अग्नाशय के कैंसर के लिए ओपन डिस्टल अग्नाशयेक्टोमी

अध्याय 1

मैं कार्लोस फर्नांडीज-डेल कैस्टिलो हूं। मैं मास जनरल में एक सर्जन हूं। मैं अग्न्याशय सर्जरी कार्यक्रम का निदेशक हूं। हम जो मामला करने जा रहे हैं, उसमें कुछ अनूठी विशेषताएं हैं। सबसे पहले, यह एक असामान्य संकेत है। यह एक महिला है, जिसे दो साल पहले मेटास्टैटिक अग्नाशय के कैंसर का पता चला था। उसे अग्न्याशय के शरीर में कैंसर था और एक एकल यकृत मेटास्टेसिस था जो बायोप्सी साबित हुआ था। यह एक ऐसी स्थिति है जो आम तौर पर छह महीने के औसत अस्तित्व के साथ एक खराब पूर्वानुमान वहन करती है यदि कोई उपचार नहीं किया जाता है, और शायद उपचार के साथ एक वर्ष। इस रोगी को कीमोथेरेपी के साथ उपचार मिला। जिगर का घाव शुरू में प्रतिक्रिया देने के लिए प्रकट नहीं हुआ, इसलिए उसे एक अलग कीमोथेरेपी में बदल दिया गया। उसने शुरू में फोल्फिरिनोक्स प्राप्त किया और फिर जेम एब्राक्सेन प्राप्त किया। जेम एब्राक्सेन के साथ, यकृत घाव गायब हो गया। उसका ट्यूमर मार्कर, जिसे ऊंचा, सामान्यीकृत किया गया था, और उसे कई चक्रों के लिए जेम एब्राक्सेन मिलता रहा। वास्तव में, लगभग डेढ़ साल के लिए। और ऐसा लगता है कि बहुत अच्छी प्रतिक्रिया है। इस वजह से, हमने उसे अलग करने की क्षमता के लिए पुनर्मूल्यांकन किया। हमने उसे कीमोथेरेपी से हनीमून देने के लिए रेडियोथेरेपी का एक कोर्स देने के लिए चुना और देखें कि चीजें कैसी थीं। रेडियोथेरेपी के पांच सप्ताह के साथ, उसका ट्यूमर मार्कर सामान्य रहा। एक दोहराए गए कैट स्कैन ने प्रगति का कोई सबूत नहीं दिखाया, और हमने उस ऑपरेशन को करने का फैसला किया जो हम आज करेंगे। अग्नाशय के कैंसर के लिए विकिरण प्राप्त करने वाले रोगियों में अक्सर फाइब्रोसिस बहुत अधिक होता है। यह शरीर में स्थित एक ट्यूमर है, और हालांकि इसमें यकृत धमनी शामिल नहीं थी, यह इसके बहुत करीब था। और इस रोगी के पास एक अद्वितीय धमनी शरीर रचना थी। इसलिए उसके पास सीलिएक ट्रंक पर उत्पन्न होने वाली एक बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी थी, और जिसमें से यकृत धमनी पूरी तरह से उत्पन्न हुई थी। इसलिए उसके पास एक पूरी तरह से प्रतिस्थापित सामान्य यकृत धमनी थी, और हम जानते थे कि यह एक चुनौती होगी। अब हम अक्सर कई डिस्टल अग्नाशयशोथ न्यूनतम इनवेसिव करते हैं। यह एक ऐसा मामला है जिसे हम खोलने के लिए चुनेंगे और क्या, यही हम उसके साथ करने जा रहे हैं। तो जो कदम आप देखेंगे वह मध्य रेखा चीरा के माध्यम से है। हम सबसे पहले और सबसे महत्वपूर्ण, पेट का सावधानीपूर्वक पता लगाने जा रहे हैं ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि कोई मेटास्टेसिस नहीं है। अक्सर हम इमेजिंग द्वारा इन्हें याद कर सकते हैं। हालांकि इस रोगी के पास इमेजिंग के कई, कई अलग-अलग एपिसोड हैं जो नकारात्मक हैं। और जब हम पुष्टि करते हैं कि कोई मेटास्टेसिस नहीं है, तो इस मामले में, हम कम ओमेंटम खोलने जा रहे हैं और अग्न्याशय के शीर्ष भाग से अपना विच्छेदन शुरू करेंगे। हम यकृत धमनी को उजागर करने जा रहे हैं। हम इसके मूल तक इसका अनुसरण करने जा रहे हैं। हम जानते हैं कि यह उत्पत्ति बेहतर मेसेंटेरिक धमनी होगी, और हम इसे बहुत सावधानी से देखना चाहते हैं और इसे संरक्षित करना चाहते हैं। स्प्लेनिक धमनी के लिए भी यही सच है। और ऐसा करने के बाद, हम अग्न्याशय की गर्दन के पीछे एक विमान विकसित करने जा रहे हैं। इस मामले में, ट्यूमर अग्न्याशय की गर्दन से कुछ सेंटीमीटर दूर है,इसलिए ट्रांससेक्शन का हमारा पक्ष अग्न्याशय की गर्दन होगी। हम एक मार्जिन भेजने जा रहे हैं, और फिर स्प्लेनिक नस को बांधने से पहले, हम स्प्लेनिक धमनी को बांधने जा रहे हैं, और फिर स्प्लेनिक नस को बांधते हैं और रेट्रोपैनक्रिएटिक प्लेन विकसित करते हैं। यह ट्यूमर मूल रूप से पीछे की ओर बढ़ रहा था, इसलिए हम एक विमान करना चाहते हैं जो गुर्दे की नस पर काफी गहरा है। हम बाईं ओर गुर्दे की नस का पालन करने जा रहे हैं और एक बार यह पूरा हो जाने के बाद, हम इसे एक अलग स्थान से पहुंचने जा रहे हैं, गैस्ट्रोकोलिक ओमेंटम के माध्यम से नीचे से जा रहे हैं, छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं को नीचे ले जा रहे हैं, प्लीहा को जुटा रहे हैं, और फिर नमूना वितरित कर रहे हैं।

अध्याय 2

क्या हम शुरू कर सकते हैं? हाँ। चीरा। ठीक। क्या हम टेबल को थोड़ा ऊपर ले जा सकते हैं? हाँ। बाहर की ओर जितना अधिक वसा ऊतक होता है, अंदर की ओर उतना ही कम होता है, इसलिए यह सब अच्छा होता है। मुझ पर कृपा करो और बस यहां थोड़ा और जाओ। पक्का। ख़ूबसूरत। मेरे लिए उठाओ। ठीक है, कृपया मुझे भी उठा लें। इसलिए, यदि आप अपने अंगूठे और पतले हो जाते हैं, तो आप हमेशा देखेंगे कि क्या महत्वपूर्ण है, देखें? बहुत अच्छा। तो बस यहां, आप जानते हैं, आप बस इस तरह पतले हैं, है ना? ठीक। पेट की दीवार को मोड़ना, कृपया।

अध्याय 3

इसलिए हमें पहले लीवर की जांच करनी होगी। हे भगवान। यह एक विशाल, निकोलेट है, है ना? और यहां कम ओमेंटम है। आप अग्न्याशय को देख और महसूस कर सकते हैं। मुझे कुछ भी महसूस नहीं होता है। मुझे कोई ट्यूमर महसूस नहीं होता है। यह बढ़िया है। यह कमाल है. वहां बहुत अच्छा प्रदर्शन होने वाला है। चलो यहां यकृत के बाईं ओर देखते हैं, दाएं। वहां कुछ भी नहीं। यहां कुछ भी नहीं। पोर्टा हेपेटिस दिखता है और अच्छा लगता है। अब यहाँ नीचे. उसका परिशिष्ट है। क्या आप इसे बाहर निकालना चाहते हैं? शायद नहीं। ठीक है, बुकवाल्टर, कृपया। वहां उन लोगों को देखो, मिकी माउस कान की तरह दिखता है। क्षमा करें, जितना आप कर सकते हैं। हम इसे इस दिशा में थोड़ा और चाहते हैं, है ना? यह यहां से बाहर होना चाहिए क्योंकि ... क्या मैं वास्तव में एक छोटा - एक लंबा सीधा कर सकता हूं। क्या हम कृपया रोगी को रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग में डाल सकते हैं। बिल्कुल सही, धन्यवाद. एक और संक्षिप्त आंकड़ा दीजिए। एनजी ट्यूब एक अच्छी स्थिति में है। इसलिए यदि आप इसे वहां टेप करना चाहते हैं, तो आप कर सकते हैं। ठीक। अपने लिए उठाओ, और बोवी।

अध्याय 4

यह सही है। वहां देखो। क्या यह भव्य नहीं है? मैं खुद का विरोध नहीं कर सकता। यह क्या है जो हम यहां देख रहे हैं, है ना? आपका सबसे अच्छा अनुमान? क्या यह आईवीसी है? हाँ। कोई संक्षिप्त नाम नहीं है, है ना? हीन वेना कावा। और यहाँ आपका अग्न्याशय है, भगवान का पसंदीदा अंग। अब हम यह कर सकते हैं। मुझे वास्तव में बस एक छोटा सा सीधा दें। एक यकृत धमनी को खोजना और विच्छेदित करना है। ठीक है, और ... आपका अग्न्याशय, हीन सीमा, बेहतर सीमा है। और हम यहां शायद पोर्टल नस देख रहे हैं, जिसका अर्थ है कि हमारी यकृत धमनी यहीं है। इसलिए मैं इसे वहां महसूस कर रहा हूं। और यहां ट्यूमर कहां था, इसे महसूस करें। लगभग कुछ भी नहीं बचा है। यह एक अद्भुत प्रतिक्रिया है। हाँ। एक और छोटा सीधा। और एक और। स्प्लेनिक धमनी। कोई अन्य छोटा सीधा नहीं है? इसलिए हम फिर से फिल्मांकन शुरू करते हैं क्योंकि कोई अन्य छोटा सीधा नहीं है। मुझे मूत्राशय का ब्लेड दे दो। मुझे लगता है कि हम ठीक हो जाएंगे। हमें घबराने की जरूरत नहीं है। ओह, क्या मुझे थोड़ा नीला तौलिया मिल सकता है?

अध्याय 5

हमें यहां सुंदर शरीर रचना मिली है, है ना? जैसे हम और अधिक की मांग भी नहीं कर सकते थे। तो अपना पिकअप प्राप्त करें, और पिकअप करें, हम इसे विच्छेदित करने जा रहे हैं, यह अग्न्याशय की हमारी गर्दन होने जा रही है। लेकिन हमें यकृत धमनी को ढूंढना होगा, ठीक है? मेरे लिए उठाओ। और शुरू करने के लिए एक कैंची प्राप्त करें, मेटज़ेनबाम। और फिर आप प्राप्त कर सकते हैं ... वास्तव में। और यदि आप चाहते हैं तो आप इसे सही कोण रख सकते हैं, है ना? शिशु। वास्तव में इसे पहले मुझे यहां दे दो। बोवी। ठीक है, अब आप अपने दाहिने कोण के साथ चलते रहेंगे जब तक कि आप यकृत धमनी को नहीं देखते हैं, जो यहां है। ठीक है, आम. एक बच्चा सही है, तुम सही हो। धीरे से, है ना? शीर्ष पर रहना ... ठीक है, आप ऐसा कर सकते हैं। बोवी। मुझे लगता है कि हम बोवी के लिए छोटी चीज का उपयोग कर सकते हैं, अगर आपको बुरा नहीं लगता है। ठीक है, इस दिशा में आओ। उसके शीर्ष पर रहो। क्या आपके पास पोत लूप, निकोलेट है? हमें उनकी जरूरत पड़ेगी। आप वहां देख रहे हैं। शायद वहां थोड़ा और। ठीक है, क्षमा करें। तो यह है? हालांकि, मुझे नाड़ी महसूस नहीं होती है। मैं स्प्लेनिक की नाड़ी महसूस करता हूं, लेकिन नहीं ... यकृत धमनी यहां वापस आ गई है, पोर्टल नस के पीछे, फिर से, पीछे चल रही है। ठीक है, अपने बच्चे को सही करें और इसे उजागर करना शुरू करें। यहां की ओर। बस क्लैंप का अधिक लें। मेट्ज़। अपनी पिकअप उतार ो। याद है कि मैंने आपको क्या बताया था? आप काटते हैं और फिर आप लाभ उठाते हैं। बस धीरे से। थोड़ा सा, है ना? दो समुद्री मील, क्योंकि यह बाहर आ रहा है। अच्छा। आप चाहें तो तीन कर सकते हैं, लेकिन ... बस मुझे यहां एक सेकंड के लिए हास्य करें। इससे मुझे खुशी हुई। ख़ूबसूरत। और मैं चाहता हूं कि हम यकृत धमनी पर तब तक जारी रखें जब तक कि हम इसकी उत्पत्ति तक नहीं पहुंच जाते, ठीक है? पूर्ण। क्या हमें शोध के लिए रक्त मिला है या नहीं? हमने किया, हाँ। धन्यवाद। मैं नहीं करता - मैं इसे यहां गहराई से महसूस करता हूं, लेकिन ... हाँ। सीधे नीचे। हां, इसलिए जिस तरह से यह चल रहा है वह बहुत असामान्य है। इसलिए इस ऊतक में से कुछ को यहां तब तक लेते रहें जब तक कि हम - हाँ। समकोण। मुझे लगता है कि यह वहां कुछ है। ठीक। यहां तक का पूरा रास्ता। अपनी कैंची का उपयोग करना याद रखें। ठीक है, इसलिए मैं वहां थोड़ा और लेना चाहता हूं, हाँ। समकोण। बिल्कुल, बस पेरिटोनियम। आप देखते हैं, आपके पास अभी भी वाहिकाओं के शीर्ष पर बहुत सारे ऊतक हैं, है ना? यह सब ऊतक है जिसे हमें सही विमान खोजने और खोजने की आवश्यकता है। ठीक है, तो आप यहां सतही चीजें देखेंगे, है ना? बहुत सारे लसीका। हाँ। जहाजों के बारे में अभी तक कुछ भी नहीं है, है ना? नहीं। लेकिन हम देखेंगे ... आश्चर्य की बात है कि हम पोर्टल नस को कितनी अच्छी तरह देखते हैं। हाँ, और कैसे ठीक नहीं है। और हम धमनियों को कितनी खराब तरह से देखते हैं, है ना? दो समुद्री मील। मैं अब धमनी देखता हूं, आप इसे देखते हैं? हाँ, यह वहीं है. हाँ, बस अपनी कैंची को धीरे से नीचे लाने की कोशिश करें। यही वह है, आप विमान विकसित करना शुरू कर रहे हैं। ठीक। मुझे लगता है कि मैं बोवी को यह बताऊंगा, हाँ। बोवी। ख़ूबसूरत। क्या धमनी यहां वापस आ रही है? और यह कुछ और है? आपका मतलब यह है, यहाँ? ठीक है, ठीक है, बहुत, यहाँ वापस आ गया है। मुझे नहीं पता। नहीं, धमनी यहाँ है। ठीक है, इसलिए ऊतक को वहां ले जाएं। वास्तव में। आपको लगता है कि यह बहुत गहरा है, या यह ठीक है? नहीं, मुझे लगता है कि यह ठीक है। बस बहुत कुछ मत लो क्योंकि हम नहीं जानते कि यह स्प्लेनिक मूल कहां है, है ना? बहुत कठिन. मैं कल्पना कर सकता हूं। वहां, इसे वहां से होकर गुजरना होगा। छुरी। 15. तो, बहुत फाइब्रोटिक ऊतक। ना? इन्हें भी पढ़ें। खैर, अभी नहीं क्योंकि वह काट रहा है। उसे ब्लेड बदलने का अभ्यास करने की आवश्यकता है। शीर्ष एक के करीब, हाँ। शीर्ष एक के करीब, हाँ। बहुत फाइब्रोोटिक। अत्यंत। लाभ उठाएं। लाभ उठाएं। आप इसे गहराई से देखते हैं, और बस धीरे से, बिल्कुल। अब आप अपना अगला कदम जानते हैं। बेबी सही है. वहां अधिक फाइब्रोटिक ऊतक। हाँ। मुझे नहीं पता कि स्प्लेनिक धमनी कहां है। दाएँ? उत्पत्ति। आप यहां कौन सा संदर्भ बिंदु देख सकते हैं, जिसे आप महसूस करना पसंद करेंगे? यह आपको बताएगा, ठीक है, यह संभावना नहीं है कि स्प्लेनिक धमनी अभी तक इस क्षेत्र में है। यह महाधमनी है? जो यहीं है। आप अपनी उंगली डालने जा रहे हैं, और आप इसे महसूस करने जा रहे हैं और आप कहने जा रहे हैं, "आह। बेशक, स्प्लेनिक धमनी अभी भी इस तरफ झूल सकती है, लेकिन नहीं ... यहाँ, ऊपर के सभी ऊतक, है ना? कृपया अपनी उंगली यहां रखें और शक्तिशाली महाधमनी महसूस करें, है ना? ठीक है, इसलिए हम जानते हैं कि हम इसकी दिशा में आगे बढ़ रहे हैं, है ना? हमें यह ऊतक यहां मिला। तो यहाँ से यहाँ तक। बिल्कुल, बिल्कुल, बिल्कुल। यदि आप कर सकते हैं तो हम अपनी चाल को अधिकतम कर सकते हैं यदि हम कर सकते हैं। और हम कर सकते हैं, आप देखते हैं? असाधारण रूप से फाइब्रोटिक। मुझे लगता है कि मेट्ज़ ठीक हो जाएगा। हाँ। शीर्ष के करीब, ठीक है? हाँ।

आप इसे बायोप्सी के रूप में भेजना चाहते हैं? यह यहाँ पर? उसे एक ब्लेड दें। हाँ। वहां की बात है। 15 ब्लेड। मुझे बहुत कुछ नहीं मिला। मुझे थोड़ा और मिलेगा। तो इसे वहां रखें, और हम इसे कहने जा रहे हैं ... क्या मुझे भी अपनी ताकत वापस मिल सकती है? प्रीओर्टिक ऊतक। प्रीओर्टिक ऊतक। वास्तव में जमे हुए के लिए। मुझे चाकू वापस चाहिए। धन्यवाद। लेने के लिए अधिक ऊतक है। और बहुत जल्द, हम सीलिएक के करीब पहुंचने जा रहे हैं। दो समुद्री मील। आपके पास यहां कुछ ऊतक हैं जो आप प्राप्त कर सकते हैं, वह शीर्ष, हाँ। समकोण। मेट्ज़, 3-0 टाई, कृपया। दो समुद्री मील। ठीक है, मैं यहां सामान का एक गुच्छा देख रहा हूं। दाएँ? वहां थोड़ा सतर्क रहना होगा क्योंकि - हाँ। बहुत, बहुत फाइब्रोोटिक। मैं एक छोटा सा काटने जा रहा हूँ। हाँ, बिल्कुल. मेरे लिए स्केलपेल। आप इसे दूसरी बार उपयोग कर सकते हैं। यह आपको ज्यादा स्वतंत्रता नहीं देता है, है ना? लेकिन आपने देखा कि आपका अगला कदम वहां ऊतक है। हम वहां पहुंचेंगे। चिंता मत करो। यह स्पंदित है। हाँ। नहीं, धमनी वहां नहीं है। धमनी वहां है। कोई सवाल नहीं है। और मुझे वहां अधिक धमनी दिखाई देती है। आप एक श्निट भी प्राप्त कर सकते हैं और आप बहुत कुछ देखने जा रहे हैं, लेकिन ... मुझे पहले आपको यह ऊतक प्राप्त करने दें, और फिर हम इस मुद्दे को प्राप्त करने जा रहे हैं, ठीक है? मैं एक और धमनी देखता हूं। क्या आप अब स्प्लेनिक की उत्पत्ति देख रहे हैं? मेरा विचार है। ख़ूबसूरत। खुले और बंद, खुले और बंद, खुले और बंद करें। धीरे से, धीरे से एक ही समय में। हाँ, सुंदर. ठीक। मेट्ज़। मैं यहां एक बड़ी धमनी महसूस करता हूं। तो, मेरे लिए सही कोण। मैं बस उन्हें देखना चाहता हूं। दाएँ? जैसा कि हमने उन्हें अन्य बार देखा है। बस उन्हें नहीं दिखा रहे हैं। कुछ नहीं। अब तक। आप इसे बजा सकते हैं। वैसे, यहां महाधमनी है। मुझे लगता है कि सीलिएक इस दिशा में जा रहा है। दाएँ? तो यह है ... ठीक है, चलो, मैं इसे देखना चाहता हूं। मुझे पता है, मैं सोचता रहता हूं, शायद यह समय होगा। आप जानते हैं कि यह कैसे है कि हम- कभी-कभी विमान और बिंगो खोलते हैं, यह वहां है। बहुत खूबसूरत। अभी तक नहीं। तो कृपया यहां महसूस करें और अपनी महाधमनी महसूस करें। और फिर आप कहते हैं, ठीक है, सीलिएक यहां आना चाहिए। यहीं, शायद। शायद यहाँ, हाँ। तो हम, आपको पता चलता है कि वहाँ कुछ है, है ना? और शायद यहां से, क्या यह यहां तक आ रहा है, है ना? तो यह तब होता है जब हमें समझ आ रही है, कि शायद आप वहां से आने जा रहे हैं ... यह ठीक लग रहा है? हाँ। मुझे लगता है कि हम शीर्ष पर हैं ... हाँ, हम शीर्ष पर हैं। आह हा! आह हा! यही हम देखना चाहते थे, है ना? तो आप अपना अगला कदम देखते हैं, है ना? इससे पहले कि आप ऐसा करें, मुझे बस इसे यहां लाने दें। मुझे लगता है कि हम खुश होंगे - हाँ। यह कहना चाहते हैं या नहीं? पक्का। धीमा। बहुत धीमी। तो मैं धमनी और शायद गैस्ट्रिक क्षेत्र देख रहा हूं, शायद? ज़रुरी नहीं। लेकिन इसका ज्यादा मतलब नहीं है। दाएँ? क्योंकि पोर्टल नस वहां है, लेकिन हमें धमनी दिशा का पालन करना होगा। तो मैं यह सोच रहा था। हां, लेकिन धमनी के शीर्ष पर रहें। हाँ। हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। दृढ़, है ना? Mhm. बेहद दृढ़. छुरी। हम वहाँ चलें। मुझे एक नरम जगह मिलती थी। वे हमेशा हार मानते हैं, वे हमेशा हार मानते हैं। खैर, हमेशा हार नहीं मानो, लेकिन - दिलचस्प है कि हमने अधिक धमनी नहीं देखी, लेकिन यह ठीक है। ऐसा लगता है कि थोड़ा सा ... ओह, यह ठीक है. तो यह आम यकृत है और यह अभी भी थोड़ा और औसत दर्जे का जा रहा है। सीलिएक बहुत विस्थापित है। यह उस सिलाई पर महाधमनी है। तो मेरे लिए उठाओ, मेटज़ेनबाम उसके लिए। उस विमान को देखें जो मैं चाहता हूं कि आप प्राप्त करें? हाँ। आप भी नहीं करते - हाँ। हाँ। आप बस मेट्ज़ के साथ खुद का समर्थन कर सकते हैं। एक डीबेकी के साथ इससे निपटें, है ना? सुंदर, आप बस जगह बना रहे हैं, ताकि आपको एक पोत लूप की आवश्यकता हो जो निकोलेट ने आपके लिए तैयार किया है, क्योंकि उसने इसे थोड़ी देर के लिए तैयार किया है। वह कहती है। और अगर वह कहती है, तो यह सच होना चाहिए। सुंदर विच्छेदन। बहुत शानदार। थोड़ा अटक गया, है ना? क्योंकि यह ट्यूमर के बहुत करीब है, लेकिन ... जब आपको लगता है कि आप तैयार हैं, तो आपको अपना बच्चा सही कोण मिलता है, और आप एक पोत लूप डालते हैं। सुपर आसान होना चाहिए, है ना? खोलें और बंद करें, एक दिशा को आगे बढ़ाएं, फिर दूसरी दिशा में। हम अपनी तकनीक जानते हैं। ठीक है, मुझे लगता है, हाँ। मोस्को? यह ठीक है, कोई समस्या नहीं है। कोई बात नहीं, मैंने आपको बताया कि यह ठीक होगा।

अध्याय 6

ठीक है, मैं यकृत धमनी के शीर्ष पर ऊतक लेना जारी रखूंगा, है ना? या यह ऊतक यहाँ है, है ना? एक बिंदु पर, हम स्प्लेनिक खोजने जा रहे हैं, है ना? धमनी के करीब रहें। बहुत दृढ़ ऊतक। ओह हाँ, हम बहुत करीब हैं जहां कैंसर था। आपको कुछ मदद की ज़रूरत है? मुझे लगता है कि मैं इसे यहीं से पार कर सकता हूं। 15. मेरी युक्तियाँ वहीं हैं। हाँ। अब हमें निश्चित रूप से इसे बदलने की जरूरत है। इसे शीर्ष के करीब काटें, जाहिर है, है ना? तो वह, हाँ. ठीक है - आपकी कैंची का लाभ, आपकी कैंची का लाभ, आप देखते हैं, वह सारी सुंदरता जो आपके पास है, विशेष रूप से धमनी के बगल में, धमनी के बगल में। प्रतिध्वनि, प्रतिध्वनि, प्रतिध्वनि। यह थोड़ा फैल रहा है। दाएँ? सुंदर। और फिर आप पहले से ही अपना अगला कदम जानते हैं, है ना? 3-0 से टाई। हमने यहां कहीं आसपास यकृत देखा। मुझे आश्चर्य है कि यह कहां से उभर रहा है। हालांकि, इसके बहुत करीब होना चाहिए। इसलिए, क्योंकि उसे विकिरण मिला है, उसे बहुत अधिक एडिमा है और हम एक बहुत ही संवेदनशील विच्छेदन कर रहे हैं। तो एक बिंदु पर थोड़ी गुणवत्ता एक अच्छा विचार होगा। तो मैं कहूंगा, इसलिए सीलिएक यहां है। और मुझे नहीं पता कि स्प्लेनिक कहां से उत्पन्न हो रहा है। दाएँ? यह यहां कहीं न कहीं उठने वाला है, है ना? मुझे आश्चर्य है कि क्या आप धमनी के शीर्ष पर रह सकते हैं और इस ऊतक को वहां ले जा सकते हैं। ठीक है, अपने जोखिम का लाभ उठाएं। भले ही मैं इसे सौ बार दोहराता हूं, लेकिन अगर मैं आपको अपनी शैली बदलने के लिए कहता हूं - आप देखते हैं कि कितना सुंदर है - आप अपना अगला कदम जानते हैं। यह अगले कदम के लिए होने जा रहा है, है ना? आप इसे काटने नहीं जा रहे हैं, है ना? मुझे लगता है कि मैं वहां भी कुछ देखता हूं। मुझे लगता है कि मैं करता हूँ। हाँ। लेकिन मुझे 100% यकीन नहीं है। अच्छा लग रहा है, है ना? मैं कुछ महसूस करना शुरू कर रहा हूं। हाँ। पहले से बहुत बेहतर। तो मैं देखता हूं - मैं चाहता हूं कि आप उस ऊतक पर काबू पा लें। मुझे नहीं पता कि यह सीलिएक पर है या नहीं, लेकिन यह थोड़ा सा ऊतक है। जहाज के ठीक ऊपर। बर्तन के ऊपर रहें। प्रतिध्वनि, प्रतिध्वनि, प्रतिध्वनि। ख़ूबसूरत। ख़ूबसूरत। ठीक। आप अभी तक स्प्लेनिक नहीं देखते हैं, नहीं। मुझे लगता है कि यह यहां आ सकता है। मुझे लगता है कि यह हो सकता है। नहीं, शायद यह वहां है और यह इस दिशा में सुडौल है, लेकिन हम देखेंगे। हमें अग्न्याशय की ऊपरी सीमा से यकृत धमनी का विच्छेदन करते रहना होगा, है ना? क्योंकि हम इसे लेने की कोशिश नहीं कर रहे हैं। वास्तव में। गहरा, गहरा, बहुत अच्छा। यह स्प्लेनिक नहीं है, है ना? नहीं। नहीं। ऐसा महसूस नहीं होता कि वहां एक नाड़ी है, लेकिन ... नहीं, मैं भी नहीं। शायद इसके साथ शुरू करें, यहां अधिक सतही करें। हाँ। ठीक है, मुझे एक बच्चा दे दो। मुझे लगता है कि मैं एक अच्छा विमान देखता हूं। मुझे देखने दो। काउबॉय नहीं बनने जा रहा है। अब मैं धमनी से गुजर रहा हूं। मुझे नहीं लगता... मुझे लगता है कि यह सिर्फ फाइब्रोटिक दिखता है। ठीक है, बस इसे बहुत धीरे-धीरे बजाएं। धीरे-धीरे क्योंकि हम खुद को शर्मिंदा कर सकते हैं और खून का एक बड़ा ढेर प्राप्त कर सकते हैं। मेरे क्लैंप को छूने की कोशिश मत करो, है ना? ठीक है, मुझे लगता है कि यह नहीं था, है ना? एक ही बात, आपको लगता है? हाँ। यह सिर्फ क्लैंप पर इतना घूमता रहता है। मुझे मालूम है। बोवी क्या है? 35, आप 30 चाहते हैं? नहीं। अच्छा लग रहा है. हां, मुझे लगता है कि धमनी का किनारा यहीं है। ओह, क्या यह है, ठीक है, इसलिए हम ठीक हैं, नहीं? ठीक लग रहा है? हाँ। ठीक। यहाँ एक अच्छा छोटा विमान है, है ना? इसे उठाओ। हाँ, इसे उठाओ। ठीक। अब, हम एक बहुत अच्छी जगह पर हैं। अब यहाँ से यहाँ की ओर आओ - वहाँ है ... बेबी सही है? जितना आप कर सकते हैं, हमारे पास एक अच्छा कदम है क्योंकि जल्द ही हम शिकंजा कसने जा रहे हैं। मेरा विचार है। समकोण। 3-0 से टाई। ख़ूबसूरत। मुझे लगता है कि मैं स्प्लेनिक धमनी देखता हूं। मुझे लगता है कि यह यह है। इसे देखें? और यह शायद सही कवर करने जा रहा है? मुझे लगता है कि धमनी यहाँ है। आप इसे यहां स्पंदन करते हुए देखते हैं, है ना? शीघ्र। हाँ। ठीक। कि मैं नहीं जानता। बस सतही ले लो, हाँ। अधिक, अधिक, अधिक, खुला, बंद, खुला, बंद, खुला, बंद। यहां ठीक है। बोवी, खुला चौड़ा। ठीक। निश्चित रूप से पोर्टल. यह स्प्लेनिक धमनी है, इसलिए - यह वहां सीलिएक से आ रहा है और यह ऊपर की ओर सुडौल है, ठीक है? इसलिए, हमें यहां इस ऊतक की आवश्यकता है। तो वह ऊतक, हाँ। यदि आप कर सकते हैं तो अधिक। बहुत कठिन ऊतक। हाँ, 15? यह रहा। शिशु। यह दोनों के बीच है, यह ऊतक। हां, दो धमनियों के बीच। हाँ। ठीक। यह एक अच्छा कदम था। क्योंकि अब, आप स्प्लेनिक देखते हैं? हम इसे घेरने में सक्षम होंगे, इसकी उत्पत्ति के बहुत करीब, है ना? लगभग। बाँध। ठीक है, मुझे लगता है कि आप इस ऊतक का थोड़ा सा साफ कर सकते हैं। बेबी मेरे लिए सही है। हाँ, वहाँ एक छोटी नस है। हाँ, मैं इसे देखता हूँ. या एक लिम्फ नोड, हाँ, लिम्फ नोड के साथ नस, है ना? आप चाहते हैं - बस इसे काट लें। शीर्ष के करीब। यह एक लिम्फ नोड है, है ना? हाँ, ऐसा लगता है. स्प्लेनिक धमनी को घेरने वाले पक्ष पर अधिक रखें, मैं चाहता हूं कि आप स्प्लेनिक धमनी के साथ जाएं और इस ऊतक को वहां प्राप्त करें। दाएँ? तो आप विमान को खूबसूरती से देखते हैं। इको, इको, परफेक्ट, इसे प्यार करो। समकोण। इसे भेजने जा रहा है - सीलिएक लिम्फ नोड्स।

हमें प्रीओर्टिक ऊतक मिला ... लेकिन यह दिखाता है कि यह नकारात्मक है ... धन्यवाद। आपका स्वागत है। तो, आप चाहते हैं कि मैं इस पर उत्पाद शुल्क लगाऊं? हां, उत्पाद शुल्क, हाँ, स्केलपेल के साथ या कैंची के साथ, जो कुछ भी आप चाहते हैं। कैंची ठीक है। ये सीलिएक ट्रंक के ठीक बगल में हैं, इसलिए हम इस सीलिएक लिम्फ नोड्स कह सकते हैं, है ना? यह सीलिएक दिलचस्प लग रहा है, है ना? आप जानते हैं कि यह क्या है? जिस फिड्यूशियल का उन्होंने इस्तेमाल किया। आह। क्या आप जानते हैं कि वे किस चीज से बने हैं? सोना। मैं इसे नहीं बना रहा हूं। जोहाना, जो अभी ऊब गई है, शायद इसे विच्छेदित कर सकती है। इन्हें साफ़ करने की कोशिश करें। मुझे लगता है, जब तक कि वे उस पर फिड्यूशियल्स का उपयोग नहीं करते, लेकिन ... चलो देखते हैं - सीलिएक लिम्फ नोड। चलो देखते हैं कि जोहाना कर सकती है या नहीं, मुझे लगता है कि वहां एक क्लिप या कुछ है। शायद नहीं। मुझे नहीं पता। नहीं, शायद नहीं। क्या यह सिर्फ एंथ्राकोटिक लिम्फ नोड हो सकता है, शायद? तो आप कर सकते हैं - आप सभी स्प्लेनिक धमनी महसूस करने जा रहे हैं और आप कहने जा रहे हैं "मेरे भगवान, यह बहुत अद्भुत है। हाँ। तो आप दोनों, आप तीनों, कृपया स्प्लेनिक धमनी महसूस करें। यह नाड़ी प्रभावशाली है, रोमांच है। आप इसे चुटकी ले सकते हैं। प्रभावशाली, नहीं? यह यकृत धमनी है, और यह स्प्लेनिक धमनी है। यहां आओ और बस इसे दो उंगलियों के बीच इस तरह से चुटकी लें। तो मैं चाहता हूं कि आप इसे थोड़ा साफ करें और फिर इसके पीछे पोत लूप पास करें, ठीक है? मेरे लिए उठाओ। तो आप इसे उस तरह से या कैंची से साफ कर सकते हैं। हाँ। Metzenboums. यदि आप चाहते हैं। मुझे लगता है कि आप हैं ... मेरा मतलब है, बहुत करीब। हां, आप इसके बहुत करीब हैं, आपको इसे सुपर क्लीन करने की ज़रूरत नहीं है, लेकिन जब आप इसे थोड़ा और देखते हैं तो यह अच्छा है, है ना? तुम वहाँ जाओ। आप देखते हैं, आप एक बड़े समकोण के साथ इसके पीछे पड़ सकते हैं? हाँ। केवल एक चीज जो हमें पकड़ सकती है वह यह है कि इसके इस तरफ कुछ फाइब्रोटिक ऊतक है। नहीं, मुझे लगता है कि आप ठीक हो जाएंगे। मेरा विचार है। वहां तुम जाओ, बूम करो, बूम करो। ठीक है, क्षमा करें। मैं तुम्हें वहां ले आया। मो, क्या आपको स्केलपेल की आवश्यकता है, या? वह सब ठीक है। क्षमा करें। हार मत मानो। 15. तुम वहाँ जाओ। पोत लूप। ठीक है, हम स्पष्ट रूप से इस स्प्लेनिक धमनी को सही करने जा रहे हैं, लेकिन मैं पोर्टल नस के विमान को प्राप्त करना चाहता हूं। मुझे लगता है कि इस रोगी को पूरी प्रतिक्रिया हो सकती है, हाँ। ठीक है, सुंदर. तो यहाँ यह है. मो की कॉपी पर नहीं, क्योंकि मैं मच्छर नहीं मांगने जा रहा हूं। मैं सिर्फ एक सादे पुराने स्नैप के लिए पूछने जा रहा हूं। मुझे पता था। आप इसे जानते थे?

अध्याय 7

तो अब हम पोर्टल नस के पीछे जाने जा रहे हैं, है ना? जो यहीं है। हम अग्न्याशय को सही करने जा रहे हैं, और फिर हम वहां विच्छेदन शुरू करने जा रहे हैं। लेकिन इससे पहले कि हम स्प्लेनिक नस लें, जाहिर है कि हम इस स्प्लेनिक धमनी को लेने जा रहे हैं, है ना? ठीक है, इसलिए मुझे इस विमान की आवश्यकता है। तो, उसे पिकअप और एक कैंची। क्योंकि आप इसके लिए तैयार नहीं हैं - इसके लिए काफी, है ना? मेरे लिए उठाओ। ये है।।। यदि आप चाहें तो आप उस छोटे बैंड को ले सकते हैं या यदि कोई संदेह है तो आप क्लैंप कर सकते हैं, है ना? हाँ, बच्चे का दाहिना कोण। कैंची, 3-0 टाई। क्या आप इसे सिलना नहीं चाहते हैं? नहीं, मुझे नहीं लगता कि यह एक शाखा है। और अगर यह एक शाखा है, तो हम इस पर जोर नहीं देने जा रहे हैं, है ना? यह तब से अलग है जब आप विच्छेदन कर रहे हैं। दाएँ। और फिर हम हीन सीमा प्राप्त करने जा रहे हैं, ठीक है? यह वह जगह है जहां ट्यूमर है। और ट्यूमर को स्प्लेनिक धमनी को संलग्न करने के रूप में वर्णित किया गया है, लेकिन स्पष्ट रूप से इसकी उत्पत्ति पर नहीं। क्योंकि यह इसकी उत्पत्ति है, और हम इसे बहुत अच्छी तरह से देख रहे हैं। अब आप अग्न्याशय की हीन सीमा देखते हैं? मेरे लिए उठाओ। फैलो, ओह, इतना अच्छा ... आप देखते हैं, जब आप इस दुनिया के सवाना करते हैं, तो आपको इनसे पुरस्कृत किया जाता है। मुझे लगता है कि आपको इसमें से कुछ पाने के लिए एक बच्चे के राइट एंगल की आवश्यकता है। खोलें और बंद करें। दोनों ले लो, अगर आप कर सकते हैं तो दोनों ले लो। रैंगल। प्रतिध्वनि, प्रतिध्वनि, प्रतिध्वनि, प्रतिध्वनि, प्रतिध्वनि, प्रतिध्वनि। ओह, एकमात्र मिया, इसे देखो। लगभग नस है, है ना? लगभग नस है। आप थोड़ा और तैयार होने जा रहे हैं, और आप अपने सही कोण को पार करने जा रहे हैं। बड़ा और आपका पेनरोज। हम स्टेपलर का उपयोग करेंगे। ठीक। 45, बैंगनी। इसे साफ करने जा रहे हैं। ओह, यहाँ तुम्हारी नस है, है ना? इसलिए मुझे लगता है कि आप शायद अब से गुजर सकते हैं, अगर आप अपना बड़ा सही कोण प्राप्त करना चाहते हैं।

अध्याय 8

सीम गार्ड के साथ अच्छा होगा। यह पसंद है? और यह पूरी तरह से नरम लगता है, है ना? इसलिए वहां कोई ट्यूमर नहीं है। यदि आप चाहें तो आप सभी इसे महसूस कर सकते हैं, है ना? बहुत अच्छा, है ना? हम सिलाई, सिलाई, सिलाई, सिलाई करने जा रहे हैं, और फिर हम स्टेपलर के साथ सही करने जा रहे हैं। ठीक। यह आपका हैंडल है। मुझे बताएं कि अगर आप एक लंबी सुई चाहते हैं, तो वहां मैंने आपको सिर्फ छोटी सुई दी। मुझे लगता है कि हम छोटे के साथ ठीक हैं। मुझे नहीं पता, वह जो भी चाहती है। दान। ख़ूबसूरत। इसे प्यार करो। कटौती। और फिर एक स्नैप। याद रखें कि मैंने आपको क्या बताया था, जब आप यहां हवा में होते हैं, तो कैंची के पिछले हिस्से का उपयोग करें, है ना? प्रोनेट, प्रोनेट, प्रोनेट, और नीचे जाओ। नहीं। नहीं, आप ऐसा नहीं कर रहे हैं, मॉर्गन, देखें, देखें कि आप क्या कर रहे हैं। नहीं। बस इसके नीचे है ... इको, यह सब अंतर है, है ना? यह सब आपकी कलाई में है। स्नैप, कट। यहां, बहुत कुछ है। पूर्ण मोटाई, है ना? स्नैप, कट। जब आप आठ का आंकड़ा करते हैं, मॉर्गन, तो पहले लूप को तनावपूर्ण होने की आवश्यकता होती है। आप देखते हैं कि यह कैसे ढीला है? यदि आप इसे तनावग्रस्त नहीं करते हैं, तो यह आपकी गाँठ के साथ तनावग्रस्त नहीं होगा। सुई वापस। और काट दो। ठीक। स्टेपलर दो। ठीक है, इसलिए हम सही करने जा रहे हैं। हम मार्जिन भेजने जा रहे हैं, लेकिन हम काम करना जारी रखेंगे, है ना? उन्होंने हमें वापस नहीं बुलाया है, ओह नहीं, उन्होंने हमें वापस बुलाया। तो इसे देखो, यह स्प्लेनिक धमनी भी है, आप इसे देखते हैं? हाँ। तो यह यहां से आ रहा है और यहां की तरह, एक प्रश्न चिह्न की तरह सुडौल हो रहा है, है ना? हाँ। एक कैंडी बेंत की तरह। इसे और अधिक आगे बढ़ाएं। यह अच्छा है। यह अच्छा है। ठीक है, इसलिए आपको करना होगा - उस तरफ अधिक, हाँ। आप इसे दबाते हैं, हाँ। और फिर हम एक मिनट तक इंतजार करते हैं। क्या आप हमें एक मिनट बता सकते हैं, जोहाना, कृपया? ठीक। अब 30 सेकंड, कृपया, हाँ। क्या आप तिल्ली को स्टेपल करना चाहते हैं? नहीं, नहीं, नहीं, भगवान न करे। भगवान न करे। नहीं। हाँ, हाँ, हाँ, फिर आप एक चलते हैं और आप 30 सेकंड प्रतीक्षा करते हैं। और फिर आप एक और जाते हैं और आप 30 सेकंड इंतजार करते हैं। यही वह तकनीक है जिसकी सिफारिश की जाती है। ठीक। हालांकि यहां हमने कुछ भी नहीं किया है, है ना? हाँ। यह सिर्फ दबाव है, लेकिन ... यह वास्तव में मेज के मेरे पक्ष से बहुत कठिन है। मैं इस पर ध्यान नहीं देना चाहता। सिर्फ इसलिए कि मेरे पास एक बुरा कोण है। कृपया, हमें 30 सेकंड बताएं। एक और 30 और फिर हम पूरा होने जा रहे हैं। आप इसे समाप्त कर सकते हैं। ठीक। अच्छा। आपका बटन, हाँ। ठीक। सावधान। पिकअप। भारी कैंची। इसे यहां काट लें। ठीक है, क्या आपके पास स्टेपलर है? हाँ, मेरे पास यह है, मैं इसे यहाँ पकड़ रहा हूँ। ठीक। और यहाँ. और फिर यह। खैर, हम जा रहे हैं, आप यहां कटौती करेंगे, और हम मार्जिन में भेजने जा रहे हैं। हमें 10 ब्लेड की आवश्यकता है, कृपया।

क्या मुझे बल मिल सकता है? कितनी लंबाई? थोड़ा सा, थोड़ा और, हाँ। अपने टांके लगाए बिना। दाएँ? अग्नाशयी ट्रांससेक्शन मार्जिन। और इसके बाद, हमें शायद 2-0 रेशम सिलाई की आवश्यकता होती है। ट्रांससेक्शन मार्जिन। हाँ, जमे हुए के लिए। क्या आप इसे चिह्नित करना चाहते हैं या नहीं? नहीं। ठीक। बोवी उसके लिए। बस इसे स्पर्श करें, बस इसे स्पर्श करें। और इसे उठाने की कोशिश करो, ठीक है। हम एक बड़ी सिलाई भी दे सकते हैं, है ना? हमने कटौती की ... हाँ। 2-0 रेशम सिलाई। बड़ा काटने. निष्ठुर। पूर्ण मोटाई, है ना? बहुत कुछ है, और यहां के करीब है। बूम। वहाँ। लेकिन आप क्लैंप के पीछे जाना चाहते थे। कोई फर्क नहीं पड़ता, इसे दोहराएं नहीं। कटौती। स्नैप करें और काटें। ठीक है, और अब ... आकस्मिक।

अध्याय 9

मुझे लगता है कि हमने दूसरे दिन इस पर चर्चा की थी। तो यहां हमारे पास स्प्लेनिक नस है, है ना? दाएँ। जो बहुत जल्दी विच्छेदन करने जा रहा है - बोवी। बोवी कहाँ है? बोवी यहीं। इसलिए हमें स्प्लेनिक नस को देखने की जरूरत है। बेबी सही है, मेरे लिए। वह कहाँ है? मुझे लगता है कि यह आपके ठीक नीचे है। आप बोवी को यह बताना चाहते हैं, या? यह बहुत सतही है, बहुत - आप बहुत अधिक ले रहे हैं, मुझे लगता है। सावधान। मैं इसे नहीं देखता। क्या आप इसे देखते हैं? ठीक। यह स्पष्ट रूप से ठीक है। बोवी। मुझे लगता है कि यह यहीं होने जा रहा है। यह छोटा होना चाहिए, है ना? क्योंकि यह ट्यूमर से भी प्रभावित होता है, है ना? लेकिन जब लेने का समय आता है तो हमें इसे घेरने की जरूरत होती है। लेकिन हम इसे अभी लेने नहीं जा रहे हैं क्योंकि अगर हमने इसे लिया ... मुझे एक बड़ा सही कोण दें। ये 2-0 मुकाबले कहां हैं? हम वहां क्या देख रहे हैं, अरेट? स्प्लेनिक नस। नहीं। यह छोटा बच्चा स्प्लेनिक नस नहीं है। यह गलत दिशा में जा रहा है। यह अग्न्याशय से दूर जा रहा है। स्प्लेनिक नस अग्न्याशय के ठीक बगल में होनी चाहिए। क्या यह बायां गैस्ट्रिक है? अग्न्याशय के नीचे नीचे? नहीं। सही गैस्ट्रोकोलिक? नहीं। इलेल? इलेल? मुझे यकीन नहीं है। नहीं। यह हीन मेसेन्टेरिक नस है। तो हीन मेसेंटेरिक नस सीधे स्प्लेनिक में बह सकती है, है ना? या यह बेहतर मेसेंटेरिक नस में बह सकता है, जो ऐसा लगता है कि यह इस बार क्या कर रहा है। तो हम कैसे जा रहे हैं - हमें विमान देखना होगा। बेबी सही है. मुझे आश्चर्य है कि वहां एक छोटी खिड़की है। मैं सहमत हूँ। आप ऐसा कर सकते हैं, या आप ऐसा कर सकते हैं - हां, एक छोटी शाखा या कुछ है, है ना? खोलें और बंद करें। वाह, रैंगल, बेबी। अब समझ में आया? 3-0 टाई, कृपया। मुझे लगता है कि यह एक गंदी बात होने जा रही है। यह बस होने जा रहा है ... हां, क्योंकि यह शायद घनास्त्रता था, हाँ। ओक्लुडेड। या घनास्त्रता। शायद थ्रोम्बोसिस, मैं सहमत हूं। मैं देखता हूं कि यह कहां समाप्त होता है, आप देखते हैं? यहीं, आप इसे देखते हैं? कोई पीछे नहीं, उसके पीछे, पीछे, पीछे। बिल्कुल यहीं? ठीक वहीं? आगे नीचे, आगे नीचे, गहरा। हाँ। ठीक। आप समझ सकते हैं? कोई।।। बड़ा समकोण चाहते हैं या नहीं? हां, मुझे लगता है कि यह इस तक पहुंचने वाला नहीं है। यह भी कम स्पष्ट है, है ना? तो यह नहीं है, मुझे नहीं लगता कि आप सही जगह पर हैं। नहीं। ओह सावधान, सावधान, सावधान, सावधान रहें। मेरे लिए उठाओ। मुझे यकीन नहीं है कि आप अंदर हैं। मुझे लगता है कि आप हैं, हाँ, आप ठीक हैं। क्या आप अब विमान देखते हैं? हाँ। सावधान। यह वहीं है। क्या आप गहराई में जा सकते हैं, या नहीं? वापस जाएँ और पुन: प्रयास करें. यह बिल्कुल एक ही जगह होने जा रहा है। आगे वापस जाने की कोशिश कर रहा हूं, यहीं, यदि संभव हो, तो है ना? वह ठीक है। ठीक। तो यह है, है ना? तो यह वास्तव में बहुत घनास्त्रता है, है ना? तो, यह है। इसलिए, मैं इसे तब तक दबाना नहीं चाहता जब तक कि हम इसे बांध नहीं देते ... ठीक है, मुझे लगता है कि हम ऐसा करने जा रहे हैं, मैं ऐसा नहीं करना चाहता क्योंकि यह खराब तकनीक है। मुझे एक पोत लूप दें। ठीक है, मुझे बस एक सेकंड के लिए वहां करने दें। क्योंकि आपको इसे पहले प्राप्त करना चाहिए। अन्यथा आपको उच्च रक्तचाप हो जाता है। मुझे पता है कि इस विशेष मामले में इससे कोई फर्क नहीं पड़ता क्योंकि ऐसा है ... बोवी मेरे लिए. अगर हम इसे उतारते हैं, तो यह आपको लगता है कि खून बहने वाला है? या नहीं? सिर्फ एक है - मुझे नहीं लगता कि यह खून बह रहा है - मुझे लगता है कि यह अग्न्याशय के पीछे से खून बह रहा है। ठीक। फिर हम जा सकते हैं और धमनी प्राप्त कर सकते हैं। चलो, फिर वापस चलते हैं। क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे बाहर निकालूं? मुझे ऐसा लगता है, क्योंकि इससे ज्यादा फर्क नहीं पड़ रहा है, है ना? ठीक है, यहाँ तुम जाओ.

अब धमनी प्राप्त करें। स्प्लेनिक धमनी। आप इसे देखते हैं? आपको यह मिल गया है क्योंकि आपने इसे खोज लिया है, है ना? ठीक है, उसके लिए इतना बड़ा दाहिना कोण। आह, नहीं। यहाँ एक है. मुझे आपको एक पोत लूप मिलता है। मैंने तुम्हें एक पाया। देखो। क्या यह हमारे लिए अच्छा नहीं है? मेरे लिए सही कोण। मैं नहीं हूँ - क्षमा करें। चौड़ा खुला। किसी कारण से, मैं अंदर नहीं जा सकता। ठीक है, हाँ, समझ गया। निकलना। ठीक। युक्तियाँ देखें? हर तरह से क्योंकि अन्यथा, हमारे पास एक बड़ा ... तुम वहाँ जाओ। ठीक। मैं बस इसे थोड़ा ऊपर ले जाना चाहता हूं। हाँ, वहाँ. हाँ। स्केलपेल के बाद 2-0 सिल्क स्टिच, एसएच। थोड़ा और। पीछे की ओर या नहीं? वह वहाँ. हाँ। यह थोड़ा सा है। वह छोटा बैंड जिसे आप वहां नीचे देखते हैं, हाँ। यहन? हां, बस थोड़ा सा ताकि आपके पास टाई करने के लिए पर्याप्त हो। क्या आपको लगता है कि आपके पास बांधने के लिए पर्याप्त है? ठीक है, हाँ आप करते हैं। 2-0 रेशम सिलाई। आठ का सही आंकड़ा। और वह इसे दो बार भेदने जा रहा है। इसलिए जब आप ऐसा करते हैं, तो आप इसे पास करते हैं, पहली बार, आप वहां जाते हैं। फिर से केंद्र के माध्यम से। अब आप पीछे रहने जा रहे हैं। और अरीता इसे थोड़ी सी पूंछ से काटने जा रही है, है ना? खींचें, खींचें, खींचें, खींचें, खींचें, खींचें, खींचें। तुम वहाँ जाओ। चार गांठें सिर्फ मेरे मन की शांति के लिए, ठीक है? यह ढीला हो जाता है, रोगी मर जाएगा। यहाँ सुई है. टिप वहां मुश्किल से दिखाई देती है। बस उसे एक और सिलाई दें और बस वही काम करें, है ना? ठीक। फिर पीछे से आओ क्योंकि आप एड़ी को बहुत अच्छी तरह से देख रहे हैं। जबकि आप सामने वाले को बहुत अच्छे से नहीं देखते हैं। अब फिर से केंद्र पर जाएं। और फिर जब आप अपनी गाँठ लाते हैं, तो आप जानते हैं कि इसे सामने कैसे लाया जाए, है ना? आप सिर्फ अपनी उंगली को मजबूर करने जा रहे हैं क्योंकि आप, आप टिप महसूस करते हैं, लेकिन आप इसे नहीं देखते हैं। खासकर जब आप इसे नीचे लाते हैं। ठीक। ख़ूबसूरत। इसलिए हमारे यहां जो नाड़ी थी, वह गायब हो गई है। हम स्प्लेनिक नस के लिए 3-0 रेशम सिलाई, गैर पॉप-अप का उपयोग करने जा रहे हैं, ठीक है? इसे थोड़ी सी पूंछ से भी काट लें ताकि अगर हमें जरूरत हो तो हम इसे पहचान सकें, है ना? ठीक है, फिर से अपनी स्प्लेनिक नस के पीछे जाओ। क्षमा करें कि हमने ऐसा किया था, आपको दो बार ऐसा करने के लिए मजबूर किया, लेकिन ... बड़ा समकोण। यह घनास्त्रता है, और यही कारण है। लेकिन हम हीन मेसेंटेरिक नस का पीछा कर रहे हैं, जो एक तरह से अच्छा है। आप पहले से ही वहां थे। क्या हो रहा है? मैं यहाँ था। आप इसे देखते हैं? ओह, आपके लिए अच्छा है। समकोण, बड़ा। क्या आप थोड़ा आगे बढ़ सकते हैं? ठीक। तो मुझे वापस ले आओ। ठीक। हाँ। आपके पास 3-0, नॉन-पॉप है? पूर्ण। एक ही सौदा, है ना? सामान्य तौर पर, जब आप इसे एक पोत के लिए करते हैं, तो आप आठ का सही आंकड़ा नहीं करते हैं क्योंकि आप इसे संकट में नहीं डालना चाहते हैं। लेकिन हमारे पास इसके बगल में बहुत सारे फाइब्रोसिस हैं। हम बस इसे सुरक्षित रूप से खेल रहे हैं। खींचें, खींचें, खींचें, खींचें, खींचें, खींचें, खींचें। ख़ूबसूरत। तुम वहाँ जाओ। क्या हम दूसरी तरफ बांधने के लिए ठीक हैं? हाँ, हम बस इसे बांधने जा रहे हैं। सुई को वापस रखें। यहां आपका अगला कदम है, यह ऊतक यहां है, है ना? और कुछ और चालें, और फिर यह बाकी के लिए बहुत आसान होगा।

अध्याय 10

बेबी सही है. समकोण। हम वहाँ चलें। 2-0 टाई। इसलिए, हमें वास्तव में अग्न्याशय में उन संबंधों की आवश्यकता नहीं है, और मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हम उन्हें खींच न लें, है ना? दुर्घटना से। क्या आप उन्हें काटना चाहते हैं? क्योंकि हमें अब उनकी आवश्यकता नहीं है, है ना? मेरा मतलब है, जब तक मार्जिन सकारात्मक नहीं था, लेकिन उस मामले में हम हमेशा कर सकते हैं ... उन्हें वापस अंदर डाल दो? ठीक है, ठीक है, नहीं, हम उन्हें वापस नहीं रखना चाहते हैं। लेकिन आप सही हैं, चलो उन्हें तब तक वहीं छोड़ दें जब तक कि मार्जिन वापस नहीं आ जाता। महसूस करें कि यहाँ क्या आ रहा है, है ना? दूसरा बड़ा पोत जिसे हमें जल्द ही महसूस करने की आवश्यकता है, वह बेहतर मेसेंटेरिक धमनी होगी, जिसे बहुत विस्थापित होना चाहिए। ठीक है, तो ऐसा नहीं है ... मेरे लिए सही कोण। मुझे लगता है कि यह नीचे होने जा रहा है। हाँ, यह और नीचे होने जा रहा है। यह सब जलने के बजाय और इसलिए भी क्योंकि यहां बहुत सारे लसीका हैं, है ना? इसलिए हमें बड़े काटने चाहिए थे, लेकिन उन्हें बांधने से चील रिसाव से बचा जा सकता है। यह हमारा अगला कदम है, है ना? तो हम इस पेरिटोनियम को लेने जा रहे हैं और फिर इस ऊतक को लेंगे। हम जल्द ही वहां पहुंचेंगे। समकोण। धन्यवाद। यह क्या था? कोई सबूत नहीं। नकारात्मक से - धन्यवाद। मैंने ईमानदारी से नहीं कहा- आपने इसे सुना? ठीक है, तो मुझे यह सब ऊतक एक बड़े समकोण के साथ मिलेगा, है ना? ठीक है, बड़ा समकोण। वहां वापस आ जाओ। बोवी। बड़ा समकोण। हाँ। इसमें कटौती करें। ख़ूबसूरत। और आप अपना विमान यहाँ ले जाते हैं, है ना? ए के साथ - इसलिए हम बोवी पेरिटोनियम को वहां ले जा सकते हैं। मेरे लिए उठाओ। तुम वहाँ जाओ। हाँ, यहाँ ऊपर. दाएँ? आप नीचे की नस देखते हैं, है ना? क्षमा करें। प्रतिध्वनि। अब आप जानते हैं कि आप इसके लिए कहां जा रहे हैं। बड़ा समकोण। आप एक जहाज के माध्यम से जा रहे हैं। इसलिए इससे दूर रहें। समकोण। हाँ, समझ गया. ठीक है। 2-0 टाई। और वहां सिर कौन झांक रहा है? वही हमने दूसरे दिन देखा था। याद करना? जेजुनम। जेजुनम का पहला लूप। जो जरूरी नहीं कि आप हमेशा देखें। खैर, मेरा मतलब है कि यहां, मेसोकोलन इसके साथ इतना जुड़ा हुआ है, है ना? कि हम यहां थोड़ा सा मेसोकोलन ले रहे हैं क्योंकि हम ऐसा कर रहे हैं, जो ठीक है। कोई फर्क नहीं पड़ता। दो समुद्री मील। इसलिए हम बहुत जल्द पीछे से दूसरे विमान में प्रवेश करने जा रहे हैं क्योंकि हमें किसी भी तरह छोटे गैस्ट्रिक जहाजों को लेना होगा, लेकिन ... यह सामने आना चाहिए। बड़ा समकोण। बड़ा समकोण। समकोण। ठीक है, मुझे फिर से टिप दिखाओ। सुंदर, परिपूर्ण। लाभ उठाएं। लाभ उठाएं। बिल्कुल, बिल्कुल, बिल्कुल। आप बोवी कर सकते हैं कि यदि आप चाहते हैं, है ना? क्योंकि आपके पास एक्सपोजर है, है ना? तो आप वहां किसे वापस देखते हैं? कृपया मुझे बताएं। वह कौन है? मॉर्गन? हाँ? मैं वहां क्या देख रहा हूं? क्या यह बाएं गुर्दे की नस है? हाँ मैम! हाँ मैम! आप क्या कहेंगे? यह बड़ा दिखता है। यह बड़ा है, बेशक यह बड़ा है! कटौती। बाँध। ठीक। मैं कहूंगा कि आप इसे अभी करना चाहते हैं क्योंकि हमारे पास यह यह है, है ना? अभी भी एसएमए के लिए महसूस कर रहे हैं? तो यह बहुत दिलचस्प है क्योंकि इस मामले में एसएमए आ रहा है - मुझे नहीं पता कि एसएमए कहां से आ रहा है। मुझे लगता है कि मैंने इसे अब तक पहले ही देखने की उम्मीद की होगी, है ना? जब तक यह नहीं आ रहा है - यह एक बहुत ही असामान्य व्यवस्था है, है ना? हमें कैट स्कैन को फिर से देखना होगा। यह स्पष्ट रूप से यकृत है, लेकिन यह यहां नीचे जा रहा है। मुझे नहीं पता। हमें कैट स्कैन को फिर से देखने की जरूरत है क्योंकि मैंने इसे नहीं देखा, है ना? और क्योंकि महाधमनी इतनी पार्श्वीकृत है ... मुझे नहीं पता कि बेहतर मेसेंटेरिक धमनी कहां है। ठीक है, यह सामने आना चाहिए। बड़ा समकोण। और फिर हम जा रहे हैं ... बोवी? बड़ा समकोण, कोई बड़ा समकोण नहीं। या मैं बस आने वाला था। ठीक है, और फिर यहां एक और होने जा रहा है, और फिर हम जाने जा रहे हैं और दूसरी तरफ से बाकी प्राप्त करेंगे। तो अब जब मार्जिन नकारात्मक है, तो हम उन टैग में कटौती कर सकते हैं, है ना? यह बहुत दिलचस्प है क्योंकि यह यकृत है, लेकिन पीछे एक बड़ी शाखा जा रही है। हाँ, और यह बहुत बड़ा है। और यह बहुत बड़ा है। तो यह है - बेहतर मेसेंटेरिक धमनी आम यकृत से आ रही है, जो असामान्य है। हमें यह देखना होगा - हम इसे देखेंगे क्योंकि मैं आप लोगों को अधिक रुचि दूंगा, है ना? हां, मुझे लगता है कि यह वह है जिसके बारे में मैंने अग्न्याशय के दौर में बात की थी, जहां यह मेरे लिए, उचित यकृत एसएमए से आया था, और एसएमए वास्तव में सीलिएक के करीब आ गया था। हाँ, तो यह है. क्योंकि महाधमनी - मेरी उंगली है - महाधमनी यहीं है। और अगर आप नीचे महसूस करते हैं, तो वहां कुछ भी नहीं है। और यदि आप ऊपर जाते हैं, तो आप उस पर आ रहे हैं। हां, तो यह एसएमए यहां जा रहा है, और यकृत धमनी दे रहा है, हाँ। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, बहुत अच्छा. और फिर याद रखें जब आप इसका उल्लेख करते हैं ... बड़ा समकोण। हां, सबसे हालिया सीटी पर देखना मुश्किल था। लेकिन मूल में ... हां, इसलिए हमने वास्तव में नहीं दिखाया - मैंने इसे अग्न्याशय राउंड में बहुत अच्छी तरह से नहीं दिखाया, लेकिन यह सिर्फ कुछ था, मुझे लगता है कि मैंने अभी उल्लेख किया है। ठीक है, ठीक है, यह है। तो यह दिलचस्प है क्योंकि जब आप मामले पर चर्चा करते हैं तो हम टिप्पणी कर सकते हैं, है ना? हाँ, यही बात है। यही इस रोगी के लिए स्पष्टीकरण है। नहीं, यह एक बहुत ही एट्रोफिक अग्न्याशय है। यह समझ में आता है। ना? हाँ। कटौती। इसे काट लें, 2 इंच की पूंछ। ठीक है, उछाल और उछाल।

अध्याय 11

और अब हम दुनिया के दूसरी तरफ जा रहे हैं। हाँ, इसे यहाँ उठाओ। और हम जा रहे हैं - हम आसंजन क्यों पा रहे हैं? यह दिलचस्प है. बोवी। ठीक है, वहां तुम जाओ। हम अपने गैस्ट्रोएपिप्लोइक आर्केड को संरक्षित करना चाहते हैं, है ना? जितना हम कर सकते हैं। तो यहीं। आप इसे देखते हैं? आप देखते हैं कि यह वहीं कहां समाप्त होता है, है ना? ठीक है, ओह नहीं, यह जारी है, मुझे खेद है। यह यहां जारी है। ठीक है, क्या हम मेज को मुझसे दूर मॉर्गन की ओर झुका सकते हैं, कृपया? यह यहां चलता रहता है। धन्यवाद। तो इस पर काम करें। हाँ, यह अच्छा है. मेरे लिए उठाओ। बोवी। या मेट्ज़। या बोवी? बोवी। मैं क्रिस हूं, वैसे, नया संज्ञाहरण निवासी हूं। अगर आपको किसी चीज की जरूरत है तो मैं तब तक यहां रहूंगा। धन्यवाद, हाँ, उम्मीद है कि यह बहुत लंबा नहीं होगा, क्रिस। धन्यवाद। हमारे पास कितना रक्त हानि है, क्रिस? कितना? खून की कमी? चलो देखते हैं। हमने 1100 तरल पदार्थ, 250 एल्बुमिन दिए हैं। और खून की कमी। जब मैं अंदर गया तो बहुत कम था। हाँ, बहुत कम। ठीक। 25-50. ठीक है, वाह। बड़ा समकोण। नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, हमने नहीं किया। हमारे पास कोई बड़ा जहाज नहीं है - बस न्यूनतम। बहुत कम. ठीक? हाँ। वहां जाओ। हम बहुत जल्द छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं को लेना शुरू कर देंगे। नहीं। नहीं। मेरी उंगली है, और फिर ... हाँ। अब सावधान। ख़ूबसूरत। ठीक। ठीक है, हमें छोटे गैस्ट्रिक लेना शुरू करना होगा। बड़ा समकोण। कैंची। रेशम टाई। हां, इसलिए जब हम मामले के बारे में टिप्पणी करते हैं, तो हमें असामान्य शरीर रचना का वर्णन करने के लिए मूल कैट स्कैन का उपयोग करके भी टिप्पणी करने की आवश्यकता है। ठीक है, वहां तुम जाओ। अब, अपना सही कोण प्राप्त करें। आप देखते हैं कि जहाज वहां वापस कहां जा रहा है? हाँ, बहुत अच्छा. आप हमारे अमीर के पास तिल्ली देखते हैं? बड़ा समकोण। ख़ूबसूरत। हाँ। ठीक। ठीक है, तो आप वहां जाएं। तो वहां उठें, अपना सही कोण प्राप्त करें। वास्तव में। आप इसकी योजना बनाते हैं। आप देखते हैं, मैं इसमें नहीं पड़ना चाहता ... ठीक है, आप इसे बाहर निकालने जा रहे हैं और आप उन दोनों को रखने जा रहे हैं। तो आप इसे पकड़ते हैं, आप इसे स्थिर रखते हैं। यहाँ तुम जाओ, खुलो। और यह इतना आसान है। आप बस इसके ठीक बगल में जाते हैं। हाँ, मुझे लगता है, हाँ, इसके ठीक बगल में एक स्लाइडिंग होनी चाहिए - यह इतना आसान है, है ना? यह इतना आसान है! यह इतना आसान है! (हंसते हुए) यह बहुत आसान है। कि आप कहते हैं, "ठीक है, इस तरह से हमें इसे हर समय करना चाहिए," है ना? क्योंकि यह है, इस नृत्य को करने के बजाय ... ख़ूबसूरत। 2-0 से टाई। अरे, हमें थोड़ी समस्या है। हाँ। डॉ मॉर्गन एल हेनेसी को याद नहीं है - बस बांधते रहें। अरे नहीं। कैंची। क्षमा करें, संदेश क्या कहता है? समस्या यह है कि उसे मानव तिल्ली के पांच अनुलग्नक याद नहीं हैं। तो वह आप पर भरोसा कर रही है, "ओह, चलो, कोई बड़ी बात नहीं है। यहां वे हैं: एक, दो, तीन, चार, पांच। स्प्लेनोफ्रेनिक, गैस्ट्रोस्प्लेनिक, स्प्लेनोरेनल, स्प्लेनोकोलिक और स्प्लेनोपैनक्रिएटिक। और सबसे महत्वपूर्ण, है ना? वह जो अग्न्याशय की ओर जाता है। उन पांच में से, और आपने सुंदर किया, है ना? आप लिनोरेनल, लिनोफ्रेनिक, थोड़ा और सुरुचिपूर्ण भी कह सकते थे, लेकिन यह ठीक है। कोई फर्क नहीं पड़ता। यह सिर्फ है, आप जानते हैं, मैं पुराने जमाने का हूं, लेकिन। ठीक है, तो आपको थोड़ा और छोटा गैस्ट्रिक मिला, अपने पेट को छोड़ दिया, है ना? उनमें से, और यहां एक है, जो वास्तव में है, इसे वारशॉ की नस कहा जाता है क्योंकि यह तिल्ली में नहीं जाता है, यह अग्न्याशय में जाता है। उन पांच में से, अभी हम एक को, एक को पेट तक ले जा रहे हैं, सभी तरह से आपकी ओर ले जा रहे हैं, है ना? आप अच्छे हैं, आप अच्छे हैं, आप अच्छे हैं। उसके लिए दूसरा। वह इसे प्यार करता है। अब वह इतनी स्वतंत्र हो गई है। तुम वहाँ जाओ। देखो, उसे किसी की जरूरत नहीं है। वह अकेले काम कर सकता है। मेरे बारे में क्या? हाँ, उसे तुम्हारी ज़रूरत है। वह किन चीजों को स्पष्ट रूप से ले सकती है? वह किन बातों को स्पष्ट रूप से नहीं ले सकती? उसे कौन सा नहीं लेना होगा? इस मामले में। स्प्लेनोपैनक्रिएटिक, उसे लेने की ज़रूरत नहीं है। वह सही है। क्योंकि यह आने वाला है - तिल्ली अग्न्याशय के साथ एक साथ आने वाली है। बहुत अच्छा। बहुत तीखा जवाब। मैं वास्तव में हूं - मैंने आपको एक अतिरिक्त अंक की पेशकश नहीं की, लेकिन यह ठीक है। मैं नहीं हूंगा।।। कैंची। स्प्लेनोफ्रेनिक को वह स्पष्ट रूप से ले सकती है। हाँ। और वह है, वह है। उसके पास थोड़ा सा है, आप जानते हैं, जैसे कि वे सिर्फ मुर्गे से लड़ते हैं जिनके पास उनकी चीज पर थोड़ा ब्लेड होता है। यही वह करने जा रही है। वह इसे स्वचालित रूप से बाहर निकालने जा रहा है। (ध्वनि प्रभाव से लड़ना) और फिर इसे ले लो क्योंकि वह वहां अपना अच्छा हाथ रखती है। वह और क्या स्पष्ट रूप से लेने जा रही है? वह स्प्लेनोरिनल ले सकती है। बहुत अच्छा। वे आम तौर पर स्पष्ट रूप से सामने आते हैं, है ना? फिर पेट के लिए सभी छोटे गैस्ट्रिक हैं। तो जिन्हें आप स्पष्ट रूप से नहीं ले सकते। दाएँ? बेशक आप इसे हार्मोनिक के साथ ले सकते हैं और इसे बहुत तेजी से कर सकते हैं, लेकिन यह ठीक है। और आप जानते हैं, उसे यह सीखने की जरूरत है कि कैसे टाई करना है। और फिर आप एक को याद कर रहे हैं। स्प्लेनोकोलिक। इसमें आमतौर पर कुछ वैस्कुलराइजेशन होता है, है ना? इसलिए, इसे दबाना अच्छा है। मॉर्गन हेनेसी, आपने अपने जीवनकाल में कितने स्प्लेनेक्टोम किए हैं? शायद तीन। आघात के लिए, कुछ, या? और एक घनास्त्रता वाली तिल्ली के लिए। तीन या चार। अच्छा। तो यह आपके लिए एक रहस्य नहीं है। मुझे आश्चर्य है कि कितने वरिष्ठ निवासियों ने कभी स्प्लेनेक्टोमी नहीं की है। हाँ, हमें यह नहीं मिला ... तो वे आते हैं और कहते हैं, "वाह, यह मेरे लिए एक रहस्य की तरह है," है ना? और वे सभी ऐसे हैं ... लेकिन हम कभी काम नहीं करते हैं - हम अब तिल्ली पर इतना काम नहीं करते हैं। हम नहीं करते। हाँ, नहीं. हाँ। आप जानते हैं कि तिल्ली को संरक्षित करने का सबसे अच्छा तरीका क्या है? फॉर्मलिन में? हाँ, बिल्कुल. (हंसते हुए) ओह, वाह, मैं उस एक को नहीं जानता था। यह एक अच्छा है. (हंसते हुए) ठीक है, तो आप वहां जाएं। ठीक। ठीक है, इसलिए आपको यह पता लगाना होगा कि यहां आपका अग्न्याशय है, है ना? हाँ। यह यहां आ रहा है, और यहां कुछ, वास्तव में कुछ चंकी लिम्फ नोड है जो आ रहा है। यहाँ है ... हमें इसे अभी भी बाहर निकालने के लिए मिला है, ताकि यह सामने आ सके। हाँ। मेरे लिए बड़ा दाहिना कोण। और फिर आप वहां अपना हाथ डालने जा रहे हैं, और एरेट के सिर को देखने के लिए सम्मान करेंगे, उसने बहुत अच्छा जवाब दिया, एरेट। बाँध। ख़ूबसूरत। सावधान रहें - क्योंकि वहां, अधिवृक्क वहां है। आप इसे देखते हैं? मेरे लिए उठाओ। वह मुझ पर विश्वास नहीं करता है। ओह, ओह, ओह, हाँ। ठीक है, अब मैं इसे देखता हूं, हाँ। इसलिए हम अधिवृक्क नहीं लेना चाहते हैं, आप जानते हैं, हमें तिल्ली लेनी होगी। आपको लगता है कि हम इससे ऊपर आ सकते हैं? यहां से यहां तक, हाँ। एक बड़ा समकोण दीजिए। ओह, यदि आप अधिवृक्क का थोड़ा सा लेते हैं, तो इससे कोई फर्क नहीं पड़ता। इस तरह? हाँ, हाँ, और यहाँ तक के सभी रास्ते। गहरा, गहरा, गहरा, गहरा। दाएँ? क्योंकि यह सामने आना चाहिए, है ना? जब तक आपको नहीं लगता कि आप इसे यहां से मुक्त करने में सक्षम होंगे। खैर, यही वह है जो मैं सोच रहा था। ओह, यह है? ठीक है ठीक है। काश हम यहां से इस तरह से कोशिश कर सकते हैं। समकोण। हाँ, हम करेंगे। तो यह सब अधिवृक्क है। हाँ। यह मेरे लिए कठिन बनाता है, लेकिन यह ठीक है। यदि आप कर सकते हैं तो अपने जोखिम का लाभ उठाएं। मुझे नहीं पता कि वह क्या है। यह अधिवृक्क नस है! अधिवृक्क नस! ओह, पवित्र गाय। मैं तुम्हें मुंह में भेजने जा रहा था ... बाघ का। बाघ का। लेकिन यह अधिवृक्क नस है, क्या यह अच्छा नहीं है? वहां यह है, इसकी नस के साथ अधिवृक्क। यह मौजूद है। यह मौजूद है। मैं एक हैंडहेल्ड रिट्रैक्टर प्राप्त करने जा रहा हूं। वह लीनोफ्रेनिक और लिनोरेनल के लिए जाने जा रही है और लिनोकॉलिक को ऊपर लाने जा रही है, इसे क्लैंप करेगी, और बिंग, बैंग, बूम, बड़ा बूम। मेरा विचार है। यह सर्जरी में सबसे सुखद चीजों में से एक है जब आप तिल्ली को बाहर निकालते हैं। पेट की दीवार। और मैं इसे सिर्फ रिकॉर्ड के लिए नफरत करता हूं। यह इतना बड़ा है, और मुझे नहीं पता कि कौन इसका उपयोग करता है। मुझे नहीं लगता कि ट्रॉमा सर्जन इसका इस्तेमाल करते हैं। आप इसे महसूस करते हैं? वक्रता? हाँ। बहुत अटक गया, या नहीं? तिल्ली इस बिंदु पर अभी बड़ी होनी चाहिए। आपको लगता है कि यह बड़ा है? सिर्फ इसलिए कि उसे एक नस घनास्त्रता थी। मैं मान लूंगा। खैर मैं कहूंगा, यह शायद अभी छोटा है क्योंकि हमने लगभग 45 मिनट पहले स्प्लेनिक धमनी को बांध दिया था। हमने कब शुरू किया? हाँ। वह इसे इतना एंटीक्लाइमेटिक बना रहा है। क्या यह अभी भी अटक गया है, या नहीं? यदि आप कर सकते हैं, तो बस सामान वितरित करें। यह थोड़ा अटक गया है। गुर्दे की ओर, डायाफ्राम की ओर, या कोलोनस्की बुद्धिमान? यह सिर्फ डायाफ्राम से थोड़ा लगाव है। मुझे लगता है कि मैं बोवी कर सकता हूं। मेरी उंगली में यह है। ठीक है, बोवी या अपना छोटा चाकू निकालो। तुम्हें पता है, तुम्हारे नाखून का चाकू। मुर्गा चाकू। मैं लगभग वहां हूं। क्या आप अपना हाथ पकड़ सकते हैं और बाहर ला सकते हैं, इसे अग्न्याशय के साथ एक साथ ला सकते हैं, या नहीं? बोवी। बहुत अच्छा। हां, याद रखें कि अभी भी वहां कुछ छोटे जहाज हो सकते हैं, है ना? हाँ, यह थोड़ा मोटा लगता है। ठीक है, लेकिन अगर आप कर सकते हैं तो सब कुछ बाहर लाएं। यदि आप कर सकते हैं। मैं यह नहीं कह रहा हूं कि यह है ... मैं इसे आपके लिए नहीं करना चाहता, लेकिन ... दाएँ? क्योंकि आप इसे लक्स कर रहे हैं। लक्सिंग शब्द है, या? यहाँ लक्सेट करने के लिए. तो यदि आप इसे ला सकते हैं - क्योंकि आप यहां जो कुछ भी कर रहे हैं वह स्प्लेनेक्टोमी है, और मैं ऐसा नहीं चाहता। मैं चाहता हूं कि आप इसे इसके साथ सामने लाएं। उदाहरण के लिए, यह इसके साथ जुड़ा हुआ है, है ना? तो, इसे लेना शुरू करें। आपको शायद एक श्निट की आवश्यकता है, है ना? हाँ। कीपर पक्ष पर, कम से कम, या ... बिंग, बैंग, बूम। वैसे, ये स्प्लेनोकोलिक हैं। यह थोड़ा खून बहाने जा रहा है, लेकिन बस इसे दबा दें। ठीक। क्योंकि आप जानते हैं, आपको इतना अच्छा महसूस हुआ। तो इसे एक फ़ंक्शन के रूप में सोचें, मैं इसे अग्न्याशय के साथ मिलकर प्राप्त करना चाहता हूं, ठीक है? ठीक। ठीक है, हाँ, सुंदर. यह लगभग बाहर है। क्या मैं भी ऐसा कर सकता हूं? आपको भी श्निट की जरूरत है। तो महसूस करें, अग्न्याशय कहां आ रहा है? वह कहाँ है? यह यहाँ है। आप इन दोनों को यहां वितरित कर सकते हैं। आप इन दोनों को अनुमति दे सकते हैं ... ठीक। तो अब यह यहाँ है. और यह वहां है, लेकिन तिल्ली के इन सभी लगावों को बाहर आने की जरूरत है ताकि यह वितरित हो सके। ठीक है, वहां तुम जाओ। अग्न्याशय कहाँ है? यह मेरे हाथ में है। तो यह क्यों नहीं आ रहा है? ठीक। ठीक है, इसलिए कदम यहीं है। यहाँ अपना हाथ रखो। यह पहले जाना चाहिए, ठीक है, उछाल। बड़ा समकोण। कटौती। ख़ूबसूरत। लगभग बाहर। दो समुद्री मील क्योंकि यह बाहर आ रहा है। अधिक संलग्नक, है ना? लेकिन यह भी अभी भी यहां अटका हुआ है। क्यों? खैर, इसे महसूस करें। क्या अटक गया है ताकि आप इसे मुक्त कर सकें, है ना? और आप अपनी शारीरिक रचना जानते हैं, आप जानते हैं कि वहां कुछ और नहीं है, यह हो सकता है ... चूषण। यहां तो है। यदि आप चाहते हैं तो आप एक सही कोण प्राप्त कर सकते हैं, ताकि आप वहां अधिवृक्क को देख सकें, है ना? बूम। हाँ। समकोण। शायद बोवी शीर्ष पर जा सकता है, यदि आप चाहते हैं, या नहीं, तो यह ठीक है। यह यहां आता है, यहां आता है। यहां आपकी तिल्ली के साथ आपका अग्न्याशय है। और यहां अधिक लगाव हैं। मैं उसे पतला कर रहा हूं। तो शायद आप बोवी को यह कर सकते हैं, है ना? आप यहां एड्रेनल नस को वापस देखते हैं। आप इसमें शामिल नहीं होने जा रहे हैं, है ना? हाँ। ठीक है, तो और क्या? आपको और क्या पकड़ रहा है? यह लगाव, इसे महसूस करें। दाएँ? हाँ, यह अभी भी वहाँ बहुत कुछ है। हाँ, बहुत कुछ. मुझे नहीं पता कि उसे इतना क्यों मिला है, लेकिन आप अपनी उंगलियों को प्राप्त कर सकते हैं, आप पतला कर सकते हैं, ठीक है? और फिर आप कहते हैं, "ठीक है, मैं सिर्फ क्लैंप करने जा रहा हूं। बोवी। उसे एक केली दें। बस क्लैंप क्योंकि एक है, है ना? और फिर आप ... नमूना बाहर आने वाला है, ठीक है? हाँ, आप कह सकते हैं, "ठीक है, इसे और क्या पकड़ने जा रहा है? क्योंकि अगर यह बहुत कम है, तो मैं सिर्फ एक और केली डाल सकता हूं और काम खत्म कर सकता हूं। दाएँ? आप बस चाहते हैं ... बोवी यह? हाँ, या इसे काट दो। इसे काट लें। यह नहीं होने जा रहा है ... ठीक है, कैंची। यह अब बहुत कम होने जा रहा है। ठीक है। एक और केली वहां। केली। हाँ। हाँ, सुंदर. और फिर और क्या गायब है? यह अभी भी अटका हुआ है। मुझे पता नहीं क्यों। ठीक है, इसे बांधो, क्षमा करें। हाँ। इसे बांधो, मुझे नहीं पता क्यों। बूम। ठीक है ठीक है। कृपया इसे महसूस करें, और फिर निर्णय लें कि आपको क्या करने की आवश्यकता है, कृपया। ठीक है, मुझे पेट की दीवार वापस लेने वाला दें। ठीक है, महसूस करें कि अग्न्याशय कहां है, मैं अग्न्याशय को सुडौल कर रहा हूं। मैं किसी भी अग्न्याशय को पीछे नहीं छोड़ना चाहता, है ना? हाँ। यह अभी भी वहां बहुत मोटा है। ठीक है, ठीक है, यह अग्न्याशय है, या नहीं? यह यहीं है? मेरा ऐसा विचार नहीं है। मुझे ऐसा नहीं लगता क्योंकि तब आप इसे परत दर परत प्राप्त करते हैं, है ना? यहां शीर्ष भाग प्राप्त करें, जो यह नहीं है। मुझे नहीं पता कि ऐसा क्यों है ... ठीक। हां, मेरा मतलब है कि यह मूल रूप से वहीं है। ठीक। बिलकुल ठीक। ठीक। तय करें कि क्या करना है। दो केली करो। ठीक। कट, क्षमा करें। सुंदर, सुंदर. एक और केली। ओह, वहाँ थोड़ा कम बैंड है। एक और केली। मुझे मेरा दस्ताने मिल गया। कटौती। मैं तो बस।।। श्निट। बोवी। या बोवी या जो कुछ भी। ठीक। डिस्टल अग्न्याशय और प्लीहा। ठीक है, पाँच। मुझे बुकी के लिए एक लंबा सीधा दें। और संबंध, और फिर हमें गर्म पानी की आवश्यकता है, कृपया।

अध्याय 12

डिस्टल अग्न्याशय बहुत एट्रोफिक था, याद है? क्या आप चाहते हैं कि यह स्थायी हो जाए, या? जमे हुए के लिए क्योंकि, इस तरह से यह ... आप इसे क्या कहना चाहते हैं? डिस्टल अग्न्याशय और प्लीहा। क्या आप उस पर प्रयोगशाला को बुला सकते हैं? 65129. 65129. फिर हमें एक पानी की जरूरत है। फिर हमें एक # 7 फ्लैट जैक्सन-प्रैट ड्रेन की आवश्यकता है। क्या यह आपकी अपेक्षा से अधिक ऊज़ी था, या? नहीं। यह बस थोड़ा सा घूमने वाला है जहां हमने तिल्ली बनाई थी। और हम अभी ब्लीडर्स के लिए जांच करने जा रहे हैं, ज़ाहिर है, है ना? ऐसा लगता है कि कभी-कभी आप जैसे हैं, क्या मैं अंदर हूं? क्या मैं, आप जानते हैं, सही जगह पर स्पष्ट रूप से विच्छेदन कर रहा हूं? हाँ, और फिर आप थोड़े कच्चे क्षेत्र के साथ समाप्त होते हैं। हाँ। और कभी-कभी यह एक कच्चा क्षेत्र है, चाहे जो भी हो, है ना? क्योंकि डायाफ्राम या गुर्दे के लिए आरोपण का आधार चौड़ा है और उस पर कोई कैप्सूल नहीं है, है ना? ठीक है, आपका पेट है, है ना? इसलिए आप हमेशा पहले अपने छोटे गैस्ट्रिक की जांच करें। लैप पैड। इस तरह, उदाहरण के लिए, यह देखने के लिए कि क्या कोई खून नहीं है। कोई खून नहीं। कोई ब्लीडर नहीं, कोई ब्लीडर नहीं। चलो देखते हैं। इसे वहीं पकड़ो। एक बड़ा चूषण चाहिए। अधिवृक्क ग्रंथि है। सुंदर, हाँ? वहां एक लैप पैड प्राप्त करें, सुखाएं, और फिर बस जाएं। हाँ। ठीक है, यह हमारे रक्त की हानि का अंत है, अगर आप इसे हमारे लिए निर्धारित करना चाहते हैं। कहीं 50 से 100 के बीच। ठीक है, सुंदर. आपका अधिवृक्क है। वहां एक छोटी सी जगह है जो खून भी बह रहा है, वहीं। ठीक है, चलो इसे उठाते हैं। पिकअप। बोवी उसे. आप मेरे बल के शीर्ष को छू सकते हैं। ख़ूबसूरत। सुंदर। यहाँ कुछ लाल है। कुछ और है। ड्राई लैप पैड। यहाँ। बिल्कुल यहीं। मुझे एक बड़ा सही कोण दें। नहीं, नहीं। क्या 3-0 ठीक है? या एक 2? नहीं, 2-0। अधिवृक्क देखें, एरेट? या ऐसा है? मेरा ऐसा विचार है। ठीक वहीं। हाँ। इसे महसूस करें, इसे स्पर्श करें। इसमें एक बहुत ही विशिष्ट स्थिरता है, एक बहुत ही विशिष्ट रंग है। ओह, वाह. ठीक। यह नरम है। वहीं, आप इसे देखते हैं? वहाँ yतुम जाओ. ओह हाँ। जोहाना, वहाँ अधिवृक्क है. अब, रोगी ने बहुत सारे अधिवृक्क स्टेरॉयड जारी किए हैं। ठीक है, बहुत अच्छा. आपने एक लैप पैड लगाया है? अधिवृक्क नस को देखो। हाँ, मुझे पता है, इसे देखो। ऐसा है... यहां गुर्दे की नस को भी देखें। वाह। मेरे लिए उठाओ। मैं इसे यहाँ दिखाता हूँ ... अधिवृक्क, और यहां हमारा एसएमए है, जो सीलिएक से उत्पन्न होता है, है ना? यहां नीचे जाना और आम यकृत देना। दाएँ? और यहां हमारी पोर्टल नस है। यह बहुत अच्छा है. यह अच्छा लग रहा है, है ना? ठीक। अब हम कर सकते हैं ... यहाँ उसका पेट है, अच्छा लग रहा है। सिंचाई। ठीक। देखो महान, सुंदर शरीर रचना है. और आपकी पोर्टल नस है, अग्न्याशय का आपका स्टंप है, बेहतर मेसेंटेरिक नस है। मैंने खुद पॉप क्विज किया। क्या यह मेरे लिए सम्मानजनक नहीं है? (हंसते हुए) इंटर्न या छात्र से पूछने के बजाय? आप गुर्दे की नस देखते हैं, आपने इसे अच्छी तरह से देखा है, जोहाना? और अधिवृक्क से आने वाली अधिवृक्क नस, इसे देखें। ठीक। मुझे लगता है कि हम अब काम कर चुके हैं। ठीक। ठीक है, तो इसे बाहर निकालें।

अध्याय 13

हम सज्जनों को बंद करना शुरू करने जा रहे हैं। इसे प्यार करो। यहाँ आपकी अंगूठी है। ठीक है, स्केलपेल। अब यहां एक बैंड है। चाकू वापस. श्निट। कटौती। भारी कैंची। भारी कैंची। हाँ। इसे वहां रखें जहां यह संबंधित है। और आप इसे कहां रखेंगे? पेट के सामने या पेट के पीछे? यह तुम्हारा निर्णय है। मैं पेट के पीछे सोचता हूं। हां, तो आप जानते हैं कि आपका पेट यहां खुला है, इसलिए आप इसे यहां से लाते हैं, है ना? अब बृहदान्त्र है। यह इस खिड़की में खत्म हो गया था। हाँ, यह तुम्हारी खिड़की है। दाएँ? और फिर एक बार जब आप इसे वहां पास करते हैं, तो इसे इस तरफ ले जाएं और फिर आप इसे वहां रख सकते हैं जहां आप जानते हैं कि इसे जाना चाहिए, है ना? ठीक है, हम इसे वहीं छोड़ देंगे। हम इसे वापस लेते हैं ताकि हम न हों ... और एक नाली सिलाई, कृपया। मॉर्गन हेनेसी सो लीक दर एक डिस्टल अग्नाशयोच्छेदन के बाद लगभग 20-25% है, है ना? तो जब भी मैं ऐसा करता हूं, मैं हमेशा अपनी सिलाई पर एक छोटी सी खिड़की छोड़ देता हूं, है ना? क्योंकि अगर मैं नाली को आगे बढ़ाने जा रहा हूं, क्योंकि मेरे पास रिसाव है, तो मुझे एक नई सिलाई लगाने की ज़रूरत नहीं है। आप देखते हैं कि मैंने क्या किया? ज़रा सा।।। दाएँ? इसलिए मुझे मरीज को प्रताड़ित करने की ज़रूरत नहीं है ... कटौती। पूंछ, उछाल। ओह मेरे भगवान, यह बहुत सौंदर्यवादी है। उस के ओर देखो। क्या आपको यह पसंद है? नहीं। यह अच्छा है. भारी कैंची। आपको यहाँ से जाना है। और तृतीयक, डर्मशी, डर्मशी। प्रतिध्वनि। क्या आप लोगों के पास वहां एक लैप पैड है? मेरे पास यहां एक लैप पैड है। ख़ूबसूरत। तुम वहाँ जाओ। यदि आप दोनों प्राप्त कर सकते हैं, तो दोनों म्यान प्राप्त करें, है ना? प्रतिध्वनि। क्या यह समझ में आता है, अरेट, आपके लिए अभी अपना जेपी बल्ब बंद करना, या नहीं? हमने सिंचाई की है, मुझे नहीं पता। मुझे नहीं लगता। क्यों नहीं? क्योंकि हम हवा के लिए खुले हैं। हाँ, बेशक हम हवा के लिए खुले हैं, है ना? तो यह हवा को चूसने जा रहा है। यह अब तक नहीं है, लेकिन यह इसे एक सेकंड में चूसने जा रहा है, है ना? जो अधिक समझ में आता है वह यह है कि इसे सक्शन से जोड़ा जाए, है ना? इसे बल्ब से डिस्कनेक्ट करने के लिए, और फिर आपके पास मौजूद तरल पदार्थ को खाली करें, है ना? ताकि जब वह ठीक हो जाए, तो वह अचानक चूसता नहीं है, आप जानते हैं, 100 सीसी, और फिर वे आपको बुलाते हैं। धन्यवाद। कृपया, क्या मैं हमारे लिए एक कोचर रख सकता हूं? धन्यवाद। अरेट, अगर आपको बुरा नहीं लगता है, तो आप वहां जाते हैं, इसे देखें। आप कोने में एक कोचर डालते हैं, और फिर अचानक सब कुछ बहुत आसान हो जाता है, है ना? आप हमेशा चमड़े के नीचे का अनुमान लगाते हैं? मुझे विक्रिल करना पसंद है, लेकिन मुझे नहीं पता। शायद यह सिर्फ मैं हूं। मैं उन्हें कभी नहीं करता, लेकिन आप जो चाहें कर सकते हैं। हाँ, मुझे नहीं पता. ठीक। ठीक। खींचें, खींचें, खींचें, खींचें, खींचें, अपने कोचर को उतार दें। एक स्ट्रैंड काटें। फिर पीछे आओ, है ना? केंद्र के माध्यम से, मेरे पक्ष में। आपको इसे उठाना होगा - जहां आप जाते हैं। केंद्र के माध्यम से और फिर मेरी तरफ, हाँ। तुम वहाँ जाओ। और नौ समुद्री मील। ख़ूबसूरत। बहुत अच्छा विच्छेदन, मॉर्गन, बहुत अच्छा. धन्यवाद।

अध्याय 14

इसलिए जैसा कि हमने इस रोगी का पता लगाया, हमने सबसे पहले पाया कि मेटास्टैटिक प्रसार का कोई सबूत नहीं था, जो उसके लिए अच्छी खबर थी। और हमने एक रेट्रोपरिटोनियल विच्छेदन शुरू किया, और यह काफी श्रमसाध्य साबित हुआ। रेट्रोपरिटोनियम और वाहिकाओं के आसपास के ऊतक बहुत फाइब्रोटिक थे। एक बिंदु पर, हमने यकृत धमनी के आसपास के ऊतक का एक जमे हुए खंड को भेजा, और यह नकारात्मक, सिर्फ फाइब्रोसिस और तंत्रिका ऊतक वापस आ गया। और यह सब बहुत उत्साहजनक था, इसलिए हमने सभी वाहिकाओं का विच्छेदन जारी रखा जब तक कि हमने उन्हें पूरी तरह से उजागर नहीं किया और अग्न्याशय से अलग नहीं किया। हमने पाया कि ट्यूमर बहुत नरम था, और यह कुछ ऐसा है जो हम उन रोगियों में देखते हैं जिनके पास कीमोथेरेपी के लिए बहुत अच्छी प्रतिक्रिया है। कभी-कभी लोसार्टन के साथ मिलकर, जो एक दवा है जिसका उपयोग हम कीमोथेरेपी के अलावा करते रहे हैं। ऑपरेशन वास्तव में बहुत अच्छी तरह से चला गया। रक्त की कमी न्यूनतम थी। यह पूरे मामले के लिए 100 सीसी से कम था। सब कुछ बहुत नियंत्रित था। यह इन रोगियों से संपर्क करने का तरीका है। गुर्दे की नस पर विच्छेदन पूरी तरह से चला गया। हमने अधिवृक्क को देखा, बाएं अधिवृक्क नस को संरक्षित किया, और वास्तव में चीजें योजना के अनुसार हुईं। तो आइए देखें कि अंतिम पैथोलॉजी क्या दिखाती है। कभी-कभी इन रोगियों में, हम एक पूर्ण, या निकट-पूर्ण, पैथोलॉजिकल प्रतिक्रिया देखते हैं। यह रोगी के लिए बहुत अच्छी खबर होगी, जो अब मेटास्टैटिक अग्नाशय के कैंसर के अपने प्रारंभिक निदान के दो साल बाद है।