Pancreatectomía distal abierta para el cáncer de páncreas

CAPÍTULO 1

Soy Carlos Fernández del Castillo. Soy cirujano en Mass General. Soy el Director del Programa de Cirugía de Páncreas. El caso que vamos a hacer es, tiene algunas características únicas. En primer lugar, es una indicación inusual. Esta es una mujer que, hace dos años, fue diagnosticada con cáncer de páncreas metastásico. Tenía un cáncer en el cuerpo del páncreas y una sola metástasis hepática que fue probada por biopsia. Esta es una situación que normalmente conlleva un mal pronóstico con una mediana de supervivencia de seis meses si no se realiza ningún tratamiento, y tal vez un año con tratamiento. Este paciente recibió tratamiento con quimioterapia. La lesión hepática inicialmente no pareció responder, por lo que se cambió a una quimioterapia diferente. Inicialmente recibió FOLFIRINOX y luego recibió Gem Abraxane. Con Gem Abraxane, la lesión hepática desapareció. Su marcador tumoral, que estaba elevado, se normalizó, y continuó recibiendo Gem Abraxane durante muchos ciclos. De hecho, durante aproximadamente un año y medio. Y parecía tener una muy buena respuesta. Debido a esto, la reevaluamos por el potencial de resección. Elegimos darle un curso de radioterapia para darle una luna de miel de la quimioterapia y ver cómo estaban las cosas. Con cinco semanas de radioterapia, su marcador tumoral se mantuvo normal. Una tomografía computarizada repetida no mostró evidencia de progresión, y decidimos hacer la operación que haremos hoy. Los pacientes que reciben radiación para el cáncer de páncreas a menudo tienen mucha fibrosis. Este es un tumor localizado en el cuerpo, y aunque no estaba involucrando la arteria hepática, estaba muy cerca de ella. Y este paciente tenía una anatomía arterial única. Así que tenía una arteria mesentérica superior que se originaba justo en el tronco celíaco, y de la cual surgió completamente la arteria hepática. Así que tenía una arteria hepática común completamente reemplazada, y sabíamos que esto sería un desafío. Ahora a menudo hacemos muchas pancreatectomías distales mínimamente invasivas. Este es un caso que elegiríamos hacer abierto y qué, eso es lo que vamos a hacer con ella. Así que los pasos que verá son a través de una incisión en la línea media. En primer lugar, vamos a explorar el abdomen cuidadosamente para asegurarnos de que no haya metástasis. A menudo podemos pasar por alto estos por imágenes. Aunque este paciente ha tenido muchos, muchos episodios diferentes de imágenes que son negativos. Y después de confirmar que no hay metástasis, en este caso, vamos a abrir el epiplón menor y comenzar nuestra disección desde la parte superior del páncreas. Vamos a exponer la arteria hepática. Vamos a seguirlo hasta su origen. Sabemos que este origen será la arteria mesentérica superior, y queremos verla con mucho cuidado y preservarla. Lo mismo es cierto para la arteria esplénica. Y después de haber hecho esto, vamos a desarrollar un plano detrás del cuello del páncreas. En este caso, el tumor está a pocos centímetros del cuello del páncreas, por lo que nuestro lado de la transección será el cuello del páncreas. Vamos a enviar un margen, y luego, antes de atar la vena esplénica, vamos a atar la arteria esplénica, y luego atar la vena esplénica y desarrollar el plano retropancreático. Este tumor originalmente parecía estar creciendo posteriormente, por lo que queremos hacer un plano que sea lo suficientemente profundo sobre la vena renal. Vamos a seguir la vena renal hacia la izquierda y una vez que esto se logre, vamos a abordar esto desde un lugar diferente, yendo desde abajo a través del epiplón gastrocólico, bajando los vasos gástricos cortos, movilizando el bazo y luego entregando la muestra.

CAPÍTULO 2

¿Podemos empezar? Sí. Incisión. Bien. ¿Podemos subir la mesa un poco más, por favor? Sí. Cuanto más tejido adiposo en el exterior, menos en el interior, así que todo está bien. Hazme un favor y ve un poco más aquí. Seguro. Hermoso. Recogida para mí. Está bien recogerme a mí también, por favor. Entonces, si tienes el pulgar y el adelgazamiento, entonces siempre observarás lo que es importante, ¿ves? Muy bien. Así que simplemente aquí, ya sabes, simplemente adelgazas así, ¿verdad? Bien. Retractor de la pared abdominal, por favor.

CAPÍTULO 3

Así que tenemos que examinar primero el hígado. Dios mío. Esta es una enorme, Nicolette, ¿eh? Y aquí está el epiplón menor. Usted puede ver y sentir el páncreas. No siento nada. No siento ningún tumor. Genial. Eso es increíble. Va a ser muy buena exposición allí. Veamos aquí el lado izquierdo del hígado, a la derecha. Nada allí. Nada aquí. La porta hepatis se ve y se siente bien. Ahora aquí abajo. Ahí está su apéndice. ¿Quieres sacarlo? Probablemente no. Está bien, Bookwalter, por favor. Mira los que hay, se parece a las orejas de Mickey Mouse. Lo siento, tan alto como puedas. Lo queremos un poco más hacia esto, ¿verdad? Debería estar fuera de aquí porque... ¿Podría por favor tener una recta corta, una larga, en realidad? ¿Podríamos por favor poner al paciente en la inversa Trendelenburg? Perfecto, gracias. Dé otra cifra corta. El tubo NG está en una buena posición. Así que si quieres grabarlo allí, puedes. Bien. Recogida a ti y a Bovie.

CAPÍTULO 4

Esto es correcto. Mira allí. ¿No es hermoso? No puedo resistirme. ¿Qué es esto que estamos viendo aquí, eh? ¿Tu mejor suposición? ¿Es eso la IVC? Sí. Sin abreviaturas, ¿verdad? La vena cava inferior. Y aquí está tu páncreas, el órgano favorito de Dios. Ahora podemos hacer esto. Dame en realidad solo una recta corta. Una es encontrar y diseccionar la arteria hepática. Está bien, y ... Está el páncreas, el borde inferior, el borde superior. Y estamos viendo aquí probablemente la vena porta, lo que significa que nuestra arteria hepática está justo aquí. Así que lo estoy sintiendo allí. Y aquí es donde estaba el tumor, siéntelo. No queda casi nada. Es una respuesta increíble. Sí. Otra recta corta. Y otro. Arteria esplénica. ¿No hay otra recta corta? Así que empezamos a filmar de nuevo porque no hay otra recta corta. Dame una hoja de vejiga. Creo que vamos a estar bien. No necesitamos aspirar. Oh, ¿puedo tener una pequeña toalla azul?

CAPÍTULO 5

Tenemos una hermosa anatomía aquí, ¿verdad? Como si ni siquiera pudiéramos pedir más. Así que consiga su recogida, y la recogida, vamos a diseccionar eso, este va a ser nuestro cuello del páncreas. Pero tenemos que encontrar la arteria hepática, ¿de acuerdo? Recogida para mí. Y consigue una tijera para empezar, Metzenbaum. Y luego puedes obtener el... Exactamente. Y puedes ponerlo en ángulo recto si quieres, ¿verdad? Bebé. En realidad, dámelo primero aquí. Bovie. Bien, ahora vas a seguir con tu ángulo recto hasta que veas la arteria hepática, que está justo aquí. De acuerdo, común. Un bebé correcto, tienes razón. Suavemente, ¿verdad? Estar al tanto de... Está bien, puedes hacer eso. Bovie. Creo que podríamos usar lo corto para el Bovie, si no te importa. Bien, ven en esta dirección. Manténgase al tanto de eso. ¿Tienes bucles de bucle, Nicolette? Los vamos a necesitar. Estás viendo allí. Tal vez un poco más allí. Está bien, lo siento. ¿Entonces esto es? Sin embargo, no siento pulso. Siento el pulso del esplénico, pero no... La arteria hepática está de vuelta aquí abajo, corriendo detrás de la vena porta, de nuevo, detrás. Bien, haz que tu bebé esté bien y comienza a descubrir eso. Hacia aquí. Solo toma más de la abrazadera. Metz. Quítate la camioneta. ¿Recuerdas lo que te dije? Cortas y luego te aprovechas. Solo suavemente. Un poco, ¿verdad? Dos nudos, porque está saliendo. Pozo. Puedes hacer tres si quieres, pero... Solo humor por un segundo aquí. Esto me hizo feliz. Hermoso. Y quiero que continuemos en la arteria hepática hasta que lleguemos a su origen, ¿de acuerdo? Perfecto. ¿Obtuvimos la sangre para la investigación o no? Lo hicimos, sí. Gracias. No lo siento, lo siento más profundo aquí, pero... Sí. Directamente hacia abajo. Sí, así que es muy inusual la forma en que se está ejecutando. Así que sigue tomando un poco de este tejido aquí hasta que - Sí. Ángulo recto. Creo que es algo allí. Bien. Todo el camino hasta aquí. Recuerde usar su tijera. Bien, así que me gustaría llevar un poco más allí, sí. Ángulo recto. Exactamente, solo peritoneo. Verás, todavía tienes mucho tejido allí encima de los vasos, ¿verdad? Todo eso es tejido en el que necesitamos entrar y encontrar el plano correcto. Bien, entonces verás las cosas superficiales aquí, ¿verdad? Muchos linfáticos. Sí. Nada todavía de las vasijas, ¿eh? No. Pero ya veremos... Sorprende lo bien que vemos la vena portal. Sí, y cómo no bien. Y qué mal vemos las arterias, ¿verdad? Dos nudos. Veo la arteria ahora, ¿la ves? Sí, está justo ahí. Sí, solo trata de meter tu tijera debajo, suavemente. Eso es todo, estás empezando a desarrollar el avión. Bien. Creo que voy a Bovie esto, sí. Bovie. Hermoso. ¿Está la arteria todo el camino de regreso aquí? ¿Y esto es otra cosa? ¿Quieres decir esto, aquí? Bien, cierto, muy, muy cerca aquí. No sé. No, la arteria está aquí. Está bien, así que lleva el pañuelo allí. Exactamente. ¿Crees que eso es demasiado profundo, o está bien? No, creo que está bien. Simplemente no tomes mucho porque no sabemos dónde está este origen esplénico, ¿verdad? Muy duro. Me lo puedo imaginar. Allí, tiene que pasar por allí. Escalpelo. 15. Entonces, tejido muy fibrótico. ¿Eh? Oh, lee esto, también. Bueno, no ahora porque ella está cortando. Ella necesita practicar el cambio de cuchillas. Cerca de la parte superior, sí. Cerca de la parte superior, sí. Muy fibrótico. Sumamente. Aprovechar. Aprovechar. Ves eso profundo, y suavemente, exactamente. Ahora ya sabes tu próximo movimiento. Bebé correcto. Más tejido fibrótico allí. Sí. Simplemente no sé dónde está la arteria esplénica. ¿Derecha? El origen. ¿Qué punto de referencia podrías ver aquí que te encantaría sentir? Eso le diría, bueno, es poco probable que la arteria esplénica esté en esta área, todavía. Es la aorta, ¿verdad? Que está justo aquí. Vas a poner tu dedo, y lo vas a sentir y vas a decir: "ah". Por supuesto, la arteria esplénica aún podría oscilar hacia este lado, pero no ... Aquí, todo ese tejido de arriba, ¿verdad? Por favor, pon tu dedo aquí y siente la poderosa aorta, ¿verdad? Bien, entonces sabemos que vamos en la dirección, ¿verdad? Tenemos este pañuelo aquí. Así que de aquí para aquí. Exactamente, exactamente, exactamente. Más si puedes, así que podemos maximizar nuestros movimientos si podemos. Y podríamos, ¿ves? Extraordinariamente fibrótico. Creo que un Metz estará bien. Sí. Cerca de la cima, ¿de acuerdo? Sí.

¿Quieres enviar eso como una biopsia por si acaso? ¿Esto por aquí? Dale una cuchilla. Sí. La cosa de allí. 15 cuchillas. No recibí mucho. Obtendría un poco más. Así que póngalo allí, y vamos a llamar a esto ... ¿Puedo recuperar mis fórceps también? Tejido preaórtico. Tejido preaórtico. Para congelados en realidad. Necesito el cuchillo de vuelta. Gracias. Hay más tejido para tomar. Y muy pronto, nos vamos a acercar a los celíacos. Dos nudos. Tienes algo de tejido aquí que puedes conseguir, esa parte superior allí, sí. Ángulo recto. Metz, empates 3-0, por favor. Dos nudos. Bien, estoy viendo un montón de cosas aquí. ¿Derecha? Tengo que ser un poco cauteloso allí porque, sí. Muy, muy fibrótico. Voy a tomar un pequeño bocado. Sí, exactamente. Bisturí para mí. Puedes usar eso por segunda vez. No te da mucha libertad, ¿verdad? Pero viste que tu próximo movimiento es ese pañuelo allí. Vamos a llegar allí. No te preocupes. Esto es pulsante. Sí. No, no hay la arteria allí. La arteria está ahí. No hay duda. Y veo más arteria allí. Incluso puedes conseguir un Schnidt y vas a ver mucho más, pero... Déjame conseguirte este pañuelo primero, y luego vamos a tener este problema, ¿de acuerdo? Veo otra arteria. ¿Ves que el esplénico ahora se origina? Creo. Hermoso. Abrir y cerrar, abrir y cerrar, abrir y cerrar. Suavemente, suavemente al mismo tiempo. Sí, hermoso. Bien. Metz. Siento una gran arteria aquí. Entonces, ángulo recto para mí. Solo quiero verlos. ¿Derecha? Como los hemos visto otras veces. Simplemente no mostrarlos. Nada. Todavía. Puedes zumbar este. Aquí está la aorta, por cierto. Creo que el celíaco va en esta dirección. ¿Derecha? Así que esto es ... Está bien, vamos, quiero verlo. Lo sé, sigo pensando, tal vez este sea el momento. Ya sabes cómo es que a veces abrimos el avión y el bingo, está ahí. Es muy bonita. Todavía no. Así que por favor siéntase aquí y sienta su aorta. Y luego dices, bueno, el celíaco debería venir aquí. Aquí mismo, probablemente. Probablemente aquí, sí. Así que tenemos la sensación de que hay algo allí, ¿verdad? Y que tal vez desde aquí, esto viene hasta aquí, ¿verdad? Así que ahí es cuando tenemos la sensación de que tal vez vas a venir de... ¿Eso se ve bien? Sí. Creo que estamos justo encima de... Sí, estamos justo en la cima. ¡Ah, ja! ¡Ah, ja! Eso es lo que queríamos ver, ¿verdad? Así que ves tu próximo movimiento, ¿verdad? Antes de que lo hagas, déjame obtener esto aquí. Creo que vamos a estar, felices, sí. ¿Quieres zumbar eso o no? Seguro. Lento. Lentísimo. Así que estoy viendo la arteria y tal vez la región gástrica, ¿tal vez? La verdad es que no. Pero no tiene mucho sentido. ¿Derecha? Porque la vena porta está ahí, pero tenemos que seguir la dirección de la arteria. Así que estaba pensando esto. Sí, pero manténgase en la parte superior de la arteria. Sí. Sí, sí, sí, sí. Firme, ¿eh? Mhm. Extremadamente firme. Escalpelo. Aquí vamos. Solía encontrar un punto débil. Siempre se rinden, siempre se rinden. Bueno, no siempre ceder, pero, es interesante que no hayamos visto más arteria, pero está bien. Parece que hay un poco de un... Oh, está bien. Así que este es el hepático común y todavía va un poco más medial. El celíaco está muy desplazado. Esta es la aorta en esa puntada. Así que recojan a mí, Metzenbaum a ella. ¿Ves el avión que quiero que cojas? Sí. Ni siquiera lo haces, sí. Sí. Puedes mantenerte con el Metz. Lidiar con eso con un DeBakey, ¿verdad? Hermoso, solo estás haciendo el espacio, para que necesites un bucle de recipiente que Nicolette tenga listo para ti, ya que lo ha tenido por un tiempo. Ella dice. Y si ella dice, debe ser verdad. Hermosa disección. Qué bien. Un poco atascado, ¿verdad? Porque eso está muy cerca de donde estaba el tumor, pero... Cuando creas que estás lista, pones a tu bebé en ángulo correcto y le pones un lazo de vaso. Tengo que ir súper fácil, ¿verdad? Abre y cierra, moviéndose en una dirección, luego en la otra. Conocemos nuestra técnica. De acuerdo, creo que sí. ¿Mosco? Está bien, no hay problema. No hay problema, te dije que estaría bien.

CAPÍTULO 6

De acuerdo, seguiría tomando tejido encima de la arteria hepática, ¿verdad? O este pañuelo aquí, ¿verdad? En un momento dado, vamos a encontrar el esplénico, ¿verdad? Manténgase cerca de la arteria. Tejido muy firme. Oh sí, estamos muy cerca de donde estaba el cáncer. ¿Necesitas ayuda? Creo que puedo superarlo aquí mismo. 15. Mis consejos están ahí. Sí. Ahora definitivamente necesitamos cambiarlo. Córtalo cerca del superior, obviamente, ¿verdad? Así que eso, sí. Bien, ventaja de tu tijera, ventaja de tu tijera, ya ves, toda esa belleza que tienes allí, especialmente al lado de la arteria, al lado de la arteria. Eco, eco, eco. Se está extendiendo un poco. ¿Derecha? Muy bien. Y entonces ya sabes tu próximo movimiento, ¿verdad? Empate 3-0. Vimos el hepático por aquí en alguna parte. Me pregunto de dónde está saliendo. Sin embargo, debería estar muy cerca de eso. Entonces, debido a que recibió radiación, tiene mucho edema y estamos haciendo una especie de disección muy sensible. Así que en un momento dado un poco de calidad sería una buena idea. Así que yo diría, así que el celíaco está aquí. Y no sé dónde está surgiendo el esplénico. ¿Derecha? Va a surgir por aquí en alguna parte, ¿verdad? Me pregunto si puedes quedarte en la parte superior de la arteria y tomar este tejido allí. De acuerdo, aprovecha tu exposición. Incluso si lo repito cien veces, pero si te hago cambiar tu estilo, ya ves lo hermoso, sabes tu próximo movimiento. Eso va a ser para el próximo movimiento, ¿verdad? No vas a cortar eso, ¿verdad? Creo que veo algo debajo de allí también. Creo que sí. Sí. Pero no estoy 100% seguro. Se ve bien, ¿no? Estoy empezando a sentir algo. Sí.Mucho mejor que antes. Así que ya veo, quiero que superes ese tejido. No sé si eso es sobre celíaco o no, pero este poco de tejido. Justo encima del recipiente. Manténgase encima del recipiente. Eco, eco, eco. Hermoso. Hermoso. Bien. Todavía no ves el esplénico, no. Creo que puede venir aquí. Creo que puede ser. No, tal vez esté ahí y se esté curvando en esta dirección, pero ya veremos. Tenemos que seguir diseccionando la arteria hepática desde el borde superior del páncreas, ¿verdad? Porque no estamos tratando de tomarlo. Exactamente. Profundo, profundo, muy bueno. Ese no es el esplénico, ¿verdad? No. No. No se siente como si hubiera pulso allí, pero... No, yo tampoco. Tal vez comience con esto, haga más superficial aquí. Sí. Está bien, dame un bebé correcto. Creo que veo un buen avión. Déjame ver. No va a ser un vaquero. Ahora estoy pasando por la arteria ahora. No me siento ... Creo que simplemente parece fibrótico. De acuerdo, solo zumba eso muy lentamente. Poco a poco porque podríamos avergonzarnos y obtener un gran chorro de sangre. Intenta no tocar mi pinza, ¿verdad? Bueno, bueno, supongo que no lo fue, ¿verdad? ¿Lo mismo, crees? Sí. Simplemente sigue arqueándose tanto en la abrazadera. Lo sé. ¿Qué es el Bovie? 35, ¿quieres 30? No. Se ve bien. Sí, creo que el borde de la arteria está justo aquí. Oh, ¿está bien, así que estamos bien, no? ¿Te sientes bien? Sí. Bien. Un pequeño avión agradable aquí, ¿verdad? Recógelo. Sí, recógelo. Bien. Ahora, estamos en un muy buen lugar. Ahora ven de aquí hacia - allí está el... Bebé, ¿verdad? Tanto como puedas para que tengamos un movimiento más agradable porque pronto vamos a sujetar. Creo. Ángulo recto. Empate 3-0. Hermoso. Creo que veo la arteria esplénica. Creo que es esto. ¿Lo ves? Y probablemente va a estar cubriendo, ¿verdad? Creo que la arteria está aquí. Lo ves pulsando aquí, ¿verdad? Rápido. Sí. Bien. Eso no lo sé. Solo toma lo superficial, sí. Más, más, más, abrir, cerrar, abrir, cerrar, abrir, cerrar. Eso aquí está bien. Bovie, abierto de par en par. Bien. Definitivamente el portal. Esta es la arteria esplénica, así que viene de la enfermedad celíaca y se curva hacia arriba, ¿de acuerdo? Entonces, necesitamos este tejido aquí. Así que ese tejido, sí. Más si puedes. Tejido muy duro. Sí, ¿15? Aquí está. Bebé. Está entre los dos, este tejido. Sí, entre las dos arterias. Sí. Bien. Fue una buena medida. Porque ahora, ¿ves el esplénico? Vamos a poder rodearlo, muy cerca de su origen, ¿verdad? Casi. Atar. Bien, creo que puedes limpiar un poco de este tejido. Bebé derecho a mí. Sí, hay una pequeña vena allí. Sí, lo veo. O un ganglio linfático, sí, vena con ganglio linfático, ¿verdad? Quieres, solo córtalo. Cerca de la cima. Es un ganglio linfático, ¿no? Sí, lo parece. Ponga más en el lado que recubre la arteria esplénica, quiero que se acerque a la arteria esplénica y obtenga este tejido allí. ¿Derecha? Así que ves el avión maravillosamente. Eco, eco, perfecto, ámalo. Ángulo recto. Va a enviar esto como - ganglios linfáticos celíacos.

Tenemos el tejido preaórtico... pero muestra que es negativo ... Gracias. De nada. Entonces, ¿quieres que simplemente elimine esto? Sí, impuestos especiales, sí, con bisturí o con una tijera, lo que quieras. Las tijeras están bien. Estos están justo al lado del tronco celíaco, por lo que podemos llamar a esto ganglios linfáticos celíacos, ¿verdad? Este celíaco parece interesante, ¿verdad? Oh, ¿sabes lo que es? El fiduciario que usaron. Oh. ¿Sabes de qué están hechos? Oro. No estoy inventando esto. Johanna, que acaba de estar aburrida en este momento, probablemente pueda diseccionarlo. Trate de eliminarlos. Creo, a menos que no usaran fiduciarios en ella, pero... Veamos: el ganglio linfático celíaco. Veamos si Johanna puede, hay como un clip o algo allí, creo. Quizá no. No sé. No, tal vez no. ¿Podría ser solo un ganglio linfático antracótico, tal vez? Así que pueden, todos ustedes van a sentir la arteria esplénica y van a decir "Dios mío, esto es tan maravilloso". Sí. Así que ustedes dos, ustedes tres, por favor sientan la arteria esplénica. Es el pulso es impresionante, la emoción. Puedes pellizcarlo. Impresionante, ¿no? Esta es la arteria hepática, y esta es la arteria esplénica. Ven aquí y pellizca entre dos dedos así. Así que quiero que lo limpies un poco y luego pases el bucle del recipiente detrás de él, ¿de acuerdo? Recogida para mí. Así que puedes limpiarlo de esa manera o con una tijera. Sí. Metzenbaums. Si quieres. Creo que estás... Quiero decir, bastante cerca. Sí, estás bastante cerca de él, no tienes que limpiarlo mucho, pero es agradable cuando lo ves un poco más, ¿verdad? Aquí tienes. ¿Ves, puedes ponerte detrás de esto con un gran ángulo recto? Sí. Lo único que podría detenernos es si hay algo de tejido fibrótico en este lado. No, creo que vas a estar bien. Creo. Ahí lo tienes, boom, boom. Está bien, lo siento. Te llevé allí. Mo, ¿necesitas un bisturí, o? Está bien. Arrepentido. No te rindas. 15. Ahí lo tienes. Bucle del buque. Bien, obviamente vamos a transectar esta arteria esplénica, pero quiero obtener el plano de la vena porta. Creo que este paciente puede haber tenido una respuesta completa, sí. Está bien, hermoso. Así que aquí está. No en la copia de Mo, porque no voy a pedir un mosquito. Voy a pedir solo un simple chasquido. Lo sabía. ¿Lo sabías?

CAPÍTULO 7

Así que ahora vamos a ponernos detrás de la vena del portal, ¿verdad? Que está justo aquí. Vamos a transeccionar el páncreas, y luego vamos a comenzar a diseccionar allí. Pero antes de tomar la vena esplénica, obviamente vamos a tomar esta arteria esplénica, ¿verdad? Bien, entonces necesito este avión. Entonces, recoger y una tijera para ella. Porque no estás listo para hacerlo, ¿verdad? Recogida para mí. Esto es... Puedes tomar esa pequeña banda si quieres o puedes sujetarla si hay alguna duda, ¿verdad? Sí, ángulo recto del bebé. Tijeras, empates 3-0. ¿No quieres coser esa? No, no creo que sea una rama. Y si es una rama, no vamos a presionarla, ¿verdad? Es diferente a cuando estás haciendo la disección. Derecha. Y luego vamos a obtener el borde inferior, ¿de acuerdo? Aquí es donde está el tumor. Y el tumor se describe como un compromiso con la arteria esplénica, pero obviamente no en su origen. Porque este es su origen, y lo estamos viendo muy bien. ¿Ves el borde inferior del páncreas ahora? Recogida para mí. Difunde, oh, qué lindo ... Verás, cuando haces las sabanas de este mundo, eres recompensado con esto. Creo que necesitas un bebé en ángulo recto para obtener algo de eso. Abrir y cerrar. Toma ambos, toma ambos, si puedes. Disputa. Eco, eco, eco, eco, eco, eco. Oh, única mia, mira eso. Casi tengo la vena, ¿verdad? Casi tienen la vena. Te vas a preparar, un poco más, y vas a pasar tu ángulo recto. El grande y tu Penrose. Utilizaremos la grapadora. Bien. El 45, morado. Voy a limpiar eso. Oh, aquí está tu vena, ¿verdad? Así que creo que probablemente puedas pasar ahora, si quieres obtener tu gran ángulo recto.

CAPÍTULO 8

Con un protector de costura sería agradable. ¿Te gusta? Y esto se siente completamente suave, ¿verdad? Así que no hay tumor allí. Todos pueden sentirlo si quieren, ¿verdad? Muy bonito, ¿verdad? Vamos a poner puntada, puntada, puntada, puntada, y luego vamos a transecto con la grapadora. Bien. Este es tu mango. Avísame si quieres una aguja más larga, ahí te acabo de dar la más corta. Creo que estamos bien con el más corto. No sé, lo que ella quiera. Donación. Hermoso. Me encanta. Cortar. Y luego un chasquido. Recuerda lo que te dije, cuando estés aquí arriba en el aire, usa la parte trasera de la tijera, ¿verdad? Pronato, pronado, pronado, y ponte debajo. No. No, no lo estás haciendo, Morgan, mira, mira lo que estás haciendo. No. Justo debajo está... Echo, es toda la diferencia, ¿verdad? Todo está en tu muñeca. Chasquido, corte. Aquí, pronando mucho. Espesor total, ¿verdad? Chasquido, corte. Cuando haces una figura de ocho, Morgan, el primer bucle debe estar tenso. ¿Ves cómo está suelto? Si no lo tensas, no se tensará con tu nudo. Aguja hacia atrás. Y cortar. Bien. Grapadora dos. Muy bien, así que vamos a transectar. Vamos a enviar el margen, pero vamos a seguir trabajando, ¿no? No nos han devuelto la llamada, oh no, nos devolvieron la llamada. Así que mira esto, esta es la arteria esplénica también, ¿lo ves? Sí. Así que viene de aquí y se curva todo el camino, como aquí, como un signo de interrogación, ¿verdad? Sí. Como un bastón de caramelo. Avanza más. Está bien. Está bien. De acuerdo, entonces tienes que hacerlo, más de ese lado, sí. Lo sujetas, sí. Y luego esperamos un minuto. ¿Puedes decirnos un minuto, Johanna, por favor? Bien. Ahora 30 segundos, por favor, sí. ¿Quieres grapar el bazo? No, no, no, Dios no lo quiera. Dios no lo quiera. No. Sí, sí, sí, luego vas uno y esperas 30 segundos. Y luego vas a otro y esperas 30 segundos. Esa es la técnica que se recomienda. Bien. Aunque aquí no hemos hecho nada, ¿verdad? Sí. Es solo apremiante, pero ... En realidad es muy difícil desde mi lado de la mesa. No quiero tirar de eso. Solo porque tengo un mal ángulo. Díganos 30 segundos, por favor. Otros 30 y luego vamos a terminar. Puedes terminarlo. Bien. Bien. Tu botón, sí. Bien. Cuidadoso. Recogida. Tijera pesada. Corta esto aquí. Bien, ¿tienes la grapadora? Sí, lo tengo, lo estoy sosteniendo aquí. Bien. Y aquí. Y luego esto. Bueno, vamos a, ustedes cortan aquí, y vamos a enviar el margen. Necesitamos una hoja 10, por favor.

¿Puedo tener un fórceps? ¿Cuánta longitud? Un poco, un poco más, sí. Sin recibir tus puntos de sutura. ¿Derecha? Margen de transección pancreática. Y después de esto, necesitamos una puntada de seda 2-0, probablemente. Margen de transección. Sí, para congelados. ¿Querías marcarlo o no? No. Bien. Bovie a ella. Solo tócalo, solo tócalo. Y trata de levantarlo, está bien. También podemos dar una gran puntada, ¿verdad? Cortamos el... Sí. Puntada de seda 2-0. Gran mordida. Despiadado. Espesor total, ¿verdad? Pronar mucho, y más cerca de aquí. Auge. Allí. Pero querías llegar a la parte posterior de la abrazadera. No importa, no lo repitas. Cortar. Rompe y corta. Bien, y ahora ... Chasquear.

CAPÍTULO 9

Creo que discutimos esto el otro día. Así que aquí tenemos la vena esplénica, ¿verdad? Derecha. Lo que va a diseccionar muy rápidamente - Bovie. ¿Dónde está el Bovie? Bovie aquí mismo. Así que necesitamos ver la vena esplénica. Bebé, para mí. ¿Dónde está? Creo que está justo debajo de ti. ¿Quieres Bovie eso, o? Es muy superficial, muy, estás tomando demasiado, creo. Cuidadoso. No lo veo. ¿Lo ves? Bien. Eso está claramente bien. Bovie. Creo que va a ser todo aquí. Debe ser pequeño, ¿verdad? Porque también está ocluido por el tumor, ¿verdad? Pero tenemos que rodearlo cuando llegue el momento de tomarlo. Pero no lo vamos a tomar ahora mismo porque si lo tomamos... Dame un gran ángulo recto. ¿Dónde están esos empates 2-0? ¿Qué vena estamos viendo allí, Areet? La vena esplénica. No. Este pequeño insignificante no es la vena esplénica. Va en la dirección equivocada. Está desapareciendo del páncreas. La vena esplénica debe estar justo al lado del páncreas. ¿Es ese el gástrico izquierdo? ¿Aquí abajo debajo del páncreas? No. ¿El gastrocólico correcto? No. ¿El ileal? ¿El ileal? No estoy seguro. No. Es la vena mesentérica inferior. Entonces, la vena mesentérica inferior puede drenar directamente en el esplénico, ¿verdad? O puede drenar en la vena mesentérica superior, que parece ser lo que está haciendo esta vez. Entonces, ¿cómo vamos a hacerlo? tenemos que ver el avión. Bebé correcto. Me pregunto si hay una pequeña ventana allí. De acuerdo. Puedes hacer eso, o puedes hacer eso, sí, hay una pequeña rama o algo así, ¿verdad? Abrir y cerrar. Wow, pelea, bebé. ¿Entiendo? Empate 3-0, por favor. Creo que va a ser esta cosa insignificante. Simplemente va a ser ... Sí, porque probablemente estaba trombosado, sí. Ocluida. O trombosado. Probablemente trombosado, estoy de acuerdo. Veo dónde termina, ¿ves? Aquí mismo, ¿ves esto? No detrás, detrás de eso, detrás, detrás. ¿Aquí mismo? ¿Justo ahí? Más abajo, más abajo, más profundo. Sí. Bien. ¿Lo ves? Algo... ¿Quieres el gran ángulo recto o no? Sí, creo que no va a llegar con este. También es menos puntiagudo, ¿verdad? Así que no, no creo que estés en el lugar correcto. No. Oh, ten cuidado, cuidado, cuidado, cuidado. Recogida para mí. No estoy seguro de que estés dentro. Creo que estás, sí, estás bien. ¿Ves el avión ahora? Sí. Cuidadoso. Está justo ahí. ¿Puedes ir más profundo, o no? Vuelve atrás e inténtalo de nuevo. Va a ser exactamente el mismo lugar. Tratando de ir más atrás, aquí mismo, si es posible, ¿verdad? Está bien. Bien. Así que eso es todo, ¿verdad? Así que está realmente muy trombosado, ¿verdad? Entonces, esto es todo. Entonces, no quiero sujetarlo hasta que atemos el ... Bueno, supongo que lo vamos a hacer, no quiero hacerlo porque es una mala técnica. Dame un bucle de bucle. Muy bien, déjame hacerlo allí por un segundo. Porque deberías obtener esto primero. De lo contrario, tienes hipertensión. Sé que no importa en este caso particular porque es tan ... Bovie para mí. Si nos lo quitamos, ¿te va a sangrar, crees? ¿O no? Solo hay un - no creo que esté sangrando de- creo que está sangrando por detrás del páncreas. Bien. Entonces podemos ir a buscar la arteria. Vamos, volvamos entonces. ¿Quieres que saque esto? Creo que sí, porque no está haciendo mucha diferencia, ¿verdad? Bien, aquí tienes.

Obtenga la arteria ahora. La arteria esplénica. ¿Lo ves? Lo tienes porque lo descubriste, ¿verdad? Está bien, tan grande ángulo recto para ella. Ah, no. Aquí hay uno. Te encuentro un bucle de buque. Te encontré uno. Mirar. ¿No es amable de nuestra parte? Ángulo recto para mí. No lo estoy, lo siento. Abierto de par en par. Por alguna razón, no puedo entrar. Está bien, sí, lo tengo. Salir. Bien. ¿Ves los consejos? Todo el camino porque de lo contrario, vamos a tener un gran... Aquí tienes. Bien. Solo quiero subirlo un poco. Sí, allí. Sí. Bisturí seguido de una puntada de seda 2-0, SH. Un poco más. ¿Posteriormente o no? Eso allí. Sí. Eso es un poquito. Esa pequeña banda que ves ahí abajo, sí. ¿Éste? Sí, solo un poco para que tengas suficiente para atar. ¿Crees que tienes suficiente para atar? De acuerdo, sí. Puntada de seda 2-0. Verdadera cifra de ocho. Y ella lo va a perforar dos veces. Así que cuando haces eso, lo pasas, la primera vez, ahí tienes. De nuevo por el centro. Ahora vas a empatar atrás. Y Areeta va a cortar esto con un poco de cola, ¿correcto? Tire, tire, tire, tire, tire, tire, tire. Aquí tienes. Cuatro nudos solo para mi tranquilidad allí, ¿de acuerdo? Esto se afloja, el paciente morirá. Aquí está la aguja. La punta apenas se ve allí. Solo dale otra puntada y haz lo mismo, ¿verdad? Bien. Luego ven por detrás porque estás viendo muy bien el talón. Mientras que no ves muy bien el frente. Ahora ve al centro de nuevo. Y luego, cuando traes tu nudo, sabes cómo llevarlo al frente, ¿verdad? Simplemente vas a forzar tu dedo porque sientes la punta, pero no la ves. Especialmente a medida que lo derribas. Bien. Hermoso. Así que el pulso que teníamos aquí ha desaparecido. Vamos a usar una puntada de seda 3-0, no emergente para la vena esplénica, ¿de acuerdo? Cortar eso también con un poco de cola solo para que podamos identificarlo si lo necesitamos, ¿verdad? Está bien, ve detrás de tu vena esplénica de nuevo. Lamento haberlo hecho, haciéndote hacer esto dos veces, pero... Gran ángulo recto. Está trombosado, y esta es la razón. Pero estamos persiguiendo la vena mesentérica inferior, lo cual es algo agradable. Ya estabas allí. ¿Qué pasa? Yo estaba aquí. ¿Lo ves? Oh, bien por ti. Ángulo recto, grande. ¿Puedes avanzar un poco? Bien. Así que tráeme de vuelta. Bien. Sí. ¿Tienes el 3-0, no pop? Perfecto. El mismo trato, ¿verdad? En general, cuando lo haces para un barco, no haces una cifra real de ocho porque no quieres ponerlo en peligro. Pero tenemos mucha fibrosis al lado de esto. Simplemente estamos jugando a lo seguro. Tire, tire, tire, tire, tire, tire, tire. Hermoso. Aquí tienes. ¿Estamos bien para atar al otro lado? Sí, solo vamos a atarlo. Mantenga la aguja hacia atrás. Aquí está tu próximo movimiento, este pañuelo aquí, ¿verdad? Y algunos movimientos más, y luego será muy fácil para el resto de esto.

CAPÍTULO 10

Bebé correcto. Ángulo recto. Aquí vamos. Empates 2-0. Entonces, realmente no necesitamos esos lazos en el páncreas, y quiero estar seguro de que no los tiramos, ¿verdad? Sin querer. ¿Quieres cortarlos? Porque ya no los necesitamos, ¿verdad? Quiero decir, a menos que el margen fuera positivo, pero en ese caso siempre podemos... ¿Volver a ponerlos? De acuerdo, bueno no, no queremos volver a ponerlos. Pero tienes razón, dejémoslos ahí hasta que vuelva el margen. Así que siente lo que viene aquí, ¿verdad? El otro gran vaso que necesitamos sentir pronto sería la arteria mesentérica superior, que debería estar muy desplazada. Está bien, así que no es ... Ángulo recto para mí. Creo que va a estar abajo. Sí, va a estar más abajo. Todo esto en lugar de quemarse y también porque hay muchos linfáticos aquí, ¿verdad? Así que deberíamos haber tomado bocados más grandes, pero atarlos, evita la fuga de quilo. Así que este es nuestro próximo paso, ¿verdad? Así que vamos a tomar este peritoneo y luego tomar este tejido. Estaremos allí pronto. Ángulo recto. Gracias. ¿Fue qué? No hay evidencia. Negativo de un - gracias. Honestamente, no lo escuché, ¿lo escuchaste? Bien, entonces obtendría todo este tejido con un gran ángulo recto, ¿verdad? Está bien, gran ángulo recto. Todo el camino de regreso allí. Bovie. Gran ángulo recto. Sí. Corta eso. Hermoso. Y tienes tu avión aquí, ¿verdad? Con un - para que podamos Bovie el peritoneo allí. Recogida para mí. Aquí tienes. Sí, aquí arriba. ¿Derecha? Ves la vena debajo, ¿verdad? Arrepentido. Eco. Ahora sabes a dónde vas para esto. Gran ángulo recto. Estás pasando por un barco. Así que mantente corto. Ángulo recto. Sí, lo tengo. Está bien. Empates 2-0. ¿Y quién está espiando la cabeza allí? El mismo que vimos el otro día. ¿Recordar? El yeyuno. El primer bucle de yeyuno. Que no necesariamente siempre ves tampoco. Bueno, quiero decir aquí, el mesocolon está tan fusionado con esto, ¿verdad? Que necesariamente estamos tomando un poco del mesocolon aquí mientras hacemos esto, lo cual está bien. No importa. Dos nudos. Así que vamos a entrar, muy pronto en el otro avión desde atrás porque tenemos que tomar los vasos gástricos cortos de todos modos, pero... Esto tiene que salir. Gran ángulo recto. Gran ángulo recto. Ángulo recto. Bien, muéstrame el consejo de nuevo. Hermoso, perfecto. Aprovechar. Aprovechar. Exactamente, exactamente, exactamente. Puedes Bovie eso si quieres, ¿verdad? Porque tienes la exposición, ¿verdad? Entonces, ¿a quién ves allí? Dígame, por favor. ¿Quién es ese? ¿Morgan? ¿Sí? ¿Qué estoy viendo allí? ¿Es la vena renal izquierda? ¡Sí, señora! ¡Sí, señora! ¿Qué diría? Se ve grande. ¡Es grande, por supuesto que es grande! Cortar. Atar. Bien. Yo diría que quieres hacer esto ahora como lo tenemos aquí, ¿verdad? ¿Todavía siente SMA? Así que es muy interesante porque viene la SMA en este caso, no sé de dónde viene la SMA. Creo que hubiera esperado haberlo visto ya a estas alturas, ¿verdad? A menos que sea este el que viene, este es un arreglo muy inusual, ¿verdad? Tendríamos que mirar la tomografía computarizada de nuevo. Esto es claramente hepático, pero esto está pasando aquí. No sé. Tenemos que mirar la tomografía computarizada de nuevo porque no vi eso, ¿verdad? Y porque la aorta está tan lateralizada... No sé dónde está la arteria mesentérica superior. Está bien, esto tiene que salir. Gran ángulo recto. Y luego vamos a... ¿Bovie? Gran ángulo recto, no gran ángulo recto. O simplemente iba a pasar. Bien, y luego habrá uno más aquí, y luego iremos a buscar el resto del otro lado. Así que ahora que el margen es negativo, podemos cortar esas etiquetas, ¿verdad? Es muy interesante porque este es el hepático, pero hay una gran rama que va aquí detrás. Sí, y es enorme. Y es enorme. Así que eso es: la arteria mesentérica superior proviene de la hepática común, lo cual es algo inusual. Tenemos que - vamos a ver eso porque voy a hacer que ustedes estén más interesados, ¿verdad? Sí, creo que este es el que hablé en las rondas de páncreas donde parecía, para mí, que el hepático adecuado salió de la AME, y la AME salió muy cerca de la celíaca. Sí, así que esto es todo. Porque la aorta - tengo mi dedo - la aorta está aquí mismo. Y si te sientes deprimido, no hay nada allí. Y si subes, entonces estás llegando a eso. Sí, así que esta es la AME que va aquí, y dando la arteria hepática, sí. Aquí tienes. Bien, muy bien. Y luego recuerda cuando mencionas eso... Gran ángulo recto. Sí, fue difícil de ver en la TC más reciente. Pero en el original... Sí, así que realmente no lo mostramos, no lo mostré muy bien en las rondas de páncreas, pero fue solo algo, creo que acabo de mencionar. Bien, bueno, eso es todo. Así que eso es interesante porque podemos comentar cuando discutes el caso, ¿verdad? Sí, eso es todo. Esa es la explicación para este paciente. No, es un páncreas muy atrófico. Eso tiene sentido. ¿Eh? Sí. Cortar. Corta esto, cola de 2 pulgadas. Muy bien, boom y boom.

CAPÍTULO 11

Y ahora vamos a ir al otro lado del mundo. Sí, levanta esto aquí. Y vamos a... ¿por qué estamos encontrando adherencias? Eso es interesante. Bovie. Bien, ahí lo tienes. Queremos preservar nuestra arcada gastroepiploica, ¿verdad? Tanto como podamos. Así que aquí mismo. ¿Lo ves? Ves dónde termina allí mismo, ¿verdad? Está bien, oh no, continúa, lo siento. Continúa aquí. Bien, ¿podemos inclinar la mesa lejos de mí hacia Morgan, por favor? Sigue adelante aquí. Gracias. Así que trabaja en esto. Sí, eso es bueno. Recogida para mí. Bovie. O Metz. ¿O Bovie? Bovie. Soy Chris, por cierto, nuevo residente de anestesia. Si necesitas algo, estaré aquí hasta que termines. Gracias, sí, espero que no sea demasiado largo, Chris. Gracias. ¿Cuánta pérdida de sangre tenemos, Chris? ¿Cuánto? ¿Pérdida de sangre? Veamos. Hemos dado 1100 líquidos, 250 de albúmina. Y pérdida de sangre. Bastante mínimo cuando entré. Sí, muy, muy mínimo. Bien. 25-50. Está bien, guau. Gran ángulo recto. No, no, no, no, no lo hemos hecho. No hemos tenido ningún buque importante, solo mínimo. Muy mínimo. ¿Bien? Sí. Llegar allí. Comenzaremos a tomar los vasos gástricos cortos muy pronto. No. No. Ahí está mi dedo, y luego... Sí. Cuidado ahora. Hermoso. Bien. Bien, tenemos que empezar a tomar los gástricos cortos. Gran ángulo recto. Tijeras. Corbata de seda. Sí, así que cuando comentamos sobre el caso, necesitamos comentar también usando la tomografía computarizada original para describir la anatomía inusual. Bien, ahí lo tienes. Ahora, obtén tu ángulo correcto. ¿Ves a dónde va el barco hasta allí? Sí, muy bien. ¿Ves el bazo cerca de nuestro Rico? Gran ángulo recto. Hermoso. Sí. Bien. Bien, ahí lo tienes. Así que levántate allí, consigue tu ángulo correcto. Exactamente. lo planeas. Verás, no quiero entrar en... De acuerdo, vas a sacarlo y vas a poner los dos. Así que lo sostienes, lo mantienes firme. Aquí tienes, abre. Y es muy fácil. Simplemente ve justo al lado. Sí, creo, sí, justo al lado debería haber un deslizamiento, es tan fácil, ¿verdad? ¡Es muy fácil! ¡Es tan fácil! (risas) Es muy fácil. Que digas: "Bueno, esa es la forma en que debemos hacerlo todo el tiempo", ¿verdad? Porque es, en lugar de hacer este baile de... Hermoso. Empate 2-0. Areet, tenemos un pequeño problema. Sí. Que el Dr. Morgan L. Hennessy, no recuerda, solo sigue atando. No. Tijera. Lo siento, ¿qué dice el mensaje? El problema es que ella no recuerda los cinco accesorios del bazo humano. Así que ella cuenta contigo para decir: "Oh, vamos, no es gran cosa. Aquí están: uno, dos, tres, cuatro, cinco". El esplenofrénico, el gastroesplénico, el esplenorenal, el esplenocólico y el esplenopancreático. Y lo más importante, ¿verdad? El que va hacia el páncreas. De esos cinco, y lo hiciste hermoso, ¿verdad? También podrías haber dicho lienorenal, lienofrénico, un poco más elegante, pero está bien. No importa. Eso es solo, ya sabes, estoy pasado de moda, pero. Bien, entonces tienes un poco más de gástrico corto, a la izquierda de tu estómago, ¿verdad? De esos, y hay uno aquí, que en realidad, esto se llama vena de Warshaw porque no va al bazo, va al páncreas. De esos cinco, en este momento estamos llevando el uno, los que van al estómago, todo el camino hacia ti, ¿verdad? Eres bueno, eres bueno, eres bueno. Segundo para ella. A ella le encanta esto. Ahora se vuelve tan independiente. Aquí tienes. Mira, ella no necesita a nadie. Ella puede operar sola. ¿Qué hay de mí? Sí, ella te necesita. ¿Cuáles puede tomar sin rodeos? ¿Cuáles no puede tomar sin rodeos? ¿Cuál no tendrá que tomar en absoluto? En este caso. El esplenopancreático, no tiene que tomar. Así es. Porque va a venir, el bazo se va a unir con el páncreas. Muy bien. Respuesta muy aguda. En realidad lo estoy, no te ofrecí un punto extra, pero está bien. No lo haré... Tijera. El esplenofrénico que puede tomar sin rodeos. Sí. Y ella es, ella es. Ella tiene un poco, ya sabes, como esos gallos de pelea que tienen una pequeña espada en su cosa. Eso es lo que ella va a hacer. Ella lo va a sacar automáticamente. (efectos de sonido de lucha) Y luego tómalo mientras ella pone su mano agradable allí. ¿Qué más va a tomar sin rodeos? Ella puede tomar esplenorenal. Muy bien. Esos suelen salir sin rodeos, ¿verdad? Luego al estómago están todos los gástricos cortos. Así que aquellos que no puedes tomar sin rodeos. ¿Derecha? Por supuesto, puedes tomarlo con un armónico y hacer esto mucho más rápido, pero está bien. Y ya sabes, ella necesita aprender a atar. Y luego te falta uno. El esplenocólico. Eso suele tener algo de vascularización, ¿verdad? Por lo tanto, es bueno sujetarlo. ¿Cuántas esplenectomias ha hecho en su vida, Dr. Morgan Hennessy? Tal vez tres. ¿Para el trauma, algunos, o? Y uno para un bazo trombosado. Tres o cuatro. Bien. Así que no es un misterio para ti. Me sorprende la cantidad de residentes mayores que nunca se han hecho una esplenectomía. Sí, no entendemos eso... Así que vienen y dicen: "Wow, esto es como un misterio para mí", ¿verdad? Y todos son como... Pero nunca operamos, ya no operamos tanto en el bazo. Nosotros no. Sí, no. Sí. ¿Sabes cuál es la mejor manera de preservar el bazo? ¿En formalina? Sí, exactamente. (risas) Oh, wow, no sabía ese. Eso es bueno. (risas) Bien, ahí lo tienes. Bien. Bien, entonces tienes que darte cuenta de que aquí está tu páncreas, ¿verdad? Sí. Está llegando aquí, y aquí hay algunos, en realidad algunos ganglios linfáticos gruesos que están llegando. Aquí está el ... Tenemos esto para sacar todavía, para que pueda salir. Sí. Gran ángulo recto para mí. Y luego vas a meter la mano allí, y hacer los honores de ver la cabeza de Areet, ella dio una muy buena respuesta, Areet. Atar. Hermoso. Tenga cuidado, porque allí, la suprarrenal está allí. ¿Lo ves? Recogida para mí. Ella no me cree. Oh, oh, oh, sí. Bien, ahora lo veo, sí. Así que no queremos tomar las glándulas suprarrenales, ya sabes, vamos a tener que tomar el bazo. ¿Crees que podemos superarlo? De aquí para aquí, sí. Dar un gran ángulo recto. Oh, si tomas un poco de la suprarrenal, no importa. ¿Así? Sí, sí, y todo el camino hasta aquí. Profundo, profundo, profundo, profundo. ¿Derecha? Porque esto tiene que salir, ¿verdad? A menos que pienses que vas a poder liberarlo de aquí. Bueno, eso es lo que me preguntaba. Oh, ¿verdad? Está bien. Si pudiéramos intentarlo desde aquí de esta manera. Ángulo recto. Sí, lo haremos. Así que todo esto es suprarrenal. Sí. Esto lo hace difícil para mí, pero está bien. Aproveche su exposición si puede. No sé qué es eso. ¡Eso es vena suprarrenal! ¡La vena suprarrenal! Oh, vaca santa. Te iba a enviar a la boca... Del tigre. Del tigre. Pero es la vena suprarrenal, ¿no es genial? Ahí está, la suprarrenal con su vena. Existe. Existe. Voy a conseguir un retractor de mano. Ella va a ir por el lienofrénico y el lienorenal y sacar el lienocólico, sujetarlo, y bing, bang, boom, bada boom. Creo. Esta es una de las cosas más placenteras que hay en la cirugía es cuando se extrae el bazo. Pared abdominal. Y odio este solo para que conste. Es tan grande, y no sé quién lo usa. Ni siquiera creo que los cirujanos de trauma lo usen. ¿Lo sientes? ¿La curvatura? Sí. ¿Muy atascado, o no? El bazo debería ser más grande en este momento en este punto. ¿Crees que es grande? Solo porque tenía una vena trombosada. Yo supongo. Bueno, yo diría que probablemente sea pequeño en este momento porque atamos la arteria esplénica hace unos 45 minutos. ¿Cuándo empezamos? Sí. Ella lo está haciendo tan anticlimático. ¿Está muy atascado todavía, o no? Simplemente entregue los productos, si puede. Está atascado un poco. ¿Hacia el riñón, hacia el diafragma, o colonsky sabio? Son solo los accesorios al diafragma un poco. Creo que puedo Bovie. Lo tengo en mi dedo. Está bien, Bovie o saca tu pequeño cuchillo. Ya sabes, el cuchillo de tu uña. El cuchillo gallo. Ya casi estoy allí. ¿Puedes sacar tu mano y sacarla, juntarla con el páncreas, o no? Bovie. Muy bien. Sí, recuerda que todavía podría haber algunas pequeñas vasijas allí, ¿verdad? Sí, esto se siente un poco más grueso. Está bien, pero saca todo si puedes. Si puedes. No estoy diciendo que sea ... No quiero hacerlo por ti, pero... ¿Derecha? Porque lo estás luxando. Luxar es la palabra, o? Aquí para luxar. Entonces, si puedes traerlo, porque todo lo que estás haciendo aquí es una esplenectomía, y no quiero eso. Quiero que lo saques a relucir con esto. Por ejemplo, esto está unido a él, ¿verdad? Entonces, comienza a tomar esto. Probablemente necesites un Schnidt, ¿verdad? Sí. En el lado del portero, al menos, o ... Bing, bang, boom. Estos son esplenocólicos, por cierto. Va a sangrar un poco, pero solo agréguelo. Bien. Porque sabes, tienes una sensación tan agradable eso. Así que piénsalo como una función, quiero juntarlo con el páncreas, ¿de acuerdo? Bien. Está bien, sí, hermoso. Ya casi está fuera. ¿Puedo Schnidt eso también? Necesitas Schnidt eso también. Así que siente, ¿de dónde viene el páncreas? ¿Dónde está? Está aquí. Puedes entregar estos dos aquí. Puedes dejar que estos dos ... Bien. Así que ahora está aquí. Y está ahí, pero todos estos apegos aquí al bazo deben salir para que esto funcione. Bien, ahí lo tienes. ¿Dónde está el páncreas? Lo tengo en mi mano aquí mismo. Entonces, ¿por qué no está surgiendo? Bien. Bien, entonces la mudanza está aquí. Pon tu mano aquí. Eso tiene que ir primero, está bien, boom. Gran ángulo recto. Cortar. Hermoso. Casi fuera. Dos nudos porque está saliendo. Más archivos adjuntos, ¿verdad? Pero también esto todavía está atascado aquí. ¿Por qué? Bueno, siéntelo. Lo que está atascado para que puedas liberarlo, ¿verdad? Y conoces tu anatomía, sabes que no hay nada más allí, que podría ser... Succión. Esto entonces aquí. Puedes obtener un ángulo recto si quieres, para que veas la suprarrenal allí arriba, ¿verdad? Auge. Sí. Ángulo recto. Probablemente Bovie puede la parte superior, si quieres, o no, está bien. Aquí viene, aquí viene. Aquí está su páncreas junto con su bazo. Y hay más archivos adjuntos aquí. Lo estoy adelgazando. Así que tal vez puedas Bovie eso, ¿verdad? Ves la vena suprarrenal aquí. No te vas a meter, ¿verdad? Sí. Bien, ¿y qué más? ¿Qué más te está reteniendo? Este apego, siéntelo. ¿Derecha? Sí, todavía hay mucho allí. Sí, mucho. No sé por qué tiene tanto, pero puedes tener tus dedos, puedes adelgazar, ¿de acuerdo? Y luego dices: "Está bien, solo voy a sujetar". Bovie. Dale un Kelly. Solo abraza porque hay una, ¿verdad? Y luego tú... El espécimen está a punto de salir, ¿de acuerdo? Sí, puedes decir: "Bueno, ¿qué más lo va a sostener? porque si es muy poco, también podría poner a otro Kelly y terminar el trabajo". ¿Derecha? Quieres sólo... Bovie eso? Sí, o cortarlo. Córtalo. No va a... Está bien, tijera. Va a ser muy poco ahora. Está bien. Otro Kelly allí. Kelly. Sí. Sí, hermoso. Y entonces, ¿qué más falta? Todavía está atascado. No sé por qué. Está bien, ata esto, lo siento. Sí. Ata esto, no sé por qué. Auge. Está bien. Por favor, siéntanlo, y luego tomen una decisión sobre lo que deben hacer, por favor. Bien, dame un retractor de la pared abdominal. Bien, siente dónde está el páncreas, estoy curvando el páncreas. No quiero dejar ningún páncreas atrás, ¿verdad? Sí. Todavía es bastante grueso allí. Bien, bueno, ¿eso es páncreas, o no? ¿Esto aquí mismo? No creo. No lo creo porque entonces lo obtienes por capa, ¿verdad? Obtenga la parte superior aquí, que no lo es. No sé por qué es tan ... Bien. Sí, quiero decir que eso es básicamente todo allí. Bien. Muy bien. Bien. Decide qué hacer. Haz dos Kellys. Bien. Corte, lo siento. Hermoso, hermoso. Otro Kelly. Oh, hay una pequeña banda baja allí. Otro Kelly. Tengo mi guante. Cortar. Sólo... Schnidt. Bovie. O Bovie o lo que sea. Bien. Páncreas y bazo distales. Muy bien, cinco. Dame una larga recta para el corredor de apuestas. Y ataduras, y luego necesitamos agua tibia, por favor.

CAPÍTULO 12

El páncreas distal era muy atrófico, ¿recuerdas? ¿Quieres que esto vaya para permanente, o? Para congelados porque, de esa manera... ¿Cómo quieres que se llame? Páncreas y bazo distales. ¿Puedes llamar al laboratorio? 65129. 65129. Entonces necesitamos una agua. Entonces necesitamos un drenaje plano # 7 Jackson-Pratt. ¿Era más rezumante de lo que cabría esperar, o? No. Solo va a supurar un poco desde donde hicimos el bazo. Y vamos a revisar ahora mismo si hay hemorragias, por supuesto, ¿verdad? Se siente como si a veces estuvieras como, ¿estoy dentro? ¿Estoy, ya sabes, diseccionando sin rodeos en el lugar correcto? Sí, y luego terminas con un poco de área cruda. Sí. Y a veces es un área cruda sin importar qué, ¿verdad? Porque la base de implantación en el diafragma o en el riñón es ancha y no hay cápsula, ¿verdad? Está bien, ahí está tu estómago, ¿verdad? Así que siempre revisas primero tus gástricos cortos. Almohadilla de vuelta. Así, por ejemplo, para ver si no hay sangrado. Sin sangrado. Sin sangrado, sin sangrado. Veamos. Mantén esto allí. Necesita una succión más grande. Está la glándula suprarrenal. Hermoso, ¿sí? Consigue una almohadilla de regazo allí, sécala y luego vete. Sí. Bien, ese es el final de nuestra pérdida de sangre, si quieres cuantificarlo para nosotros. En algún lugar entre 50 y 100. Está bien, hermoso. Ahí está tu suprarrenal. Hay un pequeño punto justo allí que también está sangrando, justo allí. Bien, bueno, vamos a recogerlo. Recogida. Bovie ella. Puedes tocar la parte superior de mis fórceps. Hermoso. Muy bien. Hay algo rojo aquí. Hay algo más. Almohadilla de regazo seca. Aquí. Aquí mismo. Dame un gran ángulo recto. No, no. ¿Está bien un 3-0? ¿O un 2? No, 2-0. ¿Ves las glándulas suprarrenales, Areet? ¿O más o menos? Eso creo. Justo ahí. Sí. Siéntelo, tócalo. Tiene una consistencia muy típica, un color muy típico. Oh, guau. Bien. Es suave. Ahí mismo, ¿lo ves? HayOu go. Venga, sí. Johanna, ahí está la suprarrenal. Ahora, el paciente ha liberado un montón de esteroides suprarrenales. Vale, muy bien. ¿Pones una almohadilla de regazo? Mire la vena suprarrenal. Sí, lo sé, mira eso. Es tan... Mire la vena renal aquí, también. Uau. Recogida para mí. Déjame mostrarlo aquí en el... Suprarrenal, y aquí está nuestra AME, que surge de la enfermedad celíaca, ¿verdad? Bajando aquí y dando el hepático común. ¿Derecha? Y aquí está nuestra vena del portal. Eso es genial. Se ve bien, ¿no? Bien. Ahora podemos... Aquí está su estómago, se ve bien. Riego. Bien. Mira la genial y hermosa anatomía. Y está su vena porta, está su muñón del páncreas, la vena mesentérica superior. Hice el cuestionario pop yo mismo. ¿No es eso honorable de mi parte? (risas) ¿En lugar de preguntarle al pasante o al estudiante? ¿Ves la vena renal, la viste bien, Johanna? Y la vena suprarrenal que viene de la suprarrenal, mira eso. Bien. Creo que ya hemos terminado. Bien. Está bien, así que saca esto.

CAPÍTULO 13

Vamos a empezar a cerrar caballeros. Me encanta. Aquí está tu anillo. Está bien, bisturí. Hay una banda aquí ahora. Cuchillo de vuelta. Schnidt. Cortar. Tijera pesada. Tijera pesada. Sí. Póngalo donde pertenece. ¿Y dónde lo pondrías? ¿Frente al estómago o detrás del estómago? Usted manda. Pienso detrás del estómago. Sí, así que sabes que tu estómago está abierto por aquí, así que lo traes por aquí, ¿verdad? Ahora hay colon. Estaba aquí en esta ventana. Sí, esta es tu ventana. ¿Derecha? Y luego, una vez que lo pases allí, llévalo a este lado y luego puedes ponerlo donde sabes que debe ir, ¿verdad? Muy bien, lo dejaremos ahí. Retiramos esto para que no... Y una puntada de drenaje, por favor. Y un 0 Maxon al Dr. Morgan Hennessy Así que la tasa de fuga después de una pancreatectomía distal, es de aproximadamente 20-25%, ¿verdad? Así que cada vez que hago eso, siempre dejo una pequeña ventana en mi puntada, ¿verdad? Porque si voy a adelantar el desagüe, como tengo una fuga, no tengo que poner una nueva puntada. ¿Ves lo que hice? Solo un poco... ¿Derecha? Así que no tengo que torturar al paciente por... Cortar. Cola, boom. Oh, Dios mío, eso es tan antiestético. Mira eso. ¿Te gusta eso? No. Eso es mejor. Tijera pesada. Aquí tienes. Y terciario, el dershi, el dershi. Eco. ¿Tienen una almohadilla de regazo allí? Tengo una almohadilla de vuelta aquí mismo. Hermoso. Aquí tienes. Si puedes obtener ambos, obtén ambas vainas, ¿verdad? Eco. ¿Tiene sentido, Areet, que cierres tu bombilla JP ahora mismo, o no? Hemos terminado de regar, no lo sé. Supongo que no. ¿Por qué no? Porque estamos abiertos al aire. Sí, por supuesto que estamos abiertos al aire, ¿verdad? Así que va a chupar el aire. No lo ha hecho hasta ahora, pero lo va a chupar en un segundo, ¿verdad? Lo que tiene más sentido es conectarlo a la succión, ¿verdad? Para desconectarlo de la bombilla, y luego vaciar el fluido que tienes allí, ¿verdad? Para que cuando vaya a la recuperación, no chupe de repente, ya sabes, 100 cc, y luego te llamen. Gracias. ¿Podría tener un Kocher para nosotros, por favor? Gracias. Areet, si no te importa, ahí lo tienes, mira eso. Pones un Kocher en la esquina, y de repente todo se vuelve mucho más fácil, ¿verdad? ¿Siempre te aproximas a la subcutánea? Me gusta hacer los Vicryls, pero no lo sé. Tal vez sea solo yo. Yo nunca los hago, pero tú puedes hacer lo que quieras. Sí, no lo sé. Bien. Bien. Tire, tire, tire, tire, tire, quítese su Kocher. Corta una hebra. Luego vuelve hacia atrás, ¿verdad? A través del centro, hacia mi costado. Tienes que levantarlo con el - ahí lo tienes. A través del centro y luego a mi lado, sí. Aquí tienes. Y nueve nudos. Hermoso. Muy buena disección, Morgan, muy agradable. Gracias.

CAPÍTULO 14

Entonces, mientras exploramos a esta paciente, primero descubrimos que no había evidencia de propagación metastásica, lo cual fue una buena noticia para ella. Y comenzamos una disección retroperitoneal, y esto resultó ser bastante laborioso. Los tejidos en el retroperitoneo y rodeando los vasos eran muy fibróticos. En un momento dado, enviamos una sección congelada del tejido que rodea la arteria hepática, y esto resultó negativo, solo fibrosis y tejido nervioso. Y todo esto fue muy alentador, así que continuamos diseccionando todos los vasos hasta que los tuvimos completamente expuestos y separados del páncreas. Encontramos que el tumor era muy blando, y esto es algo que vemos en pacientes que tienen una muy buena respuesta a la quimioterapia. A veces en asociación con Losartan, que es un medicamento que hemos estado usando, además de la quimioterapia. La operación realmente fue muy bien. La pérdida de sangre fue mínima. Era menos de 100 cc para toda la caja. Todo estaba muy controlado. Esta es la forma de acercarse a estos pacientes. La disección sobre la vena renal transcurrió sin incidentes. Vimos la suprarrenal, preservamos la vena suprarrenal izquierda, y realmente las cosas salieron según lo planeado. Así que veamos qué muestra la patología final. A veces, en estos pacientes, vemos una respuesta patológica completa o casi completa. Esta sería una muy buena noticia para la paciente, que ahora ha pasado dos años desde su diagnóstico inicial de cáncer de páncreas metastásico.