır, hayır, atardamar orada. Atardamar orada. Hiç şüphe yok. Ve orada daha fazla arter görüyorum. Hatta bir Schnidt bile alabilirsiniz ve çok daha fazlasını göreceksiniz, ama... Önce size bu dokuyu getireyim, sonra bu sorunu çözeceğiz, tamam mı? Başka bir arter görüyorum. Splenic'in şimdi ortaya çıktığını görüyor musunuz? Galiba. Güzel. Aç ve kapat, aç ve kapat, aç ve kapat. Nazikçe, aynı anda nazikçe. Evet, güzel. Tamam. Metz. Burada büyük bir arter hissediyorum. Yani, bana doğru açı. Sadece onları görmek istiyorum. Sağ? Sanki onları başka zamanlarda gördüğümüz gibi. Sadece onları göstermiyorum. Hiç. Henüz. Bunu vızıldayabilirsiniz. Bu arada burada aort damarı da var. Çölyak biliminin bu yönde ilerlediğini düşünüyorum. Sağ? Yani bu... Tamam, hadi, görmek istiyorum. Biliyorum, düşünmeye devam ediyorum, belki de zamanı gelir. Biliyorsunuz ki, bazen uçağı açıp tombala, o orada. Çok güzel. Henüz değil. Bu yüzden lütfen burada hissedin ve aortunuzu hissedin. Ve sonra diyorsunuz ki, çölyak hastası buraya gelmeli. Tam burada, muhtemelen. Muhtemelen burada, evet. Yani çiş, orada bir şey olduğunu hissediyorsun, değil mi? Ve belki de buradan, bu buraya mı geliyor, değil mi? İşte o zaman, belki de siz oradan geleceğinizi anlıyoruz... Bu iyi görünüyor mu? evet. Sanırım tam zirvedeyiz... Evet, tam zirvedeyiz. Ah hah! Ah hah! Görmek istediğimiz şey buydu, değil mi? Yani bir sonraki hamlenizi görüyorsunuz, değil mi? Bunu yapmadan önce, şunu buraya getirmeme izin verin. Sanırım mutlu olacağız - evet. Bunu vızıldatmak ister misin yoksa hayır mı? Emin. Yavaş. Çok yavaş. Yani atardamarı ve belki de mide bölgesini görüyorum, belki? Pek sayılmaz. Ama pek mantıklı değil. Sağ? Çünkü portal ven orada, ama arter yönünü takip etmeliyiz. Ben de bunu düşünüyordum. Evet, ama arterin üstünde kalın. evet. Evet, evet, evet, evet. Firma, ha? Mhm. Son derece sağlam. Neşter. İşte başlıyoruz. Eskiden zayıf bir nokta bulurdum. Her zaman pes ederler, her zaman pes ederler. Eh, her zaman pes etmiyorum, ama - daha fazla arter görmememiz ilginç, ama sorun değil. Görünüşe göre biraz... Oh, sorun değil. Yani bu yaygın karaciğer hastalığı ve hala biraz daha medial gidiyor. Çölyak çok yer değiştirmiştir. Bu, o dikişin üzerindeki aort. Öyleyse bana al, Metzenbaum ona. Almanı istediğim uçağı görüyor musun? Evet. Hatta yapmıyorsun - evet. Evet. Metz ile kendinizi destekleyebilirsiniz. Bununla bir DeBakey ile başa çıkın, değil mi? Güzel, sadece alanı yaratıyorsun, böylece Nicolette'in bir süredir sahip olduğu için senin için hazırladığı bir kap halkasına ihtiyacın olacak. Diyor. Ve eğer diyorsa, doğru olmalı. Güzel diseksiyon. Çok hoş. Biraz takılmış, değil mi? Çünkü orası tümörün olduğu yere çok yakın ama... Hazır olduğunuzu düşündüğünüzde, bebeğinize doğru açı getirirsiniz ve bir damar halkası koyarsınız. Çok kolay gitmeli, değil mi? Açın ve kapatın, bir yöne, sonra diğer yöne hareket edin. Tekniğimizi biliyoruz. Tamam, bence, evet. Moskova mı? Sorun değil, sorun değil. Sorun değil, sana iyi olacağını söyledim.

6. BÖLÜM

Tamam, hepatik arterin üstüne doku almaya devam ederdim, değil mi? Ya da buradaki bu doku, değil mi? Bir noktada, dalağı bulacağız, değil mi? Artere yakın durun. Çok sıkı doku. Ah evet, kanserin olduğu yere çok yakınız. Yardıma mı ihtiyacın var? Sanırım tam burada üstesinden gelebilirim. 15. İpuçlarım tam orada. evet. Şimdi kesinlikle değiştirmemiz gerekiyor. Açıkçası, en üste yakın kesin, değil mi? Yani bu, evet. Tamam - makasınızın avantajı, makasınızın avantajı, görüyorsunuz, orada sahip olduğunuz tüm o güzellikler, özellikle atardamarın yanında, atardamarın yanında. Yankı, yankı, yankı. Biraz yayılıyor. Sağ? Güzel. Ve sonra bir sonraki hamlenizi zaten biliyorsunuz, değil mi? 3-0 berabere kaldı. Buralarda bir yerlerde karaciğeri gördük. Nereden çıktığını merak ediyorum. Yine de ona çok yakın olmalı. Yani, radyasyon aldığı için çok fazla ödemi var ve çok hassas bir diseksiyon yapıyoruz. Bu yüzden bir noktada biraz kalite iyi bir fikir olabilir. Yani diyebilirim ki, çölyak burada. Ve dalağın nerede ortaya çıktığını bilmiyorum. Sağ? Buralarda bir yerlerde ortaya çıkacak, değil mi? Acaba atardamarın üstünde kalabilir ve bu dokuyu oraya götürebilir misiniz? Tamam, maruz kaldığınız riskten yararlanın. Yüzlerce kez tekrar etsem bile, ama tarzınızı değiştirmenizi sağlarsam - ne kadar güzel olduğunu görüyorsunuz - bir sonraki hamlenizi biliyorsunuz. Bu bir sonraki hamle için olacak, değil mi? Bunu kesmeyeceksin, değil mi? Sanırım orada da bir şey görüyorum. Sanırım biliyorum. Evet. Ama %100 emin değilim. Güzel görünüyorsun, değil mi? Bir şeyler hissetmeye başlıyorum. Evet. Eskisinden çok daha iyi. Anlıyorum ki - bu dokuyu aşmanızı istiyorum. Bunun çölyak üzerinde olup olmadığını bilmiyorum, ama bu küçük doku parçası. Geminin tam üstünde. Geminin tepesinde kalın. Yankı, yankı, yankı. Güzel. Güzel. Tamam. Henüz dalağı görmüyorsunuz, hayır. Sanırım buraya geliyor olabilir. Bence olabilir. Hayır, belki oradadır ve bu yönde kıvrılıyordur, ama göreceğiz. Hepatik arteri pankreasın üst sınırından ayırmaya devam etmeliyiz, değil mi? Çünkü biz onu almaya çalışmıyoruz. Tam. Derin, derin, çok iyi. Bu splenic değil, değil mi? Hayır. Hayır. Orada bir nabız varmış gibi hissetmiyorum, ama... Hayır, ben de bilmiyorum. Belki bununla başlayın, burada daha yüzeysel yapın. evet. Tamam, bana bir bebek ver doğru. İyi bir uçak gördüğümü düşünüyorum. Bakayım. Kovboy olmayacağım. Şimdi atardamardan geçiyorum. Hissetmiyorum... Bence sadece fibrotik görünüyor. Tamam, sadece çok yavaş bir şekilde vızıldayın. Yavaş yavaş, çünkü kendimizi utandırabilir ve büyük bir kan fışkırabiliriz. Kelepçeme dokunmamaya çalış, değil mi? Tamam, sanırım değildi, değil mi? Aynı şey, sence mi? evet. Sadece kelepçe üzerinde çok fazla ark yapmaya devam ediyor. Biliyorum. Bovie ne durumda? 35, 30 ister misin? Hayır. İyi görünüyor. Evet, bence arterin kenarı tam burada. Oh, öyle mi, tamam, öyleyse iyiyiz, değil mi? İyi hissediyor musun? evet. Tamam. Burada güzel bir küçük uçak, değil mi? Al onu. Evet, al. Tamam. Şu anda çok iyi bir yerdeyiz. Şimdi buradan buraya doğru gelin - işte ... Bebeğim değil mi? Elinizden geldiğince daha güzel bir hamlemiz var çünkü yakında kenetleneceğiz. Galiba. Dik açı. 3-0 berabere kaldı. Güzel. Sanırım splenik arteri görüyorum. Bence bu şu. Gördün mü? Ve muhtemelen kapsayacak değil mi? Sanırım atardamar burada. Burada nabzının attığını görüyorsunuz, değil mi? Çabuk. Evet. Tamam. Bilmiyorum. Sadece yüzeysel olanı alın, evet. Daha fazla, daha fazla, daha fazla, aç, kapat, aç, kapat, aç, kapat. Burada sorun yok. Bovie, geniş aç. Tamam. Kesinlikle portal. Bu splenik arter, yani - oradaki çölyaktan geliyor ve yukarı doğru kıvrılıyor, tamam mı? Yani burada bu dokuya ihtiyacımız var. Yani o doku, evet. Mümkünse daha fazlası. Çok sert doku. Evet, 15 mi? İşte burada. Bebek. Bu ikisi arasında, bu doku. Evet, iki arter arasında. evet. Tamam. Bu iyi bir hamleydi. Çünkü şimdi, dalağı görüyor musun? Onu çevreleyebileceğiz, kökenine çok yakın, değil mi? Hemen hemen. Bağlamak. Tamam, sanırım bu dokuyu biraz temizleyebilirsiniz. Bebeğim bana doğru. Evet, orada küçük bir damar var. Evet, bunu anlıyorum. Ya da bir lenf düğümü, evet, lenf bezi olan damar, değil mi? İstiyorsun - sadece kes şunu. Tepeye yakın. Bu bir lenf nodu, değil mi? Evet, öyle görünüyor. Dalak atardamarını saran tarafa daha fazlasını koyun, dalak atardamarının yanına gitmenizi ve bu dokuyu oraya götürmenizi istiyorum. Sağ? Yani uçağı çok güzel görüyorsunuz. Yankı, yankı, mükemmel, bayıldım. Dik açı. Bunu şu şekilde göndereceğim - çölyak lenf düğümleri.

Preaortik dokuyu aldık... ama olumsuz olduğunu gösteriyor... Teşekkür ederim. Birşey değil. Yani, benden bunu bir tür kesmemi mi istiyorsun? Evet, tüketim vergisi, evet, neşterle veya makasla, ne istersen. Makas iyidir. Bunlar çölyak gövdesinin hemen yanında, dolayısıyla buna çölyak lenf bezleri diyebiliriz, değil mi? Bu çölyak ilginç görünüyor, değil mi? Oh, ne olduğunu biliyor musun? Kullandıkları güven. Aman. Neyden yapıldıklarını biliyor musun? Altın. Bunu ben uydurmuyorum. Şu anda canı sıkılan Johanna, muhtemelen bunu çözebilir. Bunları temizlemeye çalışın. Bence, onun üzerinde referans kullanmadılarsa, ama... Bakalım - çölyak lenf nodu. Bakalım Johanna yapabilecek mi, sanırım orada bir klip ya da başka bir şey var. Belki de değil. Bilmiyorum. Hayır, belki de değil. Sadece antrakotik lenf nodu olabilir mi, belki? Hepiniz dalak damarı hissedeceksiniz ve "Aman Tanrım, bu çok harika" diyeceksiniz. Evet. Yani her ikiniz de, üçünüz de, lütfen dalak arterini hissedin. Nabız etkileyici, heyecan. Onu çimdikleyebilirsin. Etkileyici, değil mi? Bu hepatik arter ve bu da dalak arteri. Buraya gel ve bu şekilde iki parmağın arasına sıkıştır. Bu yüzden sizden biraz temizlemenizi ve sonra arkasındaki kap halkasını geçirmenizi istiyorum, tamam mı? Bana teslim al. Böylece bu şekilde veya bir makasla temizleyebilirsiniz. evet. Metzenbaumlar. Eğer istersen. Sanırım sen... Yani, oldukça yakın. Evet, ona oldukça yakınsınız, süper temizlemenize gerek yok, ama biraz daha fazla gördüğünüzde güzel, değil mi? Buyrun. Görüyor musunuz, bunun arkasına büyük bir dik açı ile geçebilir misiniz? evet. Bizi ayakta tutabilecek tek şey, bu tarafında bir miktar fibrotik doku olup olmadığıdır. Hayır, bence iyi olacaksın. Galiba. İşte, bum, bum. Tamam, üzgünüm. Seni oraya getirdim. Mo, bir neştere mi ihtiyacın var, yoksa? Sorun değil. Pardon. Pes etmeyin. 15. Buyrun. Gemi döngüsü. Tamam, tabii ki bu dalak arterini keseceğiz, ama ben portal venin düzlemini almak istiyorum. Sanırım bu hasta tam bir yanıt almış olabilir, evet. Tamam güzel. İşte burada. Mo'nun kopyasında değil, çünkü bir sivrisinek istemeyeceğim. Sadece eski bir çırpıda soracağım. Biliyordum. Biliyor muydun?

7. BÖLÜM

Şimdi portal damarının arkasına geçeceğiz, değil mi? Hangisi tam burada. Pankreası keseceğiz ve sonra oradan incelemeye başlayacağız. Ama dalak damarını almadan önce, tabii ki bu dalak atardamarını alacağız, değil mi? Tamam, bu uçağa ihtiyacım var. Yani, ona bir pikap ve bir makas. Çünkü buna hazır değilsin - oldukça fazla, değil mi? Bana teslim al. Bu... İstersen o küçük bandı alabilirsin ya da herhangi bir şüphe varsa sıkıştırabilirsin, değil mi? Evet, bebeğim dik açı. Makas, 3-0 berabere kaldı. Bunu dikmek istemiyor musun? Hayır, bunun bir dal olduğunu sanmıyorum. Ve eğer bu bir dalsa, onu zorlamayacağız, değil mi? Diseksiyon yaptığınız zamandan farklıdır. Sağ. Ve sonra alt sınırı alacağız, tamam mı? Tümörün olduğu yer burasıdır. Ve tümör splenik arteri meşgul ediyor olarak tanımlanıyor, ancak belli ki kökeninde değil. Çünkü bu onun kökeni ve biz bunu çok iyi görüyoruz. Şimdi pankreasın alt sınırını görüyor musunuz? Bana teslim al. Yayıldı, oh, ne kadar güzel... Görüyorsunuz, bu dünyanın savanlarını yaptığınızda, bunlarla ödüllendiriliyorsunuz. Sanırım bunun bir kısmını elde etmek için bir bebek doğru açısına ihtiyacınız var. Aç ve kapat. İkisini de alın, mümkünse ikisini de alın. Kavga. Yankı, yankı, yankı, yankı, yankı, yankı. Oh, tek mia, şuna bak. Neredeyse damar var, değil mi? Neredeyse damar var. Biraz daha hazırlanacaksınız ve doğru açınızı geçeceksiniz. Büyük olan ve senin Penrose'un. Zımbayı kullanacağız. Tamam. 45, mor. Bunu temizleyeceğim. Oh, işte senin damarın, değil mi? Bu yüzden, büyük doğru açınızı elde etmek istiyorsanız, muhtemelen şimdi geçebilirsiniz.

8. BÖLÜM

Bir dikiş koruması ile iyi olurdu. Beğendiniz mi? Ve bu tamamen yumuşak hissettiriyor, değil mi? Yani orada tümör yok. İsterseniz hepiniz hissedebilirsiniz, değil mi? Çok güzel, değil mi? Dikiş, dikiş, dikiş, dikiş koyacağız ve sonra zımba ile transekt yapacağız. Tamam. Bu senin kolun. Daha uzun bir iğne isteyip istemediğinizi bana bildirin, orada size daha kısa olanı verdim. Bence daha kısa olanla iyiyiz. Ne isterse onu bilmiyorum. Bağış. Güzel. Bayılırım. Kesmek. Ve sonra bir çırpıda. Sana ne dediğimi hatırla, burada havadayken, makasın arka kısmını kullan, değil mi? Pronate, pronate, pronate ve altına gir. Hayır. Hayır, yapmıyorsun Morgan, bak, ne yaptığını gör. Hayır. Hemen altında... Echo, hepsi fark, değil mi? Hepsi bileğinizde. Çıtçıt, kes. Burada, çok fazla pronasyon. Tam kalınlıkta, değil mi? Çıtçıt, kes. Sekiz rakamını yaptığında, Morgan, ilk döngünün gergin olması gerekiyor. Nasıl gevşek olduğunu görüyor musun? Siz germezseniz, düğümünüzle birlikte gerilmez. İğne sırt. Ve kes. Tamam. Zımba iki. Pekala, o zaman transekte edeceğiz. Marjı göndereceğiz ama çalışmaya devam edeceğiz, değil mi? Bizi geri aramadılar, oh hayır, bizi geri aradılar. Şuna bakın, bu da dalak atardamarı, görüyor musunuz? evet. Yani buradan geliyor ve tüm yol boyunca kıvrılıyor, burada olduğu gibi, bir soru işareti gibi, değil mi? evet. Şeker kamışı gibi. Daha da ilerletin. Bu çok iyi. Bu çok iyi. Tamam, öyleyse yapmalısın - o tarafa daha fazlası, evet. Kenetliyorsun, evet. Ve sonra bir dakika bekleriz. Bize bir dakika anlatır mısın, Johanna, lütfen? Tamam. Şimdi 30 saniye, lütfen, evet. Dalağı zımbalamak ister misin? Hayır, hayır, hayır, Tanrı korusun. Allah korusun. Hayır. Evet, evet, evet, Sonra bir tane gidersiniz ve 30 saniye beklersiniz. Sonra başka bir tane daha gidersiniz ve 30 saniye beklersiniz. Önerilen teknik budur. Tamam. Burada hiçbir şey yapmamış olsak da, değil mi? Evet. Sadece baskı yapıyor, ama... Aslında masanın benim tarafımdan çok zor. Üzerine çekilmek istemiyorum. Sırf kötü bir açıya sahip olduğum için. Bize 30 saniye söyleyin lütfen. Bir 30 tane daha ve sonra işimiz bitecek. Bitirebilirsin. Tamam. İyi. Düğmen, evet. Tamam. Dikkatli. Pikap. Ağır makas. Bunu burada kes. Tamam, zımbanız var mı? Evet, bende var, burada tutuyorum. Tamam. Ve burada. Ve sonra bu. Pekala, biz yapacağız, siz burayı kesin, ve biz de marjı göndereceğiz. 10 bıçağa ihtiyacımız var lütfen.

Forseps alabilir miyim? Ne kadar uzunluk? Biraz daha, biraz daha fazla, evet. Dikişlerinizi almadan. Sağ? Pankreas transeksiyon sınırı. Ve bundan sonra, muhtemelen 2-0 ipek dikişe ihtiyacımız var. Transeksiyon marjı. Evet, dondurulmuş için. İşaretlemek istediniz mi, istemediniz mi? Hayır. Tamam. Bovie ona. Sadece dokunun, sadece dokunun. Ve kaldırmaya çalış, tamam. Büyük bir dikiş de verebiliriz, değil mi? Kestik... Evet. 2-0 ipek dikiş. Büyük ısırık. Acımasız. Tam kalınlıkta, değil mi? Çok fazla pronate ve buraya daha yakın. Boom. Orada. Ama sen kelepçenin arkasına geçmek istedin. Önemli değil, tekrarlama. Kesmek. Tutturun ve kesin. Tamam, ve şimdi ... Çıt.

9. BÖLÜM

Sanırım bunu geçen gün tartıştık. İşte burada dalak damarı var, değil mi? Sağ. Hangisi çok hızlı bir şekilde diseksiyon yapacak - Bovie. Bovie nerede? Bovie tam burada. Bu yüzden dalak damarını görmemiz gerekiyor. Bebeğim doğru, bana göre. Nerede? Sanırım tam altında orada. Bunu Bovie yapmak istiyorsun, ya da? Bu çok yüzeysel, çok - bence çok fazla alıyorsunuz. Dikkatli. Görmüyorum. Görüyor musun? Tamam. Bu kesinlikle sorun değil. Bovie. Sanırım tam burada olacak. Küçük olmalı, değil mi? Çünkü o da tümör tarafından tıkanır, değil mi? Ama alma zamanı geldiğinde onu çevrelememiz gerekiyor. Ama şu anda almayacağız çünkü eğer alırsak... Bana büyük bir dik açı ver. Nerede o 2-0'lık beraberlikler? Orada nasıl bir damar görüyoruz Areet? Dalak damarı. Hayır. Bu cılız ufaklık dalak damarı değil. Yanlış yöne gidiyor. Pankreastan uzaklaşıyor. Dalak damarı pankreasın hemen yanında olmalıdır. Bu sol mide mi? Burada, pankreasın altında mı? Hayır. Doğru gastrokolik mi? Hayır. İleal mı? İleal mı? Emin değilim. Hayır. İnferior mezenterik vendir. Yani inferior mezenterik ven doğrudan dalağa akabilir, değil mi? Ya da üst mezenterik ven içine akabilir, bu sefer yaptığı gibi görünüyor. Peki nasıl gidiyoruz - uçağı görmek zorundayız. Bebek doğru. Acaba orada küçük bir pencere var mı? Kabul Ediyorum. Bunu yapabilirsin ya da bunu yapabilirsin - evet, küçük bir dal ya da başka bir şey var, değil mi? Aç ve kapat. Vay canına, boğuş, bebeğim. Anladım? 3-0 berabere kalalım lütfen. Sanırım bu çok cılız bir şey olacak. Sadece olacak... Evet, çünkü muhtemelen trombozdu, evet. tıkalı. Veya tromboz. Muhtemelen tromboz, katılıyorum. Nerede bittiğini görüyorum, anlıyor musun? Tam burada, bunu görüyor musun? Arkada yok, arkasında, arkasında, arkasında. Tam burada? Tam orada? Daha aşağıya, daha aşağıya, daha derine. Evet. Tamam. Gördün mü? Bir şey... Büyük dik açıyı mı istiyorsunuz yoksa hayır mı? Evet, bence bununla ulaşmayacak. Ayrıca daha az sivri, değil mi? Yani hayır, doğru yerde olduğunu düşünmüyorum. Hayır. Oh dikkatli ol, dikkatli ol, dikkatli, dikkatli ol. Bana teslim al. İçeride olduğundan emin değilim. Bence sen, evet, iyisin. Şimdi uçağı görüyor musun? Evet. Dikkatli. Tam orada. Daha derine inebilir misin, yoksa hayır mı? Geri dönün ve tekrar deneyin. Tam olarak aynı yer olacak. Mümkünse daha da geriye gitmeye çalışıyorum, değil mi? Sorun değil. Tamam. İşte bu kadar, değil mi? Yani gerçekten çok tromboz, değil mi? İşte bu kadar. Bu yüzden, bağlayana kadar sıkıştırmak istemiyorum... Tamam, sanırım yapacağız, bunu yapmak istemiyorum çünkü bu kötü bir teknik. Bana bir gemi halkası ver. Pekala, bir saniyeliğine orada yapayım. Çünkü önce bunu almalısın. Aksi takdirde hipertansiyon elde edersiniz. Bu özel durumda önemli olmadığını biliyorum çünkü çok... Bovie bana. Onu çıkarırsak, kanayacak mı sanıyorsun? Ya da hayır? Sadece bir tane var - kanadığını sanmıyorum - sanırım pankreasın arkasından kanıyor. Tamam. Daha sonra gidip atardamarı alabiliriz. Hadi, o zaman geri dönelim. Bunu çıkarmamı mı istiyorsun? Bence de öyle, çünkü pek bir fark yaratmıyor, değil mi? Tamam, işte başlıyorsun.

Arteri şimdi alın. Dalak arteri. Gördün mü? Onu keşfettiğin için aldın, değil mi? Tamam, ona çok büyük bir dik açı. Ah, hayır. İşte bir tane. Sana bir gemi döngüsü buluyorum. Sana bir tane buldum. Bakmak. Bu bizim için iyi değil mi? Bana doğru açı. Değilim - üzgünüm. Sonuna kadar açın. Nedense içeri giremiyorum. Tamam, evet, anladım. Çıkmak. Tamam. İpuçlarını görüyor musunuz? Tüm yol boyunca, aksi takdirde, büyük bir şeyimiz olacak... Buyrun. Tamam. Sadece biraz yukarı taşımak istiyorum. Evet orada. evet. Neşter ve ardından 2-0 ipek dikiş, SH. Biraz daha. Posterior mu hayır mı? O orada. Evet. Bu çok azcık. Aşağıda gördüğünüz o küçük grup, evet. Bu? Evet, sadece birazcık, böylece bağlamaya yetecek kadar sahip ol. Bağlamak için yeterince olduğunu mu düşünüyorsun? Tamam, evet yaparsın. 2-0 ipek dikiş. Gerçek sekiz rakamı. Ve onu iki kez delecek. Yani bunu yaptığınızda, onu geçersiniz, ilk seferde, işte gidersiniz. Yine merkezden. Şimdi arkada bağlayacaksın. Ve Areeta bunu biraz kuyrukla kesecek, değil mi? Çekin, çekin, çekin, çekin, çekin, çekin. Buyrun. Orada sadece huzurum için dört düğüm, tamam mı? Bu gevşer, hasta ölür. İşte iğne. Uç orada zar zor görülüyor. Ona bir dikiş daha attır ve aynı şeyi yap, değil mi? Tamam. Sonra arkadan gel çünkü topuğu çok iyi görüyorsun. Oysa ön tarafı çok iyi görmüyorsunuz. Şimdi tekrar merkeze git. Ve sonra düğümünüzü getirdiğinizde, onu nasıl öne çıkaracağınızı biliyorsunuz, değil mi? Sadece parmağınızı zorlayacaksınız çünkü siz, bir nevi ucunu hissediyorsunuz ama görmüyorsunuz. Özellikle de onu aşağı indirirken. Tamam. Güzel. Yani burada sahip olduğumuz nabız kayboldu. Dalak damarı için 3-0 ipek dikiş kullanacağız, pop-up olmayan, tamam mı? Onu da biraz kuyrukla kesin, böylece gerekirse tanımlayabiliriz, değil mi? Tamam, tekrar dalak damarınızın arkasına geçin. Bunu iki kez yapmanıza neden olduğumuz için üzgünüm ama... Büyük dik açı. Tromboze olmuş ve bu yüzden. Ama biz inferior mezenterik venin peşindeyiz, ki bu güzel bir şey. Sen zaten oradaydın. Ne oluyor? Ben buradaydım. Gördün mü? Oh, senin için iyi. Dik açı, büyük. Biraz ileri gidebilir misin? Tamam. Öyleyse beni geri al. Tamam. evet. 3-0'lık skorunuz var, pop değil mi? Kusursuz. Aynı anlaşma, değil mi? Genel olarak, bunu bir gemi için yaptığınızda, onu sıkıntıya sokmak istemediğiniz için gerçek bir sekiz rakamı yapmazsınız. Ama bunun yanında çok fazla fibrozis var. Sadece güvenli oynuyoruz. Çekin, çekin, çekin, çekin, çekin, çekin. Güzel. Buyrun. Karşı tarafı bağlamaya razı mıyız? Evet, sadece bağlayacağız. İğneyi geri tutun. İşte bir sonraki hamleniz, bu doku burada, değil mi? Ve birkaç hamle daha, ve sonra bunun geri kalanı için çok kolay olacak.

10. BÖLÜM

Bebek doğru. Dik açı. İşte başlıyoruz. 2-0 berabere kaldı. Yani, pankreastaki bu bağlara gerçekten ihtiyacımız yok ve onları çekmediğimizden emin olmak istiyorum, değil mi? Kazayla. Onları kesmek mi istiyorsun? Çünkü artık onlara ihtiyacımız yok, değil mi? Demek istediğim, marj pozitif olmadıkça, ama bu durumda her zaman... Onları geri koymak mı? Tamam, hayır, onları geri koymak istemiyoruz. Ama haklısın, marj geri gelene kadar onları orada bırakalım. Öyleyse buraya neyin geldiğini hissedin, değil mi? Yakında hissetmemiz gereken diğer büyük damar, çok yer değiştirmesi gereken superior mezenterik arter olacaktır. Tamam, yani değil... Bana doğru açı. Sanırım aşağı inecek. Evet, daha aşağıda olacak. Bütün bunlar yanmak yerine ve ayrıca burada çok fazla lenfatik olduğu için, değil mi? Bu yüzden daha büyük ısırıklar almalıydık, ancak onları bağlamak, şili sızıntısını önler. Yani bu bizim bir sonraki hamlemiz, değil mi? Bu karın zarını alacağız ve sonra bu dokuyu alacağız. Yakında orada olacağız. Dik açı. Teşekkür ederim. Neydi? Kanıt yok. A'dan olumsuz - teşekkür ederim. Dürüst olmak gerekirse, anlamadım - duydun mu? Tamam, tüm bu dokuyu büyük bir dik açıyla alırdım, değil mi? Tamam, büyük dik açı. Oraya kadar geri döndü. Bovie. Büyük dik açı. Evet. Kes şunu. Güzel. Ve uçağınızı buraya getiriyorsunuz, değil mi? A ile - böylece oradaki peritonu Bovie edebiliriz. Bana teslim al. Buyrun. Evet, burada. Sağ? Altındaki damarı görüyorsun, değil mi? Pardon. Yankı. Artık bunun için nereye gittiğinizi biliyorsunuz. Büyük dik açı. Bir gemiden geçiyorsunuz. Bu yüzden kısa durun. Dik açı. Evet, anladım. Sorun değil. 2-0 berabere kaldı. Ve orada kafayı kim gözetliyor? Geçen gün gördüğümüzün aynısı. Hatırlamak? Jejunum. Jejunum'un ilk döngüsü. Ki bunu her zaman da görmeniz gerekmez. Demek istediğim, burada, mezokolon bununla çok kaynaşmış, değil mi? Bunu yaparken burada mutlaka biraz mezokolon alıyoruz, ki bu iyi. Önemli değil. İki düğüm. Bu yüzden, çok yakında arkadan diğer uçağa bineceğiz çünkü her nasılsa kısa mide damarlarını almamız gerekiyor, ama... Bunun ortaya çıkması gerekiyor. Büyük dik açı. Büyük dik açı. Dik açı. Tamam, bana ipucunu tekrar göster. Güzel, mükemmel. Yararlanmak. Yararlanmak. Kesinlikle, kesinlikle, kesinlikle. İstersen bunu Bovie yapabilirsin, değil mi? Çünkü pozlama sizde, değil mi? Peki orada kimi görüyorsun? Söyle bana, lütfen. Kim o? Morgan? evet? Orada ne görüyorum? Sol böbrek damarı mı? Evet hanımefendi! Evet hanımefendi! Ne dersiniz? Büyük görünüyor. Büyük, tabii ki büyük! Kesmek. Bağlamak. Tamam. Bunu şimdi yapmak istediğinizi söyleyebilirim, çünkü tam burada var, değil mi? Hala SMA için hissediyor musunuz? Bu yüzden çok ilginç çünkü bu durumda SMA geliyor - SMA'nın nereden geldiğini bilmiyorum. Sanırım şimdiye kadar görmüş olmayı beklerdim, değil mi? Bu gelmiyorsa - bu çok alışılmadık bir düzenleme, değil mi? CAT taramasına tekrar bakmamız gerekecekti. Bu açıkça hepatik, ama bu burada aşağı iniyor. Bilmiyorum. CAT taramasına tekrar bakmamız gerekiyor çünkü bunu görmedim, değil mi? Ve aort çok lateralize olduğu için... Üst mezenterik arterin nerede olduğunu bilmiyorum. Tamam, bunun ortaya çıkması gerekiyor. Büyük dik açı. Ve sonra gidiyoruz... Bovie? Büyük dik açı, büyük dik açı yok. Ya da sadece geçecektim. Tamam, ve sonra burada bir tane daha olacak ve sonra gidip geri kalanını diğer taraftan alacağız. Artık marj negatif olduğuna göre, bu etiketleri kesebiliriz, değil mi? Bu çok ilginç çünkü bu hepatik, ama burada arkada büyük bir dal var. Evet ve bu çok büyük. Ve bu çok büyük. Yani bu - superior mezenterik arter ortak hepatikten geliyor, ki bu biraz alışılmadık bir durum. Bunu göreceğiz çünkü sizlerin daha çok ilgilenmesini sağlayacağım, değil mi? Evet, sanırım pankreas turlarında bahsettiğim şey buydu, bana göre, uygun karaciğer SMA'dan çıktı ve SMA çölyak noktasına çok yakın çıktı. Evet, işte bu. Çünkü aort damarı - parmağım var - aort tam burada. Ve eğer kendinizi kötü hissediyorsanız, orada hiçbir şey yok. Ve eğer yukarı çıkarsanız, o zaman tam ona geliyorsunuz. Evet, bu SMA'nın buraya gelmesi ve hepatik arteri vermesi, evet. Buyrun. Tamam, çok iyi. Ve sonra bundan bahsettiğinizde hatırlayın... Büyük dik açı. Evet, en son BT'de görmek zordu. Ama orijinalinde... Evet, bu yüzden gerçekten göstermedik - pankreas turlarında çok iyi göstermedim, ama bu sadece bir şeydi, sanırım az önce bahsettim. Tamam, işte bu kadar. Yani bu ilginç çünkü davayı tartışırken yorum yapabiliriz, değil mi? Evet, bu kadar. Bu hasta için açıklama bu. Hayır, çok atrofik bir pankreas. Bu mantıklı. Ha? evet. Kesmek. Bu, 2 inçlik kuyruğu kesin. Pekala, bum ve bum.

11. BÖLÜM

Ve şimdi dünyanın öbür ucuna gidiyoruz. Evet, bunu buraya kaldırın. Ve biz gidiyoruz - neden yapışıklıklar buluyoruz? Bu ilginç. Bovie. Tamam, işte gidiyorsun. Gastroepiploik pasajımızı korumak istiyoruz, değil mi? Elimizden geldiğince. Yani tam burada. Gördün mü? Orada nereye vardığını görüyorsunuz, değil mi? Tamam, oh hayır, devam ediyor, üzgünüm. Burada da devam ediyor. Tamam, masayı benden Morgan'a doğru eğebilir miyiz lütfen? Burada devam ediyor. Teşekkür ederim. Öyleyse bunu halledin. Evet, bu iyi. Bana teslim al. Bovie. Veya Metz. Yoksa Bovie mi? Bovie. Ben Chris, bu arada, yeni anestezi asistanıyım. Bir şeye ihtiyacın olursa, o zamana kadar burada olacağım. Teşekkür ederim, evet, umarım çok uzun sürmez Chris. Teşekkür ederim. Ne kadar kan kaybımız var, Chris? Ne kadar? Kan kaybı? Bakalım. 1100 sıvı, 250 albümin verdik. Ve kan kaybı. İçeri girdiğimde oldukça az. Evet, çok çok az. Tamam. 25-50. Tamam, vay canına. Büyük dik açı. Hayır, hayır, hayır, hayır, yapmadık. Büyük bir gemimiz olmadı - sadece minimal. Çok az. Tamam? Evet. Oraya git. Kısa mide damarlarını çok yakında almaya başlayacağız. Hayır. Hayır. Parmağım var ve sonra... Evet. Şimdi dikkatli ol. Güzel. Tamam. Tamam, kısa gastrikleri almaya başlamalıyız. Büyük dik açı. Makas. İpek kravat. Evet, bu yüzden vaka hakkında yorum yaptığımızda, olağandışı anatomiyi tanımlamak için orijinal CAT taramasını kullanarak da yorum yapmamız gerekiyor. Tamam, işte gidiyorsun. Şimdi, doğru açınızı elde edin. Geminin nereye gittiğini görüyor musun, oraya kadar geri dönüyor mu? Evet, çok iyi. Zenginimizin yanındaki dalağı görüyor musun? Büyük dik açı. Güzel. Evet. Tamam. Tamam, işte gidiyorsun. Öyleyse oraya kaldırın, doğru açınızı elde edin. Tam. Siz planlayın. Görüyorsun, içine girmek istemiyorum... Tamam, onu çıkaracaksın ve ikisini de koyacaksın. Yani onu tutuyorsunuz, sabit tutuyorsunuz. Hadi bakalım, aç. Ve bu çok kolay. Sadece hemen yanına gidiyorsun. Evet, bence, evet, Hemen yanında bir kayma olmalı - çok kolay, değil mi? Bu çok kolay! Bu çok kolay! (gülüyor) Bu çok kolay. "Eh, bunu her zaman böyle yapmalıyız" diyorsunuz, değil mi? Çünkü bu, bu dansı yapmak yerine... Güzel. 2-0 berabere kaldı. Areet, küçük bir sorunumuz var. Evet. Dr. Morgan L. Hennessy, hatırlamıyor - sadece bağlamaya devam edin. Oh hayır. Makasla kesmek. Üzgünüm, mesajda ne yazıyor? Sorun şu ki, insan dalağının beş ekini hatırlamıyor. Bu yüzden, "Ah, hadi, önemli değil. İşte buradalar: bir, iki, üç, dört, beş." Splenofrenik, gastrosplenik, splenorenal, splenokolik ve splenopankreatik. Ve en önemlisi, değil mi? Pankreasa doğru giden. Bu beşinden ve sen çok güzel yaptın, değil mi? Lienorenik, lienofrenik, biraz daha zarif de diyebilirdiniz, ama sorun değil. Önemli değil. Bu sadece, biliyorsun, ben eski kafalıyım, ama. Tamam, biraz daha kısa mideye sahip oldunuz, midenizi bıraktınız, değil mi? Bunlardan bir tanesi var, burada da bir tane var, aslında, buna Warshaw damarı deniyor çünkü dalağa değil, pankreasa gidiyor. Bu beş kişiden birini, midesine gelenleri size doğru götürüyoruz, değil mi? İyisin, iyisin, iyisin. İkincisi ona. Bunu seviyor. Şimdi çok bağımsız hale geliyor. Buyrun. Bak, onun kimseye ihtiyacı yok. Tek başına ameliyat yapabilir. Peki ya ben? Evet, sana ihtiyacı var. Hangilerini açıkça alabilir? Hangilerini açıkça alamaz? Hangisini hiç almak zorunda kalmayacak? Bu durumda. Splenopankreatik, almak zorunda değil. Doğru. Çünkü gelecek - dalak pankreas ile bir araya gelecek. Çok iyi. Çok keskin bir cevap. Aslında - size fazladan bir puan teklif etmedim, ama sorun değil. Yapmayacağım... Makasla kesmek. Splenofrenik künt bir şekilde alabilir. Evet. Ve o, o. Onun birazcık var, bilirsiniz, şeylerinde küçük bir bıçak olan dövüşen horozlar gibi. Yapacağı şey bu. Onu otomatik olarak çıkaracak. (ses efektleriyle mücadele) Ve sonra güzel elini oraya koyarken onu al. Başka hangisini açıkça alacak? Splenorenal alabilir. Çok iyi. Bunlar genellikle açıkça ortaya çıkar, değil mi? Sonra mideye tüm kısa mideler gelir. Yani bunları açıkça alamazsınız. Sağ? Tabii ki bunu bir harmonikle alabilir ve bunu çok daha hızlı yapabilirsiniz, ama sorun değil. Ve biliyorsun, nasıl bağlanacağını öğrenmesi gerekiyor. Ve sonra bir tane eksik. Splenokolik. Bu genellikle biraz vaskülarizasyona sahiptir, değil mi? Bu yüzden, onu sıkıştırmak iyidir. Hayatınız boyunca kaç tane splenektomi yaptınız, Dr. Morgan Hennessy? Belki üç. Travma için, bazıları için, veya? Ve bir tane tromboze dalak için. Üç ya da dört. İyi. Yani bu senin için bir gizem değil. Kaç tane yaşlı asistanın hiç splenektomi yapmadığına şaşırdım. Evet, bunu anlamıyoruz... Onlar da geliyorlar ve diyorlar ki, "Vay canına, bu benim için bir gizem gibi", değil mi? Ve hepsi... Ama asla ameliyat etmiyoruz - artık dalakları çok fazla ameliyat etmiyoruz. Bizde yok. Evet, hayır. evet. Dalağı korumanın en iyi yolunun ne olduğunu biliyor musunuz? Formalin içinde mi? Evet kesinlikle. (gülüyor) Vay canına, bunu bilmiyordum. Bu iyi bir şey. (gülüyor) Tamam, işte gidiyorsun. Tamam. Tamam, işte pankreasınızın burası olduğunu anlamalısınız, değil mi? evet. Buraya geliyor ve işte biraz, aslında tıknaz bir lenf düğümü geliyor. İşte... Bunu hala çıkarmak için aldık, böylece dışarı çıkabilir. evet. Bana büyük dik açı. Ve sonra elini oraya sokacaksın ve Areet'in kafasını izlemek için onur vereceksin, çok iyi bir cevap verdi, Areet. Bağlamak. Güzel. Dikkatli olun - çünkü orada, adrenal orada. Gördün mü? Bana teslim al. Bana inanmıyor. Oh, oh, oh, evet. Tamam, şimdi görüyorum, evet. Yani adrenal almak istemiyoruz, bilirsiniz, dalağı almak zorunda kalacağız. Bunun üstesinden gelebileceğimizi mi düşünüyorsun? Buradan buraya, evet. Büyük bir dik açı verin. Oh, eğer adrenal kısımdan biraz alırsanız, önemli değil. Böyle? Evet, evet ve buraya kadar. Derin, derin, derin, derin. Sağ? Çünkü bunun ortaya çıkması gerekiyor, değil mi? Onu buradan kurtarabileceğinizi düşünmüyorsanız. Merak ettiğim şey buydu. Oh, öyle mi? Tamam, tamam. Buradan bu şekilde deneyebilseydik. Dik açı. Evet yapacağız. Yani bunların hepsi adrenal. evet. Bu benim için zorlaştırıyor, ama sorun değil. Mümkünse maruz kaldığınız riskten yararlanın. Bunun ne olduğunu bilmiyorum. Bu adrenal ven! Böbreküstü bezi damarı! Ah, kutsal. Seni ağzına gönderecektim... Kaplanın. Kaplanın. Ama bu adrenal damar, harika değil mi? İşte orada, damarı olan adrenal bez. Var mı? Var mı? El tipi bir ekartör alacağım. Lienofrenik ve lienobrenal için gidecek ve lienokolik'i getirecek, sıkıştıracak ve bing, bang, boom, bada boom. Galiba. Bu, ameliyatta var olan en zevkli şeylerden biri, dalağı çıkardığınız zamandır. Karın duvarı. Ve sadece kayıt için bundan nefret ediyorum. O kadar büyük ki kimin kullandığını bilmiyorum. Travma cerrahlarının bile kullandığını sanmıyorum. Hissediyor musun? Eğrilik mi? Evet. Çok mu takıldınız, yoksa hayır mı? Dalak şu anda bu noktada daha büyük olmalıdır. Büyük olduğunu mu düşünüyorsun? Sırf tromboze olmuş bir damarı olduğu için. Sanırım. Diyebilirim ki, şu anda muhtemelen küçük çünkü dalak atardamarını yaklaşık 45 dakika önce bağladık. Ne zaman başladık? evet. Onu o kadar antiklimaktik hale getiriyor ki. Hala çok mu sıkışmış yoksa hayır mı? Mümkünse malları teslim edin. Biraz sıkışıp kaldı. Böbreğe doğru mu, diyaframa doğru mu yoksa kolonya doğru mu? Sadece biraz diyaframa olan ekler. Sanırım yapabilirim Bovie. Parmağımda var. Tamam Bovie ya da küçük bıçağını çıkar. Bilirsin, tırnağının bıçağı. Horoz bıçağı. Neredeyse oradayım. Elinizi alıp çıkarabilir misiniz, pankreasla bir araya getirebilir misiniz, yoksa hayır mı? Bovie. Çok iyi. Evet, orada hala birkaç küçük gemi olabileceğini unutmayın, değil mi? Evet, bu biraz daha kalın geliyor. Tamam, ama mümkünse her şeyi ortaya çıkarın. Eğer yapabilirsen. Öyle olduğunu söylemiyorum... Bunu senin için yapmak istemiyorum ama... Sağ? Çünkü onu lüks hale getiriyorsun. Luxating kelimesi mi, ya da? Lüksleşmek için burada. Eğer getirebilirseniz - çünkü burada yaptığınız tek şey bir splenektomi ve ben bunu istemiyorum. Bunu bununla ortaya çıkarmanızı istiyorum. Örneğin, bu ona bağlı, değil mi? Öyleyse, bunu almaya başlayın. Muhtemelen bir Schnidt'e ihtiyacınız var, değil mi? evet. Kaleci tarafında, en azından veya... Bing, patlama, patlama. Bu arada, bunlar splenokolik. Biraz kanayacak, ama sadece sıkıştırın. Tamam. Çünkü biliyorsun, o kadar güzel bir his var ki. Bunu bir fonksiyon olarak düşünün, pankreas ile bir araya getirmek istiyorum, tamam mı? Tamam. Tamam, evet, güzel. Neredeyse bitti. Bunu da Schnidt yapabilir miyim? Bunu da Schnidt yapmanız gerekiyor. Öyleyse hissedin, pankreas nereden geliyor? Nerede? O burada. Bu ikisini burada teslim edebilirsiniz. Bu ikisine izin verebilirsiniz... Tamam. Yani şimdi burada. Ve oradadır, ama dalağa olan tüm bu takıntıların dışarı çıkması gerekir ki bu teslim olsun. Tamam, işte gidiyorsun. Pankreas nerede? Tam burada elimde. Peki neden gündeme gelmiyor? Tamam. Tamam, hareket tam burada. Elini buraya koy. Önce bunun gitmesi gerekiyor, tamam, bum. Büyük dik açı. Kesmek. Güzel. Neredeyse bitti. İki düğüm çünkü çıkıyor. Daha fazla ek, değil mi? Ama aynı zamanda bu hala burada sıkışmış durumda. Neden? Peki, hisset. Ne sıkışmış ki onu serbest bırakabilesin, değil mi? Ve anatominizi biliyorsunuz, orada başka hiçbir şey olmadığını biliyorsunuz, bu olabilir... Emme. Bu sonra burada. İsterseniz dik bir açı elde edebilirsiniz, böylece yukarıda adrenal bezi görebilirsiniz, değil mi? Boom. Evet. Dik açı. Muhtemelen Bovie zirveye çıkabilir, istersen ya da istemezsen, sorun değil. İşte geliyor, işte geliyor. İşte dalağınızla birlikte pankreasınız. Ve burada daha fazla ek var. Onu inceltiyorum. Belki bunu Bovie yapabilirsin, değil mi? Burada adrenal veni görüyorsunuz. İçine girmeyeceksin, değil mi? Evet. Tamam, peki başka ne var? Seni tutan başka ne var? Bu takıntıyı, hissedin. Sağ? Evet, hala orada çok şey var. Evet, çok. Neden bu kadar çok şeye sahip olduğunu bilmiyorum, ama parmaklarını alabilirsin, inceltebilirsin, tamam mı? Ve sonra, "Tamam, sadece kelepçeleyeceğim" diyorsunuz. Bovie. Ona bir Kelly ver. Sadece kenetleyin çünkü bir tane var, değil mi? Ve sonra sen... Örnek çıkmak üzere, tamam mı? Evet, diyebilirsiniz ki, "Peki, onu başka ne tutacak? çünkü çok azsa, başka bir Kelly koyup işi bitirebilirim." Sağ? Sadece... Bovie öyle mi? Evet ya da kes şunu. Kes şunu. Olmayacak... Tamam, makas. Şimdi çok az olacak. Sorun değil. Orada başka bir Kelly. Kelişme. Evet. Evet, güzel. Ve sonra başka ne eksik? Hala sıkışmış durumda. Nedenini bilmiyorum. Tamam, bunu bağla, üzgünüm. Evet. Bunu bağla, nedenini bilmiyorum. Boom. Tamam, tamam. Lütfen bunu hissedin ve sonra ne yapmanız gerektiğine karar verin lütfen. Tamam, bana bir karın duvarı ekartörü ver. Tamam, pankreasın nerede olduğunu hissedin, pankreası kıvırıyorum. Arkamda pankreas bırakmak istemiyorum, değil mi? evet. Orası hala oldukça kalın. Tamam, peki bu pankreas mı, yoksa hayır mı? Bu tam burada mı? Pek sanmıyorum. Sanmıyorum çünkü o zaman sadece katman katman alırsın, değil mi? Buradan en üst kısmı alın, ki bu değil. Neden böyle olduğunu bilmiyorum... Tamam. Evet, demek istediğim, temelde tam da orada. Tamam. Anlaşıldı. Tamam. Ne yapacağınıza karar verin. İki Kelly yap. Tamam. Kes, üzgünüm. Güzel, güzel. Başka bir Kelly. Oh, orada biraz düşük bir bant var. Başka bir Kelly. Eldivenimi aldım. Kesmek. Ben sadece... Schnidt. Bovie. Ya da Bovie ya da her neyse. Tamam. Distal pankreas ve dalak. Tamam, beş. Bahisçi için bana uzun bir düz ver. Ve bağlar ve sonra ılık suya ihtiyacımız var, lütfen.

12. BÖLÜM

Distal pankreas çok atrofikti, hatırladın mı? Bunun kalıcı olmasını mı istiyorsun, yoksa mı? Dondurulmuş çünkü, bu şekilde... Adının ne olmasını istiyorsun? Distal pankreas ve dalak. Laboratuvarı bunun üzerine çağırabilir misiniz? 65129. 65129. O zaman bir suya ihtiyacımız var. O zaman bir # 7 düz Jackson-Pratt tahliyesine ihtiyacımız var. Beklediğinizden daha mı sızdı, yoksa? Hayır. Sadece dalağı yaptığımız yerden biraz sızacak. Ve tabii ki şu anda kanama olup olmadığını kontrol edeceğiz, değil mi? Bazen sanki ben de varmışım gibi geliyor. Ben, biliyorsun, doğru yerde açıkça diseksiyon yapıyor muyum? Evet, ve sonra biraz ham alan elde edersiniz. evet. Ve bazen ne olursa olsun ham bir alandır, değil mi? Çünkü diyaframa veya böbreğe yapılan implantasyonun tabanı geniştir ve üzerinde kapsül yoktur, değil mi? Tamam, midenin var, değil mi? Bu yüzden her zaman önce kısa midelerinizi kontrol edersiniz. Dizüstü ped. Bunun gibi, örneğin, kanama olup olmadığını görmek için. Kanama yok. Kanama yok, kanama yok. Bakalım. Bunu orada tut. Daha büyük bir emişe ihtiyacınız var. Böbreküstü bezi var. Güzel, değil mi? Oraya bir kucak pedi alın, kurulayın ve sonra gidin. evet. Tamam, bu bizim kan kaybımızın sonu, eğer bizim için ölçmek isterseniz. 50 ile 100 arasında bir yerde. Tamam güzel. İşte senin adrenalin. Orada da kanayan küçük bir nokta var, tam orada. Tamam, hadi alalım. Pikap. Bovie onu. Forsepslerimin üst kısımlarına dokunabilirsin. Güzel. Güzel. Burada kırmızı bir şey var. Başka bir şey daha var. Kuru kucak pedi. Burada. Tam burada. Bana büyük bir dik açı ver. Hayır, hayır. 3-0 tamam mı? Yoksa 2 mi? Hayır, 2-0. Adrenal'i görüyor musun, Areet? Ya da öyle mi? Sanırım öyle. Tam orada. evet. Hissedin, dokunun. Çok tipik bir kıvamı, çok tipik bir rengi var. Vay canına. Tamam. Yumuşaktır. Tam orada, görüyor musun? Orada ySen git. Ah evet. Johanna, adrenal var. Şimdi, hasta bol miktarda adrenal steroid salgıladı. Tamam, çok güzel. Bir tur pedi mi koydun? Böbreküstü bezi damarına bakın. Evet, biliyorum, şuna bak. Bu böyle... Buradaki böbrek damarına da bakın. Vay. Bana teslim al. Burada göstereyim... Adrenal ve işte çölyaktan kaynaklanan SMA'mız, değil mi? Buraya inmek ve ortak hepatik olanı vermek. Sağ? Ve işte bizim portal damarımız. Bu çok havalı. İyi görünüyor, değil mi? Tamam. Şimdi yapabiliriz... İşte midesi bu, iyi görünüyor. Sulama. Tamam. Harika, güzel bir anatomiye bak. Ve işte portal damarınız, işte pankreas kütüğünüz, superior mezenterik damar. Pop testini kendim yaptım. Bu benim için onurlu değil mi? (gülüyor) Stajyere mi yoksa öğrenciye mi sormak yerine? Böbrek damarını görüyorsun, iyi gördün mü Johanna? Ve adrenal damardan gelen adrenal ven, şuna bakın. Tamam. Sanırım artık işimiz bitti. Tamam. Tamam, öyleyse bunu çıkar.

13. BÖLÜM

Kapatmaya başlayacağız beyler. Bayılırım. İşte yüzüğün. Tamam, neşter. Şimdi burada bir grup var. Bıçak sırtı. Schnidt. Kesmek. Ağır makas. Ağır makas. Evet. Ait olduğu yere koyun. Ve onu nereye koyardın? Midenin önünde mi yoksa midesinin arkasında mı? Siz bilirsiniz. Midenin arkasında düşünüyorum. Evet, midenin burada açık olduğunu biliyorsun, bu yüzden onu buradan getiriyorsun, değil mi? Şimdi iki nokta üst üste var. Bu penceredeydi. Evet, bu senin penceren. Sağ? Ve sonra onu oradan geçirdikten sonra, bu tarafa getirin ve sonra gitmesi gerektiğini bildiğiniz yere koyabilirsiniz, değil mi? Tamam, orada bırakacağız. Bunu geri çekiyoruz, böylece yapmayız... Ve bir drenaj dikişi, lütfen. Ve Dr. Morgan Hennessy'ye 0 Maxon Distal pankreatektomi sonrası sızıntı oranı yaklaşık %20-25, değil mi? Yani bunu ne zaman yapsam, dikişimde her zaman küçük bir pencere bırakırım, değil mi? Çünkü drenajı ilerleteceksem, bir sızıntım olduğu için yeni bir dikiş atmam gerekmiyor. Ne yaptığımı görüyor musun? Sadece birazcık... Sağ? Bu yüzden hastaya işkence etmek zorunda değilim... Kesmek. Kuyruk, bum. Aman Tanrım, bu çok estetik değil. Şuna bak. Bunu beğendin mi? Hayır. Bu daha güzel. Ağır makas. Hadi bakalım. Ve üçüncül, dershi, dershi. Yankı. Orada bir kucak pedi var mı? Burada bir kucak pedim var. Güzel. Buyrun. İkisini de alabiliyorsanız, her iki kılıfı da alın, değil mi? Yankı. JP ampulünü şu anda kapatman mantıklı mı, Areet, yoksa hayır mı? Sulamayı bitirdik, bilmiyorum. Sanırım hayır. Neden olmasın? Çünkü havaya açığız. Evet, tabii ki havaya açığız, değil mi? Yani havayı emecek. Şimdiye kadar olmadı, ama bir saniyede emecek, değil mi? Daha mantıklı olan, onu emişe bağlamak, değil mi? Ampulden ayırmak ve ardından oradaki sıvıyı boşaltmak için, değil mi? Böylece iyileşmeye gittiğinde, birdenbire 100 cc emmez ve sonra sizi ararlar. Teşekkür ederim. Bizim için bir Kocher alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. Areet, sakıncası yoksa, buyur, şuna bak. Köşeye bir Kocher koyuyorsunuz ve sonra aniden her şey çok daha kolay hale geliyor, değil mi? Her zaman deri altına mı yaklaşıyorsun? Vicryl'leri yapmayı seviyorum ama bilmiyorum. Belki de bu sadece benim. Onları asla yapmam, ama ne istersen yapabilirsin. Evet, bilmiyorum. Tamam. Tamam. Çekin, çekin, çekin, çekin, çekin, Kocher'ınızı çıkarın. Bir tel kesin. O zaman geriye gel, değil mi? Merkezden, benim tarafıma. Onu kaldırmalısın - işte gidiyorsun. Merkezden ve sonra benim tarafıma, evet. Buyrun. Ve dokuz düğüm. Güzel. Çok güzel diseksiyon, Morgan, çok güzel. Teşekkür ederim.

14. BÖLÜM

Bu hastayı araştırırken, her şeyden önce metastatik yayılma kanıtı olmadığını gördük, bu onun için iyi bir haberdi. Ve retroperitoneal diseksiyona başladık ve bu oldukça zahmetli oldu. Retroperitoneumdaki ve damarları çevreleyen dokular çok fibrotikti. Bir noktada, hepatik arteri çevreleyen dokunun donmuş bir bölümünü gönderdik ve bu negatif çıktı, sadece fibroz ve sinir dokusu. Ve tüm bunlar çok cesaret vericiydi, bu yüzden tüm damarları tamamen açığa çıkana ve pankreastan ayrılana kadar incelemeye devam ettik. Tümörün çok yumuşak olduğunu gördük ve bu, kemoterapiye çok iyi yanıt veren hastalarda gördüğümüz bir şey. Bazen kemoterapiye ek olarak kullanmakta olduğumuz bir ilaç olan Losartan ile birlikte. Operasyon aslında çok iyi geçti. Kan kaybı çok azdı. Tüm kasa için 100 cc'den azdı. Her şey çok kontrollüydü. Bu hastalara yaklaşmanın yolu budur. Renal ven üzerindeki diseksiyon sorunsuz geçti. Adrenal damarı gördük, sol böbrek üstü bezi damarı koruduk ve gerçekten her şey planlandığı gibi gitti. Öyleyse son patolojinin ne gösterdiğini görelim. Bazen bu hastalarda tam veya tama yakın bir patolojik yanıt görürüz. Bu, ilk metastatik pankreas kanseri teşhisinden bu yana iki yıl geçen hasta için çok iyi bir haber olurdu.