Pancréatectomie distale ouverte pour le cancer du pancréas

CHAPITRE 1

Je m’appelle Carlos Fernandez-del Castillo. Je suis chirurgien à Mass General. Je suis le directeur du programme de chirurgie du pancréas. Le cas que nous allons faire est qu’il a des caractéristiques uniques. Tout d’abord, c’est une indication inhabituelle. Il s’agit d’une femme qui, il y a deux ans, a reçu un diagnostic de cancer du pancréas métastatique. Elle avait un cancer du pancréas et une seule métastase hépatique prouvée par biopsie. Il s’agit d’une situation qui engendre normalement un mauvais pronostic avec une survie médiane de six mois si aucun traitement n’est effectué, et peut-être d’un an avec un traitement. Ce patient a reçu un traitement par chimiothérapie. La lésion hépatique n’a d’abord pas semblé répondre, elle a donc été remplacée par une autre chimiothérapie. Elle a d’abord reçu FOLFIRINOX puis Gem Abraxane. Avec Gem Abraxane, la lésion hépatique a disparu. Son marqueur tumoral, qui était élevé, s’est normalisé et elle a continué à recevoir du Gem Abraxane pendant de nombreux cycles. En fait, depuis environ un an et demi. Et semblait avoir une très bonne réponse. Pour cette raison, nous l’avons réévaluée pour déterminer si elle pouvait être résectionnée. Nous avons choisi de lui donner une radiothérapie pour lui donner une lune de miel après la chimiothérapie et voir comment les choses se passaient. Après cinq semaines de radiothérapie, son marqueur tumoral est resté normal. Une nouvelle tomodensitométrie n’a montré aucun signe de progression, et nous avons décidé de faire l’opération que nous allons faire aujourd’hui. Les patients qui reçoivent une radiothérapie pour un cancer du pancréas ont souvent beaucoup de fibrose. Il s’agit d’une tumeur située dans le corps, et bien qu’elle n’impliquait pas l’artère hépatique, elle en était très proche. Et ce patient avait une anatomie artérielle unique. Elle avait donc une artère mésentérique supérieure prenant naissance directement au niveau du tronc cœliaque, et à partir de laquelle l’artère hépatique se levait complètement. Elle avait donc une artère hépatique commune complètement remplacée, et nous savions que ce serait un défi. Nous pratiquons maintenant souvent de nombreuses pancréatectomies distales peu invasives. C’est une affaire que nous choisirions de faire ouverte et c’est ce que nous allons faire avec elle. Ainsi, les étapes que vous verrez se font à travers une incision médiane. Nous allons d’abord et avant tout explorer attentivement l’abdomen pour nous assurer qu’il n’y a pas de métastases. Souvent, nous pouvons les manquer par imagerie. Bien que ce patient ait eu de très nombreux épisodes d’imagerie différents qui sont négatifs. Et après avoir confirmé qu’il n’y a pas de métastases, dans ce cas, nous allons ouvrir le petit épiploon et commencer notre dissection à partir de la partie supérieure du pancréas. Nous allons exposer l’artère hépatique. Nous allons le suivre jusqu’à son origine. Nous savons que cette origine sera l’artère mésentérique supérieure, et nous voulons la voir très attentivement et la préserver. Il en est de même pour l’artère splénique. Et après avoir fait cela, nous allons développer un plan derrière le cou du pancréas. Dans ce cas, la tumeur se trouve à quelques centimètres du col du pancréas, de sorte que notre côté de la section sera le col du pancréas. Nous allons envoyer une marge, puis avant de lier la veine splénique, nous allons attacher l’artère splénique, puis lier la veine splénique et développer le plan rétropancréatique. Cette tumeur semblait à l’origine se développer vers l’arrière, nous voulons donc faire un plan suffisamment profond au-dessus de la veine rénale. Nous allons suivre la veine rénale vers la gauche et une fois cela accompli, nous allons l’aborder à partir d’un endroit différent, en passant par le bas à travers l’épiploon gastrocolique, en descendant les courts vaisseaux gastriques, en mobilisant la rate, puis en administrant l’échantillon.

CHAPITRE 2

Pouvons-nous commencer ? Oui. Incision. D’accord. Pouvons-nous élever le tableau un peu plus haut, s’il vous plaît ? Oui. Plus il y a de tissu adipeux à l’extérieur, moins il y en a à l’intérieur, donc tout va bien. Faites-moi une faveur et allez un peu plus loin ici. Sûr. Belle. Ramassage à moi. D’accord, ramassez-moi aussi, s’il vous plaît. Donc, si vous avez le pouce et que vous êtes mince, alors vous surveillerez toujours ce qui est important, voyez-vous ? Très bien. Donc, simplement ici, vous savez, vous vous éclaircissez comme ça, n’est-ce pas ? D’accord. Écarteur de la paroi abdominale, s’il vous plaît.

CHAPITRE 3

Nous devons donc d’abord examiner le foie. Oh, mon Dieu. C’est un énorme, Nicolette, hein ? Et voici le petit épiploon. Vous pouvez voir et sentir le pancréas. Je ne ressens rien. Je ne ressens aucune tumeur. C’est super. C’est génial. Ce sera une très belle exposition là-bas. Regardons ici le côté gauche du foie, à droite. Il n’y a rien là-bas. Rien ici. La porta hepatis a l’air et se sent bien. Maintenant, ici-bas. Il y a son appendice. Vous voulez le sortir ? Probablement pas. D’accord, Bookwalter, s’il vous plaît. Regardez ceux-là, on dirait des oreilles de Mickey Mouse. Désolé, aussi haut que possible. Nous voulons qu’il se rapproche un peu plus de cela, n’est-ce pas ? Il devrait être sorti d’ici parce que... Pourrais-je s’il vous plaît avoir une courte - une longue ligne droite, en fait. Pourrions-nous s’il vous plaît mettre le patient en Trendelenburg inversé. Parfait, merci. Donnez un autre petit chiffre. La sonde NG est en bonne position. Donc, si vous voulez l’enregistrer là-bas, vous pouvez. D’accord. Prise en charge à vous et à Bovie.

CHAPITRE 4

C’est exact. Regardez là-bas. N’est-ce pas magnifique ? Je ne peux pas résister à moi-même. Qu’est-ce que c’est que ce qu’on voit ici, hein ? Votre meilleure supposition ? Est-ce l’IVC ? Oui. Pas d’abréviations, n’est-ce pas ? La veine cave inférieure. Et voici votre pancréas, l’organe préféré de Dieu. Maintenant, nous pouvons le faire. Donnez-moi en fait juste une courte ligne droite. L’une consiste à trouver et à disséquer l’artère hépatique. D’accord, et... Il y a votre pancréas, votre bordure inférieure, votre bordure supérieure. Et nous voyons ici probablement la veine porte, ce qui signifie que notre artère hépatique est juste ici. Donc je le ressens là. Et voici où se trouvait la tumeur, sentez-la. Il ne restait presque plus rien. C’est une réponse incroyable. Oui. Une autre courte ligne droite. Et un autre. Artère splénique. Il n’y a pas d’autre ligne droite courte ? On recommence donc à filmer car il n’y a pas d’autre petite ligne droite. Donnez-moi une lame de vessie. Je pense que nous allons nous en sortir. Nous n’avons pas besoin d’aspirer. Oh, puis-je avoir une petite serviette bleue ?

CHAPITRE 5

Nous avons une belle anatomie ici, n’est-ce pas ? Comme si nous ne pouvions même pas demander plus. Alors, prenez votre pickup, et pickup, nous allons disséquer cela, ce sera notre cou du pancréas. Mais il faut trouver l’artère hépatique, d’accord ? Ramassage à moi. Et prends des ciseaux pour commencer, Metzenbaum. Et puis vous pouvez obtenir le... Exactement. Et vous pouvez le mettre à angle droit si vous le souhaitez, n’est-ce pas ? Bébé. En fait, donnez-le-moi d’abord ici. Bovie. D’accord, maintenant vous allez continuer avec votre angle droit jusqu’à ce que vous voyiez l’artère hépatique, qui est juste ici. D’accord, commun. Un bébé, c’est vrai, vous avez raison. Doucement, n’est-ce pas ? Rester au top... D’accord, vous pouvez le faire. Bovie. Je pense que nous pourrions utiliser la chose courte pour le Bovie, si cela ne vous dérange pas. D’accord, venez dans cette direction. Restez à l’affût de cela. Avez-vous des boucles de navire, Nicolette ? Nous allons en avoir besoin. Vous voyez là-bas. Peut-être un tout petit peu plus là-bas. D’accord, désolé. Alors, c’est ça ? Je ne sens pas de pouls, cependant. Je sens le pouls de la rate, mais pas de... L’artère hépatique est de retour ici, passant derrière la veine porte, encore une fois, derrière. D’accord, mettez votre bébé sur pied et commencez à le découvrir. Vers ici. Prenez simplement plus de pince. Metz. Enlevez votre pick-up. Vous vous souvenez de ce que je vous ai dit ? Vous coupez et ensuite vous en profitez. Juste doucement. Un peu, non ? Deux nœuds, parce qu’il sort. Puits. Vous pouvez en faire trois si vous le souhaitez, mais... Faites-moi plaisir une seconde ici. Cela m’a rendu heureux. Belle. Et je veux qu’on continue sur l’artère hépatique jusqu’à ce qu’on arrive à son origine, d’accord ? Parfait. Avons-nous reçu le sang pour la recherche ou non ? Oui, nous l’avons fait. Merci. Je ne le ressens pas - je le ressens plus profondément ici, mais... oui. Tout droit. Oui, donc c’est très inhabituel la façon dont ça fonctionne. Alors continuez à prendre un peu de ce mouchoir ici jusqu’à ce que nous - Oui. Angle droit. Je pense que c’est quelque chose là-bas. D’accord. Jusqu’ici. N’oubliez pas d’utiliser vos ciseaux. D’accord, donc je voudrais en prendre un peu plus là-bas, oui. Angle droit. Exactement, juste le péritoine. Vous voyez, vous avez encore beaucoup de tissu là-bas sur les vaisseaux, n’est-ce pas ? Tout cela n’est que des tissus dans lesquels nous devons entrer et trouver le bon avion. D’accord, vous verrez donc les choses superficielles ici, n’est-ce pas ? Beaucoup de lymphatiques. Oui. Il n’y a encore rien des récipients, hein ? Non. Mais nous verrons... Surprenant de voir à quel point nous voyons bien la veine porte. Oui, et comment pas bien. Et à quel point nous voyons mal les artères, n’est-ce pas ? Deux nœuds. Je vois l’artère maintenant, vous la voyez ? Oui, c’est juste là. Oui, essayez simplement de mettre vos ciseaux en dessous, doucement. Ça y est, vous commencez à développer l’avion. D’accord. Je pense que je vais Bovie ça, oui. Bovie. Belle. L’artère est-elle tout en arrière ? Et c’est autre chose ? C’est ce que tu veux dire, ici ? D’accord, c’est vrai, très, très proche ici. Je ne sais pas. Non, l’artère est ici. D’accord, alors prenez le mouchoir là-bas. Exactement. Vous pensez que c’est trop profond, ou est-ce que ça va ? Non, je pense que ce n’est pas grave. N’en prenez pas beaucoup parce que nous ne savons pas où se trouve cette origine splénique, n’est-ce pas ? Très résistant. Je peux imaginer. Là, il faut que ça passe par là. Scalpel. 15. Donc, tissu très fibreux. Hein? Oh, lisez-les aussi. Eh bien, pas maintenant parce qu’elle est en train de couper. Elle doit s’entraîner à changer de lames. Près du haut, oui. Près du haut, oui. Très fibrotique. Extrêmement. Tirer profit. Tirer profit. Vous voyez cela profondément, et tout doucement, exactement. Vous connaissez maintenant votre prochain mouvement. Bébé, c’est vrai. Plus de tissu fibreux là-bas. oui. Je ne sais tout simplement pas où se trouve l’artère splénique. Droite? L’origine. Quel point de référence pourriez-vous voir ici, que vous aimeriez ressentir ? Cela vous dirait, eh bien, il est peu probable que l’artère splénique se trouve dans cette zone, pour le moment. C’est l’aorte, n’est-ce pas ? C’est juste ici. Vous allez mettre votre doigt, et vous allez le sentir et vous allez dire : « Ah ». Bien sûr, l’artère splénique pouvait encore basculer de ce côté, mais pas... Tenez, tout ce tissu au-dessus d’ici, n’est-ce pas ? S’il vous plaît, mettez votre doigt ici et sentez la puissante aorte, n’est-ce pas ? D’accord, nous savons que nous nous dirigeons dans la direction, n’est-ce pas ? Nous avons ce tissu ici. Donc, d’ici à ici. Exactement, exactement, exactement. Plus si vous le pouvez afin que nous puissions maximiser nos mouvements si nous le pouvons. Et nous pourrions, vous voyez ? Extraordinairement fibrotique. Je pense qu’un Metz ira bien. oui. Près du sommet, d’accord ? Oui.

Vous voulez l’envoyer sous forme de biopsie au cas où ? C’est par ici ? Donnez-lui une lame. Oui. Le truc là-bas. 15 lames. Je n’ai pas eu grand-chose. J’en aurais un peu plus. Alors mettez-le là, et nous allons l’appeler... Puis-je aussi récupérer mes forceps ? Tissu préaortique. Tissu préaortique. Pour congelé en fait. J’ai besoin de récupérer le couteau. Merci. Il y a plus de tissu à prendre. Et très bientôt, nous allons nous rapprocher de la maladie cœliaque. Deux nœuds. Vous avez des mouchoirs ici que vous pouvez obtenir, ce haut là, oui. Angle droit. Metz, match nul 3-0, s’il vous plaît. Deux nœuds. D’accord, je vois un tas de choses ici. Droite? Il faut être un peu prudent là-bas parce que - oui. Très, très fibrotique. Je vais prendre une petite bouchée. Exactement. Scalpel à moi. Vous pouvez l’utiliser une deuxième fois. Cela ne vous donne pas beaucoup de liberté, n’est-ce pas ? Mais vous avez vu que votre prochain mouvement est ce tissu là-bas. Nous allons y arriver. Ne vous inquiétez pas. C’est palpitant. oui. Non, non, l’artère est là. L’artère est là. Il n’y a aucun doute. Et je vois plus d’artère là-bas. Vous pouvez même vous procurer un Schnidt et vous allez en voir beaucoup plus, mais... Permettez-moi de vous donner ce mouchoir en premier, puis nous allons avoir ce problème, d’accord ? Je vois une autre artère. Voyez-vous la rate qui commence maintenant ? Je pense. Belle. Ouvrir et fermer, ouvrir et fermer, ouvrir et fermer. Doucement, doucement en même temps. Oui, c’est beau. D’accord. Metz. Je sens une grosse artère ici. Donc, à angle droit pour moi. Je veux juste les voir. Droite? Comme nous les avons vus d’autres fois. Juste ne pas leur montrer. Rien. Encore. Vous pouvez buzzer celui-ci. Voici l’aorte, d’ailleurs. Je pense que la maladie cœliaque va dans cette direction. Droite? C’est donc... D’accord, allez, je veux le voir. Je sais, je n’arrête pas de penser, peut-être que ce sera le moment. Vous savez comment il se fait que nous... parfois ouvrons l’avion et bingo, c’est là. C’est magnifique. Pas encore. Alors, s’il vous plaît, sentez-vous ici et sentez votre aorte. Et puis vous dites, eh bien, la maladie cœliaque devrait venir ici. Juste ici, probablement. Probablement ici, oui. Alors pipi, vous avez l’impression qu’il y a quelque chose là-bas, n’est-ce pas ? Et peut-être que c’est d’ici que cela se passe ici, n’est-ce pas ? C’est à ce moment-là que nous avons l’impression, que peut-être vous allez venir de... Ça a l’air correct ? oui. Je pense que nous sommes juste au-dessus de... Oui, nous sommes juste au-dessus. Ah ! Ah ! C’est ce que nous voulions voir, n’est-ce pas ? Vous voyez donc votre prochain mouvement, n’est-ce pas ? Avant de faire celui-là, permettez-moi de le faire ici. Je pense que nous allons être, heureux - oui. Vous voulez buzzer ça ou non ? Sûr. Lent. Très lent. Je vois donc l’artère et peut-être la région gastrique, peut-être ? Pas vraiment. Mais cela n’a pas beaucoup de sens. Droite? Parce que la veine porte est là, mais nous devons suivre la direction de l’artère. Alors je pensais à ça. Oui, mais restez au-dessus de l’artère. oui. Ouais, ouais, ouais, ouais. Ferme, hein ? Mhm. Extrêmement ferme. Scalpel. Et voilà. J’avais l’habitude de trouver un point faible. Ils cèdent toujours, ils cèdent toujours. Eh bien, pas toujours céder, mais - intéressant que nous n’ayons pas vu plus d’artères, mais ce n’est pas grave. On dirait qu’il y a un peu... Oh, ce n’est pas grave. Il s’agit donc de l’hépatique commun et il se déroule encore un peu plus médialement. La maladie cœliaque est très déplacée. C’est l’aorte sur ce point. Alors ramassez-moi, Metzenbaum à elle. Vous voyez l’avion que je veux que vous preniez ? Oui. Vous ne le faites même pas - oui. Oui. Vous pouvez simplement subvenir à vos besoins avec le Metz. Gérez cela avec un DeBakey, n’est-ce pas ? C’est beau, vous ne faites que faire de l’espace, de sorte que vous allez avoir besoin d’une boucle de récipient que Nicolette a prête pour vous, puisqu’elle l’a depuis un moment. dit-elle. Et si elle dit, cela doit être vrai. Belle dissection. Très bien. Un peu coincé, non ? Parce que c’est très proche de l’endroit où se trouvait la tumeur, mais... Lorsque vous pensez que vous êtes prêt, vous mettez votre bébé à angle droit et vous mettez une boucle de vaisseau. Il faut que ce soit super facile, non ? Ouvrez et fermez, en vous déplaçant dans une direction, puis dans l’autre. Nous connaissons notre technique. D’accord, je le pense, oui. Mosco ? Ce n’est pas grave, pas de problème. Pas de problème, je vous avais dit que ça irait.

CHAPITRE 6

D’accord, je continuerais à prendre du tissu au-dessus de l’artère hépatique, n’est-ce pas ? Ou ce tissu ici, n’est-ce pas ? À un moment donné, nous allons trouver la rate, n’est-ce pas ? Restez près de l’artère. Tissu très ferme. Oh oui, nous sommes très proches de l’endroit où se trouvait le cancer. Vous avez besoin d’aide ? Je pense que je peux m’en sortir ici. 15. Mes conseils sont là. oui. Maintenant, nous devons absolument le changer. Coupez-le près du haut, évidemment, n’est-ce pas ? Alors ça, oui. D’accord - l’avantage de vos ciseaux, l’avantage de vos ciseaux, vous voyez, toute cette beauté que vous avez là-bas, surtout à côté de l’artère, à côté de l’artère. Écho, écho, écho. Ça se propage un peu. Droite? Gentil. Et puis vous savez déjà ce que vous allez faire, n’est-ce pas ? Égalité 3-0. Nous avons vu le hépatique ici quelque part. Je me demande d’où il émerge. Devrait être très proche, cependant. Donc, parce qu’elle a reçu une radiothérapie, elle a beaucoup d’œdème et nous faisons une sorte de dissection très sensible. Donc, à un moment donné, un peu de qualité serait une bonne idée. Alors je dirais, donc la maladie cœliaque est là. Et je ne sais pas d’où vient la rate. Droite? Ça va surgir ici quelque part, n’est-ce pas ? Je me demande si vous pouvez rester au-dessus de l’artère et y emmener ce tissu. D’accord, profitez de votre exposition. Même si je le répète cent fois, mais si je vous fais changer de style - vous voyez comme c’est beau - vous connaissez votre prochain coup. Ce sera pour le prochain mouvement, non ? Vous n’allez pas couper ça, n’est-ce pas ? Je pense que je vois quelque chose là-dessous aussi. Je pense que oui. Oui. Mais je ne suis pas sûr à 100 %. Ça a l’air sympa, non ? Je commence à ressentir quelque chose. Oui, beaucoup mieux qu’avant. Alors je vois - je veux que vous surmontiez ce tissu. Je ne sais pas si c’est à cause de la maladie cœliaque ou non, mais ce petit bout de tissu. Juste sur le toit du navire. Restez sur le dessus du navire. Écho, écho, écho. Belle. Belle. D’accord. Vous ne voyez pas encore la rate, non. Je pense que c’est peut-être en train d’arriver ici. Je pense que c’est possible. Non, peut-être qu’il est là et qu’il s’incurve dans cette direction, mais nous verrons. Nous devons continuer à disséquer l’artère hépatique à partir du bord supérieur du pancréas, n’est-ce pas ? Parce que nous n’essayons pas de le prendre. Exactement. Profond, profond, très bon. Ce n’est pas la rate, n’est-ce pas ? Non. Non. Je n’ai pas l’impression qu’il y a un pouls là-bas, mais... Non, moi non plus. Peut-être commencer par ceci, faire plus superficiel ici. oui. D’accord, donnez-moi un bébé, n’est-ce pas. Je pense que je vois un bon avion. Alors. Je ne vais pas être un cow-boy. Maintenant, je traverse l’artère maintenant. Je ne me sens pas... Je pense que ça a l’air fibrotique. D’accord, il suffit de bourdonner très lentement. Lentement parce que nous pourrions nous mettre dans l’embarras et recevoir un grand jet de sang. Essayez de ne pas toucher ma pince, n’est-ce pas ? D’accord, je suppose que ce n’était pas le cas, n’est-ce pas ? Même chose, vous pensez ? oui. Il n’arrête pas de faire beaucoup d’arcs sur la pince. Je sais. À quoi se trouve le Bovie ? 35, vous en voulez 30 ? Non. Ça a l’air bien. Oui, je pense que le bord de l’artère est juste ici. Oh, c’est bien, d’accord, donc tout va bien, non ? Vous vous sentez bien ? oui. D’accord. Un joli petit avion ici, non ? Ramassez-le. Oui, ramassez-le. D’accord. Maintenant, nous sommes dans une très bonne position. Maintenant, venez d’ici vers - il y a le... Bébé, n’est-ce pas ? Autant que vous le pouvez, nous avons un mouvement plus agréable car bientôt nous allons clamper. Je pense. Angle droit. Égalité 3-0. Belle. Je crois voir l’artère splénique. Je pense que c’est ça. Vous le voyez ? Et il va probablement s’agir d’une couverture, n’est-ce pas ? Je pense que l’artère est ici. Vous le voyez pulser ici, n’est-ce pas ? Rapide. Oui. D’accord. Ça, je ne sais pas. Prenez simplement le superficiel, oui. Plus, plus, plus, ouvre, ferme, ouvre, ferme, ferme. C’est bien ici. Bovie, grand ouvert. D’accord. Sans aucun doute le portail. C’est l’artère splénique, donc - elle vient de la maladie cœliaque là-bas et elle se courbe vers le haut, d’accord ? Nous avons donc besoin de ce tissu ici. Donc, ce tissu, oui. Plus si vous le pouvez. Tissu très résistant. Oui, 15 ? Le voilà. Bébé. C’est entre les deux, ce tissu. Oui, entre les deux artères. oui. D’accord. C’était une bonne décision. Parce que maintenant, vous voyez la rate ? On va pouvoir l’entourer, très près de son origine, non ? Presque. Attacher. D’accord, je pense que vous pouvez éliminer un peu ce tissu. Bébé directement à moi. Oui, il y a une petite veine là-bas. Oui, je vois ça. Ou un ganglion lymphatique, oui, une veine avec un ganglion lymphatique, n’est-ce pas ? Vous voulez - il suffit de le couper. Près du sommet. C’est un ganglion lymphatique, non ? Oui, on dirait que c’est le cas. Mettez plus sur le côté qui enveloppe l’artère splénique, je veux que vous longiez l’artère splénique et que vous y ameniez ce tissu. Droite? Ainsi, vous voyez l’avion magnifiquement. Écho, écho, parfait, j’adore. Angle droit. Je vais envoyer ceci comme - ganglions lymphatiques coeliaques.

Nous avons le tissu préaortique... Mais cela montre que c’est négatif... Merci. De rien. Donc, vous voulez que j’excise ça en quelque sorte ? Oui, excisez, oui, avec un scalpel ou avec des ciseaux, tout ce que vous voulez. Les ciseaux, c’est bien. Ceux-ci sont juste à côté du tronc cœliaque, nous pouvons donc appeler cela des ganglions lymphatiques cœliaques, n’est-ce pas ? Cette maladie cœliaque a l’air intéressante, non ? Oh, vous savez ce que c’est ? Le repère qu’ils ont utilisé. Oh. Vous savez de quoi ils sont faits ? Or. Je n’invente rien. Johanna, qui s’ennuie en ce moment, peut probablement le disséquer. Essayez de les éliminer. Je pense, à moins qu’ils n’aient pas utilisé de repères sur elle, mais... Voyons voir - le ganglion lymphatique cœliaque. Voyons si Johanna le peut, il y a comme un clip ou quelque chose là-dedans, je pense. Peut-être pas. Je ne sais pas. Non, peut-être pas. Pourrait-il s’agir simplement d’un ganglion lymphatique anthracotique, peut-être ? Donc, vous pouvez - vous allez tous ressentir une artère splénique et vous allez dire « mon Dieu, c’est tellement merveilleux. » Oui. Alors, vous deux, vous trois, s’il vous plaît, sentez l’artère splénique. C’est le pouls qui est impressionnant, le frisson. Vous pouvez le pincer. Impressionnant, non ? C’est l’artère hépatique, et c’est l’artère splénique. Venez ici et pincez-le simplement entre deux doigts comme ça. Je veux donc que vous le nettoyiez un peu, puis que vous passiez la boucle du récipient derrière lui, d’accord ? Ramassage à moi. Vous pouvez donc le nettoyer de cette façon ou avec des ciseaux. oui. Metzenbaums. Si vous le souhaitez. Je pense que vous êtes... Je veux dire, assez proche. Oui, vous êtes assez proche, vous n’avez pas besoin de le super nettoyer, mais c’est agréable quand vous le voyez un peu plus, n’est-ce pas ? Et voilà. Vous voyez, vous pouvez passer derrière cela avec un grand angle droit ? oui. La seule chose qui pourrait nous retenir, c’est s’il y a du tissu fibreux de ce côté-ci. Non, je pense que tout ira bien. Je pense. Voilà, boum, boum. D’accord, désolé. Je t’ai amené là-bas. Mo, avez-vous besoin d’un scalpel, ou ? Ce n’est pas grave. Pardon. N’abandonnez pas. 15. Voilà. Boucle du récipient. D’accord, nous allons évidemment transecter cette artère splénique, mais je veux obtenir le plan de la veine porte. Je pense que ce patient a peut-être eu une réponse complète, oui. D’accord, magnifique. Alors voilà. Pas sur la copie de Mo, parce que je ne vais pas demander un moustique. Je vais demander juste une bonne vieille photo. Je le savais. Vous le saviez ?

CHAPITRE 7

Alors maintenant, nous allons aller au-delà de la veine du portail, n’est-ce pas ? C’est juste ici. Nous allons transecter le pancréas, puis nous allons commencer à le disséquer. Mais avant de prendre la veine splénique, nous allons évidemment prendre cette artère splénique, n’est-ce pas ? D’accord, j’ai besoin de cet avion. Alors, ramassage et ciseaux pour elle. Parce que vous n’êtes pas prêt à le faire, n’est-ce pas ? Ramassage à moi. C’est... Vous pouvez prendre cette petite bande si vous le souhaitez ou vous pouvez la serrer s’il y a le moindre doute, n’est-ce pas ? Oui, bébé à angle droit. Ciseaux, égalités 3-0. Vous ne voulez pas broder celui-ci ? Non, je ne pense pas que ce soit une branche. Et s’il s’agit d’une branche, nous n’allons pas la pousser, n’est-ce pas ? C’est différent que lorsque vous faites la dissection. Droite. Et puis nous allons obtenir la bordure inférieure, d’accord ? C’est là que se trouve la tumeur. Et la tumeur est décrite comme engageant l’artère splénique, mais évidemment pas à son origine. Parce que c’est son origine, et nous le voyons très bien. Vous voyez maintenant le bord inférieur du pancréas ? Ramassage à moi. Étaler, oh, si gentil... Vous voyez, lorsque vous parcourez les savanes de ce monde, vous êtes récompensé par celles-ci. Je pense qu’il faut un angle droit de bébé pour obtenir un peu de cela. Ouvrez et fermez. Prenez les deux, prenez les deux, si vous le pouvez. Dispute. Écho, écho, écho, écho, écho, écho. Oh, seulement mia, regarde ça. Presque avoir la veine, n’est-ce pas ? Presque avoir la veine. Vous allez vous préparer, un peu plus, et vous allez passer votre angle droit. Le grand et votre Penrose. Nous utiliserons l’agrafeuse. D’accord. Le 45, violet. Je vais nettoyer ça. Oh, voici votre veine, n’est-ce pas ? Je pense donc que vous pouvez probablement passer maintenant, si vous voulez obtenir votre grand angle droit.

CHAPITRE 8

Avec un protège-couture, ce serait bien. Vous l’aimez ? Et c’est complètement doux, n’est-ce pas ? Il n’y a donc pas de tumeur là-bas. Vous pouvez tous le ressentir si vous le souhaitez, n’est-ce pas ? Très sympa, non ? Nous allons mettre point, point, point, point, point, puis nous allons transecter avec l’agrafeuse. D’accord. C’est votre poignée. Faites-moi savoir si vous voulez une aiguille plus longue, je viens de vous donner la plus courte. Je pense que nous sommes d’accord avec le plus court. Je ne sais pas, ce qu’elle veut. Don. Belle. J’adore. Couper. Et puis un claquement. Rappelez-vous ce que je vous ai dit, quand vous êtes ici dans les airs, utilisez la partie arrière des ciseaux, n’est-ce pas ? Pronation, pronation, pronation et passe en dessous. Non. Non, vous ne le faites pas, Morgan, voyez, voyez ce que vous faites. Non. Juste en dessous, c’est... Echo, c’est toute la différence, non ? Tout est dans votre poignet. Claquez, coupez. Ici, il pronait beaucoup. Pleine épaisseur, n’est-ce pas ? Claquez, coupez. Lorsque vous faites un huit, Morgan, la première boucle doit être tendue. Vous voyez comme c’est lâche ? Si vous ne le tendez pas, il ne se tendra pas avec votre nœud. Aiguille en arrière. Et couper. D’accord. Agrafeuse deux. D’accord, nous allons donc transecter. On va envoyer la marge, mais on va continuer à travailler, n’est-ce pas ? Ils ne nous ont pas rappelés pour nous dire, oh non, ils nous ont rappelés. Alors, regardez ça, c’est aussi une artère splénique, vous le voyez ? oui. Donc ça vient d’ici et ça s’incurve tout le long, comme ici, comme un point d’interrogation, n’est-ce pas ? oui. Comme une canne de bonbon. Avancez-le davantage. Bien. Bien. D’accord, donc vous devez - plus de ce côté-là, oui. Vous le serrez, oui. Et puis nous attendons une minute. Pouvez-vous nous en dire une minute, Johanna, s’il vous plaît ? D’accord. Maintenant, 30 secondes, s’il vous plaît, oui. Vous souhaitez agrafer la rate ? Non, non, non, Dieu nous en préserve. Dieu nous en préserve. Non. Ouais, oui, oui, puis vous y allez et vous attendez 30 secondes. Et puis vous en faites un autre et vous attendez 30 secondes. C’est la technique qui est recommandée. D’accord. Bien qu’ici nous n’ayons rien fait, n’est-ce pas ? Oui. C’est juste pressant, mais... C’est en fait très difficile de mon côté de la table. Je ne veux pas tirer dessus. Juste parce que j’ai un mauvais angle. Dites-nous 30 secondes, s’il vous plaît. Encore 30 et puis nous aurons terminé. Vous pouvez le terminer. D’accord. Bon. Votre bouton, oui. D’accord. Prudent. Pick-up. Ciseaux lourds. Coupez ceci ici. D’accord, avez-vous l’agrafeuse ? Oui, je l’ai, je le tiens ici. D’accord. Et ici. Et puis ça. Eh bien, nous allons, vous coupez ici, et nous allons envoyer la marge. Nous avons besoin d’une lame de 10, s’il vous plaît.

Puis-je avoir une forceps ? Quelle est la longueur ? Un peu, un peu plus, oui. Sans avoir vos points de suture. Droite? Marge de transsection pancréatique. Et après cela, nous avons probablement besoin d’un point de soie 2-0. Marge de transection. Oui, pour les surgelés. Vouliez-vous le marquer ou non ? Non. D’accord. Bovie à elle. Il suffit de le toucher, il suffit de le toucher. Et essayez de le soulever, d’accord. On peut aussi donner un gros point, non ? Nous avons coupé le... Oui. Point de soie 2-0. Grosse bouchée. Impitoyable. Pleine épaisseur, n’est-ce pas ? Pronation beaucoup, et plus près d’ici. Boom. Là. Mais vous vouliez vous rendre à l’arrière de la pince. Peu importe, ne le répétez pas. Couper. Claquez et coupez. D’accord, et maintenant même... Casser.

CHAPITRE 9

Je pense que nous en avons discuté l’autre jour. Nous avons donc ici la veine splénique, n’est-ce pas ? Droite. Ce qui va disséquer très rapidement - Bovie. Où se trouve le Bovie ? Bovie juste ici. Nous devons donc voir la veine splénique. Bébé, c’est vrai, pour moi. C’est où? Je pense que c’est juste en dessous de vous, là-bas. Vous voulez Bovie ça, ou ? C’est très superficiel, très - vous en prenez trop, je pense. Prudent. Je ne le vois pas. Le voyez-vous ? D’accord. Ce n’est clairement pas grave. Bovie. Je pense que ce sera tout ici. Il doit être petit, non ? Parce qu’il est aussi occlus par la tumeur, n’est-ce pas ? Mais nous devons l’entourer quand vient le temps de le prendre. Mais nous n’allons pas le prendre tout de suite parce que si nous le prenions... Donnez-moi un grand angle droit. Où sont ces égalités de 2-0 ? Quelle veine voyons-nous là-bas, Areet ? La veine splénique. Non. Ce petit chétif n’est pas la veine splénique. C’est aller dans la mauvaise direction. Il s’éloigne du pancréas. La veine splénique doit être juste à côté du pancréas. Est-ce l’estomac gauche ? Ici-bas, en dessous du pancréas ? Non. Le bon gastrocolique ? Non. L’iléale ? L’iléale ? Je ne suis pas sûr. Non. Il s’agit de la veine mésentérique inférieure. Ainsi, la veine mésentérique inférieure peut s’écouler directement dans la rate, n’est-ce pas ? Ou il peut s’écouler dans la veine mésentérique supérieure, ce qui semble être ce qu’il fait cette fois. Alors, comment allons-nous - nous devons voir l’avion. Bébé, c’est vrai. Je me demande s’il n’y a pas une petite fenêtre là-bas. Je suis d’accord. Vous pouvez faire cela, ou vous pouvez faire cela - oui, il y a une petite branche ou quelque chose comme ça, n’est-ce pas ? Ouvrez et fermez. Wow, dispute, bébé. Je l’ai? Égalité 3-0, s’il vous plaît. Je pense que ça va être ce truc chétif. Ça va juste être... Oui, parce qu’il était probablement thrombosé, oui. Obstrué. Ou palpité. Probablement thrombosé, j’en conviens. Je vois où ça finit, vous voyez ? Juste ici, vous voyez ça ? Pas derrière, derrière, derrière, derrière. Ici? Juste là? Plus bas, plus bas, plus profondément. Oui. D’accord. Vous voyez? Quelque chose... Vous voulez le grand angle droit ou non ? Ouais, je pense que ça ne va pas arriver avec celui-ci. C’est aussi moins pointu, n’est-ce pas ? Donc c’est non, je ne pense pas que vous soyez au bon endroit. Non. Oh, soyez prudent, prudent, prudent, prudent. Ramassage à moi. Je ne suis pas sûr que vous soyez partant. Je pense que vous êtes, oui, vous allez bien. Vous voyez l’avion maintenant ? Oui. Prudent. C’est juste là. Pouvez-vous aller plus loin, ou non ? Revenez en arrière et réessayez. Ce sera exactement le même endroit. J’essaie de remonter plus loin, ici, si possible, n’est-ce pas ? Ce n’est pas grave. D’accord. Donc c’est tout, non ? C’est donc vraiment très thrombosé, n’est-ce pas ? Donc, c’est ça. Donc, je ne veux pas le serrer tant que nous n’avons pas noué le... D’accord, je suppose que nous allons le faire, je ne veux pas le faire parce que c’est une mauvaise technique. Donnez-moi une boucle de vaisseau. Très bien, permettez-moi de le faire une seconde. Parce que vous devriez l’obtenir en premier. Sinon, vous souffrez d’hypertension. Je sais que cela n’a pas d’importance dans ce cas particulier parce que c’est tellement... Bovie pour moi. Si on l’enlève, ça va saigner, vous pensez ? Ou non ? Il y a juste un - je ne pense pas que ça saigne de - je pense que ça saigne de derrière le pancréas. D’accord. Nous pouvons ensuite aller chercher l’artère. Allez, on y retourne. Vous voulez que je l’enlève ? Je pense que oui, parce que cela ne fait pas beaucoup de différence, n’est-ce pas ? D’accord, voilà.

Procurez-vous l’artère maintenant. L’artère splénique. Vous le voyez ? Vous l’avez parce que vous l’avez découvert, n’est-ce pas ? D’accord, donc grand angle droit pour elle. Ah, non. En voici un. Je vous trouve une boucle de vaisseau. Je vous en ai trouvé un. Regarder. N’est-ce pas gentil de notre part ? À angle droit par rapport à moi. Je ne suis pas - désolé. Ouvrir tout grand. Pour une raison quelconque, je ne peux pas entrer. D’accord, oui, j’ai compris. Sortir. D’accord. Vous voyez les conseils ? Jusqu’au bout parce que sinon, on va avoir un gros... Et voilà. D’accord. Je veux juste l’avancer un peu. Oui, là. oui. Scalpel suivi d’un point de soie 2-0, SH. Un peu plus. Postérieurement ou non ? Que là. Oui. C’est un tout petit peu. Ce petit groupe que vous voyez là-bas, oui. Ceci? Oui, juste un peu pour que vous ayez assez à nouer. Vous pensez en avoir assez pour nouer ? D’accord, oui, vous le faites. 2-0 point de soie. Véritable chiffre de huit. Et elle va le percer deux fois. Donc, quand vous faites ça, vous le réussissez, la première fois, c’est parti. Encore une fois par le centre. Maintenant, vous allez vous attacher derrière. Et Areeta va couper ça avec un peu de queue, n’est-ce pas ? Tire, tire, tire, tire, tire, tire, tire. Et voilà. Quatre nœuds juste pour ma tranquillité d’esprit, d’accord ? Celui-ci se détache, le patient mourra. Voici l’aiguille. La pointe y est à peine visible. Donnez-lui simplement un autre point et faites la même chose, n’est-ce pas ? D’accord. Ensuite, venez de l’arrière car vous voyez très bien le talon. Alors que vous ne voyez pas très bien l’avant. Maintenant, retournez au centre. Et puis quand on amène son nœud, on sait comment le ramener à l’avant, non ? Vous allez simplement forcer votre doigt parce que vous, vous sentez en quelque sorte la pointe, mais vous ne la voyez pas. Surtout quand vous le faites tomber. D’accord. Belle. Le pouls que nous avions ici a donc disparu. Nous allons utiliser un point de soie 3-0, non pop-up pour la veine splénique, d’accord ? Coupez-le également avec un peu de queue juste pour que nous puissions l’identifier si nécessaire, n’est-ce pas ? D’accord, allez à nouveau derrière votre veine splénique. Désolé que nous l’ayons fait, en vous faisant faire cela deux fois, mais... Grand angle droit. Il est thrombosé, et c’est pourquoi. Mais nous poursuivons la veine mésentérique inférieure, ce qui est plutôt bien. Vous y étiez déjà. Que se passe-t-il? J’étais là. Vous le voyez ? Oh, tant mieux pour vous. Angle droit, grand. Pouvez-vous pousser un peu plus loin ? D’accord. Alors récupérez-moi. D’accord. oui. Vous avez le 3-0, non-pop ? Parfait. Même chose, n’est-ce pas ? En général, quand on le fait pour un navire, on ne fait pas un vrai chiffre de huit parce qu’on ne veut pas le mettre en détresse. Mais nous avons beaucoup de fibrose à côté de cela. Nous jouons simplement la sécurité. Tire, tire, tire, tire, tire, tire, tire. Belle. Et voilà. Sommes-nous d’accord pour attacher l’autre côté ? Oui, nous allons juste l’égaliser. Gardez l’aiguille en arrière. Voici votre prochain mouvement, ce mouchoir ici, n’est-ce pas ? Et quelques mouvements de plus, et ensuite ce sera très facile pour le reste de cela.

CHAPITRE 10

Bébé, c’est vrai. Angle droit. Et voilà. Égalités 2-0. Donc, nous n’avons pas vraiment besoin de ces attaches dans le pancréas, et je veux être sûr que nous ne tirons pas dessus, n’est-ce pas ? Par hasard. Vous voulez les couper ? Parce que nous n’en avons plus besoin, n’est-ce pas ? Je veux dire, à moins que la marge ne soit positive, mais dans ce cas, nous pouvons toujours... Les remettre en place ? D’accord, bien non, on ne veut pas les remettre en place. Mais vous avez raison, laissons-les là jusqu’à ce que la marge revienne. Alors, sentez ce qui s’en vient ici, n’est-ce pas ? L’autre gros vaisseau que nous devons sentir rapidement serait l’artère mésentérique supérieure, qui devrait être très déplacée. D’accord, donc ce n’est pas... À angle droit par rapport à moi. Je pense que ça va être en baisse. Oui, ce sera plus bas. Tout cela au lieu de brûler et aussi parce qu’il y a beaucoup de lymphatiques ici, n’est-ce pas ? Nous aurions donc dû prendre de plus grosses bouchées, mais les attacher évite la fuite de chyle. C’est donc notre prochaine étape, n’est-ce pas ? Nous allons donc prendre ce péritoine, puis prendre ce tissu. Nous y serons bientôt. Angle droit. Merci. C’était quoi ? Aucune preuve. Négatif d’un - merci. Honnêtement, je n’ai pas compris- vous l’avez entendu ? D’accord, donc je prendrais tous ces tissus avec un grand angle droit, n’est-ce pas ? D’accord, grand angle droit. Tout le chemin jusqu’à là-bas. Bovie. Grand angle droit. Oui. Coupez ça. Belle. Et vous prenez votre avion ici, n’est-ce pas ? Avec un - pour que nous puissions Bovie le péritoine là-bas. Ramassage à moi. Et voilà. Oui, ici. Droite? Vous voyez la veine en dessous, n’est-ce pas ? Pardon. Écho. Maintenant, vous savez où vous allez pour cela. Grand angle droit. Vous traversez un navire. Alors restez à l’écart. Angle droit. Oui, j’ai compris. Aucun problème. Égalités 2-0. Et qui jette un coup d’œil là-bas ? Le même que nous avons vu l’autre jour. Se souvenir? Le jéjunum. La première boucle de jéjunum. Ce que l’on ne voit pas forcément non plus. Eh bien, je veux dire ici, le mésocôlon est tellement fusionné avec cela, n’est-ce pas ? Que nous prenons nécessairement un peu de mésocôlon ici pendant que nous faisons cela, ce qui est bien. Peu importe. Deux nœuds. Donc, nous allons entrer, très bientôt dans l’autre avion par derrière, parce que nous devons prendre les petits vaisseaux gastriques de toute façon, mais... Il faut que cela ressorte. Grand angle droit. Grand angle droit. Angle droit. D’accord, montrez-moi à nouveau l’astuce. Beau, parfait. Tirer profit. Tirer profit. Exactement, exactement, exactement. Vous pouvez Bovie ça si vous le voulez, n’est-ce pas ? Parce que vous avez l’exposition, n’est-ce pas ? Alors, qui voyez-vous là-bas ? Dites-le-moi, s’il vous plaît. C’est qui? Morgane? oui? Qu’est-ce que je vois là-bas ? Est-ce la veine rénale gauche ? Oui, madame! Oui, madame! Que diriez-vous ? Ça a l’air grand. C’est grand, bien sûr que c’est grand ! Couper. Attacher. D’accord. Je dirais que vous voulez le faire maintenant car nous l’avons ici, n’est-ce pas ? Vous avez toujours envie d’AS ? C’est donc très intéressant parce que la SMA dans ce cas arrive - je ne sais pas d’où vient la SMA. Je pense que je me serais attendu à le voir déjà, n’est-ce pas ? À moins que ce ne soit celui-ci qui arrive - c’est un arrangement très inhabituel, n’est-ce pas ? Nous devrions examiner à nouveau le tomodensitogramme. C’est clairement hépatique, mais cela se passe ici. Je ne sais pas. Nous devons regarder à nouveau le scanner parce que je ne l’ai pas vu, n’est-ce pas ? Et parce que l’aorte est tellement latéralisée... Je ne sais pas où se trouve l’artère mésentérique supérieure. D’accord, il faut que ça sorte. Grand angle droit. Et puis nous allons... Bovie ? Grand angle droit, pas de grand angle droit. Ou j’allais simplement m’en sortir. D’accord, et puis il y en aura un de plus ici, puis nous irons chercher le reste de l’autre côté. Donc, maintenant que la marge est négative, nous pouvons couper ces balises, n’est-ce pas ? C’est très intéressant parce que c’est le hépatique, mais il y a une grosse branche qui va ici derrière. Oui, et c’est énorme. Et c’est énorme. C’est donc - l’artère mésentérique supérieure provient de l’hépatique commun, ce qui est assez inhabituel. Nous devons - nous verrons cela parce que je vais vous rendre plus intéressés, n’est-ce pas ? Oui, je pense que c’est celui dont j’ai parlé dans les rondes du pancréas où il me semblait que, pour moi, le bon hépatique s’est détaché de l’AMS, et l’AS s’est détaché très près de la maladie cœliaque. Oui, c’est tout. Parce que l’aorte - j’ai mon doigt - l’aorte est juste ici. Et si vous vous sentez déprimé, il n’y a rien. Et si vous montez, alors vous arrivez à cela. Oui, c’est donc l’AS qui va ici, et qui donne l’artère hépatique, oui. Et voilà. D’accord, très bien. Et puis rappelez-vous quand vous mentionnez que... Grand angle droit. Oui, c’était difficile à voir sur le scanner le plus récent. Mais dans l’original... Oui, donc nous ne l’avons pas vraiment montré - je ne l’ai pas très bien montré dans les rondes de pancréas, mais c’était juste quelque chose, je pense que je viens de mentionner. D’accord, c’est tout. C’est donc intéressant parce que nous pouvons commenter lorsque vous discutez de l’affaire, n’est-ce pas ? Oui, c’est tout. C’est l’explication pour ce patient. Non, c’est un pancréas très atrophique. C’est logique. Hein? oui. Couper. Coupez ceci, queue de 2 pouces. D’accord, boum et boum.

CHAPITRE 11

Et maintenant, nous allons aller à l’autre bout du monde. Oui, soulevez cela ici. Et nous allons - pourquoi trouvons-nous des adhérences ? Intéressant. Bovie. D’accord, voilà. Nous voulons préserver notre arcade gastroépiploïque, n’est-ce pas ? Autant que nous le pouvons. Alors juste ici. Vous le voyez ? Vous voyez où ça finit là, n’est-ce pas ? D’accord, oh non, ça continue, je suis désolé. Cela continue ici. D’accord, pouvons-nous incliner la table loin de moi vers Morgan, s’il vous plaît ? Ça continue ici. Merci. Alors, travaillez là-dessus. Oui, c’est bien. Ramassage à moi. Bovie. Ou Metz. Ou Bovie ? Bovie. Je suis Chris, soit dit en passant, nouveau résident en anesthésie. Si vous avez besoin de quoi que ce soit, je serai là jusqu’à la fin. Merci, oui, j’espère que ce ne sera pas trop long, Chris. Merci. Combien de sang avons-nous perdues, Chris ? Combien? Perte de sang ? Voyons. Nous avons donné 1100 de liquide, 250 d’albumine. Et la perte de sang. Assez minimal quand je suis entré. Oui, très très minimal. D’accord. 25-50. D’accord, wow. Grand angle droit. Non, non, non, non, nous ne l’avons pas fait. Nous n’avons pas eu de grand navire - juste minimal. Très minimal. D’accord? Oui. Allez-y. Nous commencerons très bientôt à prendre les vaisseaux gastriques courts. Non. Non. Il y a mon doigt, et puis... Oui. Attention maintenant. Belle. D’accord. D’accord, nous devons commencer à prendre les gastriques courtes. Grand angle droit. Ciseaux. Cravate en soie. Oui, donc lorsque nous commentons le cas, nous devons également commenter en utilisant le scanner original pour décrire l’anatomie inhabituelle. D’accord, voilà. Maintenant, trouvez votre bon angle. Vous voyez où le navire va tout le long du chemin ? Oui, très bien. Voyez-vous le spleen près de notre Riche ? Grand angle droit. Belle. Oui. D’accord. D’accord, alors voilà. Alors soulevez-vous là-haut, prenez votre bon angle. Exactement. Vous le planifiez. Vous voyez, je ne veux pas entrer... D’accord, vous allez le retirer et vous allez mettre les deux. Alors vous le tenez, vous le tenez stable. Voilà, ouvrez. Et c’est si facile. Vous allez juste à côté. Ouais, je pense, oui, juste à côté devrait être un toboggan - c’est si facile, non ? C’est si facile ! C’est si facile ! (rires) C’est si facile. Que vous disiez : « Eh bien, c’est comme ça que nous devrions le faire tout le temps », n’est-ce pas ? Parce que c’est, au lieu de faire cette danse de... Belle. Égalité 2-0. Areet, nous avons un petit problème. Oui. Que le Dr Morgan L. Hennessy ne se souvient pas - continuez simplement à attacher. Oh non. Ciseaux. Je suis désolé, que dit le message ? Le problème, c’est qu’elle ne se souvient pas des cinq attachements de la rate humaine. Alors elle compte sur vous pour dire : « Oh, allez, ce n’est pas grave. Les voici : un, deux, trois, quatre, cinq. Le splénophrénique, le gastro-splénique, le splénorénal, le splénocolique et le splénopancréatique. Et le plus important, n’est-ce pas ? Celui qui va vers le pancréas. De ces cinq, et vous avez fait du beau, n’est-ce pas ? On aurait pu aussi dire lienoral, lienophrénique, un peu plus élégant, mais ça va. Peu importe. C’est juste, vous savez, je suis vieux jeu, mais. D’accord, vous avez donc un gastrique un peu plus court, à gauche dans votre estomac, n’est-ce pas ? Parmi ceux-ci, et il y en a un ici, qui est en fait, on l’appelle la veine de Warshaw parce qu’elle ne va pas à la rate, elle va au pancréas. De ces cinq, en ce moment, nous prenons l’un, ceux à l’estomac, tout le chemin vers vous, n’est-ce pas ? Vous êtes bon, vous êtes bon, vous êtes bon. Deuxième à elle. Elle adore ça. Maintenant, elle devient comme si indépendante. Et voilà. Écoutez, elle n’a besoin de personne. Elle peut opérer seule. Et moi? Oui, elle a besoin de vous. Lesquels peut-elle prendre sans ménagement ? Lesquels ne peut-elle pas prendre sans ménagement ? Lequel n’aura-t-elle pas à prendre du tout ? Dans ce cas. Le splénopancréatique, elle n’a pas besoin de le prendre. C’est juste. Parce que ça va venir - la rate va se réunir avec le pancréas. Très bien. Réponse très tranchante. Je suis en fait - je ne vous ai pas offert de point supplémentaire, mais ce n’est pas grave. Je ne vais pas... Ciseaux. Le splénophrénique, elle peut le prendre sans ménagement. Oui. Et elle l’est, elle l’est. Elle a un peu, vous savez, comme ces coqs qui se battent et qui ont une petite lame sur leur truc. C’est ce qu’elle va faire. Elle va le retirer automatiquement. (effets sonores de combat) Et puis prenez-le alors qu’elle y met sa belle main. Lequel d’autre va-t-elle prendre sans ménagement ? Elle peut prendre des splénorénales. Très bien. Ceux-ci sortent généralement sans ménagement, n’est-ce pas ? Ensuite, à l’estomac se trouvent toutes les gastriques courtes. Donc, ceux que vous ne pouvez pas prendre sans ménagement. Droite? Bien sûr, vous pouvez le prendre avec une harmonique et le faire beaucoup plus rapidement, mais ce n’est pas grave. Et vous savez, elle a besoin d’apprendre à nouer. Et puis il vous en manque un. La splénocolique. Cela a généralement une certaine vascularisation, n’est-ce pas ? Il est donc bon de le serrer. Combien de splénectomies avez-vous pratiquées au cours de votre vie, Dr Morgan Hennessy ? Peut-être trois. Pour les traumatismes, certains, ou ? Et un pour une rate thrombosée. Trois ou quatre. Bon. Ce n’est donc pas un mystère pour vous. Je suis surpris du nombre de résidents âgés qui n’ont jamais fait de splénectomie. Ouais, nous ne comprenons pas ça... Alors ils viennent et ils disent : « Wow, c’est comme un mystère pour moi », n’est-ce pas ? Et ils sont tous comme... Mais nous n’opérons jamais - nous n’opérons plus autant la rate. Ce n’est pas le cas. Oui, non. oui. Vous savez quelle est la meilleure façon de préserver la rate ? Dans le formol ? Exactement. (rires) Oh, wow, je ne connaissais pas celui-là. Elle est bonne. (rires) D’accord, alors voilà. D’accord. D’accord, vous devez donc comprendre que voici votre pancréas, n’est-ce pas ? oui. Il arrive ici, et en voici quelques-uns, en fait un gros ganglion lymphatique qui arrive. Voici le... Nous l’avons encore à enlever, pour qu’il puisse sortir. oui. Grand angle droit pour moi. Et puis vous allez mettre la main là-dedans, et faire l’honneur de regarder la tête d’Areet, elle a donné une très bonne réponse, Areet. Attacher. Belle. Faites attention - car là-bas, les surrénales sont là. Vous le voyez ? Ramassage à moi. Elle ne me croit pas. Oh, oh, oh, oui. D’accord, maintenant je le vois, oui. Donc, nous ne voulons pas prendre les glandes surrénales, vous savez, nous allons devoir prendre la rate. Vous pensez que nous pouvons le dépasser ? D’ici à ici, oui. Donnez un grand angle droit. Oh, si vous prenez un peu de surrénale, cela n’a pas d’importance. Comme ça? Oui, oui, et jusqu’ici. Profond, profond, profond, profond. Droite? Parce qu’il faut que ça sorte, non ? À moins que vous ne pensiez que vous allez pouvoir le libérer d’ici. Eh bien, c’est ce que je me demandais. Oh, n’est-ce pas ? D’accord, d’accord. Si nous pouvions essayer de cette façon. Angle droit. Oui, nous le ferons. Donc, tout cela est surrénalienne. oui. Cela rend les choses difficiles pour moi, mais ce n’est pas grave. Profitez de votre visibilité si vous le pouvez. Je ne sais pas ce que c’est. C’est la veine surrénale ! La veine surrénale ! Oh, vache sacrée. J’allais t’envoyer dans la gueule... Du tigre. Du tigre. Mais c’est la veine surrénale, n’est-ce pas cool ? Le voilà, la surrénale avec sa veine. Il existe. Il existe. Je vais me procurer un écarteur à main. Elle va opter pour le lienophrénique et le lienoral, et amener le lienocolique, le serrer, et bing, bang, boom, bada boom. Je pense. C’est l’une des choses les plus agréables qui soient en chirurgie lorsque vous enlevez la rate. Paroi abdominale. Et je déteste celui-ci juste pour mémoire. C’est tellement grand, et je ne sais pas qui l’utilise. Je ne pense même pas que les chirurgiens traumatologues l’utilisent. Vous le sentez ? La courbure ? Oui. Très coincé, ou pas ? La rate devrait être plus grosse à ce stade. Vous pensez que c’est grand ? Juste parce qu’elle avait une veine palpitante. Je suppose. Eh bien, je dirais que c’est probablement petit en ce moment parce que nous avons attaché l’artère splénique il y a environ 45 minutes. Quand avons-nous commencé ? oui. Elle le rend tellement décevant. Est-il encore très coincé, ou non ? Livrez simplement les marchandises, si vous le pouvez. C’est un peu coincé. Vers le rein, vers le diaphragme ou le colonsky ? C’est juste les attaches au diaphragme un peu. Je pense que je peux Bovie. Je l’ai sur mon doigt. D’accord, Bovie ou sors ton petit couteau. Vous savez, le couteau de votre ongle. Le couteau coq. J’y suis presque. Pouvez-vous prendre votre main et la sortir, la rapprocher du pancréas, ou non ? Bovie. Très bien. Oui, rappelez-vous qu’il pourrait encore y avoir quelques petits récipients là-bas, n’est-ce pas ? Oui, cela semble un peu plus épais. D’accord, mais sortez tout si vous le pouvez. Si vous le pouvez. Je ne dis pas que c’est... Je ne veux pas le faire pour vous, mais... Droite? Parce que vous le luxez. Luxation est le mot, ou ? Ici pour se détendre. Donc, si vous pouvez l’apporter - parce que tout ce que vous faites ici est une splénectomie, et je ne veux pas ça. Je veux que vous le fassiez ressortir avec ça. Par exemple, cela y est attaché, n’est-ce pas ? Alors, commencez à prendre ça. Vous avez probablement besoin d’un Schnidt, n’est-ce pas ? oui. Du côté des gardiens, du moins, ou... Bing, bang, boum. Ce sont des splénocoliques, soit dit en passant. Il va saigner un peu, mais il suffit de le serrer. D’accord. Parce que vous savez, vous avez une sensation tellement agréable que. Alors pensez-y comme à une fonction, je veux l’assembler avec le pancréas, d’accord ? D’accord. D’accord, oui, beau. Il est presque sorti. Puis-je schnidt ça aussi ? Vous devez aussi Schnidt. Alors, sentez-vous, où va le pancréas ? C’est où? C’est ici. Vous pouvez livrer ces deux-là ici. Vous pouvez laisser ces deux-là... D’accord. Alors maintenant, il est là. Et c’est là, mais tous ces attachements ici à la rate doivent sortir pour que cela se produise. D’accord, voilà. Où se trouve le pancréas ? Je l’ai dans ma main ici. Alors pourquoi n’arrive-t-il pas ? D’accord. D’accord, donc le mouvement est juste ici. Mettez votre main ici. Ça doit passer en premier, d’accord, boum. Grand angle droit. Couper. Belle. Presque épuisé. Deux nœuds parce qu’il sort. Plus d’attachements, n’est-ce pas ? Mais c’est aussi toujours coincé ici. Pourquoi? Eh bien, sentez-le. Qu’est-ce qui est bloqué pour que vous puissiez le libérer, n’est-ce pas ? Et vous connaissez votre anatomie, vous savez qu’il n’y a rien d’autre là-bas, qui pourrait être... Succion. Ceci alors ici. Vous pouvez obtenir un angle droit si vous le souhaitez, de sorte que vous voyez l’adrénaline là-haut, n’est-ce pas ? Boom. Oui. Angle droit. Probablement peut Bovie le haut, si vous le voulez, ou non, ce n’est pas grave. Voilà, voilà. Voici votre pancréas avec votre rate. Et il y a plus d’attachements ici. Je l’éclaircit. Alors peut-être que vous pouvez Bovie ça, n’est-ce pas ? Vous voyez la veine surrénale ici. Vous n’allez pas entrer dans le vif du sujet, n’est-ce pas ? Oui. D’accord, et d’autre ? Qu’est-ce qui vous retient d’autre ? Cet attachement, sentez-le. Droite? Oui, il y a encore beaucoup de choses là-bas. Oui, beaucoup. Je ne sais pas pourquoi elle en a autant, mais vous pouvez mettre vos doigts, vous pouvez éclaircir, d’accord ? Et puis vous dites : « D’accord, je vais juste serrer. » Bovie. Donnez-lui un Kelly. Il suffit de serrer parce qu’il y en a un, n’est-ce pas ? Et puis vous... Le spécimen est sur le point de sortir, d’accord ? Oui, vous pouvez dire : « Eh bien, qu’est-ce qui va le retenir ? parce que si c’est très peu, autant mettre un autre Kelly et finir le travail. Droite? Vous voulez juste... Bovie ça ? Oui, ou coupez-le. Coupez. Ça ne va pas... D’accord, ciseaux. Ce sera très peu maintenant. Aucun problème. Un autre Kelly là-bas. Kelly. Oui. Oui, c’est beau. Et qu’est-ce qui manque d’autre ? C’est toujours coincé. Je ne sais pas pourquoi. D’accord, attachez ça, désolé. Oui. Attachez ça, je ne sais pas pourquoi. Boom. D’accord, d’accord. S’il vous plaît, ressentez-le, puis prenez une décision sur ce que vous devez faire, s’il vous plaît. D’accord, donnez-moi un écarteur de la paroi abdominale. D’accord, sentez où se trouve le pancréas, je courbe le pancréas. Je ne veux pas laisser de pancréas derrière moi, n’est-ce pas ? oui. C’est encore assez épais là-bas. D’accord, c’est le pancréas, ou non ? C’est juste ici ? Je ne pense pas. Je ne pense pas parce qu’alors vous l’obtenez juste par couche, n’est-ce pas ? Obtenez la partie supérieure ici, ce qui n’est pas le cas. Je ne sais pas pourquoi c’est si... D’accord. Ouais, je veux dire, c’est essentiellement ça juste là. D’accord. D’accord. D’accord. Décidez quoi faire. Faites deux Kelly. D’accord. Coupez, désolé. Beau, beau. Un autre Kelly. Oh, il y a une petite bande basse là-bas. Un autre Kelly. J’ai pris mon gant. Couper. Je... Schnidt. Bovie. Ou Bovie ou quoi que ce soit. D’accord. Pancréas et rate distaux. D’accord, cinq. Donnez-moi une longue ligne droite pour le bookmaker. Et les attaches, et puis nous avons besoin d’eau chaude, s’il vous plaît.

CHAPITRE 12

Le pancréas distal était très atrophique, vous vous souvenez ? Voulez-vous que cela devienne permanent, ou ? Pour congelé parce que, de cette façon, il... Comment voulez-vous qu’on l’appelle ? Pancréas et rate distaux. Pouvez-vous appeler le laboratoire à ce sujet ? 65129. 65129. Ensuite, nous avons besoin d’une eau. Ensuite, nous avons besoin d’un drain plat Jackson-Pratt #7. Était-ce plus suintant que vous ne le pensiez, ou ? Non. Ça va juste suinter un peu de là où nous avons fait la rate. Et nous allons vérifier tout de suite s’il y a des saignements, bien sûr, n’est-ce pas ? J’ai parfois l’impression que vous vous demandez si vous êtes partant. Est-ce que je suis en train de disséquer carrément au bon endroit ? Oui, et puis vous vous retrouvez avec une petite zone brute. oui. Et parfois, c’est une zone brute quoi qu’il arrive, n’est-ce pas ? Parce que la base d’implantation au diaphragme ou au rein est large et qu’il n’y a pas de capsule dessus, n’est-ce pas ? D’accord, il y a votre estomac, n’est-ce pas ? Ainsi, vous vérifiez toujours d’abord vos gastriques courtes. Coussin abdominal. Comme ceci, par exemple, pour voir s’il n’y a pas de saignement. Pas de purge. Pas de purge, pas de purge. Voyons. Tenez-le là. Besoin d’une aspiration plus grande. Il y a la glande surrénale. Beau, non ? Prenez un coussin de genoux là-bas, séchez-le, puis allez-y. oui. D’accord, c’est la fin de notre perte de sang, si vous voulez la quantifier pour nous. Quelque part entre 50 et 100. D’accord, magnifique. Voilà votre surrénale. Il y a un petit endroit juste là qui saigne aussi, juste là. D’accord, eh bien, reprenons-le. Pick-up. Bovie elle. Vous pouvez toucher le haut de mes pinces. Belle. Gentil. Il y a quelque chose de rouge ici. Il y a autre chose. Tampon de tour sec. Ici. Ici. Donnez-moi un grand angle droit. Non, non. Un 3-0 est-il acceptable ? Ou un 2 ? Non, 2-0. Vous voyez l’adrénaline, Areet ? Ou alors ? Je pense. Juste là. oui. Sentez-le, touchez-le. Il a une consistance très typique, une couleur très typique. Oh, wow. D’accord. C’est doux. Juste là, vous le voyez ? Il y aou aller. Oh oui. Johanna, il y a les glandes surrénales. Maintenant, le patient a libéré beaucoup de stéroïdes surrénaliens. D’accord, très gentil. Vous avez mis un coussin abdominal ? Regardez la veine surrénale. Oui, je sais, regardez ça. C’est tellement... Regardez aussi la veine rénale. Pleurage. Ramassage à moi. Permettez-moi de le montrer ici sur le... Surrénale, et voici notre SMA, provenant de la maladie cœliaque, n’est-ce pas ? Je suis descendu ici et j’ai donné le hépatique commun. Droite? Et voici notre veine de portail. C’est trop cool. Ça a l’air bien, non ? D’accord. Maintenant, nous pouvons... Voici son ventre, il a l’air bien. Irrigation. D’accord. C’est superbe, belle anatomie. Et il y a votre veine porte, il y a votre moignon du pancréas, la veine mésentérique supérieure. J’ai fait le quiz pop moi-même. N’est-ce pas honorable de ma part ? (rires) Au lieu de demander au stagiaire ou à l’étudiant ? Vous voyez la veine rénale, vous l’avez bien vue, Johanna ? Et la veine surrénale qui vient des glandes surrénales, regardez ça. D’accord. Je pense que nous avons terminé maintenant. D’accord. D’accord, alors enlevez ça.

CHAPITRE 13

Nous allons commencer à fermer messieurs. J’adore. Voici votre bague. D’accord, scalpel. Il y a un groupe ici maintenant. Dos de couteau. Schnidt. Couper. Ciseaux lourds. Ciseaux lourds. Oui. Mettez-le à sa place. Et où le mettriez-vous ? Devant le ventre ou derrière le ventre ? C’est à vous de voir. Je pense derrière le ventre. Oui, donc vous savez que votre estomac est ouvert ici, alors vous le faites passer par ici, n’est-ce pas ? Maintenant, il y a les deux-points. C’était ici, dans cette fenêtre. Oui, c’est votre fenêtre. Droite? Et une fois que vous l’avez passé là-bas, mettez-le de ce côté et vous pouvez ensuite le mettre là où vous savez qu’il devrait aller, n’est-ce pas ? D’accord, on va en rester là. Nous retirons cela pour ne pas... Et un point de drainage, s’il vous plaît. Et un 0 Maxon au Dr Morgan Hennessy Donc, le taux de fuite après une pancréatectomie distale, est d’environ 20-25 %, n’est-ce pas ? Donc, chaque fois que je fais ça, je laisse toujours une petite fenêtre sur mon point, n’est-ce pas ? Parce que si je vais avancer le drain, comme j’ai une fuite, je n’ai pas besoin de mettre un nouveau point. Vous voyez ce que j’ai fait ? Juste un peu... Droite? Je n’ai donc pas à torturer le patient en... Couper. Queue, bôme. Oh mon Dieu, c’est tellement inesthétique. Regarde ça. Ça vous plaît ? Non. C’est plus agréable. Ciseaux lourds. Voilà. Et tertiaire, le dershi, le dershi. Écho. Avez-vous un coussin de genoux là-bas ? J’ai un coussin de genoux juste ici. Belle. Et voilà. Si vous pouvez obtenir les deux, obtenez les deux gaines, n’est-ce pas ? Écho. Est-ce que cela a du sens, Areet, pour vous de fermer votre bulbe JP maintenant, ou non ? Nous avons fini d’irriguer, je ne sais pas. Je suppose que non. Pourquoi pas ? Parce que nous sommes à l’air libre. Oui, bien sûr, nous sommes ouverts à l’air, n’est-ce pas ? Il va donc aspirer l’air. Ce n’est pas le cas jusqu’à présent, mais il va l’aspirer en une seconde, n’est-ce pas ? Ce qui a plus de sens, c’est de le connecter à l’aspiration, n’est-ce pas ? Pour le déconnecter de l’ampoule, puis vider le liquide que vous avez là, n’est-ce pas ? Pour que lorsqu’il va en convalescence, il n’aspire pas soudainement, vous savez, 100 cc de, et puis ils vous appellent. Merci. Pourrais-je avoir un Kocher pour nous, s’il vous plaît ? Merci. Areet, si ça ne te dérange pas, voilà, regarde ça. Vous mettez un Kocher dans un coin, et tout d’un coup tout devient beaucoup plus facile, n’est-ce pas ? Vous vous rapprochez toujours de la sous-cutanée ? J’adore faire les Vicryls, mais je ne sais pas. Peut-être que c’est juste moi. Je ne les fais jamais, mais vous pouvez faire ce que vous voulez. Ouais, je ne sais pas. D’accord. D’accord. Tirez, tirez, tirez, tirez, tirez, enlevez votre Kocher. Coupez un brin. Alors venez en arrière, n’est-ce pas ? Par le centre, dans mon côté. Vous devez le soulever avec le - voilà. Par le centre puis à mes côtés, oui. Et voilà. Et neuf nœuds. Belle. Très belle dissection, Morgan, très agréable. Merci.

CHAPITRE 14

En explorant cette patiente, nous avons d’abord constaté qu’il n’y avait aucune preuve de propagation métastatique, ce qui était une bonne nouvelle pour elle. Et nous avons commencé une dissection rétropéritonéale, qui s’est avérée assez laborieuse. Les tissus du rétropéritoine et entourant les vaisseaux étaient très fibreux. À un moment donné, nous avons envoyé une section congelée du tissu entourant l’artère hépatique, et celle-ci est revenue négative, juste de la fibrose et du tissu nerveux. Et tout cela était très encourageant, alors nous avons continué à disséquer tous les vaisseaux jusqu’à ce qu’ils soient complètement exposés et séparés du pancréas. Nous avons constaté que la tumeur était très molle, et c’est quelque chose que nous voyons chez les patients qui ont une très bonne réponse à la chimiothérapie. Parfois en association avec le Losartan, qui est un médicament que nous utilisons, en plus de la chimiothérapie. L’opération s’est en fait très bien déroulée. La perte de sang était minime. Il était inférieur à 100 cc pour l’ensemble du boîtier. Tout était très contrôlé. C’est la façon d’approcher ces patients. La dissection au-dessus de la veine rénale s’est déroulée sans incident. Nous avons vu les glandes surrénales, préservé la veine surrénale gauche, et les choses se sont vraiment déroulées comme prévu. Voyons donc ce que montre la pathologie finale. Parfois, chez ces patients, nous observons une réponse pathologique complète ou presque complète. Ce serait une très bonne nouvelle pour la patiente, qui a maintenant deux ans depuis son diagnostic initial de cancer du pancréas métastatique.