Pankreas Kanseri için Açık Distal Pankreatektomi

Distal pankreatektomi, hem iyi huylu hem de kötü huylu pankreas tümörleri için en sık yapılan bir prosedürdür, ancak pankreatit tedavisinde de endike olabilir. Ameliyat, dalağın en-blok rezeksiyonu ile veya dalak konservesi ile yapılabilir - splenektomi onkolojik rezeksiyon için endikedir. Operatif yaklaşım - laparoskopik, robotik veya açık - hasta ve eldeki klinik senaryo tarafından belirlenir. Bu olguda pankreas adenokarsinomu nedeniyle neoadjuvan tedavi görmüş bir hastada splenektomi ile birlikte açık distal pankreatektomi yapıyoruz. Bu, metastatik hastalığın ilk tanısından sonra cerrahi rezeksiyon uygulanan bir hastanın benzersiz bir durumudur. Başlangıçta karın ağrısı ve şişkinlik ile başvuran 69 yaşında kadın hasta olup, pankreasının gövdesinde 2 cm'lik şüpheli tümör ve biyopsi ile kanıtlanmış tek karaciğer metastazı saptanmıştır. Hastaya uzun süreli neoadjuvan kemoterapi uygulandı ve yeniden evreleme taramaları anlamlı yanıt verdi. Kemoradyoterapi tamamlandı ve karaciğer metastazı görüntülemede artık görünmüyordu. Tanıdan yirmi yedi ay sonra distal pankreatektomi ve splenektomi için ameliyathaneye alındı; Karaciğer veya periton metastazı görülmedi. Ameliyat sonrası seyri genel olarak sorunsuz geçti ve iyi bir şekilde iyileşti. Son cerrahi patolojide hastalık bulgusu görülmeyen ve 0/11 lenf nodu malignite pozitifliği ile tam patolojik yanıt saptandı. Şu anda tıbbi onkoloji ekibi tarafından her üç ayda bir BT taramaları ve tümör belirteçleri ile takip ediliyor ve şu an itibariyle, Şubat 2022 itibariyle, nüks kanıtı yok.

Nispeten düşük insidansına rağmen, pankreas kanseri ABD'de kanserden ölümlerin dördüncü önde gelen nedenidir. ¹ Pankreatik duktal adenokarsinom (PDAC) en sık görülen pankreas kanseri türüdür ve hastaların küçük bir kısmı daha yavaş büyüyen malign endokrin tümörleri barındırır. Risk faktörleri arasında ileri yaş, erkek cinsiyet, diyabet, sigara içme öyküsü, pankreatit ve belirli genetik yatkınlık lokusları bulunur. Bu tümörlerin R0 cerrahi rezeksiyonu küratif tedavi için tek şansı sunar. Tanı konulduğunda, pankreas kanserleri rezektabl olmayan/yaygın, lokal olarak ilerlemiş, sınırda rezektabl veya upfront rezektabl olarak kategorize edilir (bakınız Tablo 1), bu büyük ölçüde lokal vaskülatür tümör tutulumuna ve uzak metastaz varlığına bağlıdır. ² Pankreas kanserlerinin çoğunluğu (%60-70) bezin başında, geri kalanı ise vücutta ve kuyrukta ortaya çıkar. ¹ Distal pankreatektomi ile ilgili olarak, splenik vaskülatür tutulumu cerrahi rezeksiyon için bir kontrendikasyon değildir. Ne yazık ki, pankreas kanseri hastalarının çoğunluğu tanı anında hastalığın uzak yayılımına sahip olacaktır; Bu, pankreasın bu kısmındaki küçük kitleler tipik olarak asemptomatik olduğundan, pankreas gövdesi ve kuyruğunun tümörleri olanlarda daha da yüksek bir oranda görülür. Sonuç olarak, pankreasın gövdesinde/kuyruğunda PDAC bulunan bireylerin sadece %5-7'si ameliyat olacaktır. ³ 

Tablo 1: Pankreas kanserinde tümör evrelemesi kriterleri. Kaynak: Pankreas Kanserinde Güncel Cerrahi Tedavi, Neoadjuvan ve Adjuvan Tedavi2

Yüksek riskli özellikleri olmayan ön rezektabl hastalığı olan hastalar için, 2019 NCCN yönergelerine göre cerrahi önerilen birinci basamak tedavi seçeneğidir ve son klinik çalışmalarla desteklenmektedir. ^{4 inç>4} Pankreas adenokarsinomunun cerrahi tedavisi için seçenekler arasında kafadaki lezyonlar için pankreatikoduodenektomi (Whipple prosedürü) ve vücut ve kuyruk lezyonları için splenektomi ile distal pankreatektomi bulunur.  Borderline rezektabl ve lokal olarak ilerlemiş hastalık için birinci basamak tedavi, FOLFIRINOX veya gemsitabin-nab-paklitakselden oluşan neoadjuvan tedavi (NAT) ile yapılır.3 Giderek artan sayıda literatür PDAC'ta NAT'ı desteklemektedir, öyle ki bir dizi klinik çalışma, prefront rezektabl hastalıkta cerrahi rezeksiyondan önce NAT'ı incelemektedir. ^{5, 6} Böyle bir yaklaşımın artıları ve eksileri aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

Tedavi sonuçları, tümörün hasta başvurusundaki evresine ve cerrahi rezeksiyonun derecesine bağlı olarak değişir. Pankreas kanserli tüm hastalar için genel 5 yıllık sağkalım oranı %10 civarındadır. Bu, nod negatif hastalıkta yaklaşık% 30 5 yıllık sağkalım oranı ve düğüm pozitif hastalıkta% 10 5 yıllık sağkalım oranı gösteren başarılı R0 rezeksiyonu olan hastalardan, tanı sırasında yaygın hastalığı olan ve pratik olarak uzun süreli sağkalım olasılığı olmayan hastalara kadar değişir. ¹

Hasta, belirgin sigara içme öyküsü, HLD, HTN ve GÖRH ile başlayan 69 yaşında bir kadın olup, başlangıçta karın ağrısı, kilo kaybı ve şişkinlik ile başvurdu. Muayene, 2.1 cm büyüklüğünde bir pankreas vücut kütlesi ve bir karaciğer lezyonu ortaya çıkaran bir BT taramasını içeriyordu. Tümör belirteci CA 19-9 69 U/mL'de yükseldi. Bilgisayarlı tomografi ile göğüs metastatik hastalık için tam evreleme negatifti. US eşliğinde yapılan karaciğer biyopsisinde adenokarsinom saptandı. Hastaya daha sonra 4 kür FOLFIRINOX uygulandı. Yeniden evreleme taramaları, karaciğer lezyonlarının boyutunda bir artış ve pankreas kütlesinde bir azalma gösterdi ve dört döngü boyunca gemsitabin / abraksana değiştirildi.  Tekrar BT daha sonra hem karaciğer hem de pankreas kitlelerinde azalma gösterdi.  Toplam 17 döngü gem / abraksan uygulandı, BT stabil hastalık gösterdi ve CA 19-9 5 U / mL'de. Daha sonra gemsitabin monoterapisine geçildi. Kemoterapiyi minimal yan etkilerle oldukça iyi tolere etti - uykusuzluk ve nöropati yaşadı.

Daha sonra devam eden stabil hastalık göz önüne alındığında uzun bir süre (5 hafta) kemoradyasyon önerildi. Eş zamanlı kapesitabin ve radyoterapi (RT) uygulandı. MRG ile karaciğer görüntülemesi, tedavinin tamamlanmasında herhangi bir hastalık belirtisi göstermedi. Primer tümörün boyutu da önemli ölçüde azalmıştı. Multidisipliner tartışmanın fikir birliği, başlangıçta Evre IV pankreas kanseri tanısı alan bir hastada, kalıcı yanıtı ve tekrar görüntülemede metastatik hastalık kanıtı olmaması ve düşük tümör belirteç düzeyi göz önüne alındığında, distal pankreatektomi ve splenektomi ile cerrahi yönetimin, geleneksel olmasa da uygun bir sonraki adım olduğu yönündeydi.

Başvuru sırasında hastada sarılık, palpabl abdominal kitleler veya abdominal cerrahi yara izleri görülmedi.

Tanı sırasındaki BT taraması, pankreas gövdesinde 2.1 cm x 2.1 cm boyutlarında, pankreas duktal genişlemesi ve pankreas parankiminde atrofi olan, pankreas malignitesi açısından şüpheli heterojen, düzensiz düşük atenüasyonlu pankreas kitlesini gösterdi.  Sağ hepatik lobda 9 mm'lik heterojen düşük atenüasyonlu hepatik lezyon karaciğer MRG ile daha fazla karakterize edildi ve sonuçta US eşliğinde biyopsi ile metastatik adenokarsinom doğrulandı.

SMA ve SMV kitle tarafından tutulmadı, ancak splenik vende silinme mevcuttu.

İlk tanıyı takiben iki yıl boyunca cerrahi rezeksiyondan önce neoadjuvan tedavinin tamamlanmasından sonra BT taraması, pankreasın gövdesinde 1.2 cm x 0.5 cm'lik bir hipodens odak gösterdi, bu da duktal dilatasyon olmayan ancak pankreas kuyruğunun kalıcı atrofisi olan önceki görüntüleme çalışmalarından değişmedi. Karaciğer MRG'si artık sağ lobda santimetre altı karaciğer lezyonu haline gelen şeyi görselleştirmedi.

Distal pankreatektomide ameliyat tekniği genellikle iki modeli takip eder. Diseksiyona medial-lateral bir tarzda yaklaşılabilir, önce pankreasın altında bir tünel oluşturulur ve bez kesilir, diseksiyon pankreas kuyruğuna ve splenik hilusa doğru uzatılabilir. Alternatif olarak, diseksiyon bezin lateral tarafında başlatılabilir ve medial olarak gerçekleştirilebilir. Tercih ettiğimiz yaklaşım medial-lateral diseksiyondur, ancak her ikisini de içeren bir anlayış ve beceri seti, zor bir diseksiyonun bir veya diğer yaklaşımı engelleyebileceği durumlarda cerraha alternatif yollar sunar.

Distal pankreatektomi splenektomi ile birlikte veya splenektomi olmadan yapılabilir. Dalak koruma için cerrahi teknikler arasında, dalak damarlarının pankreasın arka kısmından titiz bir şekilde diseksiyonu veya dalak damarlarının ligasyonu ortamında dalağa kan temini sağlayan kısa mide damarlarının korunması yer alır, ilk olarak Warshaw ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. 1988 yılında. ⁷ Bu durumda, dalağın korunması, ezici postplenektomi enfeksiyonu (OPSI) riskinden kaçınmak gibi bazı klinik faydaların habercisi olmasına rağmen, hastanın onkolojik prezentasyonunun doğası göz önüne alındığında bir splenektomi yapmayı seçtik. Distal pankreatektomi ile birlikte splenektomi geçiren hastalarda, OPSI riskini azaltmak için kapsüllenmiş organizmalara karşı aşılar uygulanmalıdır. Buna Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae'ye karşı aşılama dahildir. Hastalara ayrıca enfeksiyon durumunda rutin olarak acil antibiyotik verilir.

Distal pankreatektomi ve splenektomi ile pankreas cisim ve kuyruk lezyonlarının cerrahi tedavisinde amaç R0 rezeksiyonu ile tüm hastalıkların çıkarılmasıdır. Bu, hastaya iyileştirici tedavi için tek seçeneği sunar. Yüksek hacimli merkezlerde perioperatif mortalite oranları düşük olmasına rağmen (%1-2), morbidite hala yüksektir (%20-30). ⁸ Bu, en yaygın olan pankreas fistülü de dahil olmak üzere operasyonla ilgili komplikasyonları ve aynı zamanda hastaların yaklaşık% 15-30'unda meydana gelen diyabet gelişimi gibi sonuçları da içerir. ⁹ Bu nedenle, nispeten morbid bir ameliyatın riski, multidisipliner konferanslarda ve hem hasta hem de cerrah arasında yapılması gereken bireyselleştirilmiş bir tartışma olan R0 rezeksiyonunun potansiyel faydaları ve olasılığına karşı da tartılmalıdır.

Bu olguda, başlangıçta metastatik hastalık ile başvuran, cerrahi rezeksiyon yapılmadan önce iki yıldan uzun bir süre boyunca NAT'a kalıcı yanıt veren ve patolojik tam yanıt alan benzersiz bir hasta bulunmaktadır. Bu dikkate değer seyir bir aykırıdır, ancak PDAC'de tedavinin geleceği için önemli bir umut sağlar ve potansiyel olarak aşağı evreleme hastalığında NAT'ın gücünü vurgular (rektum kanseri de dahil olmak üzere diğer sindirim sistemi kanserlerinde görülen ve NAT^10'dan sonra tam patolojik yanıtın sıklıkla görüldüğü bir paradigma). Literatürdeki birkaç olgu sunumu benzer hasta yanıtlarını tanımlamaktadır. ¹¹

Bu olgunun teknik özellikleri arasında, NAT sonrası hastalarda sıklıkla görüldüğü gibi, geniş fibrozis ile zor bir retroperitoneal diseksiyon yer almaktadır. Donmuş kesit, hepatik arter üzerindeki fibrotik dokudan gönderildi ve malignite açısından negatifti. Tümörün yumuşak ve esnek olduğu kaydedildi, bu da neoadjuvan tedaviye iyi yanıt veren hastalarda sıklıkla görülen bir özelliktir. PV ve SMV, hepatik arter, renal ven ve adrenal ven dahil olmak üzere vücut ve pankreasın kuyruğu etrafındaki ana vasküler yapıların diseksiyonu olaysız ilerledi. Pankreas, dikiş koruyucu zımba yükü kullanılarak bir zımba ile kesildi. Protokolümüzde olduğu gibi pankreatik transeksiyon sınırında bir dren yerinde bırakıldı. Tahmini kan kaybı 100 cc'< idi ve hasta önemli postoperatif komplikasyonlar olmadan iyileşti. Özellikle, son cerrahi patolojide tam bir patolojik yanıtı olan bir hastalık bulgusu saptanmadı.

Pankreas kanserinin modern tedavisi hastanın başvurduğu evreye bağlıdır ve hastalar kemoterapi ve radyasyon tedavisi dahil olmak üzere multimodalite tedavisi ile tedavi edilir.  Ön rezektabl pankreas kanseri, R0 rezeksiyonu elde etmek amacıyla önce ameliyatla tedavi edilebilir; bununla birlikte, önceden rezektabl hastalıkta bile ameliyattan önce NAT sunmaya artan bir ilgi vardır. Yukarıda bahsedildiği gibi, lokal olarak ilerlemiş ve sınırda rezektabl hastalıkta ilk basamak tedavi NAT'tır; Hastalar NAT'ta hastalık ilerlemesi göstermiyorsa, radyografik bulgular genellikle NAT sonrası rezektabiliteyi öngöremediği için cerrahi eksplorasyon önerilir.

REZEKTABL hastalıkta NAT'ın faydaları arasında mikroskobik hastalığın daha erken ve daha hızlı tedavisine izin verilmesi, daha iyi hasta seçimi ve tam tedavi rejiminin tamamlanması için daha yüksek bir olasılık yer alır. Ameliyat sırasında metastatik hastalığı olduğu tespit edilen yüksek hasta oranları (%25'e kadar) göz önüne alındığında, neoadjuvan tedavinin uygulanması, tümör biyolojisinin gelişmesine ve bir hastayı önemli morbidite riskine sokan bir cerrahi prosedürden fayda görme olasılığı en yüksek olan hastalar için potansiyel olarak kendi kendini seçmesine olanak tanır. Ek bir fayda da NAT'tan sonra pankreas fistülü riskinin belirgin şekilde ^{azalmasıdır.12}

Ancak, bu yaklaşımın bazı dezavantajları vardır. Devam eden NAT, herhangi bir ilerleme meydana gelmeden önce tümörü çıkarma fırsatı sunar, çünkü PDAC'de cerrahi olarak çıkarılması uzun vadeli tedavi için tek şanstır. NAT uygulanan safra tıkanıklığı olan hastalar için safra stentleme yapılması gerekir ve bu, çeşitli çalışmalarda kronikleşmiş kendi uygun risklerini taşır. ¹³

Distal pankreatektomideki gelişmeler arasında minimal invaziv tekniklerin kullanımı; Ülke genelinde hem laparoskopik hem de robotik işlemler uygulanmaktadır. Son zamanlarda, minimal invaziv ve açık distal pankreatektominin ilk randomize kontrollü klinik çalışmaları yayınlanmıştır. ¹⁴ LEOPARD çalışması, vasküler tutulumu olmayan sol taraflı pankreas tümörleri olan hastalar için çok merkezli, hasta kör bir RCT'dir. Bu çalışmada, minimal invaziv distal pankreatektomi, fonksiyonel iyileşme süresinin kısalması ile ilişkilendirildi; Bununla birlikte, genel komplikasyon oranı etkilenmedi. ¹⁵ LAPOP çalışması, ameliyat sonrası hastanede kalış süresinin birincil son noktasını değerlendiren, kör olmayan prospektif bir RCT'dir. Bu çalışma, hastanede kalış süresinde önemli bir azalma (6 güne karşı 5 gün) ve genel olarak komplikasyon oranında bir değişiklik olmadığını göstermiştir. ¹⁶ Bu veriler, minimal invaziv distal pankreatektominin hastalara daha uygun iyileşme sağlayabileceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte, açık ve minimal invaziv prosedürler karşılaştırıldığında onkolojik sonuçlara ilişkin veriler eksiktir ve bu alanda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. NAT'lı hastalarda, özellikle radyasyon bir bileşen ise, ana damarları çevreleyen belirgin fibroz olabilir, bu da minimal invaziv olmasına rağmen diseksiyonu daha zor hale getirir.

Takipte, bu hasta normal günlük yaşam aktivitelerine dönebildi. 25 lbs'> önemli kilo kaybı ve devam eden gevşek dışkı bildirdi.  Pankreas ekzokrin yetmezliği olduğu düşünülen Creon'a başlandı. Şubat 2022'de bu makalenin yazıldığı sırada yapılan en son görüntüleme, tekrarlayan hastalığa dair bir kanıt göstermedi. Hasta, 3. çeyrek BT taramaları ve tümör belirteç ölçümü ile tıbbi onkoloji ekibi tarafından takip edilmeye devam edecektir.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.