中等厚度背部黑色素瘤的广泛局部切除，左腋窝淋巴结前哨淋巴结活检

广泛局部切除 （WLE） 联合前哨淋巴结活检 （SLNB） 仍然是治疗临床淋巴结阴性的中等厚度和厚黑色素瘤病变患者的基石。该程序涉及切除具有圆周边缘的黑色素瘤，包括所有皮下组织到深筋膜水平。WLE 伴有淋巴标测，以便定位、切除和分析前哨淋巴结是否存在淋巴结转移。在这篇附有动画和视频的论文中，一名 40 岁其他方面健康的患者通过活检诊断出新的背部黑色素瘤。本文回顾了中等厚度黑色素瘤的手术治疗和治疗依据。我们还强调了临床隐匿性区域疾病患者术后治疗的最新进展。

黑色素瘤;前哨淋巴结活检;淋巴管造影术;外科肿瘤学。

据估计，浸润性皮肤黑色素瘤是美国第六大最常见的癌症，84,000 年约有 8,200 例新病例和 2018 例死亡。¹ 早期识别可疑皮肤病变至关重要。对于病变厚度小于 1 mm 且无淋巴结受累的患者，5 年生存率非常好。在原发性厚度大于 1 mm 的局限性疾病的情况下，5 年生存率取决于 Breslow 深度、溃疡和有丝分裂率，但可以接近 90%。局部区域疾病 （III 期） 患者的预后差异很大，主要取决于引流淋巴结中的肿瘤负荷和原发病灶的可切除性。² 最后，患有远处转移部位（如肺、脑或骨骼（IV 期））的患者历来生存率很差，但靶向治疗和免疫检查点阻断的最新进展重塑了治疗格局。^3-5 

广泛局部切除 （WLE） 联合前哨淋巴结活检 （SLNB） 仍然是治疗 Breslow 厚度大于 0.8 mm 和临床阴性淋巴结（I/II 期疾病）的黑色素瘤病变的基础。WLE 手术包括切除 1-2 cm 边缘的病变，并将皮下组织切除至深筋膜水平。SLNB 的目标是准确分期和评估无区域疾病临床证据的患者的引流淋巴结盆地。该程序涉及在原发病灶周围的皮肤中皮内注射蓝色染料或放射性同位素，以定位、切除和分析引流淋巴结是否存在亚临床转移。

SLN 阳性的概率与原发病灶的肿瘤 （T） 分期和相关不良因素有关。⁶ 美国癌症联合委员会 （AJCC） T 分期分类第 8 版主要基于 Breslow 厚度和是否存在溃疡。然而，已经确定了许多其他预后因素，并且通常在病理报告中报告，例如肿瘤细胞有丝分裂率。^7–10 对于 Breslow 深度小于 0.8 mm 且无不良特征 （T1a） 的病变，SLNB 阳性的可能性小于 5%。对于 Breslow 厚度小于 0.8 mm 伴溃疡或 0.8-1 mm 伴或不伴溃疡 （T1b） 的病变，概率为 5-10%。最后，对于 Breslow 深度大于 1 mm（T2a 或更大）的病变，概率大于 10%，并且会根据其他不良特征而变化。在评估这种预后程序对个体患者的效用时，这些概率可用于确定 SLNB 的风险和益处。这种做法的基本原理基于多中心选择性淋巴结清扫术试验 （MSLT）-I 和 II 的重要数据。^13-15、24

MSLT-I 试验的早期数据证明了前哨淋巴结的预后意义。^13、141717 对于中等厚度或较厚黑色素瘤病变 （> 1.2 mm） 的患者，淋巴结疾病患者 10 年疾病特异性生存率显著低于 SLNB 阴性患者 （62 vs 85%，风险比 [HR] 3.09,95% CI 2.12-4.49）。此时，如果确定 SLN 阳性，则进行完全淋巴结清扫术 （CLND）。然后设计 MSLT-II 试验来评估 CLND 手术对 SLN 阳性患者的疾病特异性生存获益。²⁴ 大约 2000 名 SLNB 阳性的中等厚度或厚黑色素瘤病变 WLE 患者被随机分配到 CLND 组或淋巴结盆地超声密切观察组。虽然接受 CLND 的患者的区域控制有所改善，但两组之间三年时黑色素瘤特异性生存率没有改善 （86 vs 86%，调整后 HR 1.08,95% CI 0.88-1.34）。DeCOG-SLT 试验显示类似的结果，无远处转移生存期或 5 年总生存期没有差异。^25、263030 因此，没有临床证据的局部区域疾病患者现在很少接受 CLND。相反，SLNB 被用作分期程序，有助于确定 Breslow 深度为 0.8 mm 或更大的黑色素瘤患者的辅助监测和治疗计划。重要的是，MSLT-I 和 -II 在很大程度上反映了黑色素瘤手术在发现转移性黑色素瘤的有效全身疗法之前的一个时代，为以下方面提供了进一步的理由：（1） 限制病态手术，例如 CLND，它没有证实对黑色素瘤特异性生存的影响，以及 （2） 鼓励使用 SLNB，它可以最好地对患者的分期和辅助全身治疗的预测益处进行分层。

这是一个 40 岁、其他方面健康的人，他的左上背部出现了不断变化的色素病变。他的皮肤科医生对此进行了活检，显示黑色素瘤深度为 1.4 毫米 Breslow。他被转诊给外科肿瘤学家进行进一步治疗。病理报告回顾显示无溃疡和 2 个有丝分裂。没有其他令人担忧的功能。

对患者的检查显示活检部位愈合良好，没有明显的残留黑色素瘤的证据。没有证据表明卫星病变 （距离原发肿瘤和引流淋巴结盆 < 2 cm 的皮肤结节）或移行转移 （原发肿瘤和引流淋巴结盆之间> 2 cm 的皮肤结节）。这些身体检查结果将反映引流淋巴管的疾病，并被认为是局部区域疾病。

彻底的淋巴结检查，包括触诊颈部、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结，未发现可触及的淋巴结肿大。大约 10% 的黑色素瘤患者会出现局部疾病（肿瘤淋巴扩散到最近的淋巴结盆），5% 的患者会出现远处转移（血行扩散到远处器官）。¹¹ 手术切除前应对任何临床可疑的淋巴结进行活检。存在临床明显、活检证实的黑色素瘤淋巴结扩散表明临床 III 期疾病。在这些情况下，SLNB 是不必要的，因为 SLNB 的用途是识别临床隐匿性淋巴结转移。

对于该患者，无需额外的检查或术前治疗。在没有提示局部区域疾病的体格检查结果或可能反映远处转移的神经系统症状的情况下，美国国家综合癌症网络 （NCCN） 不建议进行常规实验室检查或横断面影像学检查。¹²

根据 T 分期，该患者淋巴结活检阳性的可能性大于 10%。SLNB 的治疗价值仍存在争议。然而，SLNB 确实提供了指导辅助治疗选择和监测的预后信息。如果前哨淋巴结阴性，通常对患者进行体格检查，包括全身皮肤检查和淋巴结盆地评估。无需额外的实验室或影像学检查来筛查无症状复发。如果前哨淋巴结阳性，治疗根据个体患者的危险因素和潜在的肿瘤生物学因素而有所不同。

前哨淋巴结的定位可以通过术中皮肤注射活性蓝染料（异硫丹蓝（最多 1 ml）或亚甲蓝（最多 1 ml 1% 溶液））和/或使用放射性示踪剂进行术前淋巴管造影来进行。在后一种手术中，通常在手术当天将锝-99m 硫放射性胶体 （0.25 mCi–0.5 mCi） 皮内注射到原发病灶中。获得静态和动态图像，突出显示引流淋巴结盆。当蓝色染料和放射性示踪剂同时用于定位时，识别 SLN 的成功率大于 95%。^13、16 当前哨淋巴结未被识别时，它可能继发于技术不佳（即 示踪剂注射不足）、先前手术破坏了淋巴引流通道，或转移性疾病导致引流淋巴管完全浸润。¹⁷ 在这个程序中，将描述技术的组合。

对于该患者，切除原发病灶的替代选择有限，这些选择将具有相似的肿瘤学结果。不建议将标准莫氏显微手术用于侵袭性黑色素瘤，即使对于原位疾病或美容敏感区域，也仍然存在争议。¹⁸ 黑色素瘤的明确诊断取决于免疫组化的使用，因此依赖于使用冰冻切片评估的外科手术可能还不够。在美容敏感的情况下，可以考虑分期手术，有时称为“慢莫氏”，因为这些手术允许组织固定和 IHC 评估。关于标准手术切除，几项大型随机研究评估了局部控制所需的切缘。^19-22 目前的建议是，布雷斯洛深度为 1 mm <的病变边缘为 1 cm，深度为 1-2 mm 的病变为 1-2 cm，深度为 2 mm 的病变为 2 >^cm。 

某些人群可能无法从 SLNB 中受益。对于前哨淋巴结阳性几率低于 5% 的 T1a 期患者，通常推迟 SLNB。此外，对于 T1b 疾病患者，前哨淋巴结阳性的几率为 5-10%，并伴有额外的低风险因素，例如高龄或低有丝分裂率，^{7， 23} 关于是否进行 SLNB 的决定需要与患者进行个体化讨论。个体化的风险和获益讨论也适用于因其他疾病导致 10 年生存率降低的患者，以及不能或不愿接受辅助治疗和监测的患者。

本病例概述了中度黑色素瘤患者的手术管理。

术前，获得当天动态淋巴闪烁显像，证明引流淋巴结盆地到左腋窝的映射。正式的淋巴闪烁显像在躯干注射的情况下最有用，因为淋巴引流模式可能比四肢更不刻板。例如，中背部的皮肤可能会排流到双侧腋窝或腹股沟的单个或多个淋巴结盆中。上背部的皮肤可能会流到颈部或腋窝。

全身麻醉诱导后，患者处于原发病灶和 SLNB 的最佳切除位置。与麻醉师讨论这些计划很重要，因为它可能会影响气道管理。在这里，患者最初位于右侧卧位。患者以正常的无菌方式做好准备和披上。

在原发病灶周围皮内注射 Vital blue 染料（isofulfan blue），形成风团。重要的是，染料是皮内注射的，而不是皮下注射的，以便被淋巴管吸收。

原发性黑色素瘤的部位用皮肤标记勾勒出来。重要的是要包括所有颜色不规则的区域和任何可能的卫星病变。然后，在病变边界周围勾勒出 1-2 cm 的边缘。这些切缘足以进行肿瘤切除，如前一节所述。为了便于以无张力的线性方式闭合切除，可以使用椭圆形。也可以使用皮瓣。如果主要由于肿瘤大小或解剖限制而无法闭合最终组织缺损，则考虑旋转皮瓣或皮肤移植。²⁸

沿椭圆轮廓注射局部麻醉剂，通常是含 1% 肾上腺素的利多卡因。使用锐利解剖和电烙术的组合，皮肤和皮下组织沿着深筋膜向下分裂。对于适当的肿瘤切除，以 90 度角分割组织以避免滑向肿瘤并去除筋膜上方的所有组织至关重要。

取出标本并适当定位以进行病理分析。任何标记方法都是合适的，只要它允许在阳性切缘需要进一步手术治疗的情况下对标本进行定向。

实现止血，空间被多层封闭。具体方法可能因外科医生的偏好而异。在这里，深部空间通过一系列间断的深层真皮缝合线闭合，使用 Vicryl 释放筋膜层的张力。使用 Monocryl 用连续的皮下缝合物闭合皮肤。然后根据外科医生的喜好用皮肤胶或 Steri-Strips 覆盖闭合的伤口，然后使用 Tegaderm 进行无菌敷料。

取下窗帘，将患者重新调整为仰卧位，左臂以 90 度角向外伸展。使用 γ 探针，确认引流淋巴结盆的标测可追踪到左腋窝。虽然该技术的成功率很高，但假阴性率（或无法识别前哨淋巴结）历来约为 5%。^16、19 在放射学监测和有效挽救性全身治疗的现代时代，淋巴标测失败的情况下不需要 CLND。监测淋巴结超声和体格检查将是更合适的选择，如果复发，则需进一步治疗。

左腋窝以无菌方式准备和覆盖。出于美容目的，沿着发际线的下侧标记切口，并注射局部麻醉剂。使用锐利解剖和电烙术的组合，将皮肤和皮下组织切开至腋筋膜。然后使用 γ 探针帮助进一步解剖和识别前哨淋巴结。一旦确定淋巴结，就可以通过在淋巴结中放置丝线作为锚点，然后使用电烙术进行圆周解剖来去除它。在淋巴血管蒂附近进行解剖时必须小心，以保持止血。

一旦去除节点，使用 γ 探针定量体外的最终计数。该过程一直持续，直到删除所有 γ 计数大于最高淋巴结计数 10% 的 Sentinel 淋巴结。切除因存在蓝色染料、异常大小或明显淋巴结转移而显得可疑的淋巴结也很重要。

一旦识别并切除前哨淋巴结，腋窝切口就会分多层闭合。这可以由外科医生的偏好决定。通常用间断的 Vicryl 缝合闭合腋筋膜，然后如上所述关闭皮下间隙和皮肤。用皮肤胶或 Steri-Strips 缝合伤口，然后用干燥的无菌敷料和 Tegaderm 缝合。患者被拔管并带到术后恢复区。

手术时间可能差异很大，但从切开到闭合通常为 1-3 小时，具体取决于原发病灶的位置、重新定位的需要以及必须探索的淋巴结盆地数量。失血通常很少。美容可以很棒。通常，患者当天出院时，活动范围限制最小。³⁰ 疼痛通常在不使用阿片类药物的情况下进行控制，尽管腋窝手术可能需要在术后最初几天进行一些额外的疼痛控制。

与 CLND 相比，前哨淋巴结清扫术的发病率显著降低。^{24,31， 34} 并发症主要限于感染、血清瘤/血肿、伤口裂开和感觉神经损伤。淋巴水肿的发生率除了患者因素外，还取决于夹层的范围和必须切除的淋巴结数量。SLNB 后淋巴水肿的发生率可在 0.5-5% 之间变化，而 CLND 的淋巴水肿发生率高达 30%。^{票价：24、33、35} 元 

该患者接受了 1.4 毫米黑色素瘤的完全切除，原发部位没有残留黑色素瘤的证据，并且在最终病理评估中取样的任何淋巴结中都没有淋巴结转移的证据。他的伤口愈合得很好，没有并发症，他回到了工作岗位。最终 AJCC 第 8 版黑色素瘤分期确定为 IB 期。建议每 3-6 个月进行一次常规皮肤病学随访，持续 5 年，并回顾了应促使紧急评估的黑色素瘤复发的体征/症状。

目前的指南支持在 IIB 期或更严重的黑色素瘤中使用辅助治疗。因此，在 SLN 标本中发现黑色素瘤转移或具有高风险主要特征（T3b 或更高）的患者通常通过横断面成像和脑部 MRI 进行完全分期。然后，具有黑色素瘤专业知识的肿瘤内科医生将与患者讨论辅助治疗和监测方案，并将建立一个包括皮肤科医生、外科肿瘤学家和肿瘤内科医生在内的多学科治疗团队。^{36-41 岁}

• Vital blue 染料（异硫安蓝或亚甲蓝）
• 用于淋巴闪烁显像的核医学设施
• 术中伽马探针

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。