膵臓がんのための開口末端膵切除術

第1章

私はカルロス・フェルナンデス・デル・カスティージョです。私はマサチューセッツ総合病院の外科医です。私は膵臓外科プログラムのディレクターです。私たちが扱うケースには、いくつかの独特な特徴があります。まず第一に、これは珍しい兆候です。この女性は2年前に転移性膵臓がんと診断されました。膵臓の体内にがんがあり、生検で確認された単一の肝転移がありました。この状況は通常、治療を行わなければ中央値生存期間が6ヶ月、治療があれば1年程度の悪い予後が伴います。この患者は化学療法を受けました。肝臓の病変は当初反応がなかったため、別の化学療法に変更されました。最初はFOLFIRINOXを投与し、その後Gem Abraxaneを投与しました。ジェム・アブラクサンでは肝臓病変は消えました。腫瘍マーカーが上昇し正常化し、ジェム・アブラキサンを何度も投与し続けました。実際、約1年半ほどです。そして非常に良い反応を得たようでした。そのため、切除の可能性について再評価しました。化学療法の後、彼女に新婚旅行の時間を与え、様子を見るために放射線治療のコースを選びました。放射線治療を5週間続けたが、腫瘍マーカーは正常なままでした。再検査では進行の兆候は見られず、今日行う手術を行うことにしました。膵臓がんのために放射線治療を受ける患者は、線維化が多いことが多いです。これは体内に位置する腫瘍で、肝動脈には関与していませんでしたが、そのすぐ近くにありました。そしてこの患者は独特の動脈解剖学を持っていました。つまり、セリアックの幹に直接起始する上腸間膜動脈があり、そこから肝動脈が完全に発射されたのです。そのため、彼女は肝動脈を完全に置換しており、これは大きな課題になると分かっていました。現在では、多くの遠位膵切除術を低侵襲で行っています。この事件は私たちがオープンで行うことを選び、彼女に対してそうするつもりです。ですので、あなたが見るステップは正中切開から始まります。まずは腹部を慎重に調べて、転移がないか確認します。多くの場合、画像検査では見逃しがちです。この患者さんはこれまでに何度も陰性の画像検査を受けています。転移がないことが確認されたら、この場合は小網を開けて膵臓の上部から解離を始めます。肝動脈を露出させます。私たちはその起源を辿ります。この起源は上腸間膜動脈であることがわかっており、非常に注意深く観察し、保存したいと考えています。脾動脈も同様です。これが終わったら、膵臓の首の後ろに平面を発達させます。この場合、腫瘍は膵臓の首から数センチ離れているため、私たちの切断側は膵臓の首部となります。マージンを送り、脾静脈結紮前に脾動脈を結紮し、さらに脾静脈を結紮して膵後面を形成します。この腫瘍は元々後方に成長しているように見えたので、腎静脈の上を十分に深く切るプレーンをしたいと考えています。腎静脈を左側にたどり、これが完了したら別の場所からアプローチします。下から胃結腸網を通って、短い胃血管を切除し、脾臓を動員し、標本を移植します。

第2章

始めてもよろしいですか?そうですね。切開。大丈夫です。テーブルをもう少し高くしてもらえますか?そうですね。外側に脂肪組織が多いほど内側は少ないので、問題ありません。お願いがあるんだけど、もう少しだけ頑張ってくれ。もちろん。美しい。出てくれ。私も受け取ってください。だから、親指と細身を手に入れれば、常に大事なものを見守ることができるんだ、わかる?非常にいいです。だからここでは、こうやって薄くなっていくんだよね?大丈夫です。腹壁リトラクターをお願いします。

第3章

だからまず肝臓を調べないと。なんということ。これは大きなことだね、ニコレット?そしてこちらが小網質です。膵臓が見えたり感じたりできます。何も感じない。腫瘍は感じません。素晴らしい。それは素晴らしいですね。とても良い露出になるでしょう。肝臓の左側を見てみましょう。何にもない。ここには何もない。ポルタヘパティスは見た目も手触りも良好です。さあ、こっちに。あれが彼女の虫垂だ。取り出したい?たぶん無理だ。わかった、ブックウォルター、お願いだ。あれを見て、ミッキーマウスの耳みたいだ。すみません、できるだけ高くしてください。もう少しこの方向に寄りたいですよね?ここから出すべきだ、なぜなら...短く、実は長いストレートをいただけますか?患者を逆トレンデレンブルグに乗せていただけますか?完璧です、ありがとうございます。もう一つ短い数字を出してください。鼻咽管は良い位置にあります。だから、もしそこにテープを貼りたいなら、どうぞ。大丈夫です。お前とボヴィにピックアップだ。

第4章

これが正しい。あそこを見て。素敵じゃない?自分に抗えないんだ。これは一体何なんだ?あなたの一番の推測は?あれは下腔内腔(IVC)ですか?はい。略語はなしだよね?下腔静脈。そしてこちらがあなたの膵臓、神のお気に入りの臓器です。これでできる。実は短いストレートだけをくれ。一つは肝動脈を見つけて切り離すことです。じゃあ...膵臓、下縁、上縁。ここで見えるのはおそらく門脈で、肝動脈がここにあるということです。だから、そこにはその感覚を感じています。そして、腫瘍があった場所です。触ってください。ほとんど何も残っていなかった。素晴らしい反応です。そうですね。また短いストレート。そしてもう一つ。脾動脈。他にショートストレートはないの?それで、他に短編がなかったので、また撮影を始めました。ブラダーブレードをくれ。きっと大丈夫だと思う。吸引する必要はない。ああ、青いタオルをちょっともらえる?

第5章

ここは美しい解剖学的だよね?これ以上望むことはないみたいに。だからピックアップを用意して、ピックアップを、私たちが解剖します。これが私たちの膵臓の首部です。でも肝動脈を見つけなきゃいけないんだ、わかった?出てくれ。まずはハサミを用意しろ、メッツェンバウム。それから...その通り。そして、望むなら直角に置くこともできますよね?ベイビー。実はここでまずは私に渡してください。ボービー。さて、右角度で続けて肝動脈が見えるまで続けてください。ここにあります。よくあることです。赤ちゃんだよね、君の言う通りだ。優しくね?常に...わかった、できるよ。ボービー。ボービー用の短いものが使えるかもしれません、よければ。よし、こっちに来て。その点を常に把握してください。ニコレット、器のループはある?彼らが必要になる。ご覧の通りです。もう少しだけ多いかもしれません。ごめんね。ですからこれは。でも脈は感じません。脾臓の脈は感じるが、...肝動脈はここに戻り、門脈の後ろを走っています。さあ、赤ちゃんをちゃんと整えて、それを掘り下げてみて。こっちの方へ。もっとクランプを取ってください。メス。ピックアップを外せ。言ったこと覚えてる?カットしてから利用する。優しく。少しはね?2結び目、出てきてるから。まぁ。3人でもいいけど...ちょっと付き合ってくれ。それが私を幸せにしました。美しい。肝動脈の出所にたどり着くまで進みたいんだ、いいか?完ぺきですね。研究のために血液は手に入れたのか、それともないのか?はい、そうです。ありがとうございます。わからない――ここはもっと深く感じるけど...はい。まっすぐ下に。はい、その動き方は非常に珍しいです。だから、この組織を少しずつ取っていきましょう。うん。直角。何かあると思う。大丈夫です。ここまでずっと。ハサミを使うのを忘れずに。なるほど、もう少し多く撮りたいと思います。直角。その通り、腹膜だけです。血管の上にはまだたくさんの組織があるんですよね?それはすべて組織で、私たちが入り込んで正しい平面を見つける必要があります。さて、表面的なことはわかるでしょ?リンパ系がたくさんあります。はい。まだ器の情報はないな?いいえ。でも、どうなるか見てみよう...門脈がこんなによく見えるのは驚きです。はい、そしてどれほどうまくいかないか。そして動脈の見え方も悪いですよね?2結び目。動脈が見える、見えるか?はい、そこにあります。はい、ハサミを優しく下に入れるようにしてください。そう、飛行機の開発が始まったんだ。大丈夫です。これをボヴィーで探そうと思います。ボービー。美しい。動脈はここまで奥にあるの?そしてこれは別の何か?これのこと?よし、ここがとても、とても近い。知りません。いや、動脈はここにある。じゃあ、そこにティッシュを持っていって。その通り。それは深すぎると思う?それとも大丈夫?いや、大丈夫だと思う。脾臓の起源がどこにあるか分からないので、あまり多くは取らない方がいいですよね?とても厳しい。想像はできます。あそこを通らなければならない。メス。15. 非常に線維化した組織です。え?ああ、これも読んでみて。いや、今はダメだよ、だって彼女はカットしてるから。刃の交換練習が必要だ。上の方の近くですね。上の方の近くですね。とても線維化しています。非常に。利用してください。利用してください。それを深く、そして優しく、正確に見ることができます。これで次の一手が決まりましたね。ベイビー、そうだね。また線維化組織です。はい。脾動脈がどこにあるのか分からないんだ。右。起源。ここで感じたい基準点は何でしょうか?それなら、脾動脈がこの部位にある可能性は低いということです。大動脈のせいですよね?ここにある。指を当てて、それを感じて、「ああ」と言うんだ。もちろん脾動脈はまだこの側に揺れるかもしれないが、それは...ここ、上の組織だよね?ここに指を置いて、強力な大動脈を感じてみてください。さて、私たちはその方向に向かっていることは分かっていますよね?この組織がある。ここからここまで。まさにその通り、まさにその通り。できるだけ多くして、動きを最大限に活用できるようにしましょう。そして、私たちはできるのです、わかりますか?非常に線維化しています。メスなら大丈夫だと思います。はい。一番上の方に、いい?はい。

念のため生検として送る?ここ?彼女に刃を渡せ。はい。あそこにいるやつ。15番のブレード。あまり多くは得られませんでした。もう少し多めに買うべきです。だからそこに置いて、これを...鉗子も返してもらえますか?大動脈前組織です。大動脈前組織です。実は『フローズン』の方がいいです。ナイフを返してほしい。ありがとうございます。まだ取るべき組織がある。そしてもうすぐ、セリアック病に近づくでしょう。2結び目。ここに取れる組織があるよ、あそこの上、はい。直角。メッツ、3-0の同点です。2結び目。はい、いろいろ見えます。右。少し注意が必要ですね、そうですね。非常に、非常に線維化しています。少しだけかじるよ。はい、その通りです。メスを俺に。それを二度目に使えます。あまり自由は与えられないよね?でも次の動きはあの組織だ。必ずそこにたどり着く。ご安心ください。これは脈打っている。はい。いや、動脈はある。動脈はそこにある。間違いありません。そしてそこに動脈が増えているのが見えます。シュニットを手に入れればもっとたくさん見られるけど...まずはこのティッシュを持ってきて、それからこの号を取ろう、いい?また動脈が見える。脾臓が今から始まるのが見えるか?思います。美しい。開いて閉めて、開いて閉めて、開いて閉めて。優しく、優しく同時に。そう、美しい。大丈夫です。メス。ここに大きな動脈を感じます。だから、私には直角です。ただ彼らに会いたいだけなんだ。右。他の時にも見たことがあるみたいに。ただ見せてはいけないだけです。何もない。まだ。この電話はブザーを押してもいいよ。ちなみに、これが大動脈です。セリアック病はこの方向に向かっていると思います。右。ですからこれは。。。さあ、見たいんだ。わかってる、ずっと考えてるんだ、もしかしたら今がその時かもしれないって。時々飛行機を開けたら、そこにあったってこともあるんだよね。きれいだね。まだです。ですので、ここを触って大動脈を触ってください。それで、セリアック病がここに来るはずだと言うんだ。たぶんここで。おそらくここで、はい。だから、何かある気がするんだよね?そして、ここからはここまで来るのかもしれない、ということだよね?だから、その時、もしかしたら君は...大丈夫そう?はい。たぶん、ちょうど真上に...はい、私たちはまさに頂点にいます。あはは!あはは!それが見たかったものだよね?次の一手は見えるんだろ?その前に、ちょっとこれをここに置いておきます。きっと、幸せになると思うよ―そうだね。それを押したいですか、それともしないですか?もちろん。ゆっくり。とてもゆっくりです。動脈や胃部が見えるかもしれませんが?いやそうではありません。でも、あまり意味が通らない。右。門脈はあるけど、動脈の方向に沿って進まなきゃいけないんだ。だからこんなことを考えていました。はい、でも動脈の上をしっかり押さえてください。はい。うん、うん、うん、うん。しっかりしてるな?うん。とてもしっかりしてる。メス。さあ行こう。かつては自分の弱点を見つけていました。彼らはいつも折れて、いつも折れて。まあ、いつも譲るわけじゃないけど――動脈が増えなかったのは興味深いけど、それでいいんだ。少し...ああ、大丈夫だよ。これは一般的な肝臓で、まだ少し内側に向かっています。セリアック病は非常に変位しています。これがあの縫合糸の大動脈です。だからピックアップは俺、メッツェンバウムは彼女だ。君に手に入れてほしい飛行機が見えるか?そうですね。君は――そうだね。そうですね。メスで自分を支えればいい。それはデベイキーで対処するんだろ?素敵だね、君は空間を作っているだけだから、ニコレットがずっと持っている容器ループが必要になるよ。彼女は言う。そして彼女が言うなら、それは本当に違いない。美しい解剖だ。すごくいいです。ちょっと詰まってるよね?腫瘍のすぐ近くだからだけど...準備ができたら、赤ちゃんを直角にして、血管ループをつけます。すごく簡単にやらないとね?開けては閉め、一方向に動き、次に反対方向へ。私たちは技術を知っています。うん、そう思うよ。モスコ?大丈夫、問題ないよ。問題ないよ、大丈夫だって言っただろ。

第6章

肝動脈の上に組織を取り続けたほうがいいですよね?この組織も、そうだろ?いずれ脾臓を見つけるんだろ?動脈の近くにいてください。とても硬い組織です。ああ、がんの場所はかなり近くにいます。手伝おうか?ここで乗り越えられそうだ。15. チップはそこにある。はい。今は絶対に変える必要があります。もちろん、上の方に近づいて切るんだよね?だから、そういうことだ。さて、ハサミの利点、ハサミの利点、特に動脈の隣にある美しさのすべてが見られます。エコー、エコー、エコー。少し広がってきている。右。いいね。そして次の一手はもう決まっているんだろ?3-0の同点。この辺りで肝臓病を見かけたよ。どこから生まれているのか気になります。でも、かなり近いはずです。放射線治療を受けたため、浮腫がひどく、非常に繊細な解離を行っています。だから、ある時点では少しのクオリティが良いアイデアになるでしょう。だから、セリアック病がここにいると言いたいです。脾臓がどこから生じているのかもわかりません。右。この辺りで必ず起こるんだろう?動脈の上に置いて、この組織をそこに取ってみてくれないかな。さあ、この機会を活かして。たとえ何百回も繰り返しても、もし君のスタイルを変えさせたら――どれだけ美しいか分かるだろう―次の一手が分かる。それは次の一手のためだよね?それを切るつもりはないよね?そこにも何か見える気がする。そう思う。そうだ。でも、100%確信は持てません。いい感じだろ?何かを感じ始めている。はい。以前よりずっと良くなりました。だから、あのティッシュを乗り越えてほしいんだ。それがセリアック病のせいかどうかはわかりませんが、この小さな組織です。船の真上に。船の上をしっかり監視しろ。エコー、エコー、エコー。美しい。美しい。大丈夫です。まだ脾臓は見えないよね。ここに来るかもしれない。そうかもしれない。いや、もしかしたらそこにいて、この方向に曲がっているかもしれないけど、様子を見よう。肝動脈を膵臓の上部境界から切り離し続けなければならない、そうですよね?なぜなら、私たちはそれを奪おうとしているわけではないからです。その通り。深く、深く、とても良い。それは脾臓のことじゃないよね?いいえ。いいえ。脈がある感じはしないけど...いや、俺もだ。まずはこれから始めて、ここではもっと表面的なことをやってみてください。はい。よし、赤ちゃんをちょうだい。いい飛行機が見える気がする。ちょっと待ってください。カウボーイにはならない。今、動脈を通っています。私は...線維化に見えるだけだと思います。じゃあ、ゆっくりブザーを鳴らして。ゆっくりと、恥をかいて大量の血が飛び散るかもしれないからだ。クランプに触らないようにしてね?まあ、そうじゃなかったみたいだよね?同じことだと思う?はい。クランプでアークが止まらないんです。わかっています。ボービーはどのくらいですか?35、30でいい?いいえ。いい感じです。はい、動脈の端はここだと思います。ああ、大丈夫?じゃあ、私たちは大丈夫だよね?大丈夫?はい。大丈夫です。いい小さな飛行機だろ?拾って。はい、手に取ってください。大丈夫です。今、私たちはとても良い状態にいます。さあ、ここからこちらへ来て――あそこに...ベイビーだよね?できるだけ多く持って、もうすぐクランプするので、より良い動きをします。思います。直角。3-0の同点。美しい。脾動脈が見える気がする。たぶんこれだと思う。見える?そしておそらくカバーされるでしょう?動脈がここにあると思う。ここで脈打っているのが見えるよね?急いで。そうですね。大丈夫です。それはわからない。表面的なものを受け入れればいいのです。もっと、もっと、もっと、開けて、閉じて、開けて、閉じて、開けて、閉じて。ここでのことは問題ありません。ボービー、大きく開けて。大丈夫です。間違いなくポータルです。これは脾動脈で、セリアック病から出て上向きに曲がっているんです。だから、この組織が必要だ。そのティッシュは、はい。もし可能ならもっと。とても丈夫な組織です。そう、15?はいどうぞ。ベイビー。このティッシュは二人の間のことだ。はい、二つの動脈の間にあります。はい。大丈夫です。それは良い判断だった。だって今、脾臓が見える?私たちはそれを起源のすぐ近くで囲むことができるでしょう?ほとんど。タイ。よし、この組織を少しきれいにできると思う。赤ちゃん、すぐそばに来た。はい、そこに少し血管があります。はい、それはわかります。リンパ節、はい、リンパ節のある静脈ですよね?切ってみてよ。頂上に近いところです。リンパ節だろ?はい、そう見えます。脾動脈を包んでいる側にもっと置いて、脾動脈のそばにこの組織を届けてください。右。だから飛行機が美しく見えるんだ。エコー、エコー、完璧、大好きです。直角。これをセリアックリンパ節として送ります。

大動脈前組織が出た...でも、陰性であることが示されています...ありがとうございます。どういたしまして。つまり、これをちょっと切除してほしいってこと?はい、税関、はい、メスでもハサミでも、好きなように。ハサミでいいです。これらはセリアックの幹のすぐ隣にあるので、これをセリアックリンパ節と呼べるんですよね?このセリアック病は面白そうだろ?ああ、それが何か分かる?彼らが使ったフィデューシアルです。ああ。何でできてるか知ってる?金。作り話じゃない。今はただ退屈しているだけのヨハンナなら、きっと分析できるだろう。これを片付けてみてください。たぶん、彼女にフィデューシャルを使っていなければ、でも...ええと、セリアックリンパ節だ。ヨハンナができるか見てみよう。クリップか何か入ってると思う。たぶんしません。知りません。いや、そうかもしれない。炭疽性リンパ節の可能性もあるのでしょうか?ですから、皆さんは脾臓動脈を感じて「なんて素晴らしい」と感じるでしょう。はい。だから二人とも、三人とも脾動脈を触ってみて。脈拍が圧倒的で、スリルが大きいのです。つまんでもいいよ。すごいでしょ?これが肝動脈で、こちらが脾動脈です。こっちに来て、こうやって指でつまんでみて。だから少しきれいにして、その後ろに容器のループを通してくれ、いいか?出てくれ。だからその方法でも、ハサミで掃除することもできます。はい。メッツェンバウムズ。もしよければ。君は...いや、かなり近いです。はい、かなり近いです。すごくきれいにする必要はありませんが、もう少しよく見るといいですよね?さあ行こう。ほら、大きな直角でこの後ろに入れるんだよ?はい。唯一遅れるかもしれないのは、この側に線維化組織があるかどうかです。いや、大丈夫だと思うよ。思います。はい、ドン、ドン。ごめんね。そこはつかまってるよ。モー、メスが必要か?大丈夫です。すみません。諦めないで下さい。15。はい、どうぞ。器のループ。わかった、この脾動脈を切断するが、門脈の面を撮りたい。この患者は完全な反応があったかもしれません。よし、美しい。というわけで、ここに書きます。モーのコピーには書かないよ。蚊を頼むつもりはないから。ただの普通のスナップをお願いします。そうだとわかっていました。知ってたのか?

第7章

では、今度は門脈の後ろに入ります。ここにある。膵臓を切断し、そこから解剖を始めます。でも脾静脈を取る前に、当然この脾動脈を取るんだよね?わかった、この飛行機が必要なんだ。だから、彼女にハサミを取ってくれ。だって、まだその気持ちを受け入れる準備ができていないんだろ?出てくれ。これは。。。その小さなバンドは使えますし、疑わしければクランプしてもいいですよね?そう、ベイビー・ライトアングル。ハサミ、3-0の引き分け。それは縫いたくないの?いや、枝じゃないと思う。枝なら押したりしないよね?解剖をする時とは違います。右。それから下の境界線を取るんだ、いいか?ここに腫瘍があります。腫瘍は脾動脈に作用すると説明されていますが、明らかにその起始点には関与していません。なぜなら、これがその起源であり、私たちはそれを非常によく見ているからです。今、膵臓の下縁が見えますか?出てくれ。広げて、ああ、なんて素敵なんだ...この世界のサバンナを歩くと、こうした報酬がもらえるんだ。赤ちゃんの直角角が必要だと思います。開けて閉めて。両方取れ、両方取れ、可能なら。ラングル。エコー、エコー、エコー、エコー、エコー、エコー。ああ、ソールミア、見てごらん。もう少しで静脈ができそうだろ?もう少しで血管ができそうだ。もう少し準備して、直角を通過するんだ。大きいのと君のペンローズだ。ホチキスを使います。大丈夫です。45番、紫。それを掃除するよ。ああ、これがあなたの静脈ですよね?だから、もし大きな直角を手に入れたいなら、今なら通れると思います。

第8章

シームガードがあればいいですね。気に入った?そしてこれは完全に柔らかく感じるよね?だから腫瘍はない。みんな感じたいならできるよね?とても素敵ですよね?縫い、縫って、それからホチキスで横断します。大丈夫です。これがあなたのハンドルネームです。 長い針が欲しければ教えてください。さっき短い針を渡しました。短い方で十分だと思います。わからない、彼女が望むままに。寄付。美しい。私の好みです。カット。そして、パチンと音がした。覚えてる?空中にいるときはハサミの後ろ側を使うんだよ。回内、回内、回内、そして下に入って。いいえ。違うよ、モーガン、見てみろよ、何をしてるか。いいえ。そのすぐ下に...エコー、それが全ての違いだろ?すべては手首にかかっています。スナップ、カット。ここでは回内が多いです。全厚の、だよね?スナップ、カット。モーガン、8の字をするときは最初のループは緊張感があるべきだ。緩んでいるのがわかる?緊張しなければ、結び目で緊張しません。針を戻して。カット。大丈夫です。ホチキス2番。よし、トランセクトを取る。マージンは送るけど、作業は続けるんだよね?ああ、いや、電話はかけ直してきて。これを見て、これも脾動脈だ、見えるか?はい。つまり、ここから来て、ここみたいに曲がってる、疑問符みたいな感じでしょ?はい。キャンディケインみたいに。もっと進めましょう。それはいいですね。それはいいですね。じゃあ、もっとあっち側に行かないといけないね。クランプで締めるんだ、そうだ。そして少し待つ。ジョアンナ、ちょっと話してもらえますか?大丈夫です。では、30秒ください、はい。脾臓をホチキスで留めたい?いや、いや、神様、そんなことは絶対に許さない。神様、そんなことはありえません。いいえ。はいはい、はい、それから1つ行って30秒待つんだ。そしてもう一つ行って30秒待つんだ。それが推奨される技術です。大丈夫です。でもここでは何もしていないよね?そうですね。ただ急ぎなだけなんだけど...実際、私の立場から見るととても難しいです。引っ張りたくはありません。ただ、角度が悪いからです。30秒教えてください。あと30分で終わりだ。仕上げていいよ。大丈夫です。よし。ボタンのこと、はい。大丈夫です。気をつけて。ピックアップ。重いハサミ。ここで切って。わかった、ホチキス持ってる?はい、持っています。ここで持っています。大丈夫です。そしてここで。そしてこれ。さて、ここをカットして、余白を送ります。10番のメスをお願いします。

鉗子をもらえますか?どのくらいの長さですか?もう少し、もう少し、はい。縫合せずに。右。膵臓切断縁。そしてその後、おそらく2-0シルクステッチが必要だ。切断縁。はい、冷凍のために。マークしたいのか、それともしないのか?いいえ。大丈夫です。彼女にボービーを送って。ただ触ってみて、ただ触って。持ち上げてみて、いい?大きな縫い目もできるよね?切った...そうですね。2-0シルクステッチ。大きな一口。容赦ない。全厚の、だよね?回内がよくあり、ここに近いです。ドン。そこ。でも君はクランプの奥までたどり着きたかった。関係ない、繰り返さないで。カット。スナップして切る。さて、それで...パチン。

第9章

このこと、先日も話したと思います。ここに脾静脈があるんだよね?右。これからすぐに詳しく説明しますが、ボビーです。ボービーはどこだ?ここにボービーがある。だから脾静脈を見る必要がある。ベイビー・ライト、私にとっては。それはどこですか。たぶん君のすぐ下にあると思うよ。それ、ボヴィーでかけるか?とても表面的で、あなたはやりすぎだと思います。気をつけて。私はそうは思いません。見えるか?大丈夫です。それは明らかに問題ありません。ボービー。ここでそれがその場になると思います。小さいはずだよね?腫瘍によって閉塞されているからですよね?しかし、奪取される時が来たら、それを包囲する必要があります。でも今は受け取らない。もし取ったら...大きな直角をくれ。2-0の引き分けはどこだ?どの鉱脈が見える、アリート?脾静脈だ。いいえ。この小さなものは脾静脈ではありません。間違った方向に進んでいる。膵臓から離れていくんだ。脾静脈は膵臓のすぐ隣にあるはずです。それは左の胃ですか?膵臓の下のあたり?いいえ。右側の胃腸痛?いいえ。回腸尿?回腸尿?確信がもてません。いいえ。これは下腸間膜静脈です。下腸間膜静脈は直接脾臓に流れ込むことができるのですよね?あるいは上腸間膜静脈に流れ込むこともあり、今回はそのように見えます。では、どうやって飛行機を見に行くのでしょうか。ベイビー、そうだね。あそこに小さな窓があるのかな。賛成です。それでいいし、あれもいいよ。うん、小さな枝か何かあるよね?開けて閉めて。わあ、ラングル、ベイビー。わかりました。3-0の引き分けにしてください。この小さなものになると思います。ただ...はい、おそらく血栓が詰まっていたからです。遮蔽されている。あるいは血栓がかかっている。おそらく血栓症だと思います。どこで終わるか分かったよ、わかる?ここだ、これ見えるか?後ろはない、あの後ろ、後ろ、後ろ。ちょうどここに。ちょうどそこに。もっと下へ、さらに深く、もっと深く。はい。大丈夫です。あのう。何か...大きな直角が欲しいですか?はい、この作品では手が届かないと思います。それに尖りが少ないですよね? だから、いいえ、あなたは正しい場所にいないと思います。いいえ。ああ、気をつけて、気をつけて、気をつけて、気をつけて。出てくれ。君が参加するかどうかはわからない。君は、そうだね、大丈夫だと思うよ。今、飛行機が見えるか?はい。気をつけて。そこにあるよ。もっと深く行けるのか、それともできないのか?戻ってもう一度やり直してください。まったく同じ場所になる。もっと遡って、ここまで、できればいい?大丈夫です。大丈夫です。そういうことだよね?つまり、本当に血栓が多いんですよね?これが終わりです。だから、結ぶまではクランプしたくないんだ...わかった、やるつもりだ。技術が悪いからやりたくない。器のループをくれ。よし、ちょっとそこでやらせてくれ。まずはこれを手に入れるべきだ。そうしないと高血圧になります。この場合はあまり関係ないのは分かっていますが、それはとても...俺にボービーを。外したら血が出ると思う?それともないのか?膵臓の後ろから出血しているとは思いません。大丈夫です。それから動脈を取りに行ける。さあ、戻ろう。これを取り出そうか?そう思います。なぜなら、あまり違いはないからですよね?はい、どうぞ。

今すぐ動脈を取れ。脾動脈です。見えるか?君が見つけたから手に入れたんだろ?さて、彼女に対して大きな直角をつけて。ああ、ううん。これが一つだ。器のループを見つけた。見つけたよ。ほら。それは親切なことじゃない?俺には直角だ。いや、ごめん。大きく口を開けて。なぜか入れないんだ。はい、わかりました。出てきて。大丈夫です。ヒントが見えますか?ずっと行くよ。さもないと、大きな...さあ行こう。大丈夫です。少し前倒ししたいだけです。はい、そこです。はい。メスを先に2-0シルクステッチ、SHで締めます。もう少しだけ。後ろにいるのか、それとも違うのか?あれだ。はい。ほんの少しだけだよ。あそこに見えるあの小さなバンド、そうだね。これ。はい、結べるくらいの量のために少しだけ。縛るのに十分あると思う?はい、必要です。2-0シルクステッチです。まさに8字の字。そして彼女はそれを2回貫くつもりだ。そうすると、最初に通過すれば、そういうことです。再び中央を通る。今度は後ろに並ぶぞ。そしてアリータはこれを少し尾のままにカットするんだよね?引っ張れ、引け、引け、引け、引け。さあ行こう。安心のために4ノットでいいんだ、いいか?これが緩むと患者は死亡します。これが針だ。先端はほとんど見えません。もう一度縫って、同じことをすればいいですよね?大丈夫です。そして後ろから来てください。かかとがよく見えるので。一方で、正面はあまりよく見えません。さあ、もう一度センターに行って。それで結び目を持ってくるときは、前にどうやって持っていくか知ってるよね?指先端は感じるけど、見えないから無理やり指を押し込むんだ。特に、降ろすときはなおさらです。大丈夫です。美しい。ここでの脈動は消えてしまった。脾静脈には3-0シルクステッチ、ポップアップなしの縫い目を使うよ、いい?それも少し尾をつけて、必要なら識別できるようにしてください。よし、もう一度脾静脈の裏側に入ってみて。二度もやらせてごめんね、でも...大きな直角。血栓が詰まっている、これが理由だ。でも下腸系脈を追診しているのが、ちょっと良いところです。君はもうそこにいた。どうしたんですか。ここにいた。見えるか?ああ、それは良かった。直角で大きい。もう少し前に進めてくれない?大丈夫です。だから戻してくれ。大丈夫です。はい。3-0のノンポップを持ってるのか?完ぺきですね。同じことだよね?一般的に、船のために行うときは、真のフィギュアエイトはしません。なぜなら、船を危険にさらしたくないからです。しかし、その隣には線維化がかなりあります。私たちはただ安全策を取っているだけです。引っ張れ、引け、引け、引け、引け。美しい。さあ行こう。反対側を結んでも大丈夫?はい、ただ結ぶだけです。針を後ろに置いて。次の一手はこの組織だ、いいか?あと数回動けば、これからはとても楽になる。

第10章

ベイビー、そうだね。直角。さあ行こう。2-0の引き分け。ですから、膵臓の結びつきはあまり必要ありませんし、引っ張らないようにしたいんですよね?偶然に。切りたいの?もう必要ないからだろ?マージンがプラスなら別だけど、その場合はいつでも...戻す?いや、戻したくないんだ。でも君の言う通り、マージンが戻るまでそのままにしておこう。だから、ここで何が来るのか感じてみていいよね?もう一つ、近いうちに感じる必要がある大きな血管は上腸間膜で、かなりずれているはずです。わかった、つまり...俺には直角だ。下がると思います。はい、もっと下の方に置く予定です。これは焼けるようなものではなく、ここにはリンパ系がたくさんあるからですよね?だからもっと大きなかじりを取るべきでしたが、結ぶことで乳液漏れを防げます。これが次の一手ってことか?この腹膜を取って、この組織を取ります。すぐに着きます。直角。ありがとうございます。何だって?証拠はない。aからは否定的でした。ありがとうございます。正直、全然わからなかった―聞こえたのか?じゃあ、この組織を大きな直角で全部作るってこと?よし、大きな直角だ。あのずっと奥まで。ボービー。大きな直角。そうですね。やめて。美しい。そして飛行機はここに来るんだろ?腹膜をボビーで切るためです。出てくれ。さあ行こう。はい、ここです。右。下の静脈が見えるよね?すみません。エコー。これでどこに向かうか分かったな。大きな直角。君は器を通り抜けている。だから手を出さないでください。直角。はい、わかりました。大丈夫です。2-0の引き分け。で、誰が覗いてるんだ?この前見たのと同じやつ。覚えてる?空腸だ。空腸の最初のループ。しかも必ずしも必ずしも見られないこともあります。ここでのことだよ、メソコロンはこれとすごく融合してるんだよね?この作業を進める際に、必ず少しだけメソコロンの部分を採取しているのですが、それで問題ありません。かまいません。2結び目。だから、もうすぐ後ろから反対の次元に入ることになる。なぜなら、どうせ短い胃血管を取らなければならないからだ。でも...これは絶対に明かさなきゃいけない。大きな直角。大きな直角。直角。よし、もう一度ヒントを見せて。美しく、完璧だ。利用してください。利用してください。まさにその通り、まさにその通り。もしよければ、それはボヴィーで使えるよね?だって、その露出があるからだろ?で、後ろに誰が見える?教えてくれ。それは誰ですか。モーガン?はい。そこに何が見えているのでしょうか?左腎静脈ですか?はい！はい！あなたはどう思いますか?大きく見える。大きい、もちろん大きい!カット。タイ。大丈夫です。今のうちにやってみたいと思いますよね?ここにあるからですよね?まだSMAの症状はありますか?非常に興味深いのは、この場合のSMAがどこから来ているのか分かりませんが、もう見ていると思っていたのに、もしこれが来るなら別ですが――これはとても珍しい取り決めですよね?もう一度CTスキャンを見直さなければなりません。これは明らかに肝臓の問題ですが、ここで話を進めます。知りません。CTスキャンをもう一度見ないといけないよね?見てなかったよね?そして大動脈が非常に外側化しているから...上腸間膜動脈がどこにあるのか分かりません。よし、これを出さなきゃ。大きな直角。そして私たちは...ボービー?大きな直角、大きな直角はない。あるいは、ただ通り抜けるつもりだった。よし、それからもう一つここにいるから、反対側から残りを取りに行く。マージンがマイナスになった今、タグを切ってもいいですよね?とても興味深いのは、ここが肝臓ですが、後ろに大きな枝が伸びているということです。はい、そしてそれは非常に大きいです。しかもとても大きいです。つまり、上腸間膜動脈は総肝から来ているというのは、少し珍しいことです。そうしないと、みんなの興味を引くから見てみよう。はい、これは膵臓回診で話したもので、私には適切な肝臓がSMAから外れていて、SMAはセリアック病のすぐ近くで剥がれているように見えました。そう、これがそれだ。大動脈が――指があるから―大動脈はここにある。もし落ち込んでいるなら、そこには何もない。もし上に行けば、そのまま近づくことになる。はい、これがここでSMAを起こして肝動脈を供給しているということですね。さあ行こう。よし、とてもいい。それから、あなたがそのことを言うときを思い出してください...大きな直角。はい、最新のCTでは見えにくかったです。でも元の話では...はい、膵臓のラウンドではあまりうまく見せられませんでしたが、ただ何かあったと思います。さっき言ったと思います。よし、これで終わりだ。それは興味深いですね。事件について話し合うときにコメントできるということですよね?そう、それだ。それがこの患者の説明です。いいえ、非常に萎縮した膵臓です。それならわかります。え?はい。カット。これを切って、2インチの尾。よし、ドンドン。

第11章

そして今、私たちは世界の反対側へ行く。はい、これをここを持ち上げてください。そして、なぜ癒着が見つかるのでしょうか?それは興味深いですね。ボービー。はい、どうぞ。私たちは私たちの胃のアーケードを守りたいですよね?できる限り。だから、まさにここです。見えるか?そこにどこに行ってしまうか見てるだろ?ああ、いや、続く、ごめん。ここで続きます。じゃあ、テーブルをモーガンの方に傾けてもいい?ここでも続きます。ありがとうございます。だからこれを練習しろ。はい、それは良いことです。出てくれ。ボービー。あるいはメッツ。それともボビー?ボービー。ちなみに私はクリス、新任麻酔科レジデントです。何か必要なら、その時までここにいるから。ありがとう、そうですね、あまり時間がかからないことを願っています、クリス。ありがとうございます。どれくらい失血してる、クリス?いくら。出血?えっと。1100の液体と250のアルブミンを与えました。そして失血も。入ったときはかなりミニマルでした。はい、とてもとても最小限です。大丈夫です。25対50。わあ、すごい。大きな直角。いや、いや、いや、まだだ。大きな船はほとんどありませんが、ごくわずかです。非常に簡潔です。大丈夫です。そうですね。そこに行け。もうすぐ短胃血管の採取を始めます。いいえ。いいえ。あそこに指があって、それから...そうですね。気をつけて。美しい。大丈夫です。よし、短胃を取ろう。大きな直角。ハサミ。シルクのネクタイ。はい、ケースについてコメントする際には、その異常な解剖学的特徴を説明するために元のCTスキャンも使う必要があります。はい、どうぞ。さあ、右角度を取って。あの船がどこに向かっているか見えるか?うん、とてもいいよ。リッチの近くに脾臓が見えるか?大きな直角。美しい。そうですね。大丈夫です。よし、そういうことだ。だからそこを持ち上げて、正しい角度を取って。その通り。計画を立ててください。実は、あまり詳しくは話したくないんです...よし、それを外して両方とも置くんだ。だから、しっかり持って、しっかり持って。はい、開けて。そしてとても簡単です。そのすぐ隣に行けばいいんだ。はい、そのすぐ隣にスライドがあるはずです。とても簡単ですよね?とても簡単です!とても簡単です!(笑い声)とても簡単です。「それがいつもそうすべきだ」と言うのですよね?だって、このダンスを踊る代わりに...美しい。2-0の同点。アリート、ちょっと問題があるんだ。はい。モーガン・L・ヘネシー博士は覚えていませんが、ただ結び続けてください。ああ違います。ハサミ。すみません、メッセージには何て書いてありますか?問題は、彼女が人間の脾臓の五つの付着を覚えていないことです。だから彼女は君に「おいおい、大したことじゃないよ」と言ってくれることを期待しているんだ。はい、1、2、3、4、5です。」脾腎、胃腸、脾腎、脾臓腸、脾膵臓。そして一番大事なことだよね?膵臓に向かうものだ。その5つのうち、君は素晴らしい成績だったよね?もう少し上品に言えば、リノレナルやリノフレニックと言ってもいいでしょうが、それでも大丈夫です。かまいません。それは、まあ、僕は古風なんだけど。じゃあ、胃の左側がもう少し短くて、胃の方がいいですよね?そのうちの一つ、ここに一つありますが、これはウォーショウ静脈と呼ばれています。脾臓ではなく膵臓に通じているからです。その5つのうち、今は腹に当たるやつをあなたの方に向かっていうんですよね?大丈夫、大丈夫、大丈夫。彼女に二番目。彼女はこれが大好きだ。今では彼女はとても自立しています。さあ行こう。見て、彼女は誰も必要ないんだ。彼女は一人で作戦できる。私がどうしたかって。はい、彼女はあなたを必要としています。どれを率直に受け止められるのでしょうか?どれがはっきりと受け止められないのか?どちらを全く選わなくていいのでしょうか?この場合、脾膵臓は取る必要はない。そうです。脾臓が膵臓と一つになるからです。非常にいいです。とても鋭い答えですね。実はそうです――追加点は出していませんが、それでいいんです。私はそうしません。。。ハサミ。脾臓炎患者は率直に受け止められる。はい。そして彼女はそうだ、そうだ。彼女はちょっと、つまり、戦うような、小さな刃物をつけた雄鶏みたいなものを持ってるんだ。それが彼女のやることだ。彼女は自動的に外すつもりだ。(戦闘効果音)そして彼女が優しい手をそこに置くのを受け取る。他にどれをはっきり受け止めるつもりなんだ?脾腎を取れる。非常にいいです。そういうのはたいてい率直に出てきますよね?そして胃に向かっては、すべての短胃です。だから、それらは率直に受け取れません。右。もちろん、倍音を使ってこれをもっと速くすることもできますが、それでも問題ありません。それに、彼女には結び方を覚えなきゃいけないんだ。そして、そのうちの一つが足りない。脾痛症だ。通常は血管が増えているんですよね?だから、クランプで締めるのが良いです。モーガン・ヘネシー先生、これまでに何回脾摘出手術をしましたか?多分3回。トラウマのためですか、それとも?そして、脾臓血栓の治療も。3、4。よし。だから君にとっては謎じゃないんだね。多くの高齢レジデントが脾摘出術を一度も受けたことがないことに驚いています。はい、それはわかりません...だから彼らは来て、「わあ、これは私にとって謎みたいなものだ」と言うんですよね?みんなこう言うんだ...しかし、私たちはもう脾臓を扱う手術はあまりしません。私たちはそうは思いません。はい、いいえ。はい。脾臓を保存する一番良い方法は何か知っていますか?ホルマリンで?はい、その通りです。(笑い声)ああ、それは知らなかった。いい質問だね。(笑い声)よし、そういうことだ。大丈夫です。じゃあ、これが膵臓だってわかるんだよね?はい。ここに来て、実は塊状のリンパ節が来ています。こちらが...まだこれを外さなきゃいけないから、それを外せる。はい。私には大きな直角です。それから手を入れて、アリートの頭を見る栄誉をもらうんだ、彼女はとても良い答えをしてくれた、アリート。タイ。美しい。注意してください。そこにはアドレナルがあります。見えるか?出てくれ。彼女は私の話を信じてくれません。ああ、ああ、ああ、そうだ。なるほど、今わかった。だから副腎は取らない、脾臓を取らなければならない。それを超えられると思う?ここからここまでは、はい。大きな直角を作って。ああ、少しアドレナルを摂れば問題ないよ。このように。そう、そう、ここまでずっと。深く、深く、深く、深く。右。これは絶対に明かさなきゃいけないんだよね?ここから解放できると思っていなければ。それが気になってたんだ。ああ、そうなの?わかったわかった。ここから試してみてもいいかな。直角。はい、そうします。つまり、これはすべて副腎の問題です。はい。これが私にとっては難しいですが、大丈夫です。可能なら、その露出を活かしてください。それが何かはわかりません。それは副腎静脈だ!副腎静脈だ!ああ、なんてこった。口に突っ込むつもりだったんだ...虎のことだ。虎のことだ。でもそれは副腎静脈ですよね、すごいですよね?あれが、アドレナルとその静脈だ。確かに存在します。確かに存在します。手持ちのリトラクターを買うつもりです。彼女はリーノフレニックとリーノレナールを狙い、リーノコリックを上げてクランプし、ビン、バン、バダブンを狙う。思います。手術で最も快感を感じることの一つは脾臓を摘出することです。腹壁。ちなみに、この件は本当に嫌いです。すごく大きいし、使っている人が誰か分からない。外傷外科医も使っていないと思います。感じる?曲率?はい。とても行き詰まっていますか?この時点で脾臓は大きくなっているはずです。大きいと思う?ただ静脈に血栓ができたからって。そう思います。今はおそらく小さいと思います。なぜなら、脾動脈を約45分前に結紮したからです。私たちが始めたとき?はい。彼女はそれをあまりにも盛り上がりあっけにしている。まだ固着していますか?それとも違いますか?できるなら、物を届けてくれ。少し引っかかってる。腎臓の方、横隔膜側、それともコロンスキー側の方ですか?ただ、ダイアフラムへのアタッチメントが少しだけ問題です。ボヴィーができると思う。指につけてるんだ。わかった、ボービー、それとも小さなナイフを出せ。ほら、爪のナイフのことだよ。鶏のナイフだ。もうすぐだ。手を出して膵臓と合わせられるか、それともできないか?ボービー。非常にいいです。そうだね、まだ後ろに小さな器がいくつか残っているかもしれないって覚えてるよね?はい、少し厚みのある感じがします。わかった、でもできるなら全部出してくれ。もしできるなら。言ってるわけじゃない...君のためにやりたくないけど...右。それはあなたが脱臼しているからです。脱臼という言葉がぴったりでしょうか?贅沢に来た。だから、もし持ってきてくれるなら――だってここでやっているのは脾摘出手術だけで、私はそれを望んでいない。これでそれを引き出してほしい。例えば、これが付随していますよね?だから、これを飲み始めて。シュニットが必要だよね?はい。少なくともキーパー側では、あるいは...Bing、バン、ドーン。ちなみに、これらは脾痛性です。少しは漏れますが、クランプで締めてください。大丈夫です。だって、君の手触りがすごくいいんだよね。だから、これは機能として考えて、膵臓と連携させたいんだよ、いい?大丈夫です。はい、美しいです。もうすぐ出る。それもシュニットにしてもいい?それもシュニット(シュート)が必要です。じゃあ、感じてみて、膵臓はどこから来るの?それはどこですか。ここです。この二つをここに届けられます。この二人を...大丈夫です。そして今、それがここにあります。確かに存在しますが、脾臓に付着しているすべての接続部を取り除く必要があります。そうすれば、この治療が効果を発揮します。はい、どうぞ。膵臓はどこ?手に持ってるよ。では、なぜこの問題は出てこないのでしょうか?大丈夫です。さて、引っ越しはここだ。ここに手を置いて。まずはそれを片付けなきゃ、わかった、ドン。大きな直角。カット。美しい。もうすぐ出る。2結び目、出てきてるから。また添付があるんだろ?でも、これもまだここに閉じ込められています。なぜでしょうか。感じてみて。何が詰まっていて、それを解放できるんですか?それに、君の解剖学は知ってるし、他に何もないってわかってるでしょ...吸引。これ、そしてここ。望めば直角にして、副腎が見えるようにできるよね?ドン。はい。直角。おそらく、上部をボビで開けるかもしれませんし、やらなくても大丈夫です。来た、来たよ。これがあなたの膵臓と脾臓です。そして、ここにはさらに多くの関連がある。彼を薄くしている。だから、もしかしたらボービでできるんじゃない?ここに副腎静脈があるのが見えるか?詳しくは話さないよね?はい。じゃあ他には?他に何があなたを縛っているのですか?この愛着を感じてください。右。はい、それでもかなり多いです。はい、とても多いです。なぜこんなに多くの手があるのか分からないけど、指を伸ばして、薄くできるよ、いいか?そして「よし、クランプするよ」と言うんだ。ボービー。ケリーをあげて。クランプするだけでいいんだよね?それから君は...標本がもうすぐ出てきます、いいですか?そうですね、「他に何がそれを抑えるのか?」と言えます。もしほんの少しでも、もう一人ケリーを入れて仕事を終わらせるしかないから。」右。ただ...あれはボービ?はい、あるいはカットしてください。カット。それは...よし、ハサミ。今はとても少ない時間になるでしょう。大丈夫です。またケリーだ。ケリー。そうですね。そう、美しい。そして他に何が足りないのでしょうか?まだ引っかかってる。どうしてか知りません。よし、これを結んで、ごめん。そうですね。これを結んで、なぜかわからない。ドン。わかったわかった。どうか感じて、そして何をすべきか決めてください。よし、腹壁リトラクターをくれ。よし、膵臓のあたりを触ってみて、膵臓を曲げてる。膵臓を残したくないんだよね?はい。まだかなり濃いです。じゃあ、それは膵臓なのか、それとも違うのか?これ?そうは思いません。そうは思いません。そうするとレイヤーごとに分かるだけですよね?上の部分はこちらです。これは違います。なぜこんなに...大丈夫です。そう、基本的にはそれが全てです。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。どうするか決めろ。ケリーを2つ作ってみて。大丈夫です。カット、ごめん。美しい、美しい。また別のケリー。ああ、そこに小さな低音帯がある。また別のケリー。手袋は持ってる。カット。ちょっと私。。。シュニット。ボービー。あるいはボビーとか、何でもいい。大丈夫です。膵臓と脾臓の遠位部。よし、5。ブックメーカーに長いストレートをくれ。ネクタイも、それから温かいお湯もください。

第12章

遠位膵臓は非常に萎縮していました、覚えていますか?これを永久にしたいですか、それとも?凍りついたのは、そうすれば...何て名前にしたい?膵臓と脾臓の遠位部。検査機関に連絡できますか?65129. 65129.じゃあ水を一つ必要だ。それから#7フラットのジャクソン・プラット排水管が必要だ。思ったよりベロドロした感じだったのでしょうか?いいえ。脾臓をした部分から少しにじみ出るだけです。もちろん、今から出血がないか確認しますよね?時々、『俺は入ってるのか?』って感じることがあるんだ。私は、まあ、率直に正しい場所で解剖しているのでしょうか?そうですね、そうすると少し生の部分ができます。はい。そして時には、どんな状況でも生の部分になることもありますよね?横隔膜や腎臓への着床基部が広く、カプセルが入っていないからですよね?はい、これがあなたのお腹ですよね?だからまずは短胃をチェックします。ラップパッド。例えば、このようにして、にじみがないか確認します。出血はありません。出血なし、出血なし。えっと。これを持ってて。もっと大きな吸引が必要です。あれが副腎だ。美しいでしょ?そこにラップパッドを敷いて乾かし、それからすぐに行くだけです。はい。よし、これで出血は終わりだ、数値化してくれ。50から100の間くらいです。よし、美しい。これがアドレナリンだ。そこに小さな出血の部分もある。よし、始めよう。ピックアップ。ボビーで送れ。鉗子の先端に触れてもいいよ。美しい。いいね。ここに赤いものがある。他にも何かあります。ドライラップパッド。ここは。ちょうどここに。大きな直角をくれ。いや、いや。3-0で大丈夫ですか?それとも2?いや、2-0だ。アドレナルが見えるか、アリート?それともまあまあ?そう思います。ちょうどそこに。はい。感じて、触って。非常に典型的な粘度と色合いを持っています。おお、すごい。大丈夫です。柔らかい。ほら、見える?はい行け。ああ、そうです。ヨハンナ、アドレナが出てるよ。今、患者は大量の副腎ステロイドを放出しています。よし、とてもいいね。ラップパッドをつけたの?副腎静脈を見て。そうだね、見てみろよ。本当に...腎静脈も見てください。わあ。出てくれ。ここで見せてみよう...副腎、そしてこちらが私たちのSMA、セリアック病から起因するものだよね?ここに降りて普通の肝臓を出すんだ。右。そしてこちらが門脈です。すごくいいね。いい感じだろ?大丈夫です。これで...こちらが彼女のお腹で、見た目は良さそうです。灌漑。大丈夫です。見た目は素晴らしい、美しい解剖学だ。そして、これがあなたの門脈、膵臓の切断部、上腸間膜静脈です。私自身がその小テストを受けました。それは立派なことじゃないか?(笑い声)インターンや学生に聞く代わりに?腎静脈が見えるか、よく見たか、ヨハンナ?そして副腎から出ている副腎静脈、見てください。大丈夫です。もう終わりだと思う。大丈夫です。じゃあ、これを取り出して。

第13章

これから閉店を始めます、皆さん。私の好みです。これが指輪だ。よし、メスだ。今ここにバンドがいる。ナイフを返せ。シュニット。カット。重いハサミ。重いハサミ。そうですね。本来あるべき場所に置け。そして、どこに置く?お腹の前か後方か?あなた次第です。お腹の裏側だと思う。そう、だからお腹がこっちに開いてるって分かってるから、こっちに持ってくるんだよね?さて、これがコロンです。この窓の中にあった。はい、これがあなたの窓です。右。そして、そこを通したらこっち側に持っていって、自分が決めている場所に置けるんですよね?よし、ここで終わりにしよう。これを引っ張って、私たちが...それとドレーンステッチをお願いします。そして、マクソンからモーガン・ヘネシー医師への0です。膵臓遠位切除術後の漏出率は約20〜25%ですよね?だからそうするときは、必ず縫い目に小さな窓を残しておきますよね?排水口を進めるなら、漏れがあるので新しい縫い目を入れる必要はないからです。私がやったこと、わかる?ちょっとだけ。。。右。患者を苦しめずに済むように...カット。尻尾、ドカン。うわ、それは見た目が悪いですね。それを見て下さい。気に入った?いいえ。それならいいね。重いハサミ。はいどうぞ。そして三次は、デルシ、デルシ。エコー。ラップパッドはありますか?ここにラップパッドがあるよ。美しい。さあ行こう。両方手に入るなら、両方の鞘を揃えたほうがいいですよね?エコー。アリート、今JPの電球を閉じるのは理にかなっていますか?灌漑は終わった、わからない。そうだね。なぜ?空気が出ているからだ。はい、もちろん空気は開放されていますよね?だから空気を吸い取るんだ。今のところはそうではありませんが、すぐに吸い取られるでしょう?より理にかなっているのは吸引部に接続することですよね?バルブから外して、そこにある液体を空にする、ということですよね?回復室に入ったときに、急に100ccの車を吸い込んで、その後に呼ばれることがないように。ありがとうございます。コーチャーを一杯いただけますか?ありがとうございます。アリート、もしよければ、ほら、見てごらん。コーナーにコーッチャーを置くと、突然すべてがずっと楽になるんだよね?いつも皮下のものを大体に合わせるの?ヴィクリルは好きですが、よくわかりません。多分それは私だけかもしれません。私は決してやらないけど、好きなようにしていいよ。うん、わからない。大丈夫です。大丈夫です。引っ張って、引っ張って、引っ張って、コーッチャーを外して。一本の毛を切って。それから後ろ向きに来るんだろ?中央を貫き、私の脇腹に突き刺さった。持ち上げないといけないんだ―そう、そうだ。中央を通って、そして自分の横に、はい。さあ行こう。そして9ノット。美しい。とても良い解剖だ、モーガン、とてもいい。ありがとうございます。

第14章

この患者を調査する中で、まず転移性転移の証拠は見られず、彼女にとって良いニュースでした。そして後腹膜の解離を開始しましたが、これはかなり骨の折れるものでした。腹膜後部および血管の周囲の組織は非常に線維化していました。ある時点で肝動脈の周囲の凍結組織を送りましたが、結果は陰性で線維化と神経組織のみでした。これらすべてが非常に励みになったので、私たちはすべての血管を解剖し続け、完全に露出して膵臓から分離するまで続けました。腫瘍は非常に柔らかいことがわかりました。これは化学療法に非常に良好な反応を示す患者で見られる現象です。時には化学療法に加えて使用しているロサルタンという薬と併用することもあります。手術は実際に非常にうまくいった。出血は最小限でした。ケース全体で100cc未満でした。すべてが非常に管理されていました。これが患者へのアプローチです。腎静脈の解離は特に問題なく進んだ。副腎を確認し、左副腎静脈も保存し、本当に計画通りに進みました。では、最終的な病理が何を示しているか見てみましょう。これらの患者では、完全な、またはほぼ完全な病理的反応が見られることがあります。これは、転移性膵臓がんと診断されてから2年が経ちた患者さんにとって非常に良いニュースです。