中厚背部メラノーマの広域局所切除術と左腋窩リンパ節のセンチネルリンパ節生検

第1章

私はソニア・コーエンです。 私はマサチューセッツ総合病院の外科腫瘍医です。 私は肉腫とメラノーマを専門としています。 今日は広範囲の局所切除を行います 中間メラノーマの場合、 そしてセンチネルリンパ節生検も行いました。 つまり、今日の患者さんは中程度の厚さのメラノーマです 初期には1mmに近いです。 今日はセンチネルリンパ節生検を行います 予後情報を得るために 感染の兆候があれば 彼のリンパ節に対するメラノーマの検査。 これは、より大きいため示されています。 厚さは0.8mmより低い。 他に心配な特徴はない 彼のメラノーマには潰瘍も、有糸分裂もない。 ガイドラインでは、1〜2cmのマージンを推奨しています この場合に十分であり、それでやろう 今日は1cmの余裕があります。 術前、患者は核医学に移りました そこでテクネチウム標識された染料を注射された メラノーマの現場周辺。 これにより最初のリンパ節を特定することができました その皮膚をセンチネルリンパ節と呼ぶ排出体です。 背中にメラノーマができている、今回のように、 排水パターンは実際には腋下のどちらかに及ぶ可能性があります。 鼠径部、あるいは首にまで。 この場合、術前のラベリングと画像診断が行われます リンパ節の特定が可能になりました 左腋窩に位置していました。 ですので、今日ご覧いただくのは、最初のステップです。 実は別の染料、イソスルファンブルーを注入します。 メラノーマ生検部位の周辺。 これも識別できるもう一つのマーカーです センチネルリンパ節だ。 その後、まず広範囲の局所切除を行います。 今回は透け目を防ぐためにそうしています 次に左腋窩に移動して観察します センチネルリンパ節のために。 メラノーマ自体を除去した後、 それから患者の体位を変えて、進行します 左腋窩内のセンチネルリンパ節生検。

第2章

なので、イソスルファンブルーは追加のトレーサーとして機能します 放射性トレーサーに加えて、 核医学で得たテクネチウム標識、 そしてこれは皮内注射が必要です リンパ系に正しく取り込まれるために。 皮膚をきれいにするだけ。 そしてこれはシミになるので、注意が必要です 注射中に全身に染まらないということ、 だから注射の鍵は、先ほど言った通り、 は皮内注射です。 そして、それを4つの象限で行う必要があります。 だから本当に真皮に注射するだけです。 そして君が見たいのは、あそこにある丘と青さだ。 そして、抜くときは気をつけて。 そして彼はよく地図を描いていた。 核医学の画像診断と注射を担当しています。 これは核医学のマッピングに役立つことがあります 決定的ではなかったり、手術中にそうでなかった。 もし青いリンパ節や青い結節が見つかれば、 あれらはセンチネルノードとして扱うよ それも持っていきなさい。 じゃあ、注射の後、もしよければ、 手袋はしてる? これを片付けながらマッサージをしてるんだ。 リンパ管に引き上げてもらうために。 そして今回は、彼が地図を作成したからです 左腋窩、つまり核医学 胴体のメラノーマにはとても役立ちます 排水パターンが流れてしまうからです 両側の腋窩または両側鼠径部へ、 時には首まで。 ですから、核医学では事前に画像検査を受けておく必要があります 私たちがどこを見ているのかを特定するのに本当に役立ちます。 この場合、左腋窩にマッピングしたため、 切除せずに手術を試みた場合 染料を注入されたプライマリー、 たくさんの輝きが出る。 それが難しくなるだろう。 では、まずメラノーマ切除から始めます。切除します。 そうすれば、私たちは本当にローカライズできるようになります 腋窩内の節。

輝きを気にしなくていい場合、 次にセンチネルノードから始めます。 そして準備の前にやることは最後だ 確認のために非滅菌プローブを使うつもりです 私たちには移動中のノードが存在しないということです それが明るくなっています。 ここが明らかに注射された主な部位です。 我々が捕捉しているトレーサー注射、 そして、何もないか確認したいだけだ。 それは置いていっていいよ、はい、ありがとう。 驚きはない。 よし、いいね。

さて、このメラノーマは 中程度の厚さのメラノーマです。 深さを覚えていますか? はい、ネットで見たのは、 有糸分裂活性は1.1でした これは1.4です。 つまり腫瘍の深さは1.4mmです。 1.4mm、正解です。 そうですね、それから他の高リスク機能もあります 潰瘍がないかを確認します。 これはそうではなく、次は有糸分裂率が、 それは彼にとって二つ目だった。 はい、まさにその通りです。中程度の厚さの腫瘍の場合、 切除縁は? これは一つより大きいから、 私たちは通常1〜2cmの距離を選びます。 そう、完璧です。そして今回は、 だって後ろに書いてあって、かなり... ああ、そうです。 もちろん、私たちも十分に許される 一人以上、もしかしたら二人も、 でもリスクの低い特徴があるから、 ほとんどの人は、その一つが許容範囲だと言うでしょう。 大丈夫です。 しかし、やはり良いデータは存在しません 1と2の間で、わかった。大丈夫です。 だから通常は病変が見える正確な場所をマークします。 リンパ系に入る時間に間に合った。 だから、できれば見ることができればいいのですが リンパ節を見て、そしてマーキングをします。 ずっと周りに。 よし、余白1cm、そして私たちの、 切除領域は本当に 局所的な再発を防ぐためです。 それがすべての研究における終点です。 どのマージンを使うべきか、 だからこそ、私たちはこの追加のマージンを取るのです。 では、次に考えたい どうやってこの最善の締めくくりになるのか。 この場合、もし背中の中央線にあったら、 その後、縦切開を考えます さらに考え方は次の通りです もし追加の切除が必要なら、 その後、切除を延長するためのスペースが欲しいです。 この場合、明らかに彼は、 接線切開をすれば、もっときれいに閉じるでしょう。 さらに、もし私たちが、仮にあなたが持っていたとしたら この傷跡の陽性のマージンか再発か そして私たちは戻らなければなりませんでした。これは ずっと簡単に延長する方法です。 大丈夫です。 すぐです。 さてと、それから... よし、これが切除だ。 そして、それはほとんど緊張感なくうまく終わるはずです。 よし、いいね。 地元の便を頼みます。

なので、再度皮内置血を試みます 注射、切除ラインのすぐ外側。 よし、いいね。ありがとうございます。 もう少し下に行こう。 ありがとうございます。ありがとうございます。

第3章

じゃあ、緊張を保ってて... 10番メリードをお願いします。 はいどうぞ。わかりました、ありがとうございます。 切開の準備はできてる?大丈夫です。 手を出さないほうがいいですね。 もし君が...ああ、そうですね。 だからスポンジを使えば... そんな感じでいいの? はい、完璧です、良いです。 ここで体を回します。 ありがとうございます。 また来て、切除のこちら側をやってください。 実は君と場所を入れ替えるよ。 はい。ありがとうございます。 そして指を少し回すだけ。 完ぺきですね。 そして私は普段、切除を鋭く行うのが好きです。 特に真皮を通して、病理医が 余白をよく見ることができます。 そしてさらに詳しく進みます。 よし。 ええいいです。 うん、そこに泊まっていいよ。 そして、そこに青い部分が見えるのがわかります リンパ管に取り込まれた、そう、そこにいる。 これもまた良い兆候です。 ええいいです。 ちょっとだけナイフを下ろして、それからはただ ここは端をきれいにするつもりだ。 止血を手伝ってくれ。 ええいいです。 よし、素晴らしい。

第4章

さて、次のステップはエッジを解放することです。 そして適切な飛行機を見つけよう。 背中の皮膚はかなり厚いです。 だからこそ、ちゃんと乗り越えてから降りたいんだ メラノーマを切除する正しい平面に移動させました 腫瘍学的切除は筋膜のすぐ上にあります。 肉腫のように筋膜を取るのとは違います 腫瘍学的切除では、メラノーマには必要ありません。 そこでもう少し止血をしてください。 ライトを調整してください。 大丈夫です。 よし、いいね。 反対側の角で作業しよう。 これでいいですか?それとも新しい刃が欲しいですか? いいえ、それで完璧です、ありがとうございます。 どういたしまして。 ええいいです。

じゃあ、アリスをください。 ここで、 を保持する利点の一つ アリスは、これもまた一部ではありません 腫瘍切除の手術です。 これは単なる見た目だけのもので、閉じるためのものだ。 そして、それをしっかり把握できれば、 それで二人とも向きを定めることができます。 切除の外側側にいるのは分かっています。 そしてその方向性を失わない、 そして、それによってしっかりとグリップもできます。 ありがとうございます。どういたしまして。 じゃあ、ちょっと待っててくれる? あの方で少し緊張感がある? 完ぺきですね そして私の目標は本当に― 下層組織の全厚から下まで 足を滑らせたり抜けたりせずに筋膜に。 背中の組織はかなり厚いです。 さあ行こう。 さて、あの筋膜層が見えますよね。 筋肉の上には? だから、あれが私たちが乗りたい飛行機なんだ、わかった?

だから、少しだけ緊張感を保てるのがいいですか? 私がやっていることをやってみて。 こっちだ。 そう、完璧です。ありがとうございます。大丈夫です。 よし、これが標本だ。

第5章

そして標本の向きを合わせます。 だからここに長いステッチを入れれば、それは長い横方向です。 そしてここに短いステッチを入れます。 それは短い上位だ、わかった。 そうすれば病理医が教えてくれる ここで、マージンが正であれば正となります。 それで、何て呼びたい? これは左回のメラノーマです。 長いステッチは横、短いステッチは上です。 大丈夫です。 永久に使いたいのですか? はい、お願いします。ありがとうございます。永久的な。 さて、十分な止血ができたら、 灌漑をもらうよ、それからもあれば もし張りに問題があれば、この時点で 私はフラップを上げたいですが、今回は、 緊張なくこれを終わらせることができるだろう。 だから、それは必要ない。 2-0のヴィクリルをください、お願いします。 そしてこのスポンジを返すよ。 ありがとうございます。 もしきれいなものがあれば、私ももらいます。 今はディランにとって良いタイミングでしょうか? はい、もちろんです。ありがとうございます。 これくらい。 ありがとうございます。 歯のあるアドソン。

第6章

だから私は2-0のVicrylを使っています。閉じるのに スカルパの層が深くなるほどです。 ああ、このアドソンは... うまくいかない? はい。 これ、借りていい? 良いペアと悪いペアが一組ずつあります。 そう、変ですね。 本当にひどいペアです。 ありがとうございます。 ありがとうございます。 大丈夫です。 ハサミを持ってくるよ。 ありがとうございます。 では、これを層ごとに閉じます。 スカルパのキャラには2-0のヴィクリルを使い、その後3-0のヴィクリルを使います 深層皮膚を使い、モノクリルを使います。 これは本当に、この層はただ 切開部の緊張を和らげるために。 3-0とトレードでいい。 ありがとうございました。どういたしまして。 作戦計画は場所によって異なりますか? 一般的な原則は当てはまると知っていますが、何か特別なことはありますか? 下肢の考え方が変わった どこが感染症にかかりやすいですか? そうですね、だからあなたがより考えることは 皮膚移植やフラップで閉じる必要があるようなものです。 例えば、手にメラノーマがある患者さん、 ここで、切断の機能的帰結は 重要なものになるか、足の裏側に、 これは体重を支える領域です。 その通り。 それなら考えなきゃいけない どうやってそれを閉じるつもりか、 そしてしばしばプラスチックとコラボレーションします。 右。 あるいは単なるエリアなのかも分かりません 皮膚移植が必要なところです。 あなたがオフィスでの処置をたくさん行っているのは知っていますが、 でもあなたの限界はどこですか 手術室に持ち込むためですか? 多くは「患者ができるか」という問題です 局所麻酔下で耐えられますか? ただ不安すぎる人もいます。 全身麻酔が必要な人は、 センチネルリンパ節生検、 手術室でやろう。 他にも、もし皮膚移植が必要になった場合 あるいは閉鎖のためのフラップ、それが理由の一つでしょう 手術室に来る。 もし誰かが血液を薄くする薬を使っていて、私が心配なら 通常よりも多くの出血があるかもしれないと あるいは本当に大きな切除、そんな感じのことです。 それは、私が提案することを選ぶかもしれません 手術室でやるんだ。 でも、どんなことでも――率直に、 広範囲の局所切除は、クリニックでも確かに行うことができます。 また3-0のヴィクリルがいるのか、それともこれで終わりか? よし、交換しよう。 よし、もう一回やろうと思う 真ん中で、それから実行します。 今回は半インチのステリを使います 三つに切って、それからテガダームとトッパーを塗る。 あそこにもう一回、あそこにもう一回やれば そして実行してください。 そしてこの患者はとても活発です。 だから、これを層ごとに閉じる必要があると思います 低テンションで、彼が持っていないか確認するために 傷の問題があれば、そして念のため確認もします 見た目は許容できる傷跡がある。 次はモノクリルを選びましょう。 だから結び目を角の外側に置いたんだ。 はい、そうです。 手に入れるのが難しいからです 隅に置いて、避けるのに役立ちます 犬の耳。犬の耳。 そう、昨日のことですね、それは良い指摘ですね。 昨日何を言おうとしてたの? はい、昨日は角から始めていました そして実際、犬の耳はそれ以上だった。 ただ難しくするだけです きれいに並べるために。まさにその通りです。 だから、でもそうすればいい 角から出てきて、いい?右。右。 手術後、患者さんには何と伝えていますか? 何をすべきか、 (ソニアがくすくす笑う) 君は本当に上手だ。 そうですね、ここにはあまり緊張感がありません。 そのため、溶ける縫合糸で閉じることができました。 もし傷の緊張を心配していたなら、 その後、保持縫合を追加してそれを助けます。 術後は、たいていはただ聞いています 患者さんは無理しないでください。 とてもアクティブな人は、あの、 その後1〜2週間は激しい運動を避けてください ただ、子どもたちの体がきれいに治るかどうか確認するためです。 この包帯は48時間は貼っておく。 彼に脱がれるまで乾かしておいてくれと頼めばいい。 大丈夫です。 ウェットとドライの両方をお願いします。 次は全部同じ長さに切ってくれる? 同じ長さで、はい。 だって、見てごらん、こうなるんだよ。 見た目はおかしいです。 これで終わりです。 そう、それから引っ張らずに――完璧。 じゃあ、もう一人をもらおう。 スポンジ、ちょっと待って。 ここでちょっと拭いてくるから、くっつくようにするね。 よし。 よし、完璧だ。 よし、いいね。 だからその部分は終わりだ。私たちは 仰向けになって。

第7章

では、今から確認します 左腋へのマッピングであり、他の盆地には割り当てられていません。 それは良い信号ですね。 チェック、ここにもあそこにもなし。 そこには電波がない。 さて、左腋窩のマッピングが確認されました。

第8章

よし、マーカーを取ろう。 だから私はプローブを使って 最大信号のポイントは、 切開部を動かす余裕はありますが、 だいたいの方向性がわかるのは良いことです 切開する前に行くんだ、 そして他の点についても、わかりますか、 私たちはだいたいこの方向に向かうつもりです。 もう一つのポイントは患者、美容のために、 切開はここで胸筋の後ろに保つべきです。 それが見た目が良さそうで、次に考えたいものです。 もし将来この患者がリンパ節摘出術を必要とした場合、 切開の向きをどうするか、 そして通常はそんな感じの話です。 ですので、切開部を使えるようにしたいのです 将来、必要なら今作っていいよね。

地元の人たちだ。 わかった、わかった。

第9章

だから緊張を保ってくれ。 完ぺきですね。 よし。

第10章

大丈夫です。 ちょうどここに。 真ん中から始めましょう。 ええいいです。 皮下組織を通って進みます 腋筋膜にたどり着くまでは。 よし。 すみません。ああ、問題ないよ。 引き上げて、上げて大丈夫。完ぺきですね。 大丈夫です。 よし。 大丈夫です。 ワイトレーナーをお願いします。 これにより皮下組織を広げることができます そして、ファシアの位置を突き止めてください。 たぶんまだスカルパがそこにいると思う。 あと数枚重ねている。 デベイキーのと交換しよう。 だから、こちらの向かい側にいるところに出て。 よし だから、腋筋膜を探すときは本当に そして、腋窩にいる、探しているものを知っている 脂肪の質が変わるのです。大丈夫です。 だから、そこから始めて、もう少し美味しい一口を。 はい、いいですね、完璧です。 さて、これが腋筋膜です。 だから、ちゃんと噛みついて、ちょうどその中に。 そう、その通りです。よし。完ぺきですね。 大丈夫です。 ワイトレーナーの位置を変えるつもりだ。 そしてここに見える、感じられる―― ここでこの筋膜層を本当に分割しています。 そして脂肪組織に入ると、 今は少し違って見えるだろう 私たちは腋窩にいます。 脂肪が膨らんでいるのが見えます。 皮下脂肪とは見た目が違います。 よし、いいね。 だから、ちょっと向かい側に手を伸ばして。 それは引っ張るな、あれは器だからな。 はい。 はい、わかりました、どうぞ。 ちょうどここに。 戻っていいよ、優しくして。 大丈夫です。そうですね。よし。

さて、今はほぼ腋窩に入ったので、 次にプローブを使うつもりです 自分がどこに向かっているのかを教えてくれるためです。 はい、青色が見えます。 わかっています。確かに青く見えますね。 だから多分、そうするつもりだ 今度はレディフィンガーをやってみて。 大丈夫です。 二つのリッチをもらう。 そう、完璧です。 ありがとうございます。 はい、返してもらえますよ。 ちょっと待って、そこに位置させて。 ナイス大丈夫です。 そこ、一つ持てる?はい。 よし、いいね。 ここに青いトレーサーが見えます。 そこにリンパ節を感じます。 ですから、まさにその方向に進んでいます。 大丈夫です。 よし、じゃあ今からプローブを使うよ。 だから青が上に向かっているのが見えます。 さて、ここに青みがかった染料が見えます。 そしてリンパ節があるのを感じる、 そして探査機を手に取ったとき、 熱く、その地域に限定されている。 つまり、それはセンチネルリンパ節になるでしょう。 これからそれを分解して取り除きます。

よし、体勢を変えるよ。 うん、それで完璧だ。 わかった、シルクをください。 通常、ノードを特定したら、 アリスの中で持ち上げるよ あるいはシルクステッチで、自信がついたら ノードを持っているなら、フィギュア・オブ・エイトをして私に与えようとします ノードを破らない良いグリップ。 じゃあ、次はシュニットをください。

だから今ここで見えるよ、なぜなら―ちょっと動かすから そして見せて、ちゃんと見えるようにして。 そこに置いて。 ほら、私が縫ったのが見えます リンパ節を通って、そしてペディクルが見えます リンパ節の青色が入っているこのリンパ節の そして小さな器たちも同様に。 だから今、私たちの仕事はノードを解剖することです そして、ペディクルでクリップして 出血や血清腫などは一切ありません。 だから、私はただ... わかりました、クリップを撮ってください。 ありがとうございました。 大丈夫です。 そしてここで、話した通り、私は切り抜いてから... さて、今は自由にやってみたいこと 私のプローブを使って本当に理解しているか確かめています ノードがどこにあるか。 だから、欲しいノードを狙っているだけです。 だから、これからも続けていきます— ただ、この連中を分けてるだけだ。 ほら、そのカプセルを緩めてるところだ 脂肪をまとめるものについて話しましたね。 まるで線維筋痛脂肪のカプセルのようだ。 本当に欲しいものを手に入れるために、それを緩めているだけだ。 クリップを一枚撮ります。 そして、小さなリンパ系のように見えるものは、 クリップを使うことにします。クリップの方がずっと効果的だからです リンパ漏出および血清腫の予防に反対する 焼灼だけでも。 つまり、私にはノードができているように見えます ここはかなり孤立している。 ちょっと確認してみるよ、 時々センチネルノードが鎖に繋がれているからだ。 そして、あなたがやってはいけないのは、1つ取ってから 残りの鎖は引き込まれます。 そして君は...右。 よし、そこはかなりうまくいっていると思う。 わかりました、クリップを撮ってください。 ありがとうございます。 よし、もう一つクリップだ。 ありがとうございます。 よし、これでノードができた。 俺のボービーが閉じ込められてる。 ありがとうございます。 ちょっと...じゃあ、もうリラックスしていいよ。 大丈夫です。

第11章

では、これから私たちがやることは このノードでカウントを取ります。 青くて熱かったので、それがわかる どれほど... 何件のカウントを見つける必要があるのか すべてのセンチネルノード、つまり 10%までのノードなら何でも。 はい。 腋窩センチネルノード? これは左腋下のセンチネルリンパ節です。 そして、数えるタイミングを教えてあげる。 大丈夫です。3210. 3210. さて、これで、もっと熱いノードがなければ、 もしこれが最も熱いノードであれば、カウントを持つ任意のノード 約300以上のアカウントがセンチネルノードとして存在します。 だってそれは10%だけど、何でも探してるんだ それが異常だとか、青いものが何かだと感じるのです。 大丈夫です。 それらはすべて、私たちが取りたいと思うものだ。 ありがとうございました。

第12章

よし、じゃあ今度は周りを見て回ろう。 私たちは... かまいません。 好きなように。 よし、あの人を見つけられるか見てみよう。 幸い、最初の問題は簡単だった。 じゃあ、これを持って、これも、 だから引っ込めるよう渡すとき、 私が渡す場所に正確に持っておいてくれればいい。 だって、この隅にあると思うから。 リンパ節を感じます。 そうですね、もしかしたら私がここで感じているのはこの感覚かもしれません。 ジェリービーンズみたいに触ってみて 指の下にある。 はい、感じます。 それで、それを引き上げてみます そして、それが私たちが感じているホットノードかどうか確認してください。 アリスをもらえますか? 腋下脂肪を取り出すのが好きです。 だから時々Allisを使ってみることもあります。 少しだけ届けられるから 本当に穴を掘っているわけじゃない。 ですので、これはおそらく また筋膜を開けるつもりだ ただ路肩に寄せられるように― ボービー、お願いだ。 だから、こうやって抱きしめるんだ。 はい、完璧です。 よし、完璧だ。 そして、線維脂肪組織を少しずつ解放します。 そこに少し青みが見えるので、できるか見てみましょう。 そしてこれで、私はただ 脂肪をもう少し多く出してください。 大丈夫です。 今、そこにノードが見えますが、 異常でも青くも見えません。 念のため確認してみます。 なるほど、ノードはもっと奥にあると思います。 よし、シュニット、お願いだ。 ありがとうございます。 さて、少し詳しく説明してみます 腋窩に向かって鈍く下ろした。 クリップを一枚もらえますか? ありがとうございます。 そしてもう一つのクリップ。 ありがとうございます。 わかりました、ありがとうございます。 大丈夫です。 アリス、ありがとう。 大丈夫です。 それでも青いものは見当たりません。 最初の一つは運が良かったと思います。 ボービー、お願いだ。 だから、この薄い組織をここに置くんだ。 ちょっとだけ開けてみるよ。 シュニット。ありがとうございます。 アリス。 よし、見てみよう。 青いものは何も見えませんでした。 さて、それで... 大丈夫です。 よし、ディーバーを試してみよう。 もう少し深く掘り下げられるか見てみましょう。 そこに置いて。 大きい方を試してもいいですか? ありがとうございます。 うん、ただ... よし、離さずに、俺が与えているところで持ってて、そうだ。 うん、わかった? はい、わかりました。よし、クリップをもらえる? そしてデベイキー? ありがとうございます。 この小さな器を手に入れて、すぐに逃げるつもりだ。 またクリップ? ありがとうございます。 わかった、もう麻痺してないよね? ありがとうございます。シュニット? 完ぺきですね。 いいえ、たぶん。でも彼にピクピクがあるか知ってる? 確認してみる。 ありがとうございます。 それをありがたく思います。 大丈夫です。 まだうまくいっていません。 いや、もう一度やってみよう。 あそこにはない。 あそこまで高いところだよ。 彼はピクピクしている。 完璧です、本当にありがとうございます。もちろん。 よし、これだ。そこにあるよ。 ちょうどそこに。 じゃあ、アリスをもらえる? ちょっとそれを持ってて。 ありがとうございます。 なんということ。 大丈夫です。 よし、ここは正しい場所だ。 うん、ああ、わかった。 ああ、アリス。 これは腋下静脈のすぐ下だ。 よし、これでいい。 スティッチ。 これで十分ですか?それともフルレングスが欲しいですか? 持っているものをもらうよ。 フルアルバムも持っています。 ああ、そうなんだ。 私たちは基本的に彼の背中にいるようなものです。 カット、お願いします。 ありがとうございます。 それは驚くことではないと思います 背中に黒色腫があったことを考えれば。 大丈夫です。 私たちは腋窩静脈の近くまで来ています。 今は少し圧縮して緩めようとしている。 そしてこのノードは確かにホットです。 でも特に青くはなかった。 よし、クリップ。 ありがとうございます。 よし、ボービー。 また別のクリップ。 ありがとうございます。 クリップ。 ありがとうございます。 ここでたくさんのクリップを使っていますが、 これがすべて収まったら、 もし問題があれば、アクセスできません。 また別のクリップ。 クリップ。 ありがとうございます。 じゃあ動くなよ、俺はただ残るから プローブを戻して、目立ったものがないか確認します これを含める前に。 よし、これをここに置くよ。 よし、そっちの連中を引き上げろ。 完璧です、ありがとうございます。 よし、これを数えよう。 カウントをお願いします。 準備はいい?そうですね。 左腋窩センチネルリンパ節生検、1709年。 あるいはセンチネルリンパ節、1709。 ありがとうございます。そうですね。 大丈夫です。 えっと。 これから手放すつもりだ。 これで... 二つ目は大丈夫、ソニア? かまいません。 つまり、番号がついていればね。 よし、もう一人いると思う。 そう思うよ。 それ、持ってくれない? あれは青だと思う?たぶん、そうかもしれません。 そうでもないよ。この車みたいに? そう、あれが小さなボールみたいなもの見える?はい、うん。 その縫い目をもらえますか? はい。 そうだ、引き出してみよう... はいどうぞ。ありがとうございます。 こいつみたいに? はい、私も同意します。 そうかもしれません。はい。 大丈夫です。 この男だろ?はい。 これから分かるさ。 大丈夫です。 少し青みがかったトーンがあります。 はいたぶん。 よし、カットしてくれ。 ありがとうございます。 正解なら賞品をもらえる。 はい、私も同意します。 そして、もしそれを超えたら。 よし、いいね。

大丈夫です。隠されていた。 脂肪の中に隠れていて、彼らはいつもこう言うんだ。 大きい方が見つけにくいこともあります。 ああ、そうです。だって君は...どうしてか知りません。知りません。 はい、わかりました。 取り出したら青いかどうか見てみよう。 でも、あの小さな... あの小さな音が見えるか? はい、メラノーマでなければ問題ありません。 クリップをお願いします。 また別のクリップ。 また別のクリップ。 クリップ。ありがとうございます。 クリップ。 大丈夫です。 すべて揃えていればいいのですが。 消す前に確認させて。 よし、いいね。 よし、それをそこに入れよう。 それらを外していいよ。 さあ、この男たちを数え始めよう。 ほら、こんなに小さいんだ、すごく小さい。 では、どのくらい個別に...? すべて個別に進みます。大丈夫です。 カウントしてください。 さて、これが左腋窩です センチネルリンパ節、630。 では、これが必要です。 標本瓶をあと数個必要だ。 これは非センチネルリンパ節だと思います。 そこにノードがあるかどうかもわかりません。 だからここに置いておこう。 それからメッツをもらえますか? ありがとうございます。 大丈夫です。 そして、この連中を分けていきます。 覚えてる?青いやつを見たよね? はい。 とても青かったです。 ああ、あそこにいると思う。 彼がそこにいました。はい。あの男? 大丈夫です。 だから今回は、ちょっと分けてみるよ もう一方の方からだ。 じゃあ、これは... もう一度カウントをお願いします。 準備はいい?そうですね。 わかりました、915です。そうですね。 よし、これは非センチネルだ。 そしてこれらすべてをまとめて使えます。

よし、全部揃ったと思う。 いいね、わかった。 では、今度は灌漑を行います。

第13章

そこに腋窩があります。 ただ深いんだ。 そう、すべてがきれいに見える。 よし、閉めよう。 3-0のヴィクリルをください。 では腋筋膜を閉じます。 これを持っててほしい。 完璧です、ありがとうございます。 デベーキー。 ありがとうございます。 大丈夫です。 そんなに強く引っ張らないで、そう、その通り。 だって、私はただこれを―― その上にあるこの筋膜の層、 そしてスカルパのもののようにもう一層を重ねる。 少なくとも深層真皮には。 腋筋膜を閉じる理由は もし術後に血清腫ができたら、 それが漏れを防ぐのに役立ちます。 そして感染予防にも役立つことを期待しています。 だからこそ、Vicrylを使って動かしているんです。 防水のクロージングを試みるために、 それからディープダーマルをやるよ、 そして皮膚を走らせます。大丈夫です。 そして、ここに、 スカルパのものを少しやって、 ただ、ああ、これは悪いやつだ、ごめん。 ああすみません。 ありがとうございます。 よし、いいね。 深部の皮膚を数回やるだけです。 1、2、3、4、5、6。 いち、に、さん、し、ご、ろく、 7、8、9、10、11。 大丈夫です。 大丈夫です。 大丈夫です。 わかった、そのローカルをもらうよ。 ありがとうございます。 630. これが針の返しだ。ありがとうございます。 そして次はモノクリルを狙います。 残りを話しましょう。 よし、いいね。 角からもっと離れて行け。 本当に、そう、理由はない 自分を困らせるために、そうだ、 ここでの本当の目的は、ただ結び目を埋めることだからです そして、しっかりとした結び目を結んでください。 そして、それを前に持ち出したいんだな―わかった。 それで十分だと思います。 そして今こそ角に近づけてみる時だ。 そう、その通りです。 でも結び目の後ろに回ってみてよね? それが問題を埋める要因ですが、切り取るものではありません。 そうですね、だから本当に結び目は避けてください。 出てきて、表皮に入っていないか確認してください。 完璧である必要はないよね。 ただ美味しいだけです。さあ行こう。 さあ、きれいなプラスチックをやって。 術後で心配すること 広範囲の局所切除による創傷の問題については、 感染とか蜂窩織炎とか、 もちろん血腫です。特に腋窩では、 私たちは血清腫を心配しています。 センチネルリンパ節生検におけるリンパ浮腫の発生率 リンパ節摘出術よりもはるかに低い数値です。 ああ、そうです。 特に若くてアクティブな人にとっては、まさにその通りです。 しかし、もし患者がリンパ浮腫を発症した場合、 理学療法(PT)への紹介もでき、それがとても役立つことが多いです。 ああ、そうか、よかった。 もっと直角に入るようにしましょう。うん、いいね。 それによって曲線をたどることができるからです 針に刺して、より良い噛み合わせをする、そうだね。 ここでディープをすると思います。 うん、ヒッチをしてから、うん、いや、ただ深くするだけ、でしょ? 結び目を深く結びたいからで、ただ引っ張るだけ 下のやつなら、もうできないよ。 そうすれば、積み重なることは減ります。 はい、それでいいですね。 だって、これを引っ張ると、たまりになるから。 そうだけど、実は君はそうだ。 はい、いいですね。次に埋んで、結び目の後ろにもう一度入って引き抜きます。

第14章

今日は広範囲に局所切除を行いました。 中程度の厚さの背中のメラノーマ 左腋窩リンパ節のセンチネルリンパ節生検。 複数のセンチネルを特定できた この患者のリンパ節です。 患者さんはとても良かったです。 リンパ節にメラノーマがないことを願っています。