Excisão local ampla de melanoma dorsal de espessura intermediária com biópsia de linfonodo sentinela de linfonodos axilares esquerdos

CAPÍTULO 1

Eu sou Sonia Cohen. Sou oncologista cirúrgico aqui no Mass General. Eu me especializei em sarcoma e melanoma. Hoje vamos fazer uma ampla excisão local para um melanoma intermediário, juntamente com a biópsia do linfonodo sentinela. Portanto, o paciente hoje tem um melanoma de espessura intermediária no lado inicial, mais perto de 1 mm. Hoje vamos fazer a biópsia do linfonodo sentinela para obter informações prognósticas para descobrir se houver qualquer evidência de qualquer propagação do melanoma para seus gânglios linfáticos. Isso é indicado porque é maior de 0,8 mm de espessura. Ele não tem outras características preocupantes em seu melanoma, sem ulceração, sem mitoses. As diretrizes sugerem que uma margem de 1 a 2 cm é adequado neste caso, e assim faremos uma margem de 1 cm hoje para ele. No pré-operatório, o paciente foi para medicina nuclear onde ele foi injetado com um corante marcado com tecnécio ao redor do local do melanoma. Isso me permite identificar os primeiros gânglios linfáticos que drenam a pele chamada linfonodos sentinelas. Com um melanoma nas costas, como neste caso, o padrão de drenagem pode realmente ser para qualquer axila, para a virilha ou mesmo para o pescoço. Neste caso, a marcação pré-operatória e a imagem permitiu identificar que os linfonodos estavam na axila esquerda. Então, o que você verá hoje, o primeiro passo é, Na verdade, vou injetar outro corante, azul de isosulfan, ao redor do local da biópsia do melanoma. Este é outro marcador que me permite identificar os linfonodos sentinelas. Então você nos verá fazer a excisão local ampla primeiro. Nesse caso, estamos fazendo isso para evitar o brilho quando nos movemos para a axila esquerda para olhar para os gânglios linfáticos sentinela. Depois de removermos o melanoma em si, então vamos reposicionar o paciente e vamos realizar a biópsia do linfonodo sentinela dentro da axila esquerda.

CAPÍTULO 2

Portanto, o azul de isosulfan atuará como nosso marcador adicional além do marcador radioativo, o tecnécio rotulado que ele obteve em medicina nuclear, e isso precisa ser uma injeção intradérmica para ser absorvido corretamente pelos linfáticos. Apenas limpe a pele. E isso vai manchar, então você só quer ter cuidado que você não o consiga em todos os lugares quando está injetando, e então a chave para a injeção, como eu disse, é a injeção intradérmica, e você quer fazer isso em quatro quadrantes. Então, realmente, basta colocá-lo na derme e injetar, e o que você quer ver é a pápula e o azul lá, E então tenha cuidado ao sair. E ele mapeou bem em, com a imagem e injeção de medicina nuclear. Isso às vezes é útil se o mapeamento de medicina nuclear não era definitivo, ou também durante o procedimento, se virmos linfáticos azuis ou nódulos azuis, Você sabe, vamos tratá-los como um nó sentinela também e levá-los. Tudo bem, então depois da injeção, se você não se importar, Você tem luvas? Dando um pouco de massagem enquanto eu limpo isso, apenas para tentar fazer com que os linfáticos o absorvam. E neste caso, porque ele mapeou para a axila esquerda, você sabe, a medicina nuclear é realmente útil para melanomas no tronco porque o padrão de drenagem é tal que pode ir axila bilateral ou virilhas bilaterais, ou às vezes até o pescoço. Portanto, ter a imagem em medicina nuclear com antecedência realmente nos ajuda a identificar para onde estamos olhando. Nesse caso, como ele mapeou para a axila esquerda, se tentarmos fazer o procedimento sem ressecar o primário que foi injetado com o corante, teremos muito brilho. Isso vai dificultar, Então, vamos começar com a excisão do melanoma, removê-la, e então isso nos permitirá realmente localizar o nó dentro da axila depois.

Nos casos em que não precisamos nos preocupar com o brilho, então começaríamos com o nó sentinela, E então a última coisa que vamos fazer antes de nos prepararmos é que vamos usar uma sonda não estéril apenas para confirmar que não temos nenhum nó em trânsito que estão acendendo. Portanto, este é obviamente o local primário que foi injetado, a injeção de traçador que estamos captando, e eu só quero ter certeza de que não há Você pode deixar isso, sim, obrigado, que não há surpresas. Ok, ótimo.

Ok, então esse melanoma é um melanoma de espessura intermediária. Você se lembra da profundidade? Sim, este que eu vi online foi, Teve uma atividade mitótica de 1,1 Isso é 1.4. Portanto, a profundidade do tumor é de 1,4 mm. 1,4 mm, correto. Sim, bom, e depois os outros recursos de alto risco procuramos se está ulcerado. Este não era, e então a taxa mitótica, que eram dois para ele. Sim, exatamente, então para tumores de espessura intermediária, nossas margens de excisão? Para este, porque é maior que um, Costumamos fazer o 1-2 cm. Sim, perfeito, e neste caso, porque está na parte de trás e temos um pouco de... Oh sim. Você sabe, certamente podemos nos safar mais de um e talvez até dois, mas acho que com os recursos de baixo risco, a maioria das pessoas diria que um é aceitável. Okey. Mas, novamente, não há bons dados entre um e dois, ok. Okey. Então, geralmente eu marco exatamente onde vejo a lesão. Nós demos a tempo de entrar nos vasos linfáticos. Então, espero que possamos vê-lo quando olhamos para o linfonodo, e então marcamos em toda a volta. Tudo bem, margem de 1 cm, e nosso, a margem de excisão é realmente para evitar a recorrência local. Esse é o ponto final em todos os estudos que analisam em que margem você deve usar, E é por isso que tomamos essa margem adicional. Ok, então queremos pensar sobre como isso seria melhor fechar. Nesse caso, se estivesse mais na linha média nas costas, então pensaríamos em fazer uma incisão longitudinal com o processo de pensamento adicional sendo que se precisarmos fazer qualquer ressecção adicional, então vamos querer espaço para estender nossa ressecção. Neste caso, acho que claramente ele tem, Ele fechará muito mais bem se fizermos uma incisão tangencial. E então, além disso, se nós, digamos que você tenha uma margem positiva ou uma recorrência dessa cicatriz e tivemos que voltar, isso seria uma maneira muito mais fácil de estender. Okey. Um dois três. Vamos ver, e então... Ok, então essa será a nossa excisão, e isso deve fechar bem para nós com pouca tensão. Ok, ótimo. Vamos levar o local, por favor.

Então, novamente, vamos tentar um injeção, fora de nossa linha de ressecção. Ok, ótimo. Obrigado. Vamos fazer um pouco mais aqui embaixo. Obrigado. Obrigado.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, então eu vou fazer você segurar a tensão enquanto estamos... E eu vou pegar a lâmina 10, por favor. Aqui está. Ok, obrigado. Vocês estão prontos para a incisão? Okey. Eu não colocaria, não coloque sua mão, sim. Se você vai ... Ah, sim, isso mesmo. Portanto, use sua esponja em vez de... Assim, está tudo bem? Sim, perfeito, bom. Só vou virar meu corpo aqui. Obrigado. Volte e faça este lado da excisão. Na verdade, vou trocar de lugar com você. Sim. Obrigado. E então é só rolar os dedos um pouco. Perfeito. E eu geralmente gosto de fazer a ressecção bruscamente, especialmente através da derme para que o patologista pode dar uma boa olhada nas margens. E então vamos mais longe. Bom. Ok, bom. Sim, você pode ficar lá. E então você pode ver que há um pouco de azul tomado por um linfático, sim lá, o que é um ótimo sinal, novamente. Ok, bom. Faca para baixo por um segundo, e então estamos apenas Vou limpar nossas bordas aqui. Ajude-nos com a hemostasia. Ok, bom. Ok, maravilhoso.

CAPÍTULO 4

Ok, então nosso próximo passo agora é liberar as bordas, E então vamos encontrar nosso avião apropriado. A pele do dorso é bastante grossa. Então, queremos ter certeza de que passamos por isso e depois descemos no plano correto para ressecar o melanoma pois a excisão oncológica está logo acima da fáscia. Então, ao contrário de um sarcoma, onde pegaríamos a fáscia Para uma excisão oncológica, não é necessário para melanoma. Faça mais um pouco de hemostasia lá. Ajuste nossa luz. Está bem. Bom, tudo bem. Vamos trabalhar no outro canto. Está tudo bem ou você quer uma lâmina nova? Não, isso é perfeito, obrigado. De nada. Ok, bom.

Tudo bem, então vou tomar um Allis, por favor. Então, neste ponto, uma vantagem para segurar com um Allis é, novamente, isso não faz parte de nossa ressecção oncológica. Isso é apenas cosmético para fechar, e se conseguirmos um bom controle sobre isso, permite que nós dois o orientemos. Sabemos que estamos na parte lateral da ressecção, e não perderemos essa orientação, e também nos dá uma boa aderência. Obrigado. De nada. Tudo bem, então você pode segurar um pouco de tensão dessa maneira? Perfeito e meu objetivo aqui é realmente obter um - espessura total do tecido subjacente até o fim à fáscia sem deslizar para dentro ou para fora. E os tecidos nas costas são bastante grossos. Lá vamos nós. Ok, então você vê aquela camada fascial lá, sobrepondo o músculo? Então esse é o avião em que queremos estar, ok?

Então, agora, se você pudesse manter um pouco de tensão assim. Apenas vá em frente e faça o que estou fazendo. Aqui em cima. Sim, perfeito. Obrigado. Okey. Ok, então esse é o nosso espécime.

CAPÍTULO 5

E vamos apenas orientar nosso espécime. Então, se você pudesse colocar um ponto longo aqui, isso é lateral longo, E então você vai colocar um ponto curto aqui. Isso é inferior a pouco, ok, e assim o patologista pode nos dizer onde nossas margens são positivas se tivermos margens positivas. Então, como você gostaria de chamá-lo? Portanto, este é o melanoma da parte esquerda da costa. Ponto longo lateral, ponto curto superior. Está bem. Você quer isso para permanente? Sim, por favor, obrigado. Para permanente. Ok, então uma vez que eu tenha hemostasia adequada, Vou fazer um pouco de irrigação e, se houver qualquer problema com tensão, então neste momento Eu levantaria abas, mas acho que neste caso, vamos ser capazes de fechar isso sem tensão, Portanto, não precisaremos fazer isso. Vou tomar um Vicryl 2-0, por favor, e eu vou te devolver essas esponjas. Obrigado. E eu vou pegar um limpo, se você tiver. Agora é um bom momento para Dylan? Sim, absolutamente, obrigado. Pegue isso. Obrigado. Adson com dentes.

CAPÍTULO 6

Então eu uso 2-0 Vicryl, só para fechar a camada mais profunda de Scarpa. Huh, este Adson é... Não está funcionando? Sim. Posso pegá-los emprestados? Sempre há um par bom e um par ruim. Sim, estranho. Um par muito ruim. Obrigado. Obrigado. Está bem. Vou pegar uma tesoura. Obrigado. Então, vamos fechar isso em camadas. Usaremos 2-0 Vicryl no Scarpa's e depois 3-0 Vicryl dérmicos profundos e executar um Monocryl. Isso é realmente, essa camada é apenas para tirar a tensão da incisão. Troque você por um 3-0. Muito Obrigado. De nada. Seu planejamento operacional depende da localização? Eu sei que os princípios comuns se aplicam, mas há alguma coisa que você pensa de forma diferente na extremidade inferior onde você é mais suscetível a infecções ou? Sim, então eu acho que a coisa que você pensa mais é como se você precisasse de um enxerto de pele ou um retalho para fechamento. Por exemplo, um paciente que tem um melanoma na mão, onde a consequência funcional da ressecção vai ser importante, ou na sola do pé, que é uma área de suporte de peso. Exatamente. Então você tem que pensar sobre como você vai fechar isso, e muitas vezes colaboramos com plásticos. Certo. Ou se for apenas uma área onde você precisa de algum enxerto de pele. Eu sei que você faz muitos procedimentos no escritório, Mas para você, qual é o seu limite para trazê-lo para a sala de cirurgia? Muito disso é apenas, o paciente pode tolerá-lo sob anestesia local? Algumas pessoas estão muito ansiosas. Qualquer pessoa que precise de anestesia geral para como, a biópsia do linfonodo sentinela, faremos na sala de cirurgia. Outras coisas são, se eu precisar fazer um enxerto de pele ou uma aba para fechamento, isso seria um motivo para vir para a sala de cirurgia. Se alguém está tomando um anticoagulante e estou preocupado que pode haver mais do que a quantidade normal de perda de sangue ou apenas uma ressecção muito grande, algo assim, é, eu poderia optar por oferecê-los para fazê-lo na sala de cirurgia. Mas qualquer - apenas um direto, A excisão local ampla certamente pode ser feita na clínica. Temos outro Vicryl 3-0, ou é isso? Tudo bem, eu vou trocá-lo. Tudo bem, acho que vamos fazer mais um no meio e depois vamos executá-lo. Para isso, vamos pegar o Steri's de meia polegada corte em terços, e então faremos Tegaderm e topper. Basta fazer mais um lá embaixo e talvez um lá e depois execute-o. E esse paciente é muito ativo, então acho que apenas certificando-se de que estamos fechando isso em camadas sob baixa tensão para garantir que ele não tenha quaisquer problemas de ferida, e também para se certificar de ele tem uma cicatriz cosmeticamente aceitável. Então, vamos pegar o Monocryl a seguir. Então eu apenas coloquei meu nó tipo, fora do canto. Ok, sim. Porque é difícil conseguir bem no canto e ajuda a evitar uma orelha de cachorro. Uma orelha de cachorro. Sim, ontem, sim, esse é um bom ponto. O que você ia dizer ontem? Sim, ontem eu estava começando na esquina e foi, a orelha de cachorro era mais. Isso só torna difícil para alinhá-lo bem. Exatamente, sim. Então, mas então você pode sair do canto, certo? Certo. Certo. E o que você diz aos seus pacientes após o procedimento? Que coisas devemos fazer, (Sonia rindo). Você é tão bom. Sim, então você sabe, não há muita tensão aqui. Assim, conseguimos fechá-lo com suturas solúveis. Se estivéssemos preocupados com a tensão na ferida, Em seguida, adicionaríamos algumas suturas de retenção para ajudar com isso. No pós-operatório, geralmente pergunto os pacientes para ir com calma. Alguém que é muito ativo pode precisar, você sabe, Evite atividades intensas por uma ou duas semanas depois apenas para ter certeza de que as coisas se curam bem para eles. Vamos deixar esse curativo por 48 horas, Peça a ele para mantê-lo seco até que saia, e é isso. Okey. Vou tomar um molhado e um seco, por favor. Da próxima vez, você vai cortá-los todos do mesmo comprimento? O mesmo comprimento, sim, Porque veja, veja o que acontece. Parece loucura. É isso para isso. Sim, e então não puxe, apenas - perfeito. Ok, vamos pegar o outro. Esponja, espere um segundo. Deixe-me secá-lo aqui para que grude. Bom. Ok, perfeito. Tudo bem, ótimo. Então, terminamos com essa parte. Nós vamos Vire em decúbito dorsal agora.

CAPÍTULO 7

Tudo bem, então agora eu só vou confirmar o mapeamento para a axila esquerda e não para qualquer outra bacia. Então esse é um bom sinal aí. Confira, nada aqui, nada ali. Nenhum sinal lá. Ok, então o mapeamento foi confirmado para a axila esquerda.

CAPÍTULO 8

Tudo bem, vamos pegar um marcador. Então eu gosto de usar a sonda para encontrar o ponto de sinal máximo apenas para se certificar de que, Embora tenhamos muito espaço para mover nossa incisão, É bom saber a direção geral você está indo antes de fazer sua incisão, e então os outros pontos, eu acho, você sabe, Vamos seguir geralmente nessa direção. O outro ponto é para o paciente, para a estética, Você quer manter sua incisão atrás do peitoral aqui. Isso parece melhor, e então você quer pensar sobre, se esse paciente precisar de uma linfadenectomia no futuro, como você orientaria sua incisão, e normalmente seria algo assim. Então você só quer ser capaz de usar a incisão Você está fazendo agora no futuro, se precisar, sim.

Alguns locais. Ok, tudo bem.

CAPÍTULO 9

Então segure a tensão para mim. Perfeito. Bom.

CAPÍTULO 10

Está bem. Bem aqui? Vamos começar pelo meio. Ok, bom. Vamos apenas descer pelos tecidos subcutâneos até chegarmos à fáscia axilar. Bom. Com licença. Oh, sem problemas. Puxe para cima, para cima está tudo bem. Perfeito. Okey. Bom. Okey. Vamos pegar um Weitlaner, por favor. Então, isso nos ajuda a espalhar os tecidos subcutâneos e descobrir onde está a fáscia. Acho que provavelmente ainda é Scarpa lá. Temos mais algumas camadas pela frente. Vamos trocar pelo DeBakey's, por favor. Então, basta pegar na minha frente aqui. Bom E então, realmente, quando estou procurando a fáscia axilar e saber que estou na axila, o que procuro é uma mudança na qualidade da gordura. Okey. Então pegue ali mesmo, como uma mordida um pouco mais agradável. Sim, bom, perfeito. Ok, então esta é a fáscia axilar aqui. então dê uma boa mordida lá, como bem ali. Sim, aí está. Bom. Perfeito. Okey. Vou reposicionar meu Weitlaner, E você pode ver aqui, você pode sentir que há - estamos realmente dividindo essa camada de fáscia aqui, e então, quando entramos no tecido adiposo lá, Vai parecer um pouco diferente porque agora vamos estar na axila. Então você vê essa gordura inchada. Parece diferente da sua gordura subcutânea. Tudo bem, bom, Então, agarre-se um pouco à minha frente aqui. Não puxe isso porque é um vaso. Sim. Sim, tudo bem, vá em frente. Bem aqui? Você pode voltar lá, apenas seja gentil. Okey. Sim. Bom.

Ok, então agora que estamos basicamente na axila, a próxima coisa que vou fazer é usar minha sonda para ajudar a me orientar para onde estou indo. Sim, eu vejo um pouco de azul. Eu sei. Isso parece azul. Então, provavelmente eu vou Você tem que fazer alguns dedos de senhora agora. Okey. Vou pegar as duas riquezas. Sim, perfeito. Obrigado. Sim, você pode devolver isso. Espere, deixe-me posicioná-lo lá. Bom, ok. Você pode segurar um lá, outro lá? Sim. Ok, ótimo. Então você pode ver aqui algum rastreador azul lá, e eu sinto um linfonodo lá. Então essa é certamente a direção que estamos seguindo. Okey. Tudo bem, então vou usar minha sonda agora. Então eu vejo azul subindo. Ok, então aqui estou vendo um corante azulado aqui, e então eu posso sentir que há um linfonodo, e então, quando eu pego minha sonda, é quente, localizando-se para essa região. Então isso vai ser um linfonodo sentinela. Então, agora vamos dissecar isso e removê-lo.

Tudo bem, deixe-me reposicioná-lo. Ok, sim, isso é perfeito. Ok, vou levar uma, só uma seda, por favor. Ok, então, geralmente, depois de identificar o nó, Vou levantá-lo dentro de um Allis ou com um ponto de seda, e então quando estou confiante que eu tenho o nó, vou fazer uma figura de oito para me dar uma boa aderência sem rasgar o nó. Tudo bem, em seguida vou tomar um Schnidt, por favor.

Então agora aqui eu posso ver, porque - eu vou mover isso por um segundo e mostrar-lhe também, certifique-se de que você pode ver. Segure isso aí. Então aqui você pode ver que eu tenho meu ponto através do linfonodo, e então eu vejo o pedículo do nó aqui com azul nos linfáticos e também os pequenos vasos. Então, agora nosso trabalho é dissecar o nó e, em seguida, cortar o pedículo para garantir que não temos sangramento ou seroma ou algo assim. Então, vou dissecar o... Tudo bem, vou pegar um clipe, por favor. Muito Obrigado. Okey. e aqui, como falamos, eu me afasto e então... Tudo bem, então agora que eu tenho isso de graça, o que eu gosto de fazer é usar minha sonda para ter certeza de que realmente entendo onde está o nó. Então, estou indo atrás do nó que quero. Então eu vou continuar a fazer - apenas separando esses caras. Aqui, estou apenas afrouxando esse tipo de cápsula Conversamos sobre o que mantém a gordura unida. É como uma cápsula fibro-gordurosa, apenas afrouxando isso para que possamos realmente conseguir o que queremos. Vou fazer um clipe, por favor. E então qualquer coisa que se pareça com pequenos linfáticos, Vou cortar porque os clipes são muito mais eficazes contra a prevenção de vazamento linfático e seroma do que apenas o cautério. Então, agora, para mim, parece que temos o nó muito bem isolado aqui em cima, e eu só vou verificar e ter certeza, porque às vezes os nós sentinelas estão acorrentados, e o que você não quer fazer é pegar um e depois o resto da cadeia se retrai, e você perde o seu... Certo. Ok, então acho que somos muito bons lá. Tudo bem, vou pegar clipes, por favor. Obrigado. Ok, outro clipe. Obrigado. Tudo bem, agora temos nosso nó. Meu Bovie está ficando preso. Obrigado. Eu só vou - ok, então agora você pode relaxar com isso. Okey.

CAPÍTULO 11

Então agora o que vamos fazer é vamos fazer contagens neste nó, que vimos era azul e quente, e isso nos dará uma noção de quanto... Quantas contagens precisaríamos encontrar todos os nós sentinela, que serão qualquer nó que seja de até 10%. Sim? Nó sentinela axilar? Então, este será o linfonodo sentinela axilar esquerdo. E eu vou te dizer quando contar. Okey. 3210. 3210. Ok, agora sabemos que, a menos que haja um nó mais quente, Se este for o nó mais quente, qualquer nó que tenha uma contagem mais de cerca de 300 contas como um nó sentinela, Porque isso é 10%, mas também estamos procurando por qualquer coisa que sentimos que é anormal ou qualquer coisa que seja azul. Okey. Essas seriam todas as coisas que gostaríamos de fazer. Muito Obrigado.

CAPÍTULO 12

Tudo bem, então agora vamos olhar ao redor. Queremos deixar o... Não importa. O que você quiser. Tudo bem, vamos ver se conseguimos encontrar esse. Felizmente, o primeiro foi fácil. Ok, então você segura isso lá e isso e assim, quando eu dou a você para se retratar, apenas segure-o exatamente onde eu dou a você, sim. Porque eu acho que vai estar neste canto. Eu me sinto um nó. Sim, então pode ser este que estou sentindo aqui. Sinta, como se houvesse uma jujuba bem aqui sob meus dedos. Sim, eu sinto isso, sim. Então, vamos tentar puxar isso para cima e ver se esse é o nó quente que estamos sentindo. Posso ter um Allis, por favor? Eu gosto de trazer a gordura axilar para fora, então às vezes eu vou usar o Allis só para ver se Eu posso entregá-lo um pouco para que não estamos realmente cavando um buraco. Portanto, este é um caso em que provavelmente Vou abrir a fáscia novamente só para que possamos encostar Bovie, por favor. Então, você vai, tipo, segurá-los assim. Sim, perfeito. Bom, perfeito. E eu vou meio que liberar esse tecido fibrogorduroso. Vemos um pouco de azul lá, então vamos ver se podemos. E isso me permitirá apenas Libere a gordura um pouco mais. Okey. Então agora eu vejo um nó lá, mas você sabe, não parece anormal ou azul. Vou verificar apenas para ter certeza. Ok, então acho que nosso nó está mais adiante. Tudo bem, Schnidt, por favor. Obrigado. Agora eu vou apenas dissecar para baixo na axila sem rodeios. Posso ter um clipe, por favor? Obrigado. E outro clipe. Obrigado. Ok, obrigado. Está bem. Allis, obrigado. Okey. Ainda não vejo nada azul. Acho que tivemos sorte com o primeiro. Bovie, por favor. Então eu só vou - esse tipo de tecido puro aqui, Vou abrir um pouco. Schnidt. Obrigado. Allis. Tudo bem, vamos ver. Não vendo nada azul. Tudo bem, então... Okey. Tudo bem, eu acho, vamos tentar o Deaver. Vamos ver se podemos nos aprofundar um pouco mais. Segure isso aí. Posso tentar o maior? Obrigado. Sim, só... Tudo bem, não solte, apenas segure-o onde estou dando, sim. Mmhmm, entendeu? Sim, entendi. Ok, bom, posso ter um clipe? E então um DeBakey? Obrigado. Eu só vou pegar esse pequeno vaso e dividir. Outro clipe? Obrigado. Ok, e ele não está mais paralisado, certo? Obrigado. Schnidt? Perfeito. Não, eu acho, mas você sabe se ele tem espasmos? Vou verificar. Obrigado. Eu aprecio isso. Está bem. Ainda não estamos fazendo um bom trabalho aqui. Não, vamos apenas tentar novamente. Não está lá em cima. É como todo o caminho lá em cima. Ele tem espasmos. Perfeito, muito obrigado. Certo. Ok, aí está. Está bem ali. Bem ali. Ok, posso ter um Allis? Segure isso por um segundo. Obrigado. Oh cara. Okey. Ok, estamos no espaço certo. Ok, oh sim, entendi. Oh meu Deus, Allis. Isso é como, logo abaixo de sua veia axilar. Tudo bem, lá vamos nós. Ponto. Isso é longo o suficiente ou você quer um comprimento completo? Vou pegar o que você tem. Eu também tenho um comprimento total. Oh, tudo bem. Estamos essencialmente nas costas dele, ok. Corte, por favor. Obrigado. O que eu acho que não é surpreendente dado que o melanoma estava em suas costas. Está bem. Estamos todo o caminho perto da veia axilar, que estamos comprimindo um pouco para que possamos afrouxar agora, e então este nó aqui é certamente quente, mas não particularmente azul. Tudo bem, clipe. Obrigado. Ok, Bovie. Outro clipe. Obrigado. Grampo. Obrigado. Clipe, e aqui estou usando muitos clipes só porque, você sabe, uma vez que tudo isso se retrai, Não poderei chegar a ele se houver um problema. Outro clipe. Grampo. Obrigado. Ok, e então não se mexa, porque eu só vou ficar minha sonda de volta lá e certifique-se de que não há nada óbvio antes de contarmos isso. Tudo bem, então vou colocar isso aqui. Tudo bem, e vá em frente e puxe seus caras para fora. Perfeito, obrigado. Tudo bem, vamos contar este. Vamos fazer uma contagem, por favor. Pronto? Sim. Biópsia do linfonodo sentinela axilar esquerdo, 1709. Ou linfonodo sentinela, 1709. Obrigado. Sim. Está bem. Vamos ver. Vou deixar isso de lado. Vamos pegar isso... Número dois, ok, Sonia? Não importa. Quero dizer, apenas o, se tiver um número. Tudo bem, acho que temos mais um lá. Tudo bem, assim eu acho. Ok, você vai segurar isso? Você acha que isso é azul? Talvez sim. Na verdade não - como essa coisa? Sim, você vê isso como uma bolinha? Sim, mmhmm. Posso ter esse ponto? Sim. Sim, vamos colocar um - vamos retirá-lo e ver se... Aqui está. Obrigado. Como esse cara? Sim, eu concordo. Pode ser isso. Sim. Okey. Esse cara, certo? Sim. Nós vamos descobrir. Okey. Tem um tom um pouco azulado. Sim, talvez. Tudo bem, corte por favor. Obrigado. Se você estiver certo, você ganha o prêmio. Sim, eu concordo. E então, se eu for além disso. Tudo bem, ótimo.

Está bem. Estava escondido. Estava escondido na gordura, e eles estão sempre tipo, às vezes, eles são realmente mais difíceis de encontrar quando são grandes. Oh sim? Porque você está pensando em... Eu não sei por quê. Eu não sei. Sim, tudo bem, Veremos se é azul assim que o tirarmos. mas eu entendo o que você quer dizer, aquele pequeno ... Veja isso como um pequeno tom. Sim, desde que não seja melanoma, estamos bem. Clipe, por favor. Outro clipe. Outro clipe. Grampo. Obrigado. Grampo. Está bem. Espero que tenhamos conseguido tudo. Deixe-me verificar antes de deixá-lo ir embora. Ok, ótimo. Tudo bem, então vou colocar isso lá. Você pode tirá-los. Vamos começar a contar todos esses caras. Quero dizer, olha como este é pequeno, minúsculo. Então, como você está individualmente ..? Todos eles vão se tornar individuais. Okey. Conde, por favor. Tudo bem, então esta é a axila esquerda linfonodo sentinela, 630. Então, este, você precisa. Vamos precisar de mais alguns potes de amostras. Eu acho que este é um linfonodo não sentinela. Eu nem tenho certeza se há um nó lá, Então, vamos colocá-lo aqui, e então posso ter Metz, por favor? Obrigado. Está bem. E então vamos separar esses caras. Então lembra que vimos o que era azul? Sim. Era super azul. Eu acho, oh, lá está ele. Lá está ele. Sim. Aquele cara? Okey. Então, este, eu vou dividir do outro, tudo bem. Então este vai ser... Vamos fazer outra contagem, por favor. Pronto? Sim. Ok, 915. Sim. Tudo bem, e isso não é sentinela. E então tudo isso pode andar junto.

Tudo bem, acho que conseguimos tudo. Ótimo, tudo bem. Então, agora vamos apenas fazer um pouco de irrigação.

CAPÍTULO 13

É aí que está a axila. É apenas profundo. Sim, então tudo parece bom. Tudo bem, então vamos fechar. Vamos levar um Vicryl 3-0, por favor, E agora vamos fechar a fáscia axilar. Eu vou fazer você segurar isso. Perfeito, obrigado. DeBakey. Obrigado. Okey. Não puxe com tanta força, como sim, exatamente. Porque eu estou realmente apenas aceitando isso - essa camada de fáscia que está nele, e então faremos outra camada como na de Scarpa, ou a derme profunda, pelo menos. A razão pela qual fechamos a fáscia axilar é que se ele fizer um seroma no pós-operatório, ajuda a evitar que ele tenha qualquer vazamento, e então também espero que ajude a prevenir a infecção, e é por isso que estou executando com um Vicryl, apenas para tentar obter um fechamento estanque, e então eu vou fazer o dérmico profundo, E então você pode executar a pele. Okey. E então, você sabe, aqui está, podemos fazer um pouco de Scarpa e um pouco de Apenas, oh, este é o ruim, desculpe. Oh, desculpe. Obrigado. Ok, ótimo. Basta fazer alguns dérmicos profundos. Eu tenho um, dois, três, quatro, cinco, seis. Um, dois, três, quatro, cinco, seis, sete, oito, nove, 10, 11. Okey. Okey. Está bem. Tudo bem, vou pegar esse local. Obrigado. 630. Aqui está esta agulha de volta. Obrigado. E então vamos pegar o Monocryl a seguir. Vamos dar o resto. Tudo bem, ótimo. Afaste-se mais da esquina. Como se houvesse realmente, sim, não há razão Para tornar difícil para si mesmo, sim, porque aqui realmente o objetivo é apenas enterrar o nó e faça com que seja um nó bom e forte, e você quer passar por isso antes de você - tudo bem. Eu acho que isso deve ser o suficiente, E agora é quando você pode tentar chegar perto da esquina. Sim, exatamente, Mas vá atrás do seu nó, certo? Isso é o que o enterra, mas não o corte. Sim, então realmente evite o nó. Saia e certifique-se de não estar na epiderme. Não precisa ser perfeito, certo. É simplesmente bom. Aí está. Agora faça seus bons plásticos. Então, coisas com as quais nos preocupamos no ambiente pós-operatório em termos de problemas de feridas com a excisão local ampla, você sabe, infecção, celulite, hematoma obviamente. Aqui, especialmente na axila, Nós nos preocupamos com Seroma. A taxa de linfedema para biópsia de linfonodo sentinela é muito menor do que para uma linfadenectomia. Oh sim. Especialmente em alguém que é jovem, ativo - exatamente. Mas se os pacientes tiverem linfedema, podemos encaminhá-los para o PT e isso geralmente é muito útil. Oh, ok, bom. Tente ir mais perpendicular. Sim, bom. Porque isso permite que você siga a curva na agulha e obter uma mordida melhor, sim. Agora, é provavelmente aqui que eu faria meu profundo. Sim, faça meu engate e então, sim, ou não, apenas profundo, certo? Porque você quer que o nó vá fundo, e se você apenas puxar o inferior, então você não vai, você não vai amontoá-lo tanto. Sim, aí está, bom. Porque quando você puxa este, ele se agrupa. Sim, mas este você é realmente, sim. Sim, bom, agora enterre - vá atrás do nó novamente e puxe-o para fora.

CAPÍTULO 14

Hoje você viu que fizemos uma ampla excisão local de um melanoma dorsal de espessura intermediária, bem como a biópsia do linfonodo sentinela dos linfonodos axilares esquerdos. Somos capazes de identificar várias sentinelas linfonodos para este paciente. O paciente se saiu muito bem. Espero que ele não tenha nenhum melanoma em seus gânglios linfáticos.