Offene distale Pankreatektomie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs

KAPITEL 1

Ich bin Carlos Fernandez-del Castillo. Ich bin Chirurg bei Mass General. Ich bin der Direktor des Pankreaschirurgie-Programms. Der Fall, den wir tun werden, ist, hat einige einzigartige Funktionen. Zunächst einmal ist es ein ungewöhnlicher Hinweis. Dies ist eine Frau, bei der vor zwei Jahren metastasierender Bauchspeicheldrüsenkrebs diagnostiziert wurde. Sie hatte einen Krebs im Körper der Bauchspeicheldrüse und eine einzige Lebermetastasierung, die biopsiebewiesen wurde. Dies ist eine Situation, die normalerweise eine schlechte Prognose mit einem medianen Überleben von sechs Monaten hat, wenn keine Behandlung durchgeführt wird, und vielleicht ein Jahr mit Behandlung. Dieser Patient wurde mit einer Chemotherapie behandelt. Die Leberläsion schien zunächst nicht zu reagieren, so dass sie auf eine andere Chemotherapie umgestellt wurde. Sie erhielt zunächst FOLFIRINOX und dann Gem Abraxane. Mit Gem Abraxane verschwand die Leberläsion. Ihr Tumormarker, der erhöht war, normalisierte sich, und sie bekam weiterhin Gem Abraxane für viele Zyklen. Tatsächlich seit etwa anderthalb Jahren. Und schien eine sehr gute Resonanz zu haben. Aus diesem Grund haben wir sie auf das Potenzial für eine Resektion neu bewertet. Wir entschieden uns, ihr eine Strahlentherapie zu geben, um ihr die Flitterwochen von der Chemotherapie zu geben und zu sehen, wie die Dinge waren. Nach fünf Wochen Strahlentherapie blieb ihr Tumormarker normal. Ein wiederholter CAT-Scan zeigte keine Anzeichen einer Progression, und wir beschlossen, die Operation durchzuführen, die wir heute durchführen werden. Patienten, die Bestrahlung für Bauchspeicheldrüsenkrebs bekommen, haben oft viel Fibrose. Dies ist ein Tumor im Körper, und obwohl es nicht die Leberarterie betraf, war es sehr nahe daran. Und dieser Patient hatte eine einzigartige arterielle Anatomie. Sie hatte also eine Arteria mesenterica superior, die direkt am Zöliakiestamm entstand, und aus der die Leberarterie vollständig entstand. Sie hatte also eine vollständig ersetzte gemeinsame Leberarterie, und wir wussten, dass dies eine Herausforderung sein würde. Wir machen jetzt oft viele distale Pankreatektomien minimal-invasiv. Dies ist ein Fall, den wir offen machen würden und was, das werden wir mit ihr tun. Die Schritte, die Sie sehen werden, sind also durch einen Mittellinienschnitt. Wir werden in erster Linie den Bauch sorgfältig erkunden, um sicherzustellen, dass es keine Metastasen gibt. Oft können wir diese durch Bildgebung übersehen. Obwohl dieser Patient viele, viele verschiedene Episoden der Bildgebung hatte, die negativ sind. Und nachdem wir bestätigt haben, dass es keine Metastasen gibt, öffnen wir in diesem Fall das kleinere Omentum und beginnen unsere Dissektion aus dem oberen Teil der Bauchspeicheldrüse. Wir werden die Leberarterie freilegen. Wir werden es bis zu seinem Ursprung verfolgen. Wir wissen, dass dieser Ursprung die Arteria mesenterica superior sein wird, und wir wollen sie sehr sorgfältig sehen und bewahren. Gleiches gilt für die Milzarterie. Und nachdem wir das getan haben, werden wir ein Flugzeug hinter dem Hals der Bauchspeicheldrüse entwickeln. In diesem Fall ist der Tumor einige Zentimeter vom Hals der Bauchspeicheldrüse entfernt,so dass unsere Seite der Durchtrennung der Hals der Bauchspeicheldrüse sein wird. Wir werden einen Rand senden, und dann, bevor wir die Milzvene binden, werden wir die Milzarterie binden und dann die Milzvene binden und die retropankreatische Ebene entwickeln. Dieser Tumor schien ursprünglich posterior zu wachsen, also wollen wir eine Ebene machen, die tief genug über der Nierenvene liegt. Wir werden der Nierenvene nach links folgen und sobald dies erreicht ist, werden wir uns ihr von einem anderen Ort aus nähern, von unten durch das gastrokolische Omentum gehen, die kurzen Magengefäße abnehmen, die Milz mobilisieren und dann die Probe liefern.

KAPITEL 2

Dürfen wir anfangen? Ja. Einschnitt. Okay. Können wir den Tisch bitte etwas höher bringen? Ja. Je mehr Fettgewebe auf der Außenseite, desto weniger auf der Innenseite, also ist alles gut. Tun Sie mir einen Gefallen und gehen Sie hier einfach ein kleines bisschen mehr. Sicher. Schön. Abholung zu mir. Okay Abholung auch für mich, bitte. Also, wenn Sie Ihren Daumen und dünn bekommen, dann werden Sie immer beobachten, was wichtig ist, oder? Sehr gut. Also einfach hier, weißt du, du wirst einfach so ausgedünnt, oder? Okay. Bauchwandretraktor, bitte.

KAPITEL 3

Also müssen wir zuerst die Leber untersuchen. Oh mein Gott. Das ist eine riesige, Nicolette, oder? Und hier ist das kleinere Omentum. Sie können die Bauchspeicheldrüse sehen und fühlen. Ich fühle nichts. Ich fühle keinen Tumor. Das ist geil. Das ist genial. Es wird sehr schön sein, dort zu belichten. Schauen wir uns hier die linke Seite der Leber an, rechts. Nichts da. Nichts hier. Die Porta Hepatis sieht gut aus und fühlt sich gut an. Jetzt hier unten. Da ist ihr Blinddarm. Du willst es herausnehmen? Wahrscheinlich nicht. Okay, Bookwalter, bitte. Schau dir die dort an, sieht aus wie Mickey-Mouse-Ohren. Entschuldigung, so hoch wie möglich. Wir wollen es ein bisschen mehr in diese Richtung, oder? Es sollte hier raus sein, weil... Könnte ich bitte eine kurze haben - eigentlich eine lange Gerade. Könnten wir bitte den Patienten in umgekehrte Trendelenburg setzen. Perfekt, danke. Geben Sie noch eine kurze Figur an. NG-Rohr ist in einer guten Position. Wenn Sie es also dort aufnehmen möchten, können Sie es. Okay. Abholung zu Ihnen und Bovie.

KAPITEL 4

Das ist richtig. Schau dir das an. Ist das nicht wunderschön? Ich kann mir nicht widerstehen. Was ist das, was wir hier sehen, was? Ihre beste Vermutung? Ist das die IVC? Ja. Keine Abkürzungen, oder? Die Vena cava inferior. Und hier ist deine Bauchspeicheldrüse, Gottes Lieblingsorgan. Jetzt können wir das tun. Gib mir eigentlich nur eine kurze Gerade. Eine besteht darin, die Leberarterie zu finden und zu sezieren. Okay, und... Da ist deine Bauchspeicheldrüse, untere Grenze, obere Grenze. Und wir sehen hier wahrscheinlich die Pfortader, was bedeutet, dass unsere Leberarterie genau hier ist. Also spüre ich es dort. Und hier war der Tumor, fühle es. Fast nichts ist mehr übrig. Es ist eine erstaunliche Reaktion. Ja. Noch eine kurze Gerade. Und noch eine. Milzarterie. Es gibt keine andere kurze Gerade? Also fangen wir wieder an zu filmen, weil es keine andere kurze Gerade gibt. Gib mir ein Blasenblatt. Ich denke, es wird uns gut gehen. Wir müssen nicht aspirieren. Oh, kann ich ein kleines blaues Handtuch haben?

KAPITEL 5

Wir haben hier eine schöne Anatomie, richtig? Als könnten wir nicht einmal mehr verlangen. Also holen Sie sich Ihre Abholung und Abholung, wir werden das sezieren, das wird unser Hals der Bauchspeicheldrüse sein. Aber wir müssen die Leberarterie finden, okay? Abholung zu mir. Und hol dir eine Schere, um anzufangen, Metzenbaum. Und dann können Sie die... Genau. Und Sie können es in den richtigen Winkel stellen, wenn Sie möchten, oder? Baby. Gib es mir eigentlich zuerst hier. Bovie. Okay, jetzt gehst du mit deinem rechten Winkel weiter, bis du die Leberarterie siehst, die genau hier ist. Okay, gemeinsam. Ein Baby, richtig, du hast Recht. Sanft, oder? Bleiben Sie auf dem Laufenden... Okay, das kannst du tun. Bovie. Ich denke, wir könnten das kurze Ding für den Bovie verwenden, wenn es Ihnen nichts ausmacht. Okay, komm in diese Richtung. Behalten Sie den Überblick. Hast du Schiffsschleifen, Nicolette? Wir werden sie brauchen. Du siehst dort. Vielleicht ein kleines bisschen mehr da. Okay, tut mir leid. Das ist also? Ich spüre aber keinen Puls. Ich fühle den Puls der Milz, aber nicht der... Die Leberarterie ist wieder hier unten und verläuft hinter der Pfortader, wieder hinten. Okay, machen Sie Ihr Baby richtig und fangen Sie an, das aufzudecken. Hin hierher. Nehmen Sie einfach mehr von der Klemme. Metz. Nehmen Sie Ihre Abholung ab. Erinnerst du dich, was ich dir gesagt habe? Sie schneiden und dann nutzen Sie den Vorteil. Nur sanft. Ein bisschen, oder? Zwei Knoten, weil es herauskommt. Brunnen. Sie können drei tun, wenn Sie möchten, aber... Mach mir hier nur eine Sekunde Spaß. Das hat mich glücklich gemacht. Schön. Und ich möchte, dass wir auf der Leberarterie weitermachen, bis wir ihren Ursprung erreichen, okay? Perfekt. Haben wir das Blut für die Forschung bekommen oder nicht? Ja, das haben wir. Vielen Dank. Ich weiß es nicht - ich fühle es tiefer hier, aber... ja. Gerade nach unten. Ja, es ist also sehr ungewöhnlich, wie es läuft. Also nimm weiter etwas von diesem Gewebe hier, bis wir - Yep. Rechter Winkel. Ich denke, es ist etwas da. Okay. Bis hierher. Denken Sie daran, Ihre Schere zu benutzen. Okay, ich würde dort ein bisschen mehr mitnehmen wollen, ja. Rechter Winkel. Genau, nur Peritoneum. Sie sehen, Sie haben dort immer noch viel Gewebe auf den Gefäßen, oder? All das ist Gewebe, in das wir eindringen und die richtige Ebene finden müssen. Okay, Sie werden die oberflächlichen Dinge hier sehen, oder? Viele Lymphgefäße. Ja. Noch nichts von den Schiffen, oder? Nein. Aber wir werden sehen... Überraschend, wie gut wir die Portalader sehen. Ja, und wie nicht gut. Und wie schlecht sehen wir die Arterien, richtig? Zwei Knoten. Ich sehe jetzt die Arterie, siehst du sie? Ja, es ist genau da. Ja, versuchen Sie einfach, Ihre Schere vorsichtig darunter zu bekommen. Das war's, du fängst an, das Flugzeug zu entwickeln. Okay. Ich denke, ich werde das Bovie machen, ja. Bovie. Schön. Ist die Arterie den ganzen Weg zurück hierher? Und das ist noch etwas anderes? Du meinst das, hier? Okay, richtig, sehr, sehr nah hier hinten. Ich weiß es nicht. Nein, die Arterie ist hier. Okay, also nimm das Taschentuch dorthin. Genau. Du denkst, das ist zu tief, oder ist das in Ordnung? Nein, ich denke, es ist okay. Nehmen Sie einfach nicht viel, weil wir nicht wissen, wo dieser Milzursprung ist, oder? Sehr zäh. Das kann ich mir vorstellen. Dort muss es da durch. Skalpell. 15. Also, sehr fibrotisches Gewebe. Hä? Oh, lesen Sie diese auch. Nun, nicht jetzt, weil sie schneidet. Sie muss üben, die Klingen zu wechseln. Nahe an der Spitze, ja. Nahe an der Spitze, ja. Sehr fibrotisch. Äußerst. Nutzen. Nutzen. Du siehst das tief, und nur sanft, genau. Jetzt kennen Sie Ihren nächsten Schritt. Baby richtig. Mehr fibrotisches Gewebe dort. ja. Ich weiß einfach nicht, wo die Milzarterie ist. Rechts? Der Ursprung. Welchen Bezugspunkt könntest du hier sehen, den du gerne fühlen würdest? Das würde Ihnen sagen, nun, es ist unwahrscheinlich, dass die Milzarterie in diesem Bereich ist, noch nicht. Es ist die Aorta, oder? Das ist genau hier. Du wirst deinen Finger legen, und du wirst es fühlen und du wirst sagen: "Ah." Natürlich könnte die Milzarterie noch zu dieser Seite schwingen, aber nicht... Hier, all das Gewebe hier oben, richtig? Bitte legen Sie Ihren Finger hier und fühlen Sie die mächtige Aorta, richtig? Okay, wir wissen also, dass wir in die Richtung gehen, oder? Wir haben dieses Gewebe hier. Also von hier nach hier. Genau, genau, genau. Mehr, wenn Sie können, damit wir unsere Bewegungen maximieren können, wenn wir können. Und wir könnten, verstehen Sie? Außerordentlich fibrotisch. Ich denke, ein Metz wird okay sein. ja. Nah an der Spitze, okay? Ja.

Sie möchten das als Biopsie für alle Fälle senden? Das hier? Gib ihr eine Klinge. Ja. Das Ding da drüben. 15 Klingen. Ich habe nicht viel bekommen. Ich würde ein bisschen mehr bekommen. Also legen Sie es dorthin, und wir werden das nennen ... Kann ich meine Pinzette auch zurückbekommen? Präaortengewebe. Präaortengewebe. Für gefroren eigentlich. Ich brauche das Messer zurück. Danke. Es gibt mehr Gewebe zu nehmen. Und sehr bald werden wir uns der Zöliakie nähern. Zwei Knoten. Sie haben hier etwas Taschentuch, das Sie bekommen können, das oben dort, ja. Rechter Winkel. Metz, 3:0 Unentschieden, bitte. Zwei Knoten. Okay, ich sehe hier eine Menge Sachen. Rechts? Ich muss ein wenig vorsichtig sein, weil - ja. Sehr, sehr fibrotisch. Ich werde einen kleinen Bissen nehmen. Ja, genau. Skalpell zu mir. Sie können das ein zweites Mal verwenden. Gibt dir nicht viel Freiheit, oder? Aber Sie haben gesehen, dass Ihr nächster Schritt das Gewebe dort ist. Wir werden es schaffen. Machen Sie sich keine Sorgen. Das pulsiert. ja. Nein, nein, die Arterie ist da. Die Arterie ist da. Keine Frage. Und ich sehe dort mehr Arterie. Sie können sogar einen Schnidt bekommen und Sie werden noch viel mehr sehen, aber... Lassen Sie mich Ihnen zuerst dieses Taschentuch besorgen, und dann werden wir dieses Problem bekommen, okay? Ich sehe eine andere Arterie. Sehen Sie, dass die Milz jetzt entsteht? Ich denke. Schön. Öffnen und schließen, öffnen und schließen, öffnen und schließen. Sanft, sanft zugleich. Ja, schön. Okay. Metz. Ich spüre hier eine große Arterie. Also, rechter Winkel zu mir. Ich will sie nur sehen. Rechts? Wie wir sie schon andere Male gesehen haben. Nur nicht zeigen. Nichts. Noch. Sie können diesen summen. Hier ist übrigens die Aorta. Ich denke, die Zöliakie geht in diese Richtung. Rechts? Das ist also... Okay, komm schon, ich will es sehen. Ich weiß, ich denke immer wieder, vielleicht wird dies die Zeit sein. Sie wissen, wie es ist, dass wir manchmal das Flugzeug öffnen und Bingo, es ist da. So schön. Noch nicht. Also fühlen Sie bitte hier und fühlen Sie Ihre Aorta. Und dann sagst du, nun, die Zöliakie sollte hier hochkommen. Genau hier, wahrscheinlich. Wahrscheinlich hier, ja. Also wee, du bekommst das Gefühl, dass da etwas ist, oder? Und das vielleicht von hier, kommt das bis hierher, oder? Das ist der Zeitpunkt, an dem wir das Gefühl bekommen, dass Sie vielleicht von ... Das sieht okay aus? ja. Ich denke, wir sind ganz oben... Ja, wir sind ganz oben. Ah hah! Ah hah! Das ist es, was wir sehen wollten, oder? Sie sehen also Ihren nächsten Schritt, oder? Bevor Sie das tun, lassen Sie mich das hier besprechen. Ich denke, wir werden glücklich sein - ja. Willst du das summen oder nicht? Sicher. Langsam. Sehr langsam. Also sehe ich Arterie und vielleicht die Magenregion, vielleicht? Nicht wirklich. Aber es macht nicht viel Sinn. Rechts? Weil die Pfortader da ist, aber wir müssen der Arterienrichtung folgen. Also dachte ich das. Ja, aber bleiben Sie auf der Arterie. ja. Yup, yup, yup, yup. Fest, oder? Mhm. Extrem fest. Skalpell. Na bitte. Früher habe ich eine Schwäche gefunden. Sie geben immer nach, sie geben immer nach. Nun, nicht immer nachgeben, aber - interessant, dass wir nicht mehr Arterie gesehen haben, aber das ist in Ordnung. Es sieht so aus, als gäbe es ein bisschen... Oh, das ist okay. Das ist also die übliche Leber und es geht immer noch ein bisschen medialer. Die Zöliakie ist sehr verdrängt. Dies ist die Aorta auf diesem Stich. Also Abholung zu mir, Metzenbaum zu ihr. Sehen Sie das Flugzeug, das Sie bekommen sollen? Ja. Sie tun es nicht einmal - ja. Ja. Sie können sich einfach mit dem Metz selbst versorgen. Beschäftige dich damit mit einem DeBakey, oder? Schön, du machst nur den Platz, so dass du eine Schiffsschleife brauchst, die Nicolette für dich bereit hat, da sie sie schon eine Weile hat. Sagt sie. Und wenn sie sagt, muss es wahr sein. Schöne Sektion. Sehr nett. Ein bisschen festgefahren, oder? Denn das ist sehr nah an der Stelle, an der der Tumor war, aber... Wenn Sie denken, dass Sie bereit sind, bekommen Sie Ihr Baby im rechten Winkel und legen eine Gefäßschleife. Muss super einfach gehen, oder? Öffnen und schließen, in die eine Richtung, dann in die andere. Wir kennen unsere Technik. Okay, ich denke es, ja. Mosco? Das ist okay, kein Problem. Kein Problem, ich sagte dir, es wäre okay.

KAPITEL 6

Okay, ich würde weiterhin Gewebe auf der Leberarterie nehmen, oder? Oder dieses Gewebe hier, richtig? An einem Punkt werden wir die Plenarie finden, oder? Bleiben Sie in der Nähe der Arterie. Sehr festes Gewebe. Oh ja, wir sind sehr nah dran, wo der Krebs war. Du brauchst Hilfe? Ich denke, ich kann es hier durchstehen. 15. Meine Tipps sind genau dort. ja. Jetzt müssen wir es definitiv ändern. Schneiden Sie es nahe an der Spitze, offensichtlich, oder? Also das, ja. Okay - Vorteil deiner Schere, Vorteil deiner Schere, siehst du, all die Schönheit, die du dort hast, besonders neben der Arterie, neben der Arterie. Echo, Echo, Echo. Es verbreitet sich ein wenig. Rechts? Nett. Und dann weißt du deinen nächsten Schritt schon, oder? 3:0-Unentschieden. Wir haben die Leber hier irgendwo gesehen. Ich frage mich, woher es kommt. Sollte aber sehr nah dran sein. Also, weil sie Strahlung bekommen hat, hat sie eine Menge Ödeme und wir machen eine Art sehr empfindliche Dissektion. An einem Punkt wäre also ein wenig Qualität eine gute Idee. Also würde ich sagen, also ist die Zöliakie hier. Und ich weiß nicht, wo die Milz entsteht. Rechts? Es wird hier irgendwo entstehen, oder? Ich frage mich, ob Sie auf der Arterie bleiben und dieses Gewebe dorthin nehmen können. Okay, nutzen Sie Ihre Belichtung. Auch wenn ich es hundertmal wiederhole, aber wenn ich dich dazu bringe, deinen Stil zu ändern - du siehst, wie schön - kennst du deinen nächsten Zug. Das wird für den nächsten Schritt sein, oder? Sie werden das nicht schneiden, oder? Ich glaube, ich sehe da unten auch etwas. Ich denke schon. Ja. Aber ich bin mir nicht 100% sicher. Sieht gut aus, oder? Ich fange an, etwas zu fühlen. Ja.Viel besser als zuvor. Ich sehe also - ich möchte, dass Sie über dieses Gewebe hinwegkommen. Ich weiß nicht, ob das über Zöliakie ist oder nicht, aber dieses bisschen Gewebe. Direkt oben auf dem Schiff. Bleiben Sie auf dem Schiff. Echo, Echo, Echo. Schön. Schön. Okay. Du siehst die Milz noch nicht, nein. Ich denke, sie könnte hierher kommen. Ich denke, es mag sein. Nein, vielleicht ist es da und es krümmt sich in diese Richtung, aber wir werden sehen. Wir müssen weiterhin die Leberarterie vom oberen Rand der Bauchspeicheldrüse trennen, oder? Weil wir nicht versuchen, es zu nehmen. Genau. Tief, tief, sehr gut. Das ist nicht das Plenische, oder? Nein. Nein. Fühlt sich nicht so an, als gäbe es dort einen Puls, aber... Nein, ich auch nicht. Vielleicht fangen Sie damit an, machen Sie hier oberflächlicher. ja. Okay, gib mir ein Baby, richtig. Ich glaube, ich sehe ein gutes Flugzeug. Mal sehen. Kein Cowboy sein. Jetzt gehe ich durch die Arterie. Ich fühle mich nicht... Ich denke, es sieht einfach fibrotisch aus. Okay, summen Sie das einfach sehr langsam. Langsam, weil wir uns blamieren und einen großen Blutschwall bekommen könnten. Versuchen Sie, meine Klemme nicht zu berühren, oder? Okay, ich denke, das war es nicht, oder? Das Gleiche, denkst du? ja. Es wölbt sich einfach so sehr auf der Klemme. Ich weiß. Was ist der Bovie? 35, du willst 30? Nein. Sieht gut aus. Ja, ich denke, der Rand der Arterie ist genau hier. Oh, ist es, okay, also sind wir okay, oder? Fühlen Sie sich okay? ja. Okay. Ein schönes kleines Flugzeug hier, oder? Nimm es auf. Ja, nimm es auf. Okay. Jetzt sind wir an einem sehr guten Ort. Nun kommen Sie von hier in Richtung - da ist die... Baby, richtig? So viel Sie können, damit wir einen schöneren Zug haben, denn bald werden wir klemmen. Ich denke. Rechter Winkel. 3:0-Unentschieden. Schön. Ich glaube, ich sehe die Milzarterie. Ich denke, es ist das. Siehst du es? Und es wird wahrscheinlich abdecken, oder? Ich denke, die Arterie ist hier. Sie sehen es hier pulsieren, richtig? Schnell. Ja. Okay. Das weiß ich nicht. Nehmen Sie einfach das Oberflächliche, ja. Mehr, mehr, mehr, öffnen, schließen, öffnen, öffnen, schließen. Das hier ist okay. Bovie, weit offen. Okay. Auf jeden Fall das Portal. Das ist die Milzarterie, also - sie kommt von der Zöliakie dort und krümmt sich nach oben, okay? Also, wir brauchen dieses Gewebe hier. Also dieses Gewebe, ja. Mehr, wenn Sie können. Sehr zähes Gewebe. Ja, 15? Hier ist es. Baby. Es ist zwischen den beiden, dieses Gewebe. Ja, zwischen den beiden Arterien. ja. Okay. Das war ein guter Schachzug. Denn jetzt siehst du die Plenar? Wir werden in der Lage sein, es zu umgeben, sehr nahe an seinem Ursprung, richtig? Fast. Binden. Okay, ich denke, Sie können ein wenig von diesem Gewebe entfernen. Baby direkt zu mir. Ja, da ist eine kleine Vene. Ja, das sehe ich. Oder ein Lymphknoten, ja, Vene mit Lymphknoten, richtig? Sie wollen - schneiden Sie es einfach. Nah an der Spitze. Es ist ein Lymphknoten, oder? Ja, sieht so aus. Legen Sie mehr auf die Seite, die die Milzarterie umhüllt, ich möchte, dass Sie neben die Milzarterie kommen und dieses Gewebe dorthin bekommen. Rechts? So sieht man das Flugzeug wunderschön. Echo, echo, perfekt, liebe es. Rechter Winkel. Ich werde dies als senden - Zöliakie-Lymphknoten.

Wir haben das präaortale Gewebe... aber es zeigt, dass es negativ ist ... Vielen Dank. Bitte. Also, du willst, dass ich das einfach irgendwie herausschneide? Ja, Verbrauchsteuern, ja, mit einem Skalpell oder mit einer Schere, was immer Sie wollen. Eine Schere ist in Ordnung. Diese befinden sich direkt neben dem Zöliakiestamm, also können wir diese Zöliakie-Lymphknoten nennen, oder? Diese Zöliakie sieht interessant aus, oder? Oh, weißt du, was es ist? Das Fiducial, das sie verwendeten. Oh. Weißt du, woraus sie gemacht sind? Gold. Ich denke mir das nicht aus. Johanna, die sich gerade gelangweilt hat, kann es wahrscheinlich sezieren. Versuchen Sie, diese zu löschen. Ich denke, es sei denn, sie haben keine Treuhänder für sie verwendet, aber... Mal sehen - der Zöliakie-Lymphknoten. Mal sehen, ob Johanna es kann, da ist so ein Clip drin, denke ich. Vielleicht auch nicht. Ich weiß es nicht. Nein, vielleicht nicht. Könnte es vielleicht nur ein anthrakotischer Lymphknoten sein? So können Sie - Sie alle werden Milzarterie fühlen und Sie werden sagen: "Meine Güte, das ist so wunderbar." Ja. Also fühlt ihr beide, ihr drei, bitte die Milzarterie. Es ist der Puls ist beeindruckend, der Nervenkitzel. Sie können es kneifen. Beeindruckend, oder? Dies ist die Leberarterie und dies ist die Milzarterie. Komm her und klemme es einfach so zwischen zwei Fingern. Also möchte ich, dass Sie es ein wenig aufräumen und dann die Schiffsschleife dahinter passieren, okay? Abholung zu mir. So können Sie es so oder mit einer Schere reinigen. ja. Metzenbaums. Wenn Sie möchten. Ich denke, du bist ... Ich meine, ziemlich nah. Ja, du bist ziemlich nah dran, du musst es nicht super reinigen, aber es ist schön, wenn du es ein bisschen mehr siehst, oder? Bitte schön. Sehen Sie, Sie können dahinter mit einem großen rechten Winkel kommen? ja. Das einzige, was uns aufhalten könnte, ist, wenn sich auf dieser Seite fibrotisches Gewebe befindet. Nein, ich denke, es wird dir gut gehen. Ich denke. Los geht's, bumm, bumm. Okay, tut mir leid. Ich habe dich dorthin gebracht. Mo, brauchst du ein Skalpell, oder? Das ist in Ordnung. Tut mir Leid. Gib nicht auf. 15. Los geht's. Schiffschleife. Okay, wir werden offensichtlich diese Milzarterie durchqueren, aber ich möchte die Ebene der Portalvene erhalten. Ich denke, dieser Patient hat vielleicht eine vollständige Reaktion gehabt, ja. Okay, schön. Hier ist es also. Nicht auf Mo's Kopie, weil ich nicht nach einer Mücke fragen werde. Ich werde nur nach einem einfachen alten Schnappschuss fragen. Ich wusste es. Wussten Sie es?

KAPITEL 7

Jetzt werden wir also hinter die Portalader kommen, oder? Das ist genau hier. Wir werden die Bauchspeicheldrüse durchqueren, und dann werden wir dort anfangen zu sezieren. Aber bevor wir die Milzvene nehmen, werden wir offensichtlich diese Milzarterie nehmen, oder? Okay, ich brauche dieses Flugzeug. Also, Pickup und eine Schere zu ihr. Weil Sie nicht bereit dafür sind - ganz dafür, oder? Abholung zu mir. Das ist... Sie können dieses kleine Band nehmen, wenn Sie möchten, oder Sie können klemmen, wenn es irgendwelche Zweifel gibt, oder? Ja, Baby rechtwinklig. Schere, 3:0 Unentschieden. Du willst das nicht nähen? Nein, ich glaube nicht, dass es ein Zweig ist. Und wenn es ein Zweig ist, werden wir nicht darauf drängen, oder? Es ist anders als beim Sezieren. Rechts. Und dann bekommen wir die untere Grenze, okay? Hier befindet sich der Tumor. Und der Tumor wird als Betätigung der Milzarterie beschrieben, aber offensichtlich nicht an seinem Ursprung. Denn das ist sein Ursprung, und wir sehen es sehr gut. Sehen Sie jetzt die untere Grenze der Bauchspeicheldrüse? Abholung zu mir. Spread, oh, so schön... Seht ihr, wenn ihr die Savannen dieser Welt macht, werdet ihr mit diesen belohnt. Ich denke, Sie brauchen ein Baby im rechten Winkel, um etwas davon zu bekommen. Öffnen und schließen. Nimm beides, nimm beides, wenn du kannst. Streiten. Echo, Echo, Echo, Echo, Echo, Echo. Oh, einzige Mia, schau dir das an. Fast die Vene haben, oder? Fast haben die Vene. Du wirst dich vorbereiten, ein bisschen mehr, und du wirst deinen rechten Winkel passieren. Die große und deine Penrose. Wir werden den Hefter verwenden. Okay. Die 45, lila. Ich werde das reinigen. Oh, hier ist deine Vene, richtig? Also ich denke, Sie können jetzt wahrscheinlich durchkommen, wenn Sie Ihren großen rechten Winkel bekommen wollen.

KAPITEL 8

Mit einem Nahtschutz wäre schön. Gefällt es Ihnen? Und das fühlt sich völlig weich an, oder? Es gibt also keinen Tumor. Ihr könnt es alle fühlen, wenn ihr wollt, oder? Sehr schön, oder? Wir werden Stich, Stich, Stich, Stich setzen, und dann werden wir mit dem Hefter transektieren. Okay. Dies ist Ihr Griff. Lass es mich wissen, wenn du eine längere Nadel willst, da habe ich dir gerade die kürzere gegeben. Ich denke, wir sind mit dem kürzeren einverstanden. Ich weiß nicht, was sie will. Spende. Schön. Ich liebe es. Schneiden. Und dann ein Schnappschuss. Erinnere dich daran, was ich dir gesagt habe, wenn du hier oben in der Luft bist, benutze den hinteren Teil der Schere, richtig? Pronieren, pronieren, pronieren und darunter gehen. Nein. Nein, du tust es nicht, Morgan, sieh, sieh, was du tust. Nein. Direkt darunter ist... Echo, es ist der ganze Unterschied, oder? Es ist alles in Ihrem Handgelenk. Schnappen, schneiden. Hier drin, viel pronieren. Volle Dicke, oder? Schnappen, schneiden. Wenn Sie eine Acht machen, Morgan, muss die erste Schleife gespannt sein. Siehst du, wie locker es ist? Wenn Sie es nicht anspannen, wird es sich nicht mit Ihrem Knoten anspannen. Nadel zurück. Und schneiden. Okay. Hefter zwei. In Ordnung, also werden wir transektieren. Wir werden die Marge schicken, aber wir werden weiterarbeiten, oder? Sie haben uns nicht zurückgerufen, oh nein, sie haben uns zurückgerufen. Schauen Sie sich das an, das ist auch Milzarterie, sehen Sie es? ja. Es kommt also von hier und krümmt sich den ganzen Weg, wie hier, wie ein Fragezeichen, oder? ja. Wie eine Zuckerstange. Bringen Sie es weiter voran. Das ist gut. Das ist gut. Okay, also musst du - mehr auf diese Seite, ja. Du klemmst es ein, ja. Und dann warten wir eine Minute. Kannst du uns bitte eine Minute sagen, Johanna? Okay. Jetzt 30 Sekunden, bitte, ja. Möchten Sie die Milz heften? Nein, nein, nein, Gott bewahre. Gott bewahre. Nein. Ja, ja, ja, dann gehst du eins und wartest 30 Sekunden. Und dann gehst du zu einem anderen und wartest 30 Sekunden. Das ist die Technik, die empfohlen wird. Okay. Obwohl wir hier nichts getan haben, oder? Ja. Es ist nur drückend, aber... Es ist tatsächlich sehr schwer von meiner Seite des Tisches. Ich will nicht darauf herumkrachen. Nur weil ich einen schlechten Winkel habe. Sagen Sie uns bitte 30 Sekunden. Noch 30 und dann sind wir fertig. Sie können es beenden. Okay. Gut. Ihr Button, ja. Okay. Vorsichtig. Schalldose. Schwere Schere. Schneiden Sie dies hier. Okay, hast du den Hefter? Ja, ich habe es, ich halte es hier. Okay. Und hier. Und dann das. Nun, wir werden es tun, Sie schneiden hier, und wir werden die Marge einsenden. Wir brauchen eine 10 Klinge, bitte.

Kann ich eine Pinzette haben? Wie viel Länge? Ein bisschen, ein bisschen mehr, ja. Ohne Ihre Stiche zu bekommen. Rechts? Pankreastransektionsrand. Und danach brauchen wir wahrscheinlich einen 2:0-Seidenstich. Transektionsrand. Ja, für gefroren. Wollten Sie es markieren oder nicht? Nein. Okay. Bovie zu ihr. Berühren Sie es einfach, berühren Sie es einfach. Und versuchen Sie, es anzuheben, okay. Wir können auch einen großen Stich geben, oder? Wir schneiden die... Ja. 2:0 Seidenstich. Großer Biss. Gnadenlos. Volle Dicke, oder? Pronieren Sie viel und näher an hier. Dröhnen. Dort. Aber Sie wollten an die Rückseite der Klemme. Macht nichts, wiederhole es nicht. Schneiden. Einrasten und ausschneiden. Okay, und jetzt ... Schnappen.

KAPITEL 9

Ich glaube, wir haben neulich darüber diskutiert. Hier haben wir also die Milzvene, richtig? Rechts. Was sehr schnell sezieren wird - Bovie. Wo ist der Bovie? Bovie genau hier. Wir müssen also die Milzvene sehen. Baby richtig, für mich. Wo ist es? Ich denke, es ist direkt unter dir dort. Willst du das Bovie machen, oder? Es ist sehr oberflächlich, sehr - Sie nehmen zu viel, denke ich. Vorsichtig. Ich sehe es nicht. Siehst du es? Okay. Das ist eindeutig in Ordnung. Bovie. Ich denke, es wird es genau hier sein. Es muss klein sein, oder? Weil es auch durch den Tumor verdeckt ist, oder? Aber wir müssen es umgeben, wenn die Zeit für die Einnahme gekommen ist. Aber wir werden es jetzt nicht nehmen, denn wenn wir es nehmen würden ... Gib mir einen großen rechten Winkel. Wo ist das 2:0? Welche Ader sehen wir dort, Areet? Die Milzvene. Nein. Dieser mickrige Kleine ist nicht die Milzvene. Es geht in die falsche Richtung. Es geht weg von der Bauchspeicheldrüse. Die Milzvene sollte sich direkt neben der Bauchspeicheldrüse befinden. Ist das der linke Magen? Hier unten unter der Bauchspeicheldrüse? Nein. Die richtige Gastrokolik? Nein. Das Ileal? Das Ileal? Ich bin nicht sicher. Nein. Es ist die Vena mesenterica inferior. Die Vena mesenterica inferior kann also direkt in die Milz abfließen, oder? Oder es kann in die obere Mesenterialvene abfließen, was diesmal das zu sein scheint, was es tut. Also, wie gehen wir - wir müssen das Flugzeug sehen. Baby richtig. Ich frage mich, ob es dort ein kleines Fenster gibt. Ich stimme zu. Sie können das tun, oder Sie können das tun - ja, es gibt einen kleinen Zweig oder so, oder? Öffnen und schließen. Wow, streiten, Baby. Ich hab es? 3:0 Unentschieden, bitte. Ich denke, es wird dieses mickrige Ding. Es wird einfach sein... Ja, weil es wahrscheinlich thrombosiert war, ja. Verdeckt. Oder thrombosiert. Wahrscheinlich thrombosiert, stimme ich zu. Ich sehe, wo es endet, verstehst du? Genau hier, siehst du das? Kein Dahinter, Dahinter, Hinten, Hinten. Genau hier? Genau da? Weiter unten, weiter unten, tiefer. Ja. Okay. Siehst du? Etwas... Willst du den großen rechten Winkel oder nicht? Ja, ich denke, es wird nicht mit diesem erreichen. Es ist auch weniger spitz, oder? Es ist also nein, ich glaube nicht, dass Sie am richtigen Ort sind. Nein. Oh sei vorsichtig, vorsichtig, vorsichtig, vorsichtig. Abholung zu mir. Ich bin mir nicht sicher, ob du dabei bist. Ich denke, du bist, ja, es geht dir gut. Sie sehen das Flugzeug jetzt? Ja. Vorsichtig. Es ist genau da. Kannst du tiefer gehen oder nicht? Gehen Sie zurück und versuchen Sie es erneut. Es wird genau der gleiche Ort sein. Versuchen Sie, weiter zurück zu gehen, genau hier, wenn möglich, oder? Das ist okay. Okay. Das war's also, oder? Es ist also wirklich sehr thrombosiert, oder? So, das ist es. Also, ich möchte es nicht klemmen, bis wir die... Okay, ich denke, wir werden es tun, ich will es nicht tun, weil es eine schlechte Technik ist. Gib mir eine Schiffsschleife. In Ordnung, lassen Sie mich es einfach für eine Sekunde tun. Weil Sie dies zuerst bekommen sollten. Andernfalls bekommen Sie Bluthochdruck. Ich weiß, dass es in diesem speziellen Fall keine Rolle spielt, weil es so ist ... Bovie zu mir. Wenn wir es abnehmen, wird es bluten, denkst du? Oder nicht? Es gibt nur eine - ich glaube nicht, dass es blutet - ich denke, es blutet hinter der Bauchspeicheldrüse. Okay. Wir können dann gehen und die Arterie holen. Komm, lass uns dann zurückgehen. Du willst, dass ich das rausnehme? Ich denke schon, weil es keinen großen Unterschied macht, oder? Okay, los geht's.

Holen Sie sich jetzt die Arterie. Die Milzarterie. Siehst du es? Du hast es, weil du es entdeckt hast, richtig? Okay, so großer rechter Winkel zu ihr. Ah, nein. Hier ist einer. Ich finde für Sie eine Schiffsschleife. Ich habe dir einen gefunden. Schauen. Ist das nicht nett von uns? Rechter Winkel zu mir. Ich bin nicht - tut mir leid. Aufsperren. Aus irgendeinem Grund kann ich nicht rein. Okay, ja, verstanden. Komm raus. Okay. Sehen Sie die Tipps? Den ganzen Weg, weil wir sonst eine große... Bitte schön. Okay. Ich möchte es nur ein wenig nach oben verschieben. Ja, da. ja. Skalpell gefolgt von einem 2-0 Seidenstich, SH. Ein bisschen mehr. Posterior oder nicht? Das da. Ja. Das ist ein kleines bisschen. Diese kleine Band, die man da unten sieht, ja. Das? Ja, nur ein bisschen, damit Sie genug zu binden haben. Du denkst, du hast genug zu binden? Okay, ja, das tust du. 2-0 Seidenstich. Wahre Zahl von acht. Und sie wird es zweimal durchbohren. Wenn du das tust, gehst du daran, das erste Mal, da gehst du. Wieder durch das Zentrum. Jetzt werden Sie hinterherhinken. Und Areeta wird das mit einem kleinen Schwanz schneiden, richtig? Ziehen, ziehen, ziehen, ziehen, ziehen, ziehen, ziehen. Bitte schön. Vier Knoten nur für meinen Seelenfrieden, okay? Dies wird locker, der Patient wird sterben. Hier ist die Nadel. Die Spitze ist dort kaum zu sehen. Gib ihr einfach einen weiteren Stich und mach einfach dasselbe, oder? Okay. Dann komm von hinten, weil du die Ferse sehr gut siehst. Wohingegen man die Front nicht sehr gut sieht. Gehen Sie nun wieder ins Zentrum. Und wenn Sie dann Ihren Knoten mitbringen, wissen Sie, wie Sie ihn vorne bringen, oder? Du wirst nur deinen Finger zwingen, weil du irgendwie die Spitze fühlst, aber du siehst es nicht. Vor allem, wenn Sie es herunterbringen. Okay. Schön. Der Puls, den wir hier hatten, ist also verschwunden. Wir werden einen 3-0-Seidenstich verwenden, kein Pop-up für die Milzvene, okay? Schneiden Sie das auch mit einem kleinen Schwanz, nur damit wir es identifizieren können, wenn wir müssen, oder? Okay, gehen Sie wieder hinter Ihre Milzvene. Es tut mir leid, dass wir das getan haben, dass wir das zweimal getan haben, aber... Großer rechter Winkel. Es ist thrombosiert, und das ist der Grund. Aber wir verfolgen die Vena mesenterica inferior, was irgendwie nett ist. Du warst schon da. Was passiert? Ich war hier. Siehst du es? Oh, gut für dich. Rechtwinklig, groß. Können Sie ein wenig nach vorne drängen? Okay. Also hol mich zurück. Okay. ja. Sie haben das 3-0, Nicht-Pop? Perfekt. Derselbe Deal, oder? Im Allgemeinen, wenn Sie es für ein Schiff tun, machen Sie keine echte Zahl von acht, weil Sie es nicht in Not bringen wollen. Aber wir haben eine Menge Fibrose daneben. Wir gehen nur auf Nummer sicher. Ziehen, ziehen, ziehen, ziehen, ziehen, ziehen, ziehen. Schön. Bitte schön. Sind wir in Ordnung, die andere Seite zu binden? Ja, wir werden es einfach binden. Halten Sie die Nadel zurück. Hier ist dein nächster Schritt, dieses Gewebe hier, richtig? Und noch ein paar Züge, und dann wird es für den Rest sehr einfach sein.

KAPITEL 10

Baby richtig. Rechter Winkel. Na bitte. 2:0-Unentschieden. Also, wir brauchen diese Bindungen in der Bauchspeicheldrüse nicht wirklich, und ich möchte sicher sein, dass wir nicht daran ziehen, oder? Zufällig. Sie wollen sie schneiden? Weil wir sie nicht mehr brauchen, oder? Ich meine, es sei denn, die Marge wäre positiv, aber in diesem Fall können wir immer... Wieder einsetzen? Okay, nein, wir wollen sie nicht wieder einsetzen. Aber Sie haben Recht, lassen wir sie dort, bis die Marge zurückkommt. Also fühle, was hierher kommt, oder? Das andere große Gefäß, das wir bald spüren müssen, wäre die Arteria mesenterica superior, die sehr verschoben sein sollte. In Ordnung, also ist es nicht ... Rechter Winkel zu mir. Ich denke, es wird unten sein. Ja, es wird weiter unten sein. All dies statt zu brennen und auch, weil es hier viele Lymphgefäße gibt, oder? Wir hätten also größere Bisse nehmen sollen, aber wenn wir sie binden, wird das Chylie-Leck vermieden. Das ist also unser nächster Schritt, oder? Also nehmen wir dieses Peritoneum und dann dieses Gewebe. Wir werden bald dort sein. Rechter Winkel. Vielen Dank. Es war was? Keine Beweise. Negativ von einem - danke. Ich habe es ehrlich gesagt nicht verstanden - du hast es gehört? Okay, also würde ich all dieses Gewebe mit einem großen rechten Winkel bekommen, oder? Okay, großer rechter Winkel. Den ganzen Weg dorthin zurück. Bovie. Großer rechter Winkel. Ja. Schneiden Sie das. Schön. Und du bekommst dein Flugzeug hier, richtig? Mit einem - so können wir das Peritoneum dort Bovie. Abholung zu mir. Bitte schön. Ja, hier oben. Rechts? Sie sehen die Vene darunter, richtig? Tut mir Leid. Echo. Jetzt wissen Sie, wohin Sie dafür gehen. Großer rechter Winkel. Du gehst durch ein Gefäß. Halten Sie sich also kurz. Rechter Winkel. Ja, verstanden. Das ist okay. 2:0-Unentschieden. Und wer schaut da den Kopf? Derselbe, den wir neulich gesehen haben. Merken? Das Jejunum. Die erste Schleife von Jejunum. Was man auch nicht unbedingt immer sieht. Nun, ich meine hier, das Mesokolon ist so damit verschmolzen, oder? Dass wir hier notwendigerweise ein wenig vom Mesokolon nehmen, während wir das tun, was in Ordnung ist. Spielt keine Rolle. Zwei Knoten. Wir werden also sehr bald von hinten in das andere Flugzeug einsteigen, weil wir sowieso die kurzen Magengefäße nehmen müssen, aber... Das muss raus. Großer rechter Winkel. Großer rechter Winkel. Rechter Winkel. Okay, zeig mir nochmal den Tipp. Schön, perfekt. Nutzen. Nutzen. Genau, genau, genau. Sie können Bovie das, wenn Sie wollen, richtig? Weil Sie die Belichtung haben, richtig? Also, wen siehst du da hinten? Sagen Sie es mir bitte. Wer ist das? Morgan? ja? Was sehe ich dort? Ist es die linke Nierenvene? Ja, gnädige Frau! Ja, gnädige Frau! Was würden Sie sagen? Es sieht groß aus. Es ist groß, natürlich ist es groß! Schneiden. Binden. Okay. Ich würde sagen, Sie wollen das jetzt tun, so wie wir es hier haben, oder? Haben Sie immer noch Lust auf SMA? Es ist also sehr interessant, weil die SMA in diesem Fall kommt - ich weiß nicht, woher die SMA kommt. Ich glaube, ich hätte erwartet, es jetzt schon gesehen zu haben, oder? Es sei denn, es kommt dieser - das ist ein sehr ungewöhnliches Arrangement, oder? Wir müssten uns den CAT-Scan noch einmal ansehen. Das ist eindeutig hepatisch, aber das geht hier runter. Ich weiß es nicht. Wir müssen uns den CAT-Scan noch einmal ansehen, weil ich das nicht gesehen habe, oder? Und weil die Aorta so lateralisiert ist... Ich weiß nicht, wo die Arteria mesenterica superior ist. Okay, das muss raus. Großer rechter Winkel. Und dann werden wir... Bovie? Großer rechter Winkel, kein großer rechter Winkel. Oder ich wollte einfach durchkommen. Okay, und dann wird es noch einen hier geben, und dann werden wir gehen und den Rest von der anderen Seite holen. Nun, da die Marge negativ ist, können wir diese Tags kürzen, oder? Es ist sehr interessant, weil dies die Leber ist, aber es gibt einen großen Zweig, der hier hinten geht. Ja, und es ist riesig. Und es ist riesig. Das ist also - die Arteria mesenterica superior kommt von der gemeinsamen Leber, was irgendwie ungewöhnlich ist. Wir müssen - wir werden das sehen, weil ich euch mehr Interesse machen werde, oder? Ja, ich denke, das ist derjenige, über den ich in Pankreas-Runden gesprochen habe, wo es für mich so aussah, als ob die richtige Leber von der SMA abkam und die SMA sehr nahe an die Zöliakie kam. Ja, das ist es also. Denn die Aorta - ich habe meinen Finger - die Aorta ist genau hier. Und wenn du dich niedergeschlagen fühlst, ist nichts da. Und wenn du nach oben gehst, dann kommst du genau dorthin. Ja, das ist also die SMA, die hierher geht und die Leberarterie gibt, ja. Bitte schön. Okay, sehr gut. Und dann denken Sie daran, wenn Sie das erwähnen ... Großer rechter Winkel. Ja, es war schwer zu sehen auf dem letzten CT. Aber im Original... Ja, also haben wir es nicht wirklich gezeigt - ich habe es nicht sehr gut in Pankreas-Runden gezeigt, aber es war nur etwas, ich glaube, ich habe es gerade erwähnt. Okay, das war's. Das ist interessant, weil wir kommentieren können, wenn Sie den Fall diskutieren, oder? Ja, das war's. Das ist die Erklärung für diesen Patienten. Nein, es ist eine sehr atrophische Bauchspeicheldrüse. Das macht Sinn. Hä? ja. Schneiden. Schneiden Sie diesen, 2-Zoll-Schwanz. In Ordnung, bumm und bumm.

KAPITEL 11

Und jetzt gehen wir auf die andere Seite der Welt. Ja, heben Sie das hier hoch. Und wir werden - warum finden wir Adhäsionen? Das ist interessant. Bovie. Okay, los geht's. Wir wollen unsere gastroepiploische Spielhalle erhalten, oder? So viel wir können. Also genau hier. Siehst du es? Sie sehen, wo es genau dort endet, oder? Okay, oh nein, es geht weiter, es tut mir leid. Hier geht es weiter. Okay, können wir bitte den Tisch von mir weg in Richtung Morgan kippen? Es geht hier weiter. Vielen Dank. Also arbeite das auf. Ja, das ist gut. Abholung zu mir. Bovie. Oder Metz. Oder Bovie? Bovie. Ich bin übrigens Chris, neuer Anästhesie-Bewohner. Wenn Sie etwas brauchen, werde ich bis dahin hier sein. Danke, ja, hoffentlich dauert es nicht zu lange, Chris. Vielen Dank. Wie viel Blutverlust haben wir, Chris? Wie viel? Blutverlust? Mal sehen. Wir haben 1100 Flüssigkeit gegeben, 250 Albumin. Und Blutverlust. Ziemlich minimal, als ich hereinkam. Ja, sehr, sehr minimal. Okay. 25-50. Okay, wow. Großer rechter Winkel. Nein, nein, nein, nein, haben wir nicht. Wir hatten kein größeres Schiff - nur minimal. Sehr minimal. Okay? Ja. Hingeraten. Wir werden sehr bald mit der Einnahme der kurzen Magengefäße beginnen. Nein. Nein. Da ist mein Finger, und dann... Ja. Vorsichtig jetzt. Schön. Okay. Okay, wir müssen anfangen, den kurzen Magen zu nehmen. Großer rechter Winkel. Schere. Seidenkrawatte. Ja, wenn wir den Fall kommentieren, müssen wir auch den ursprünglichen CAT-Scan verwenden, um die ungewöhnliche Anatomie zu beschreiben. Okay, los geht's. Jetzt holen Sie sich Ihren richtigen Winkel. Sehen Sie, wohin das Schiff den ganzen Weg dorthin fährt? Ja, sehr gut. Siehst du die Milz in der Nähe unserer Reichen? Großer rechter Winkel. Schön. Ja. Okay. Okay, los geht's. Also heben Sie dort hoch, holen Sie Ihren rechten Winkel. Genau. Sie planen es. Sehen Sie, ich möchte nicht in... Okay, du wirst es herausnehmen und du wirst beide setzen. Also hältst du es, du hältst es fest. Los geht's, offen. Und es ist so einfach. Du gehst einfach direkt daneben. Ja, ich denke, ja, direkt daneben sollte eine Rutsche sein - es ist so einfach, oder? Es ist so einfach! Es ist so einfach! (lacht) Es ist so einfach. Dass du sagst: "Nun, so sollten wir es die ganze Zeit machen", richtig? Weil es, anstatt diesen Tanz von... Schön. 2:0-Unentschieden. Areet, wir haben ein kleines Problem. Ja. Daran erinnert sich Dr. Morgan L. Hennessy nicht - binden Sie einfach weiter. Oh nein. Schere. Es tut mir leid, was sagt die Nachricht? Das Problem ist, dass sie sich nicht an die fünf Anhaftungen der menschlichen Milz erinnert. Also zählt sie darauf, dass du sagst: "Oh, komm schon, keine große Sache. Hier sind sie: eins, zwei, drei, vier, fünf." Die splenophrenische, die gastrosplenische, die splenorenale, die splenokolische und die splenopankreatische. Und das Wichtigste, oder? Derjenige, der in Richtung der Bauchspeicheldrüse geht. Von diesen fünf, und du hast es wunderbar gemacht, richtig? Man hätte auch lienorenal sagen können, lienophrenic, ein bisschen eleganter, aber es ist okay. Das ist egal. Das ist nur, weißt du, ich bin altmodisch, aber. Okay, du hast also ein bisschen mehr kurzen Magen, links deinen Bauch, richtig? Von diesen, und es gibt eine hier, die tatsächlich ist, wird dies Warshaws Vene genannt, weil sie nicht zur Milz geht, sondern zur Bauchspeicheldrüse. Von diesen fünf nehmen wir gerade den einen, die in den Magen, den ganzen Weg zu dir, richtig? Du bist gut, du bist gut, du bist gut. Zweiter für sie. Sie liebt das. Jetzt wird sie so unabhängig. Bitte schön. Schau, sie braucht niemanden. Sie kann alleine operieren. Was ist mit mir? Ja, sie braucht dich. Welche kann sie unverblümt nehmen? Welche kann sie nicht unverblümt nehmen? Welche wird sie überhaupt nicht nehmen müssen? In diesem Fall. Das Splenopankreatikum muss sie nicht nehmen. Das stimmt. Weil es kommen wird - die Milz wird mit der Bauchspeicheldrüse zusammenkommen. Sehr gut. Sehr scharfe Antwort. Ich bin es tatsächlich - ich habe Ihnen keinen zusätzlichen Punkt angeboten, aber das ist in Ordnung. Werde ich nicht... Schere. Das Splenophrenikum kann sie stumpf nehmen. Ja. Und sie ist, sie ist. Sie hat ein wenig, weißt du, wie diese kämpfenden Hähne, die eine kleine Klinge auf ihrem Ding haben. Das ist es, was sie tun wird. Sie wird es automatisch herausnehmen. (kämpfende Soundeffekte) Und dann nimm es, während sie ihre schöne Hand hineinsteckt. Was wird sie noch unverblümt nehmen? Sie kann Splenorenal einnehmen. Sehr gut. Diese kommen normalerweise unverblümt heraus, oder? Dann zum Magen ist der ganze kurze Magen. Also die, die Sie nicht unverblümt nehmen können. Rechts? Natürlich können Sie es mit einer Oberschwingung nehmen und dies viel schneller tun, aber es ist in Ordnung. Und wissen Sie, sie muss lernen, wie man bindet. Und dann fehlt einer. Die Splenokolik. Das hat normalerweise eine gewisse Vaskularisierung, oder? Also, es ist gut, es zu klemmen. Wie viele Splenektomien haben Sie in Ihrem Leben gemacht, Dr. Morgan Hennessy? Vielleicht drei. Für Trauma, einige, oder? Und eine für eine thrombosierte Milz. Drei oder vier. Gut. Es ist also kein Geheimnis für Sie. Ich bin überrascht, wie viele Senioren noch nie eine Splenektomie gemacht haben. Ja, das verstehen wir nicht... Also kommen sie und sagen: "Wow, das ist wie ein Mysterium für mich", richtig? Und sie sind alle wie... Aber wir operieren nie - wir operieren nicht mehr so viel an Milzen. Wir nicht. Ja, nein. ja. Wissen Sie, was der beste Weg ist, die Milz zu erhalten? In Formalin? Ja, genau. (lacht) Oh, wow, das wusste ich nicht. Das ist gut. (lacht) Okay, los geht's. Okay. Okay, Sie müssen also herausfinden, dass hier Ihre Bauchspeicheldrüse ist, oder? ja. Es kommt hierher, und hier sind einige, tatsächlich ein klobiger Lymphknoten, der kommt. Hier ist die... Wir haben das noch herausgenommen, damit das herauskommen kann. ja. Großer rechter Winkel zu mir. Und dann wirst du deine Hand hineinbekommen und die Ehre haben, Areets Kopf zu beobachten, sie gab eine sehr gute Antwort, Areet. Binden. Schön. Seien Sie vorsichtig - denn dort ist die Nebenniere da. Siehst du es? Abholung zu mir. Sie glaubt mir nicht. Oh, oh, oh, ja. Okay, jetzt sehe ich es, ja. Also wollen wir nicht die Nebenniere nehmen, wissen Sie, wir werden die Milz nehmen müssen. Sie denken, wir können darüber hinauskommen? Von hier nach hier, ja. Geben Sie einen großen rechten Winkel. Oh, wenn Sie ein wenig von der Nebenniere nehmen, spielt es keine Rolle. So? Ja, ja, und bis hierher. Tief, tief, tief, tief. Rechts? Denn das muss raus, oder? Es sei denn, Sie denken, dass Sie es von hier aus befreien können. Nun, das ist es, was ich mich gefragt habe. Oh, ist es das? Okay, okay. Wenn wir es von hier aus auf diese Weise versuchen könnten. Rechter Winkel. Ja, das werden wir. Das ist also alles Nebennieren. ja. Das macht es schwer für mich, aber es ist okay. Nutzen Sie Ihre Exposition, wenn Sie können. Ich weiß nicht, was das ist. Das ist Nebennierenvene! Die Nebennierenvene! Oh, heilige Kuh. Ich wollte dich in den Mund schicken... Vom Tiger. Vom Tiger. Aber es ist die Nebennierenvene, ist das nicht cool? Da ist sie, die Nebenniere mit ihrer Vene. Es gibt sie. Es gibt sie. Ich werde einen Handretraktor bekommen. Sie wird sich für das Lienophrenikum und das Lienorenale entscheiden und das Lienokol hochbringen, klemmen und bing, bang, boom, bada boom. Ich denke. Dies ist eines der angenehmsten Dinge, die es in der Operation gibt, wenn Sie die Milz herausnehmen. Bauchdecke. Und ich hasse diesen nur für das Protokoll. Es ist so groß, und ich weiß nicht, wer es benutzt. Ich glaube nicht einmal, dass die Unfallchirurgen es benutzen. Spürst du es? Die Krümmung? Ja. Sehr festgefahren, oder nicht? Die Milz sollte zu diesem Zeitpunkt größer sein. Sie denken, es ist groß? Nur weil sie eine Vene thrombosiert hatte. Würde ich annehmen. Nun, ich würde sagen, es ist wahrscheinlich klein im Moment, weil wir die Milzarterie vor etwa 45 Minuten gebunden haben. Wann haben wir angefangen? ja. Sie macht es so antiklimaktisch. Ist es immer noch sehr festgefahren oder nicht? Liefern Sie einfach die Ware, wenn Sie können. Es ist ein bisschen festgefahren. Zur Niere, zum Zwerchfell oder zum Dickdarm? Es sind nur die Befestigungen an der Membran ein wenig. Ich denke, ich kann Bovie. Ich habe es an meinem Finger. Okay, Bovie oder nimm dein kleines Messer heraus. Weißt du, das Messer deines Nagels. Das Hahnmesser. Ich bin fast da. Kannst du deine Hand bekommen und herausholen, sie mit der Bauchspeicheldrüse zusammenbringen, oder nicht? Bovie. Sehr gut. Ja, denken Sie daran, dass es dort hinten noch ein paar kleine Gefäße geben könnte, oder? Ja, das fühlt sich etwas dicker an. Okay, aber bringen Sie alles heraus, wenn Sie können. Wenn Sie können. Ich sage nicht, dass es ... Ich will es nicht für dich tun, aber... Rechts? Weil Sie es luxieren. Luxieren ist das Wort, oder? Hier zum Luxieren. Also, wenn Sie es bringen können - denn alles, was Sie hier tun, ist eine Splenektomie, und das will ich nicht. Ich möchte, dass Sie es damit herausbringen. Zum Beispiel ist dies daran angehängt, oder? Also, fangen Sie an, das zu nehmen. Sie brauchen wahrscheinlich einen Schnidt, oder? ja. Auf der Torwartseite zumindest, oder... Bing, Bang, Boom. Diese sind übrigens splenokolisch. Es wird ein wenig bluten, aber klemmen Sie es einfach. Okay. Denn weißt du, du hast so ein schönes Gefühl. Denken Sie also darüber als Funktion nach, ich möchte es mit der Bauchspeicheldrüse zusammenbekommen, okay? Okay. Okay, ja, schön. Es ist fast raus. Kann ich das auch schnidt? Das müssen Sie auch schnidt. Also fühle, wo kommt die Bauchspeicheldrüse? Wo ist es? Hier ist es. Sie können diese beiden hier liefern. Sie können diese beiden... Okay. So, jetzt ist es hier. Und es ist da, aber all diese Anhaftungen hier an der Milz müssen herauskommen, damit dies liefert. Okay, los geht's. Wo ist die Bauchspeicheldrüse? Ich habe es hier in der Hand. Warum kommt es dann nicht? Okay. Okay, der Umzug ist genau hier. Legen Sie Ihre Hand hierher. Das muss zuerst gehen, okay, bumm. Großer rechter Winkel. Schneiden. Schön. Fast raus. Zwei Knoten, weil es herauskommt. Mehr Anhänge, oder? Aber auch das steckt hier unten noch fest. Warum? Nun, fühlen Sie es. Was steckt fest, damit Sie es befreien können, richtig? Und du kennst deine Anatomie, du weißt, dass da nichts anderes ist, das könnte sein... Absaugung. Dies dann hier. Sie können einen rechten Winkel bekommen, wenn Sie wollen, so dass Sie die Nebenniere dort oben sehen, richtig? Dröhnen. Ja. Rechter Winkel. Wahrscheinlich kann Bovie die Spitze, wenn Sie wollen, oder nicht, das ist in Ordnung. Hier kommt es, hier kommt es. Hier ist Ihre Bauchspeicheldrüse zusammen mit Ihrer Milz. Und hier gibt es noch mehr Anhänge. Ich dünne ihn aus. Vielleicht kannst du das Bovie machen, oder? Sie sehen die Nebennierenvene hier hinten. Du wirst dich nicht darauf einlassen, oder? Ja. Okay, was sonst? Was hält dich sonst noch fest? Diese Anhaftung, fühle es. Rechts? Ja, es ist immer noch eine Menge da. Ja, eine ganze Menge. Ich weiß nicht, warum sie so viel hat, aber du kannst deine Finger bekommen, du kannst ausdünnen, okay? Und dann sagst du: "Okay, ich klemme einfach." Bovie. Gib ihr eine Kelly. Klemmen Sie einfach, weil es eine gibt, oder? Und dann... Das Exemplar wird gleich herauskommen, okay? Ja, du kannst sagen: "Nun, was wird es sonst noch halten? denn wenn es sehr wenig ist, kann ich genauso gut einen anderen Kelly setzen und die Arbeit beenden." Rechts? Sie möchten nur... Bovie das? Ja, oder schneiden Sie es. Es bringen. Es wird nicht... Okay, Schere. Es wird jetzt sehr wenig sein. Das ist okay. Noch ein Kelly dort. Kelly. Ja. Ja, schön. Und was fehlt dann noch? Es steckt immer noch fest. Ich weiß nicht warum. Okay, binde das, sorry. Ja. Binden Sie das, ich weiß nicht warum. Dröhnen. Okay, okay. Bitte fühlen Sie es und treffen Sie dann eine Entscheidung darüber, was Sie tun müssen, bitte. Okay, gib mir einen Bauchwand-Retraktor. Okay, fühle, wo die Bauchspeicheldrüse ist, ich krümme die Bauchspeicheldrüse. Ich möchte keine Bauchspeicheldrüse zurücklassen, oder? ja. Es ist immer noch ziemlich dick dort. Okay, ist das die Bauchspeicheldrüse oder nicht? Das genau hier? Ich glaube nicht. Ich glaube nicht, denn dann bekommt man es einfach Schicht für Schicht, oder? Holen Sie sich den oberen Teil hier, was dies nicht ist. Ich weiß nicht, warum es so ist... Okay. Ja, ich meine, das ist es im Grunde genommen genau dort. Okay. Alles klar. Okay. Entscheiden Sie, was zu tun ist. Mach zwei Kellys. Okay. Schnitt, sorry. Schön, schön. Noch eine Kelly. Oh, da ist ein kleines tiefes Band. Noch eine Kelly. Ich habe meinen Handschuh bekommen. Schneiden. Ich habe nur... Schnidt. Bovie. Oder Bovie oder was auch immer. Okay. Distale Bauchspeicheldrüse und Milz. In Ordnung, fünf. Gib mir eine lange Gerade für den Buchmacher. Und Krawatten, und dann brauchen wir bitte warmes Wasser.

KAPITEL 12

Die distale Bauchspeicheldrüse war sehr atrophisch, erinnern Sie sich? Möchten Sie, dass dies dauerhaft ist, oder? Für gefroren, weil, auf diese Weise... Wie soll es heißen? Distale Bauchspeicheldrüse und Milz. Können Sie das Labor darauf anrufen? 65129. 65129. Dann brauchen wir ein Wasser. Dann brauchen wir einen #7 flachen Jackson-Pratt-Abfluss. War es mehr Schlamm, als Sie erwarten würden, oder? Nein. Es wird nur ein wenig von der Stelle sickern, an der wir die Milz gemacht haben. Und wir werden jetzt natürlich nach Blutungen suchen, oder? Es fühlt sich manchmal so an, als ob du denkst, bin ich dabei? Seziere ich, weißt du, unverblümt an der richtigen Stelle? Ja, und dann haben Sie einen kleinen rohen Bereich. ja. Und manchmal ist es ein roher Bereich, egal was passiert, oder? Weil die Basis der Implantation in das Zwerchfell oder die Niere breit ist und keine Kapsel darauf ist, oder? Okay, da ist dein Magen, oder? So überprüfen Sie immer zuerst Ihre Kurzmagen. Lap Pad. Zum Beispiel, um zu sehen, ob es keine Blutung gibt. Kein Bluter. Kein Bluter, kein Bluter. Mal sehen. Halten Sie das dort. Brauche einen größeren Sauger. Da ist die Nebenniere. Schön, ja? Holen Sie sich ein Lappad dort, trocknen Sie, und dann gehen Sie einfach. ja. Okay, das ist das Ende unseres Blutverlustes, wenn Sie es für uns quantifizieren wollen. Irgendwo zwischen 50 und 100. Okay, schön. Da ist deine Nebenniere. Es gibt eine kleine Stelle genau dort, die auch blutet, genau dort. Okay, lass es uns aufgreifen. Schalldose. Bovie sie. Sie können die Spitzen meiner Pinzette berühren. Schön. Nett. Hier ist etwas Rotes. Es gibt noch etwas anderes. Trockenes Lappad. Hier. Genau hier. Gib mir einen großen rechten Winkel. Nein, nein. Ist ein 3:0 okay? Oder eine 2? Nein, 2:0. Sehen Sie die Nebenniere, Areet? Oder so-so? Ich denke schon. Genau da. ja. Fühle es, berühre es. Es hat eine sehr typische Konsistenz, eine sehr typische Farbe. Oh wow. Okay. Es ist weich. Genau dort, siehst du es? Es gibt yU go. Oh ja. Johanna, da ist die Nebenniere. Jetzt hat der Patient viel Nebennierensteroid freigesetzt. Okay, sehr nett. Sie legen ein Schoßpolster an? Schauen Sie sich die Nebennierenvene an. Ja, ich weiß, schauen Sie sich das an. Es ist so... Schauen Sie sich auch hier die Nierenvene an. Beeindruckend. Abholung zu mir. Lassen Sie es mich hier auf der... Nebenniere, und hier ist unsere SMA, die aus der Zöliakie entsteht, richtig? Hier hinuntergehen und die gemeinsame Leber ausgeben. Rechts? Und hier ist unsere Portalader. Das ist so cool. Es sieht gut aus, oder? Okay. Jetzt können wir... Hier ist ihr Bauch, sieht gut aus. Bewässerung. Okay. Look's tolle, schöne Anatomie. Und da ist deine Pfortader, da ist dein Stumpf der Bauchspeicheldrüse, Vena mesenterica superior. Ich habe das Pop-Quiz selbst gemacht. Ist das nicht ehrenhaft von mir? (lacht) Anstatt den Praktikanten oder den Studenten zu fragen? Du siehst die Nierenvene, du hast sie gut gesehen, Johanna? Und die Nebennierenvene, die von der Nebenniere kommt, schauen Sie sich das an. Okay. Ich denke, wir sind jetzt fertig. Okay. Okay, also nimm das raus.

KAPITEL 13

Wir werden anfangen, meine Herren zu schließen. Ich liebe es. Hier ist dein Ring. Okay, Skalpell. Es gibt jetzt eine Band hier. Messer zurück. Schnidt. Schneiden. Schwere Schere. Schwere Schere. Ja. Stellen Sie es dorthin, wo es hingehört. Und wo würden Sie es hinstellen? Vor dem Bauch oder hinter dem Bauch? Ganz nach Ihnen. Ich denke hinter dem Magen. Ja, du weißt also, dass dein Magen hier offen ist, also bringst du ihn hier durch, oder? Jetzt gibt es Doppelpunkt. Es war hier drüben in diesem Fenster. Ja, das ist Ihr Fenster. Rechts? Und dann, wenn Sie es dort passieren, bringen Sie es auf diese Seite und dann können Sie es dort platzieren, wo Sie wissen, dass es gehen sollte, richtig? In Ordnung, wir lassen es dabei. Wir ziehen das zurück, damit wir... Und einen Abflussstich, bitte. Und eine 0 Maxon zu Dr. Morgan Hennessy So Leckrate nach einer distalen Pankreatektomie, ist etwa 20-25%, richtig? Wenn ich das tue, lasse ich immer ein kleines Fenster auf meinem Stich, oder? Denn wenn ich den Abfluss vorschiebe, da ich ein Leck habe, muss ich keinen neuen Stich setzen. Siehst du, was ich getan habe? Nur ein bisschen... Rechts? So muss ich den Patienten nicht quälen, indem ich... Schneiden. Schwanz, Bumm. Oh mein Gott, das ist so unästhetisch. Schau dir das an. Gefällt Ihnen das? Nein. Das ist schöner. Schwere Schere. Bitte schön. Und tertiär, der dershi, der dershi. Echo. Habt ihr dort ein Lappad? Ich habe hier ein Lappad. Schön. Bitte schön. Wenn Sie beides bekommen können, bekommen Sie beide Scheiden, richtig? Echo. Macht es Sinn, Areet, dass Sie Ihre JP-Glühbirne jetzt schließen, oder nicht? Wir sind fertig mit der Bewässerung, ich weiß es nicht. Ich denke nicht. Warum nicht? Weil wir offen für Luft sind. Ja, natürlich sind wir offen für Sendungen, oder? Es wird also die Luft saugen. Das ist es bisher nicht, aber es wird es in einer Sekunde saugen, oder? Sinnvoller ist es, es mit dem Sog zu verbinden, oder? Um es von der Glühbirne zu trennen und dann die Flüssigkeit zu entleeren, die Sie dort haben, richtig? Damit er, wenn er zur Genesung geht, nicht plötzlich 100 cc saugt, und dann rufen sie dich an. Vielen Dank. Könnte ich bitte einen Kocher für uns haben? Vielen Dank. Areet, wenn es dir nichts ausmacht, da gehst du, schau dir das an. Man stellt einen Kocher in die Ecke, und dann wird plötzlich alles viel einfacher, oder? Sie nähern sich immer der subkutanen an? Ich mag es, die Vicryls zu machen, aber ich weiß es nicht. Vielleicht bin das nur ich. Ich mache sie nie, aber du kannst tun, was du willst. Ja, ich weiß es nicht. Okay. Okay. Ziehen, ziehen, ziehen, ziehen, ziehen, Kocher ausziehen. Schneiden Sie einen Strang ab. Dann komm rückwärts, oder? Durch die Mitte, in meine Seite. Sie müssen es mit dem - los geht's. Durch die Mitte und dann auf meine Seite, ja. Bitte schön. Und neun Knoten. Schön. Sehr schöne Sektion, Morgan, sehr nett. Vielen Dank.

KAPITEL 14

Als wir diese Patientin untersuchten, stellten wir zunächst fest, dass es keine Hinweise auf eine metastatische Ausbreitung gab, was eine gute Nachricht für sie war. Und wir begannen mit einer retroperitonealen Dissektion, die sich als ziemlich mühsam erwies. Die Gewebe im Retroperitoneum und um die Gefäße herum waren sehr fibrotisch. An einem Punkt schickten wir einen gefrorenen Abschnitt des Gewebes, das die Leberarterie umgab, und dies kam negativ zurück, nur Fibrose und Nervengewebe. Und all dies war sehr ermutigend, also sezierten wir weiterhin alle Gefäße, bis wir sie vollständig freigelegt und von der Bauchspeicheldrüse getrennt hatten. Wir fanden heraus, dass der Tumor sehr weich war, und das ist etwas, was wir bei Patienten sehen, die sehr gut auf eine Chemotherapie ansprechen. Manchmal in Verbindung mit Losartan, einem Medikament, das wir zusätzlich zur Chemotherapie verwendet haben. Die Operation verlief eigentlich sehr gut. Der Blutverlust war minimal. Es waren weniger als 100 cm³ für das gesamte Gehäuse. Alles war sehr kontrolliert. Dies ist der Weg, um sich diesen Patienten zu nähern. Die Dissektion über der Nierenvene verlief ereignislos. Wir sahen die Nebenniere, konservierten die linke Nebenniere und wirklich liefen die Dinge wie geplant. Mal sehen, was die endgültige Pathologie zeigt. Manchmal sehen wir bei diesen Patienten eine vollständige oder fast vollständige pathologische Reaktion. Dies wäre eine sehr gute Nachricht für die Patientin, die jetzt zwei Jahre seit ihrer ersten Diagnose von metastasierendem Bauchspeicheldrüsenkrebs ist.