Pancreatectomia Distal Aberta para Câncer de Pâncreas

CAPÍTULO 1

Eu sou Carlos Fernandez-del Castillo. Eu sou um cirurgião no Mass General. Sou o Diretor do Programa de Cirurgia do Pâncreas. O caso que vamos fazer é que tem alguns recursos exclusivos. Em primeiro lugar, é uma indicação incomum. Esta é uma mulher que, há dois anos, foi diagnosticada com câncer de pâncreas metastático. Ela tinha um câncer no corpo do pâncreas e uma única metástase hepática que foi comprovada por biópsia. Esta é uma situação que normalmente traz um prognóstico ruim, com uma sobrevida média de seis meses se nenhum tratamento for feito, e talvez um ano com tratamento. Este paciente recebeu tratamento com quimioterapia. A lesão hepática inicialmente não pareceu responder, então ela foi alterada para uma quimioterapia diferente. Ela inicialmente recebeu FOLFIRINOX e depois recebeu Gem Abraxane. Com o Gem Abraxane, a lesão hepática desapareceu. Seu marcador tumoral, que estava elevado, normalizou, e ela continuou a receber Gem Abraxane por muitos ciclos. Na verdade, por cerca de um ano e meio. E parecia ter uma resposta muito boa. Por isso, reavaliamos o potencial de ressecção. Optamos por dar a ela um curso de radioterapia para dar-lhe uma lua de mel da quimioterapia e ver como estavam as coisas. Com cinco semanas de radioterapia, seu marcador tumoral permaneceu normal. Uma tomografia computadorizada repetida não mostrou evidências de progressão e decidimos fazer a operação que faremos hoje. Os pacientes que recebem radiação para câncer de pâncreas geralmente têm muita fibrose. Este é um tumor localizado no corpo e, embora não envolvesse a artéria hepática, estava muito próximo a ela. E esse paciente tinha uma anatomia arterial única. Então ela tinha uma artéria mesentérica superior originando-se diretamente no tronco celíaco e da qual a artéria hepática surgiu completamente. Então ela tinha uma artéria hepática comum completamente substituída, e sabíamos que isso seria um desafio. Agora, muitas vezes fazemos muitas pancreatectomias distais minimamente invasivas. Este é um caso que optaríamos por abrir e o quê, é isso que vamos fazer com ela. Portanto, as etapas que você verá são através de uma incisão na linha média. Vamos, em primeiro lugar, explorar o abdômen cuidadosamente para ter certeza de que não há metástase. Muitas vezes, podemos perdê-los por meio de imagens. Embora este paciente tenha tido muitos, muitos episódios diferentes de imagem negativos. E depois de confirmarmos que não há metástase, neste caso, vamos abrir o omento menor e começar nossa dissecção da parte superior do pâncreas. Vamos expor a artéria hepática. Vamos segui-lo até sua origem. Sabemos que essa origem será a artéria mesentérica superior, e queremos vê-la com muito cuidado e preservá-la. O mesmo vale para a artéria esplênica. E depois de fazermos isso, vamos desenvolver um plano atrás do colo do pâncreas. Nesse caso, o tumor está a poucos centímetros do colo do pâncreas, então nosso lado da transecção será o colo do pâncreas. Vamos enviar uma margem e, antes de amarrar a veia esplênica, vamos amarrar a artéria esplênica e, em seguida, amarrar a veia esplênica e desenvolver o plano retropancreático. Este tumor originalmente parecia estar crescendo posteriormente, então queremos fazer um plano que seja profundo o suficiente sobre a veia renal. Vamos seguir a veia renal para a esquerda e, uma vez que isso seja feito, vamos abordá-la de um local diferente, indo de baixo para cima através do omento gastrocólico, retirando os vasos gástricos curtos, mobilizando o baço e, em seguida, entregando a amostra.

CAPÍTULO 2

Podemos começar? Sim. Incisão. Okey. Podemos levantar a tabela um pouco mais alto, por favor? Sim. Quanto mais tecido adiposo do lado de fora, menos do lado de dentro, então está tudo bem. Faça-me um favor e vá um pouquinho mais aqui. Certo. Bonito. Capte para mim. Ok, escolha para mim também, por favor. Então, se você ficar com o polegar e fino, sempre observará o que é importante, entendeu? Muito bom. Então, simplesmente aqui, você sabe, você simplesmente emagrece assim, certo? Okey. Afastador da parede abdominal, por favor.

CAPÍTULO 3

Portanto, temos que examinar primeiro o fígado. Oh meu Deus. Isso é enorme, Nicolette, hein? E aqui está o omento menor. Você pode ver e sentir o pâncreas. Eu não sinto nada. Eu não sinto nenhum tumor. Fantástico. Isso é incrível. vai ser uma exposição muito boa lá. Vamos olhar aqui para o lado esquerdo do fígado, à direita. Nada lá. Nada aqui. A porta hepatis parece e se sente bem. Agora aqui embaixo. Aí está o apêndice dela. Você quer tirá-lo? Provavelmente não. Ok, Bookwalter, por favor. Olhe para aqueles lá, parece orelhas do Mickey Mouse. Desculpe, o mais alto que puder. Queremos um pouco mais para isso, certo? Deve estar fora daqui porque... Eu poderia, por favor, ter uma reta curta - longa, na verdade. Poderíamos, por favor, colocar o paciente em Trendelenburg reverso. Perfeito, obrigado. Dê outro número curto. NG está em uma boa posição. Então, se você quiser gravá-lo lá, você pode. Okey. Pickup para você e Bovie.

CAPÍTULO 4

Isso está certo. Olhe para lá. Não é lindo? Eu não consigo resistir a mim mesmo. O que é isso que estamos vendo aqui, hein? Seu melhor palpite? É o IVC? Sim. Sem abreviações, certo? A veia cava inferior. E aqui está o seu pâncreas, o órgão favorito de Deus. Agora podemos fazer isso. Dê-me, na verdade, apenas uma reta curta. Uma delas é encontrar e dissecar a artéria hepática. Ok, e ... Há o seu pâncreas, borda inferior, borda superior. E estamos vendo aqui provavelmente a veia porta, o que significa que nossa artéria hepática está bem aqui. Então eu estou sentindo isso lá. E aqui é onde o tumor estava, sinta-o. Quase nada sobrou. É uma resposta incrível. Sim. Outra reta curta. E outro. Artéria esplênica. Não há outra reta curta? Então começamos a filmar novamente porque não há outra reta curta. Dê-me uma lâmina de bexiga. Acho que vamos ficar bem. Não precisamos aspirar. Oh, posso ter uma toalha azul?

CAPÍTULO 5

Temos uma bela anatomia aqui, certo? Como se não pudéssemos nem pedir mais. Então pegue sua picape, e a picape, vamos dissecar isso, esse será o nosso pescoço do pâncreas. Mas temos que encontrar a artéria hepática, ok? Capte para mim. E pegue uma tesoura para começar, Metzenbaum. E então você pode obter o... Exatamente. E você pode colocá-lo em ângulo reto se quiser, certo? Bebê. Na verdade, me dê primeiro aqui. Bovie. Ok, agora você vai continuar com seu ângulo reto até ver a artéria hepática, que está bem aqui. Ok, comum. Um bebê certo, você está certo. Gentilmente, certo? Ficar por dentro de... Ok, você pode fazer isso. Bovie. Acho que poderíamos usar a coisa curta para o Bovie, se você não se importar. Ok, venha nessa direção. Fique por dentro disso. Você tem laços de navio, Nicolette? Nós vamos precisar deles. Você está vendo lá. Talvez um pouquinho mais lá. Ok, desculpe. Então isso é? Eu não sinto pulso, no entanto. Sinto o pulso do esplênico, mas não do... A artéria hepática está de volta aqui, correndo atrás da veia porta, novamente, atrás. Ok, acerte seu bebê e comece a descobrir isso. Para aqui. Basta pegar mais do grampo. Metz. Tire sua picape. Lembra do que eu te disse? Você corta e depois aproveita. Apenas suavemente. Um pouco, certo? Dois nós, porque está saindo. Poço. você pode fazer três se quiser, mas... Apenas me divirta por um segundo aqui. Isso me deixou feliz. Bonito. E eu quero que continuemos na artéria hepática até chegarmos à sua origem, ok? Perfeito. Conseguimos o sangue para pesquisa ou não? Nós fizemos, sim. Obrigado. Eu não - eu sinto isso mais profundamente aqui, mas ... Sim. Direto para baixo. Sim, então é muito incomum a maneira como está funcionando. Então continue pegando um pouco desse tecido aqui até que nós - Sim. Ângulo reto. Eu acho que é algo lá. Okey. Todo o caminho até aqui. Lembre-se de usar sua tesoura. Ok, então eu gostaria de levar um pouco mais lá, sim. Ângulo reto. Exatamente, apenas peritônio. Você vê, você ainda tem muito tecido lá em cima dos vasos, certo? Tudo isso é tecido que precisamos para entrar e encontrar o plano certo. Ok, então você verá as coisas superficiais aqui, certo? Muitos linfáticos. Sim. Nada ainda dos navios, hein? Não. Mas veremos... Surpreendente o quão bem vemos a veia porta. Sim, e como não está bem. E como vemos mal as artérias, certo? Dois nós. Eu vejo a artéria agora, você vê? Sim, está bem ali. Sim, apenas tente colocar sua tesoura por baixo, suavemente. É isso, você está começando a desenvolver o avião. Okey. Acho que vou Bovie isso, sim. Bovie. Bonito. A artéria está todo o caminho de volta aqui? E isso é outra coisa? Você quer dizer isso, aqui? Ok, certo, muito, muito perto aqui. Eu não sei. Não, a artéria está aqui. Ok, então leve o lenço de papel para lá. Exatamente. Você acha que isso é muito profundo ou está tudo bem? Não, acho que está tudo bem. Só não tome muito porque não sabemos onde está essa origem esplênica, certo? Muito difícil. Eu posso imaginar. Lá, tem que passar por lá. Bisturi. 15. Então, tecido muito fibrótico. Hem? Oh, leia isso também. Bem, não agora porque ela está cortando. Ela precisa praticar a troca de lâminas. Perto do topo, sim. Perto do topo, sim. Muito fibrótico. Extremamente. Tirar proveito. Tirar proveito. Você vê isso profundamente, e apenas suavemente, exatamente. Agora você sabe seu próximo passo. Baby, certo. Mais tecido fibrótico lá. Sim. Eu só não sei onde está a artéria esplênica. Certo? A origem. Que ponto de referência você poderia ver aqui que, que você adoraria sentir? Isso diria a você, bem, é improvável que a artéria esplênica esteja nessa área ainda. É a aorta, certo? Que está bem aqui. Você vai colocar o dedo, sentir e dizer "ah". Claro, a artéria esplênica ainda pode balançar para este lado, mas não... Aqui, todo aquele tecido aqui em cima, certo? Por favor, coloque seu dedo aqui e sinta a aorta poderosa, certo? Ok, então sabemos que estamos indo na direção disso, certo? Temos esse tecido aqui. Então, daqui para cá. Exatamente, exatamente, exatamente. Mais se você puder para que possamos maximizar nossos movimentos, se pudermos. E nós poderíamos, entende? Extraordinariamente fibrótico. Acho que um Metz vai ficar bem. Sim. Perto do topo, ok? Sim.

Você quer enviar isso como uma biópsia por precaução? Isso aqui? Dê-lhe uma lâmina. Sim. A coisa ali. 15 lâminas. Eu não entendi muito. Eu conseguiria um pouco mais. Então coloque-o lá, e vamos chamar isso de ... Posso ter meu fórceps de volta também? Tecido pré-aórtico. Tecido pré-aórtico. Para congelado, na verdade. Eu preciso da faca de volta. Obrigado. Há mais tecido para levar. E muito em breve, vamos nos aproximar do celíaco. Dois nós. Você tem algum tecido aqui que você pode obter, aquele topo ali, sim. Ângulo reto. Metz, empates em 3 a 0, por favor. Dois nós. Ok, estou vendo um monte de coisas aqui. Certo? Tem que ser um pouco cauteloso porque - sim. Muito, muito fibrótico. Vou dar uma pequena mordida. Sim, exatamente. Bisturi para mim. Você pode usar isso uma segunda vez. Não te dá muita liberdade, certo? Mas você viu que seu próximo passo é aquele tecido lá. Nós vamos chegar lá. Não se preocupe. Isso é pulsante. Sim. Não, não, a artéria está lá. A artéria está lá. Não há dúvida. E eu vejo mais artéria lá. Você pode até pegar um Schnidt e vai ver muito mais, mas... Deixe-me pegar esse lenço primeiro, e depois vamos ter esse problema, ok? Eu vejo outra artéria. Você vê o esplênico agora se originando? Eu acho. Bonito. Abrir e fechar, abrir e fechar, abrir e fechar. Suavemente, gentilmente ao mesmo tempo. Sim, lindo. Okey. Metz. Eu sinto uma grande artéria aqui. Então, ângulo reto para mim. Eu só quero vê-los. Certo? Como já os vimos outras vezes. Apenas não mostrá-los. Nada. Ainda. Você pode zumbir este. Aqui está a aorta, a propósito. Acho que o celíaco está indo nessa direção. Certo? Então isso é... Ok, vamos lá, eu quero ver. Eu sei, fico pensando, talvez seja a hora. Você sabe como é que às vezes abrimos o avião e bingo, ele está lá. Tão lindo. Ainda não. Então, por favor, sinta-se aqui e sinta sua aorta. E então você diz, bem, o celíaco deveria estar vindo aqui. Bem aqui, provavelmente. Provavelmente aqui, sim. Então, pequenino, você tem a sensação de que há algo lá, certo? E que talvez a partir daqui, isso esteja chegando aqui, certo? Então é aí que estamos tendo a sensação de que talvez você venha de... Isso parece bom? Sim. Acho que estamos bem no topo de... Sim, estamos bem no topo. Ah hah! Ah hah! Isso é o que queríamos ver, certo? Então você vê seu próximo passo, certo? Antes de fazer isso, deixe-me pegar isso aqui. Acho que vamos ficar felizes - sim. Quer zumbir isso ou não? Certo. Lento. Muito lento. Então, estou vendo a artéria e talvez a região gástrica, talvez? Na verdade, não. Mas não faz muito sentido. Certo? Porque a veia porta está lá, mas temos que seguir a direção da artéria. Então eu estava pensando isso. Sim, mas fique em cima da artéria. Sim. Sim, sim, sim, sim. Firme, hein? Mhm. Extremamente firme. Bisturi. Lá vamos nós. Eu costumava encontrar um ponto fraco. Eles sempre cedem, eles sempre cedem. Bem, nem sempre cedemos, mas - interessante que não vimos mais artérias, mas tudo bem. Parece que há um pouco de um... Oh, tudo bem. Portanto, este é o hepático comum e ainda está um pouco mais medial. O celíaco é muito deslocado. Esta é a aorta nesse ponto. Então pegue para mim, Metzenbaum para ela. Vê o avião que eu quero que você pegue? Sim. Você nem mesmo - sim. Sim. Você pode apenas se sustentar com o Metz. Lide com isso com um DeBakey, certo? Linda, você está apenas criando espaço, para que você precise de um laço de vaso que Nicolette tenha pronto para você, já que ela o tem há algum tempo. Ela diz. E se ela diz, deve ser verdade. Bela dissecação. Muito bom. Um pouco preso, certo? Porque é muito perto de onde o tumor estava, mas... Quando você acha que está pronto, você pega seu bebê em ângulo reto e coloca um laço de vaso. Tem que ir super fácil, certo? Abra e feche, movendo-se em uma direção, depois na outra. Conhecemos nossa técnica. Ok, eu acho, sim. Mosco? Tudo bem, sem problemas. Não tem problema, eu disse que ficaria tudo bem.

CAPÍTULO 6

Ok, eu continuaria pegando tecido em cima da artéria hepática, certo? Ou esse lenço aqui, certo? Em um ponto, vamos encontrar o esplênico, certo? Fique perto da artéria. Tecido muito firme. Ah, sim, estamos muito perto de onde estava o câncer. Você precisa de ajuda? Acho que posso passar por isso aqui. 15. Minhas dicas estão bem aí. Sim. Agora definitivamente precisamos mudar isso. Corte perto do de cima, obviamente, certo? Então isso, sim. Ok - vantagem de sua tesoura, vantagem de sua tesoura, você vê, toda essa beleza que você tem lá, especialmente ao lado da artéria, ao lado da artéria. Eco, eco, eco. Está se espalhando um pouco. Certo? Simpático. E então você já sabe seu próximo passo, certo? Empate em 3-0. Vimos o hepático por aqui em algum lugar. Eu me pergunto de onde está surgindo. Deve estar muito perto disso, no entanto. Então, porque ela recebeu radiação, ela tem muito edema e estamos fazendo uma espécie de dissecção muito sensível. Então, em um ponto, um pouco de qualidade seria uma boa ideia. Então eu diria, então o celíaco está aqui. E eu não sei onde o baço está surgindo. Certo? Vai surgir por aqui em algum lugar, certo? Eu me pergunto se você pode ficar em cima da artéria e levar esse tecido para lá. Ok, aproveite sua exposição. Mesmo que eu repita cem vezes, mas se eu fizer você mudar seu estilo - você vê como é lindo - você sabe o seu próximo passo. Isso vai ser para o próximo passo, certo? Você não vai cortar isso, certo? Acho que vejo algo lá embaixo também. Acho que sim. Mas não tenho 100% de certeza. Parece legal, não? Estou começando a sentir algo. Sim. Muito melhor do que antes. Então eu vejo - eu quero que você supere esse tecido. Não sei se isso é sobre a doença celíaca ou não, mas esse pouco de tecido. Bem em cima da embarcação. Fique em cima da embarcação. Eco, eco, eco. Bonito. Bonito. Okey. Você ainda não vê o baço, não. Acho que pode estar vindo aqui. Eu acho que pode ser. Não, talvez esteja lá e esteja se curvando nessa direção, mas veremos. Temos que continuar dissecando a artéria hepática da borda superior do pâncreas, certo? Porque não estamos tentando aguentar. Exatamente. Profundo, profundo, muito bom. Isso não é o esplênico, certo? Não. Não. Não parece que há pulso lá, mas... Não, nem eu. Talvez comece com isso, faça mais superficial aqui. Sim. Ok, me dê um bebê certo. Acho que vejo um bom avião. Deixe-me ver. Não vou ser um cowboy. Agora estou passando pela artéria agora. Eu não sinto... Eu acho que parece fibrótico. Ok, apenas zumbir isso muito lentamente. Lentamente, porque podemos nos envergonhar e obter um grande jorro de sangue. Tente não tocar na minha braçadeira, certo? Ok, bem, acho que não foi, certo? A mesma coisa, você acha? Sim. Ele continua arqueando tanto no grampo. Eu sei. Em que está o Bovie? 35, você quer 30? Não. Parece bom. Sim, acho que a borda da artéria está bem aqui. Oh, é, ok, então estamos bem, não? Sente-se bem? Sim. Okey. Um pequeno avião legal aqui, certo? Pegue-o. Sim, pegue. Okey. Agora, estamos em um lugar muito bom. Agora venha daqui para - lá está o... Baby, certo? Tanto quanto você puder, para que tenhamos uma jogada melhor, porque em breve vamos prender. Eu acho. Ângulo reto. Empate em 3-0. Bonito. Acho que vejo a artéria esplênica. Eu acho que é isso. Viu? E provavelmente vai cobrir, certo? Acho que a artéria está aqui. Você vê isso pulsando aqui, certo? Rápido. Sim. Okey. Isso eu não sei. Basta pegar o superficial, sim. Mais, mais, mais, abrir, fechar, abrir, fechar, abrir, fechar. Isso aqui está bem. Bovie, bem aberto. Okey. Definitivamente o portal. Esta é a artéria esplênica, então - ela vem da doença celíaca e está se curvando para cima, ok? Então, precisamos desse tecido aqui. Então esse tecido, sim. Mais se você puder. Tecido muito resistente. Sim, 15? Aqui está. Bebê. Está entre os dois, esse tecido. Sim, entre as duas artérias. Sim. Okey. Essa foi uma boa jogada. Porque agora, você vê o esplênico? Vamos poder cercá-lo, muito perto de sua origem, certo? Quase. Amarrar. Ok, acho que você pode limpar um pouco desse tecido. Baby direito para mim. Sim, há uma pequena veia lá. Sim, eu vejo isso. Ou um linfonodo, sim, veia com linfonodo, certo? Você quer - apenas corte. Perto do topo. É um linfonodo, não? Sim, parece que sim. Coloque mais no lado que envolve a artéria esplênica, eu quero que você fique ao lado da artéria esplênica e coloque esse tecido lá. Certo? Então você vê o avião lindamente. Eco, eco, perfeito, adoro. Ângulo reto. Vou enviar isso como - gânglios linfáticos celíacos.

Temos o tecido pré-aórtico... mas mostra que é negativo ... Obrigado. De nada. Então, você quer que eu apenas extirpe isso? Sim, excise, sim, com bisturi ou tesoura, o que quiser. Tesoura está bem. Eles estão bem ao lado do tronco celíaco, então podemos chamar isso de linfonodos celíacos, certo? Este celíaco parece interessante, certo? Oh, você sabe o que é? O fiducial que eles usaram. Ah. Você sabe do que eles são feitos? Ouro. Eu não estou inventando isso. Johanna, que está entediada agora, provavelmente pode dissecá-lo. Tente limpá-los. Eu acho que, a menos que eles não usassem fiduciais nela, mas... Vamos ver - o linfonodo celíaca. Vamos ver se Johanna consegue, há um clipe ou algo assim, eu acho. Talvez não. Eu não sei. Não, talvez não. Poderia ser apenas um linfonodo antraótico, talvez? Então você pode - todos vocês vão sentir a artéria esplênica e vão dizer "meu Deus, isso é tão maravilhoso". Sim. Então, vocês dois, vocês três, por favor, sintam a artéria esplênica. É o pulso é impressionante, a emoção. Você pode beliscá-lo. Impressionante, não? Esta é a artéria hepática e esta é a artéria esplênica. Venha aqui e aperte-o entre dois dedos assim. Então eu quero que você limpe um pouco e depois passe o laço do vaso atrás dele, ok? Capte para mim. Então você pode limpá-lo dessa forma ou com uma tesoura. Sim. Metzenbaums. Se você quiser. Eu acho que você é... Quero dizer, bem perto. Sim, você está bem perto disso, não precisa limpá-lo demais, mas é bom quando você o vê um pouco mais, certo? Aí está. Você vê, você pode ficar atrás disso com um grande ângulo reto? Sim. A única coisa que pode nos segurar é se houver algum tecido fibrótico deste lado. Não, acho que você vai ficar bem. Eu acho. Aí está, bum, bum. Ok, desculpe. Eu tenho você lá. Mo, você precisa de um bisturi, ou? Está tudo bem. Desculpa. Não desista. 15. Aí está. Laço de embarcação. Ok, obviamente vamos transeccionar essa artéria esplênica, mas quero obter o plano da veia porta. Acho que esse paciente pode ter tido uma resposta completa, sim. Ok, lindo. Então aqui está. Não na cópia de Mo, porque não vou pedir um mosquito. Vou pedir apenas uma foto simples. Eu sabia disso. Você sabia?

CAPÍTULO 7

Então agora vamos ficar atrás da veia do portal, certo? Que está bem aqui. Vamos transeccionar o pâncreas e depois começar a dissecar lá. Mas antes de pegarmos a veia esplênica, obviamente vamos pegar essa artéria esplênica, certo? Ok, então eu preciso deste avião. Então, pegue e uma tesoura para ela. Porque você não está pronto para - muito bem, certo? Capte para mim. Isso é... Você pode pegar aquela pequena faixa se quiser ou pode prender se houver alguma dúvida, certo? Sim, baby ângulo reto. Tesoura, empates 3-0. Você não quer costurar esse? Não, não acho que seja um ramo. E se for um ramo, não vamos pressioná-lo, certo? É diferente de quando você está fazendo a dissecação. Certo. E então vamos obter a borda inferior, ok? É aqui que está o tumor. E o tumor é descrito como envolvendo a artéria esplênica, mas obviamente não em sua origem. Porque esta é a sua origem, e estamos vendo isso muito bem. Você vê a borda inferior do pâncreas agora? Capte para mim. Espalhe, oh, tão bom... Veja, quando você faz as savanas deste mundo, você é recompensado com isso. Eu acho que você precisa de um ângulo reto de bebê para obter um pouco disso. Abra e feche. Pegue os dois, pegue os dois, se puder. Disputar. Eco, eco, eco, eco, eco, eco. Oh, única mia, olhe para isso. Quase tem a veia, certo? Quase tem a veia. Você vai se preparar, um pouco mais, e vai passar pelo ângulo reto. O grande e seu Penrose. Usaremos o grampeador. Okey. O 45, roxo. Vou limpar isso. Oh, aqui está sua veia, certo? Então eu acho que você provavelmente pode passar agora, se quiser obter seu grande ângulo reto.

CAPÍTULO 8

Com um protetor de costura seria bom. Gostou? E isso parece completamente macio, certo? Portanto, não há tumor lá. Todos vocês podem sentir isso se quiserem, certo? Muito bom, certo? Vamos colocar ponto, ponto, ponto, ponto, ponto, e então vamos transeccionar com o grampeador. Okey. Este é o seu identificador. Deixe-me saber se você quiser uma agulha mais longa, acabei de lhe dar a mais curta. Acho que estamos bem com o mais curto. Eu não sei, o que ela quiser. Doação. Bonito. Amei isso. Cortar. E então um estalo. Lembre-se do que eu te disse, quando você estiver aqui no ar, use a parte de trás da tesoura, certo? Pronar, pronar, pronar e ficar por baixo. Não. Não, você não está fazendo isso, Morgan, veja, veja o que você está fazendo. Não. Logo abaixo está ... Eco, é toda a diferença, certo? Está tudo no seu pulso. Encaixe, corte. Aqui, pronando muito. Espessura total, certo? Encaixe, corte. Quando você faz uma figura de oito, Morgan, o primeiro loop precisa ser tenso. Você vê como está solto? Se você não tensionar, ele não ficará tenso com o nó. Agulha de volta. E cortar. Okey. Grampeador dois. Tudo bem, então vamos transeccionar. Vamos enviar a margem, mas vamos continuar trabalhando, certo? Eles não nos ligaram de volta, oh não, eles nos ligaram de volta. Então olhe para isso, isso também é artéria esplênica, você vê isso? Sim. Então, está vindo daqui e curvando-se até o fim, como aqui, como um ponto de interrogação, certo? Sim. Como uma bengala de doces. Avance mais. Isso é bom. Isso é bom. Ok, então você tem que - mais para esse lado, sim. Você prende, sim. E então esperamos um minuto. Você pode nos dizer um minuto, Johanna, por favor? Okey. Agora 30 segundos, por favor, sim. Você quer grampear o baço? Não, não, não, Deus me livre. Deus me livre. Não. Sim, sim, sim, então você vai um e espera 30 segundos. E então você vai outro e espera 30 segundos. Essa é a técnica recomendada. Okey. Embora aqui não tenhamos feito nada, certo? Sim. É apenas urgente, mas... Na verdade, é muito difícil do meu lado da mesa. Eu não quero puxar isso. Só porque eu tenho um ângulo ruim. Diga-nos 30 segundos, por favor. Mais 30 e então vamos terminar. Você pode terminar. Okey. Bom. Seu botão, sim. Okey. Cuidadoso. Coleta. Tesoura pesada. Corte isso aqui. Ok, você tem o grampeador? Sim, eu tenho, estou segurando aqui. Okey. E aqui. E então isso. Bem, nós vamos, você corta aqui, e vamos enviar a margem. Precisamos de uma lâmina de 10, por favor.

Posso ter um fórceps? Quanto comprimento? Um pouco, um pouco mais, sim. Sem levar pontos. Certo? Margem de transecção pancreática. E depois disso, provavelmente precisamos de um ponto de seda 2-0. Margem de transecção. Sim, para congelados. Você queria marcá-lo ou não? Não. Okey. Bovie para ela. Basta tocá-lo, apenas tocá-lo. E tente levantá-lo, ok. Também podemos dar um grande ponto, certo? Nós cortamos o... Sim. 2-0 ponto de seda. Grande mordida. Impiedoso. Espessura total, certo? Pronar muito e mais perto daqui. Bum. Ali. Mas você queria chegar à parte de trás do grampo. Não importa, não repita. Cortar. Encaixe e corte. Ok, e agora ... Estalo.

CAPÍTULO 9

Acho que discutimos isso outro dia. Então aqui temos a veia esplênica, certo? Certo. Que vai dissecar muito rapidamente - Bovie. Onde está o Bovie? Bovie bem aqui. Portanto, precisamos ver a veia esplênica. Baby, certo, para mim. Onde fica? Eu acho que está bem embaixo de você lá. Você quer Bovie isso, ou? É muito superficial, muito - você está tomando demais, eu acho. Cuidadoso. Eu não vejo isso. Você vê isso? Okey. Isso está claramente bem. Bovie. Acho que vai ser bem aqui. Deve ser pequeno, certo? Porque também é ocluído pelo tumor, certo? Mas precisamos cercá-lo quando chegar a hora de tomar. Mas não vamos aceitar agora porque se o fizéssemos... Dê-me um grande ângulo reto. Onde estão aqueles empates de 2 a 0? Que veia estamos vendo lá, Areet? A veia esplênica. Não. Este pequenino insignificante não é a veia esplênica. Está indo na direção errada. Está se afastando do pâncreas. A veia esplênica deve estar bem ao lado do pâncreas. É o estômago esquerdo? Aqui embaixo do pâncreas? Não. O gastrocólico certo? Não. O ileal? O ileal? Não tenho certeza. Não. É a veia mesentérica inferior. Assim, a veia mesentérica inferior pode drenar diretamente para o baço, certo? Ou pode drenar para a veia mesentérica superior, o que parece ser o que está fazendo desta vez. Então, como vamos - temos que ver o avião. Baby, certo. Eu me pergunto se há uma pequena janela lá. Concordo. Você pode fazer isso, ou você pode fazer isso - sim, há um pequeno galho ou algo assim, certo? Abra e feche. Uau, disputa, baby. Peguei? Empate em 3 a 0, por favor. Eu acho que vai ser essa coisa insignificante. Vai ser... Sim, porque provavelmente foi trombosado, sim. Obscurecidas. Ou trombosado. Provavelmente trombosado, eu concordo. Eu vejo onde termina, entende? Bem aqui, você vê isso? Não atrás, atrás disso, atrás, atrás. Bem aqui? Bem ali? Mais abaixo, mais abaixo, mais fundo. Sim. Okey. Vocês veem? Algo... Quer o grande ângulo reto ou não? Sim, acho que não vai chegar com este. Também é menos pontiagudo, certo? Então é não, eu não acho que você está no lugar certo. Não. Oh, tenha cuidado, cuidado, cuidado, cuidado. Capte para mim. Não tenho certeza se você está dentro. Eu acho que você está, sim, você está bem. Você vê o avião agora? Sim. Cuidadoso. Está bem ali. Você pode ir mais fundo ou não? Volte e tente novamente. Vai ser exatamente o mesmo lugar. Tentando ir mais para trás, bem aqui, se possível, certo? Tudo bem. Okey. Então é isso, certo? Então é realmente muito trombosado, certo? Então, é isso. Então, eu não quero prendê-lo até amarrarmos o... Ok, acho que vamos, não quero fazer isso porque é uma técnica ruim. Dê-me um loop de navio. Tudo bem, deixe-me fazer isso por um segundo. Porque você deve obter isso primeiro. Caso contrário, você terá hipertensão. Eu sei que não importa neste caso em particular porque é tão ... Bovie para mim. Se tirarmos, vai sangrar, você acha? Ou não? Há apenas um - eu não acho que está sangrando de - eu acho que está sangrando por trás do pâncreas. Okey. Podemos então ir buscar a artéria. Vamos lá, vamos voltar então. Você quer que eu tire isso? Acho que sim, porque não está fazendo muita diferença, certo? Ok, aqui está.

Pegue a artéria agora. A artéria esplênica. Você vê isso? Você conseguiu porque descobriu, certo? Ok, tão grande ângulo reto para ela. Ah, não. Aqui está um. Eu acho que você está em um loop de navio. Eu encontrei um para você. Olhar. Isso não é legal da nossa parte? Ângulo reto para mim. Eu não sou - desculpe. Abra bem. Por alguma razão, não consigo entrar. Ok, sim, entendi. Sair. Okey. Viu as dicas? Todo o caminho porque, caso contrário, teremos um grande... Aí está. Okey. Eu só quero subir um pouco. Sim, lá. Sim. Bisturi seguido de um ponto de seda 2-0, SH. Um pouco mais. Posteriormente ou não? Isso aí. Sim. Isso é um pouquinho. Aquela pequena faixa que você vê lá embaixo, sim. Este? Sim, só um pouquinho para que você tenha o suficiente para amarrar. Você acha que tem o suficiente para amarrar? Ok, sim, você faz. 2-0 ponto de seda. Verdadeiro número de oito. E ela vai perfurá-lo duas vezes. Então, quando você faz isso, você passa, na primeira vez, aí está. Novamente pelo centro. Agora você vai amarrar atrás. E Areeta vai cortar isso com um pouco de rabo, correto? Puxe, puxe, puxe, puxe, puxe, puxe, puxe. Aí está. Quatro nós só para minha tranquilidade, ok? Isso se solta, o paciente morrerá. Aqui está a agulha. A ponta mal é vista lá. Basta dar a ela outro ponto e fazer a mesma coisa, certo? Okey. Então venha por trás porque você está vendo o calcanhar muito bem. Considerando que você não vê a frente muito bem. Agora vá para o centro novamente. E então, quando você traz seu nó, você sabe como trazê-lo para a frente, certo? Você vai apenas forçar o dedo porque você meio que sente a ponta, mas não a vê. Especialmente quando você o derruba. Okey. Bonito. Portanto, o pulso que tínhamos aqui desapareceu. Vamos usar um ponto de seda 3-0, não pop-up para a veia esplênica, ok? Corte isso também com um pouco de cauda só para que possamos identificá-lo se precisarmos, certo? Ok, vá atrás de sua veia esplênica novamente. Desculpe por termos feito, fazendo você fazer isso duas vezes, mas... Grande ângulo reto. Está trombosado, e é por isso. Mas estamos buscando a veia mesentérica inferior, o que é bom. Você já estava lá. O que está acontecendo? Eu estava aqui. Você vê isso? Oh, bom para você. Ângulo reto, grande. Você pode avançar um pouco? Okey. Então me traga de volta. Okey. Sim. Você tem o 3-0, não-pop? Perfeito. O mesmo negócio, certo? Em geral, quando você faz isso para um vaso, você não faz um número verdadeiro de oito porque não quer colocá-lo em perigo. Mas temos muita fibrose ao lado disso. Estamos apenas jogando pelo seguro. Puxe, puxe, puxe, puxe, puxe, puxe, puxe. Bonito. Aí está. Estamos bem em amarrar o outro lado? Sim, vamos apenas amarrá-lo. Mantenha a agulha para trás. Aqui está o seu próximo passo, esse tecido aqui, certo? E mais alguns movimentos, e então será muito fácil para o resto disso.

CAPÍTULO 10

Baby, certo. Ângulo reto. Lá vamos nós. Empates em 2 a 0. Então, nós realmente não precisamos desses laços no pâncreas, e eu quero ter certeza de que não os puxamos, certo? Por acaso. Você quer cortá-los? Porque não precisamos mais deles, certo? Quer dizer, a menos que a margem fosse positiva, mas nesse caso podemos sempre... Colocá-los de volta? Ok, bem, não, não queremos colocá-los de volta. Mas você está certo, vamos deixá-los lá até que a margem volte. Então sinta o que está vindo aqui, certo? O outro grande vaso que precisamos sentir em breve seria a artéria mesentérica superior, que deve ser muito deslocada. Tudo bem, então não é... Ângulo reto para mim. Acho que vai cair. Sim, vai ser mais abaixo. Tudo isso em vez de queimar e também porque há muitos linfáticos aqui, certo? Portanto, deveríamos ter dado mordidas maiores, mas amarrá-las evita o vazamento de quilo. Então esse é o nosso próximo passo, certo? Então, vamos pegar esse peritônio e depois pegar esse tecido. Estaremos lá em breve. Ângulo reto. Obrigado. Era o quê? Nenhuma evidência. Negativo de um - obrigado. Eu honestamente não entendi - você ouviu? Ok, então eu pegaria todo esse tecido com um grande ângulo reto, certo? Ok, grande ângulo reto. Todo o caminho de volta lá. Bovie. Grande ângulo reto. Sim. Corte isso. Bonito. E você pega seu avião aqui, certo? Com um - para que possamos Bovie o peritônio lá. Capte para mim. Aí está. Sim, aqui em cima. Certo? Você vê a veia por baixo, certo? Desculpa. Eco. Agora você sabe para onde está indo para isso. Grande ângulo reto. Você está passando por um navio. Portanto, fique aquém disso. Ângulo reto. Sim, entendi. Está tudo bem. Empates em 2 a 0. E quem está espiando a cabeça lá? O mesmo que vimos outro dia. Lembrar? O jejuno. A primeira alça do jejuno. O que você nem sempre vê também. Bem, quero dizer aqui, o mesocólon está tão fundido com isso, certo? Que estamos necessariamente pegando um pouco do mesocólon aqui enquanto fazemos isso, o que é bom. Não importa. Dois nós. Então, vamos entrar, muito em breve, no outro avião por trás, porque temos que pegar os vasos gástricos curtos de qualquer maneira, mas ... Isso tem que sair. Grande ângulo reto. Grande ângulo reto. Ângulo reto. Ok, mostre-me a dica novamente. Lindo, perfeito. Tirar proveito. Tirar proveito. Exatamente, exatamente, exatamente. Você pode Bovie isso se quiser, certo? Porque você tem a exposição, certo? Então, quem você vê lá atrás? Diga-me, por favor. Quem é aquele? Morgan? Sim? O que estou vendo lá? É a veia renal esquerda? Sim, senhora! Sim, senhora! O que você diria? Parece grande. É grande, claro que é grande! Cortar. Amarrar. Okey. Eu diria que você quer fazer isso agora, pois temos aqui, certo? Ainda sentindo pela SMA? Portanto, é muito interessante porque o SMA, neste caso, está chegando - não sei de onde vem o SMA. Acho que já esperava ter visto isso agora, certo? A menos que seja este vindo - este é um arranjo muito incomum, certo? Teríamos que olhar para a tomografia computadorizada novamente. Isso é claramente hepático, mas isso está acontecendo aqui. Eu não sei. Precisamos olhar para a tomografia computadorizada novamente porque eu não vi isso, certo? E porque a aorta é tão lateralizada ... Não sei onde fica a artéria mesentérica superior. Ok, isso tem que sair. Grande ângulo reto. E então vamos... Bovie? Grande ângulo reto, nenhum grande ângulo reto. Ou eu ia passar. Ok, e então haverá mais um aqui, e então vamos buscar o resto do outro lado. Então, agora que a margem é negativa, podemos cortar essas tags, certo? É muito interessante porque este é o hepático, mas há um grande ramo indo aqui atrás. Sim, e é enorme. E é enorme. Então é isso - a artéria mesentérica superior vem do hepático comum, o que é meio incomum. Temos que - vamos ver isso porque vou deixar vocês mais interessados, certo? Sim, acho que foi sobre isso que falei nas rodadas de pâncreas, onde parecia, para mim, que o hepático adequado saía da SMA, e a SMA saía muito perto da doença celíaca. Sim, então é isso. Porque a aorta - eu tenho meu dedo - a aorta está bem aqui. E se você se sentir para baixo, não há nada lá. E se você subir, então você está chegando a isso. Sim, então esta é a AME indo aqui, e dando a artéria hepática, sim. Aí está. Ok, muito bom. E então lembre-se quando você menciona isso ... Grande ângulo reto. Sim, foi difícil ver na TC mais recente. Mas no original ... Sim, então nós realmente não mostramos - eu não mostrei muito bem nas rodadas de pâncreas, mas foi apenas algo, acho que acabei de mencionar. Ok, bem, é isso. Então isso é interessante porque podemos comentar quando você discute o caso, certo? Sim, é isso. Essa é a explicação para este paciente. Não, é um pâncreas muito atrófico. Isso faz sentido. Hem? Sim. Cortar. Corte esta cauda de 2 polegadas. Tudo bem, boom e boom.

CAPÍTULO 11

E agora vamos para o outro lado do mundo. Sim, levante isso aqui. E nós vamos - por que estamos encontrando adesões? Isso é interessante. Bovie. Ok, aí está. Queremos preservar nossa arcada gastroepiploica, certo? Tanto quanto pudermos. Então, bem aqui. Você vê isso? Você vê onde isso acaba ali, certo? Ok, oh não, continua, me desculpe. Continua aqui. Ok, podemos inclinar a mesa para longe de mim em direção a Morgan, por favor? Continua aqui. Obrigado. Então trabalhe nisso. Sim, isso é bom. Capte para mim. Bovie. Ou Metz. Ou Bovie? Bovie. A propósito, sou Chris, novo residente de anestesia. Se precisar de alguma coisa, estarei aqui até lá, final. Obrigado, sim, espero que não demore muito, Chris. Obrigado. Quanta perda de sangue temos, Chris? Quanto? Perda de sangue? Vamos ver. Demos 1100 fluidos, 250 de albumina. E perda de sangue. Bem mínimo quando entrei. Sim, muito, muito mínimo. Okey. 25-50. Ok, uau. Grande ângulo reto. Não, não, não, não, não temos. Não tivemos nenhum grande navio - apenas mínimo. Muito mínimo. Okey? Sim. Chegue lá. Começaremos a tomar os vasos gástricos curtos muito em breve. Não. Não. Aí está o meu dedo, e então... Sim. Cuidado agora. Bonito. Okey. Ok, temos que começar a tomar os gástricos curtos. Grande ângulo reto. Tesoura. Gravata de seda. Sim, então quando comentamos sobre o caso, precisamos comentar também usando a tomografia computadorizada original para descrever a anatomia incomum. Ok, aí está. Agora, obtenha seu ângulo reto. Você vê para onde a embarcação está indo todo o caminho de volta para lá? Sim, muito bom. Você vê o baço perto do nosso rico? Grande ângulo reto. Bonito. Sim. Okey. Ok, então aí está. Então levante até lá, obtenha seu ângulo reto. Exatamente. você planeja. Você vê, eu não quero entrar em ... Ok, você vai tirar e colocar os dois. Então você segura, você mantém firme. Aqui está, abra. E é tão fácil. Você simplesmente vai direto para o lado dele. Sim, eu acho, sim, Bem ao lado dele deve haver um deslizamento - é tão fácil, certo? É tão fácil! É tão fácil! (risos) É tão fácil. Que você diga: "Bem, é assim que devemos fazer o tempo todo", certo? Porque é, em vez de fazer essa dança de... Bonito. Empate em 2 a 0. Areet, temos um pequeno problema. Sim. Que o Dr. Morgan L. Hennessy, não se lembra - apenas continue amarrando. Oh não. Tesoura. Sinto muito, o que diz a mensagem? O problema é que ela não se lembra dos cinco anexos do baço humano. Então ela está contando com você para dizer: "Oh, vamos lá, não é grande coisa. Aqui estão eles: um, dois, três, quatro, cinco." O esplenofrênico, o gastroesplênico, o esplenorrenal, o esplenocólico e o esplenopancreático. E o mais importante, certo? Aquele que vai em direção ao pâncreas. Desses cinco, e você se saiu lindo, certo? Você também poderia ter dito lienorenal, lienofrênico, um pouco mais elegante, mas está tudo bem. Não importa. Isso é apenas, você sabe, eu sou antiquado, mas. Ok, então você ficou um pouco mais gástrico curto, deixou seu estômago, certo? Desses, e há um aqui, que na verdade, é chamado de veia de Warshaw porque não vai para o baço, vai para o pâncreas. Desses cinco, agora estamos levando um, os do estômago, em sua direção, certo? Você é bom, você é bom, você é bom. Segundo para ela. Ela adora isso. Agora ela se torna tão independente. Aí está. Olha, ela não precisa de ninguém. Ela pode operar sozinha. E quanto a mim? Sim, ela precisa de você. Quais ela pode aceitar sem rodeios? Quais ela não pode aceitar sem rodeios? Qual deles ela não terá que aceitar? Neste caso. O esplenopancreático, ela não precisa tomar. Está correto. Porque vai vir - o baço vai se juntar ao pâncreas. Muito bom. Resposta muito afiada. Na verdade, eu não ofereci um ponto extra, mas tudo bem. Eu não vou... Tesoura. O esplenofrénico ela pode aceitar sem rodeios. Sim. E ela é, ela é. Ela tem um pouco, você sabe, como aqueles galos de briga que têm uma pequena lâmina em suas coisas. Isso é o que ela vai fazer. Ela vai tirá-lo automaticamente. (efeitos sonoros de luta) E então pegue enquanto ela coloca sua bela mão lá. O que mais ela vai aceitar sem rodeios? Ela pode tomar esplenorrenal. Muito bom. Esses normalmente saem sem rodeios, certo? Então, para o estômago é todo o gástrico curto. Então, aqueles que você não pode aceitar sem rodeios. Certo? Claro que você pode pegá-lo com um harmônico e fazer isso muito mais rápido, mas está tudo bem. E você sabe, ela precisa aprender a amarrar. E então você está perdendo um. O esplenocólico. Isso geralmente tem alguma vascularização, certo? Então, é bom prendê-lo. Quantas esplenectomias você fez em sua vida, Dr. Morgan Hennessy? Talvez três. Para trauma, alguns, ou? E um para um baço trombosado. Três ou quatro. Bom. Portanto, não é um mistério para você. Estou surpreso com quantos residentes idosos nunca fizeram uma esplenectomia. Sim, não entendemos isso... Então eles vêm e dizem: "Uau, isso é como um mistério para mim", certo? E eles são todos como... Mas nunca operamos - não operamos mais tanto com baços. Nós não. Sim não. Sim. Você sabe qual é a melhor maneira de preservar o baço? Em formalina? Sim, exatamente. (risos) Oh, uau, eu não sabia disso. Essa é boa. (risos) Ok, então aí está. Okey. Ok, então você tem que descobrir que aqui está o seu pâncreas, certo? Sim. Está vindo aqui, e aqui está alguns, na verdade, algum linfonodo robusto que está chegando. Aqui está o... Temos isso para tirar ainda, para que possa sair. Sim. Grande ângulo reto para mim. E então você vai colocar sua mão lá, e fazer as honras de cuidar da cabeça de Areet, ela deu uma resposta muito boa, Areet. Amarrar. Bonito. Tenha cuidado - porque lá, a adrenal está lá. Você vê isso? Capte para mim. Ela não acredita em mim. Oh, oh, oh, sim. Ok, agora eu vejo, sim. Portanto, não queremos tomar a adrenal, você sabe, vamos ter que tomar o baço. Você acha que podemos superar isso? Daqui para cá, sim. Dê um grande ângulo reto. Oh, se você tomar um pouco da adrenal, não importa. Assim? Sim, sim, e todo o caminho até aqui. Profundo, profundo, profundo, profundo. Certo? Porque isso tem que sair, certo? A menos que você ache que será capaz de libertá-lo daqui. Bem, isso é o que eu estava me perguntando. Oh, é? Ok, ok. Se pudéssemos tentar daqui dessa maneira. Ângulo reto. Sim, nós vamos. Então tudo isso é adrenal. Sim. Isso torna difícil para mim, mas está tudo bem. Aproveite sua exposição, se puder. Eu não sei o que é isso. Essa é a veia adrenal! A veia adrenal! Oh, vaca sagrada. Eu ia mandar você para a boca... Do tigre. Do tigre. Mas é a veia adrenal, não é legal? Aí está, a adrenal com sua veia. Ele existe. Ele existe. Vou comprar um afastador portátil. Ela vai para o lienofrênico e o lienorenal e trazer o lienocólico, prendê-lo, e bing, bang, boom, bada boom. Eu acho. Esta é uma das coisas mais prazerosas que existe na cirurgia é quando você retira o baço. Parede abdominal. E eu odeio este apenas para constar. É tão grande e não sei quem o usa. Eu nem acho que os cirurgiões de trauma o usam. Você sente isso? A curvatura? Sim. Muito preso ou não? O baço deve estar maior agora neste momento. Você acha que é grande? Só porque ela tinha uma veia trombosada. Eu presumo. Bem, eu diria que provavelmente é pequeno agora porque amarramos a artéria esplênica há cerca de 45 minutos. Quando começamos? Sim. Ela está tornando isso tão anticlimático. Está muito preso ainda, ou não? Basta entregar a mercadoria, se puder. Está um pouco preso. Em direção ao rim, em direção ao diafragma ou cólonsky? São apenas os anexos ao diafragma um pouco. Acho que posso Bovie. Eu tenho isso no meu dedo. Ok, Bovie ou pegue sua faca. Você sabe, a faca do seu prego. A faca de galo. Estou quase lá. Você pode pegar sua mão e trazê-la para fora, juntá-la com o pâncreas, ou não? Bovie. Muito bom. Sim, lembre-se de que ainda pode haver alguns pequenos navios lá atrás, certo? Sim, isso parece um pouco mais grosso. Ok, mas traga tudo se puder. Se você puder. Não estou dizendo que é... Eu não quero fazer isso por você, mas... Certo? Porque você está luxando isso. Luxating é a palavra, ou? Aqui para se luxar. Então, se você puder trazê-lo - porque tudo o que você está fazendo aqui é uma esplenectomia, e eu não quero isso. Eu quero que você traga isso para fora com isso. Por exemplo, isso está anexado a ele, certo? Então, comece a tomar isso. Você provavelmente precisa de um Schnidt, certo? Sim. Do lado do goleiro, pelo menos, ou... Bing, bang, boom. A propósito, eles são esplenocólicos. Vai sangrar um pouco, mas apenas prenda-o. Okey. Porque você sabe, você tem uma sensação tão boa disso. Então pense nisso como uma função, eu quero juntar isso com o pâncreas, ok? Okey. Ok, sim, lindo. Está quase acabando. Posso Schnidt isso também? Você precisa Schnidt isso também. Então sinta, para onde vem o pâncreas? Onde fica? Está aqui. Você pode entregar esses dois aqui. Você pode deixar esses dois... Okey. Então agora está aqui. E está lá, mas todos esses anexos aqui ao baço precisam sair para que isso funcione. Ok, aí está. Onde está o pâncreas? Eu o tenho na minha mão aqui. Então, por que não está chegando? Okey. Ok, então a mudança está bem aqui. Coloque sua mão aqui. Isso tem que ir primeiro, ok, boom. Grande ângulo reto. Cortar. Bonito. Quase fora. Dois nós porque está saindo. Mais anexos, certo? Mas também isso ainda está preso aqui embaixo. Por que? Bem, sinta. O que está preso para que você possa libertá-lo, certo? E você conhece sua anatomia, você sabe que não há mais nada lá, que poderia ser... Sucção. Isso então aqui. Você pode obter um ângulo reto se quiser, para ver a adrenal lá em cima, certo? Bum. Sim. Ângulo reto. Provavelmente pode Bovie o topo, se você quiser, ou não, tudo bem. Aí vem, aí vem. Aqui está o seu pâncreas junto com o seu baço. E há mais anexos aqui. Estou diluindo-o. Então, talvez você possa Bovie isso, certo? Você vê a veia adrenal aqui. Você não vai entrar nisso, certo? Sim. Ok, então o que mais? O que mais está segurando você? Esse apego, sinta-o. Certo? Sim, ainda é meio que muito lá. Sim, muito. Eu não sei por que ela tem tanto, mas você pode pegar seus dedos, você pode diminuir, certo? E então você diz: "Ok, eu só vou prender". Bovie. Dê a ela um Kelly. Basta prender porque há um, certo? E então você... O espécime está prestes a sair, ok? Sim, você pode dizer: "Bem, o que mais vai segurá-lo? porque se for muito pouco, eu poderia muito bem colocar outro Kelly e terminar o trabalho." Certo? Você quer apenas... Bovie isso? Sim, ou cortá-lo. Corte. Não vai... Ok, tesoura. Vai ser muito pouco agora. Está tudo bem. Outro Kelly lá. Kelly. Sim. Sim, lindo. E então o que mais está faltando? Ainda está preso. Eu não sei por quê. Ok, amarre isso, desculpe. Sim. Amarre isso, não sei por quê. Bum. Ok, ok. Por favor, sinta isso e, em seguida, tome uma decisão sobre o que você precisa fazer, por favor. Ok, me dê um afastador da parede abdominal. Ok, sinta onde está o pâncreas, estou curvando o pâncreas. Eu não quero deixar nenhum pâncreas para trás, certo? Sim. Ainda é muito grosso lá. Ok, bem, isso é pâncreas ou não? Isso aqui? Eu não acho. Acho que não, porque então você simplesmente obtém por camada, certo? Pegue a parte superior aqui, o que não é. Não sei por que é tão... Okey. Sim, quero dizer, é basicamente isso. Okey. Está bem. Okey. Decida o que fazer. Faça dois Kellys. Okey. Corta, desculpe. Lindo, lindo. Outro Kelly. Oh, há uma pequena faixa baixa lá. Outro Kelly. Eu peguei minha luva. Cortar. Eu só... Schnidt. Bovie. Ou Bovie ou qualquer outra coisa. Okey. Pâncreas e baço distais. Tudo bem, cinco. Dê-me uma longa reta para o agenciador. E gravatas, e então precisamos de água morna, por favor.

CAPÍTULO 12

O pâncreas distal era muito atrófico, lembra? Você quer que isso seja permanente, ou? Para congelado porque, assim... Como você quer que seja chamado? Pâncreas e baço distais. Você pode ligar para o laboratório sobre isso? 65129. 65129. Então precisamos de uma água. Então precisamos de um dreno plano Jackson-Pratt # 7. Foi mais úmido do que você esperaria, ou? Não. Só vai escorrer um pouco de onde fizemos o baço. E vamos verificar agora se há sangramentos, é claro, certo? Parece que às vezes você fica tipo, estou dentro? Estou, você sabe, dissecando sem rodeios no lugar certo? Sim, e então você acaba com uma pequena área bruta. Sim. E às vezes é uma área crua, não importa o que aconteça, certo? porque a base de implantação no diafragma ou no rim é larga e não há cápsula nela, certo? Ok, aí está o seu estômago, certo? Então você sempre verifica primeiro seu estômago curto. Almofada de colo. Assim, por exemplo, para ver se não há sangramento. Sem sangramento. Sem sangramento, sem sangramento. Vamos ver. Segure isso aí. Precisa de uma sucção maior. Há a glândula adrenal. Lindo, sim? Pegue uma almofada de colo lá, seque e depois vá. Sim. Ok, esse é o fim da nossa perda de sangue, se você quiser quantificá-la para nós. Em algum lugar entre 50 e 100. Ok, lindo. Aí está a sua adrenal. Há um pequeno ponto ali que está sangrando também, bem ali. Ok, bem, vamos pegá-lo. Coleta. Bovie ela. Você pode tocar o topo do meu fórceps. Bonito. Simpático. Há algo vermelho aqui. Há algo mais. Almofada de colo seca. Aqui. Bem aqui. Dê-me um grande ângulo reto. Não, não. Um 3-0 está bem? Ou um 2? Não, 2-0. Veja a adrenal, Areet? Ou mais ou menos? Eu acho que sim. Bem ali. Sim. Sinta, toque. Tem uma consistência muito típica, uma cor muito típica. Oh, uau. Okey. É macio. Bem ali, você vê? Lá you ir. Oh sim. Johanna, há a adrenal. Agora, o paciente liberou bastante esteróide adrenal. Ok, muito bom. Você colocou uma almofada de colo? Olhe para a veia adrenal. Sim, eu sei, olhe para isso. É tão... Olhe para a veia renal aqui também. Uau. Capte para mim. Deixe-me mostrar aqui no... Adrenal, e aqui está a nossa SMA, decorrente da doença celíaca, certo? Descendo aqui e distribuindo o hepático comum. Certo? E aqui está a nossa veia portal. Isso é tão legal. Parece bom, não? Okey. Agora podemos... Aqui está o estômago dela, parece bom. Irrigação. Okey. Parece ótimo, linda anatomia. E há sua veia porta, há seu coto do pâncreas, veia mesentérica superior. Eu mesmo fiz o teste pop. Isso não é honroso da minha parte? (risos) Em vez de perguntar ao estagiário ou ao aluno? Você vê a veia renal, você viu bem, Johanna? E a veia adrenal vindo da adrenal, olhe para isso. Okey. Acho que terminamos agora. Okey. Ok, então tire isso.

CAPÍTULO 13

Vamos começar a fechar, senhores. Amei isso. Aqui está o seu anel. Ok, bisturi. Há uma banda aqui agora. Faca de volta. Schnidt. Cortar. Tesoura pesada. Tesoura pesada. Sim. Coloque-o onde ele pertence. E onde você colocaria? Na frente do estômago ou atrás do estômago? A decisão é sua. Eu penso atrás do estômago. Sim, então você sabe que seu estômago está aberto aqui, então você o traz aqui, certo? Agora há dois pontos. Estava aqui nesta janela. Sim, esta é a sua janela. Certo? E então, depois de passar por lá, leve-o para este lado e então você pode colocá-lo onde você sabe que ele deve ir, certo? Tudo bem, vamos deixar isso aí. Nós puxamos isso de volta para que não ... E um ponto de drenagem, por favor. E um Maxon 0 para o Dr. Morgan Hennessy Então, a taxa de vazamento após uma pancreatectomia distal é de cerca de 20-25%, certo? Então, sempre que faço isso, sempre deixo uma pequena janela no meu ponto, certo? Porque se eu vou adiantar o ralo, como tenho um vazamento, não preciso colocar um novo ponto. Você vê o que eu fiz? Só um pouco... Certo? Então eu não tenho que torturar o paciente por... Cortar. Cauda, boom. Oh meu Deus, isso é tão inestético. Olhe para isso. Você gosta disso? Não. Isso é melhor. Tesoura pesada. Aqui está. E terciário, o dershi, o dershi. Eco. Vocês têm uma almofada de colo lá? Eu tenho uma almofada de colo aqui. Bonito. Aí está. Se você conseguir os dois, pegue as duas bainhas, certo? Eco. Faz sentido, Areet, você fechar sua lâmpada JP agora ou não? Terminamos de irrigar, não sei. Eu acho que não. Por que não? Porque estamos abertos ao ar. Sim, é claro que estamos abertos ao ar, certo? Então, vai sugar o ar. Não tem até agora, mas vai sugá-lo em um segundo, certo? O que faz mais sentido é conectá-lo à sucção, certo? Para desconectá-lo da lâmpada e, em seguida, esvaziar o fluido que você tem lá, certo? Para que, quando ele for para a recuperação, ele não chupe de repente, você sabe, 100 cc de, e então eles ligam para você. Obrigado. Eu poderia ter um Kocher para nós, por favor? Obrigado. Areet, se você não se importa, aí está, olhe para isso. Você coloca um Kocher no canto e, de repente, tudo fica muito mais fácil, certo? Você sempre se aproxima do subcutâneo? Eu gosto de fazer os Vicryls, mas não sei. Talvez seja só eu. Eu nunca os faço, mas você pode fazer o que quiser. Sim, eu não sei. Okey. Okey. Puxe, puxe, puxe, puxe, puxe, tire seu Kocher. Corte um fio. Então volte para trás, certo? Pelo centro, para o meu lado. Você tem que levantá-lo com o - lá vai você. Pelo centro e depois para o meu lado, sim. Aí está. E nove nós. Bonito. Dissecação muito boa, Morgan, muito boa. Obrigado.

CAPÍTULO 14

Então, ao explorarmos essa paciente, descobrimos que não havia evidências de disseminação metastática, o que foi uma boa notícia para ela. E começamos uma dissecção retroperitoneal, e isso provou ser bastante trabalhoso. Os tecidos no retroperitônio e ao redor dos vasos eram muito fibróticos. A certa altura, enviamos uma seção congelada do tecido ao redor da artéria hepática, e isso deu negativo, apenas fibrose e tecido nervoso. E tudo isso foi muito encorajador, então continuamos dissecando todos os vasos até que os tivéssemos completamente expostos e separados do pâncreas. Descobrimos que o tumor era muito mole, e isso é algo que vemos em pacientes que têm uma resposta muito boa à quimioterapia. Às vezes em associação com o Losartan, que é um medicamento que temos usado, além da quimioterapia. A operação realmente correu muito bem. A perda de sangue foi mínima. Era menos de 100 cc para todo o gabinete. Tudo foi muito controlado. Esta é a maneira de abordar esses pacientes. A dissecção sobre a veia renal transcorreu sem intercorrências. Vimos a adrenal, preservamos a veia adrenal esquerda e realmente as coisas correram como planejado. Então, vamos ver o que a patologia final mostra. Às vezes, nesses pacientes, vemos uma resposta patológica completa ou quase completa. Isso seria uma notícia muito boa para a paciente, que agora está há dois anos desde seu diagnóstico inicial de câncer de pâncreas metastático.