Ampia escissione locale di un melanoma dorsale di spessore intermedio con biopsia dei linfonodi dell'ascellare sinistro

CAPITOLO 1

Sono Sonia Cohen. Sono un oncologo chirurgico qui al Mass General. Sono specializzato in sarcoma e melanoma. Oggi faremo un'ampia escissione locale per un melanoma intermedio, insieme alla biopsia del linfonodo sentinella. Quindi il paziente oggi ha un melanoma di spessore intermedio sul lato iniziale, più vicino a 1 mm. Oggi faremo la biopsia del linfonodo sentinella Per informazioni prognostiche da scoprire se ci sono prove di una diffusione del melanoma ai suoi linfonodi. Questo è indicato perché è più grande di oltre 0,8 mm di spessore. Non ha altre caratteristiche preoccupanti Nel suo melanoma, nessuna ulcerazione, nessuna mitosi. Le linee guida suggeriscono un margine di 1-2 cm è adeguato in questo caso, e così faremo Oggi ha un margine di 1 cm per lui. Preoperatoriamente, il paziente si rivolse alla medicina nucleare dove gli fu iniettato un colorante marcato con tecnezio intorno al sito del melanoma. Questo mi permette di identificare i primi linfonodi Quella drenaggio che quella pelle chiamava linfonodi sentinella. Con un melanoma sulla schiena, come in questo caso, Il modello di drenaggio potrebbe effettivamente essere su entrambe le ascelle, o all'inguine, o addirittura al collo. In questo caso, l'etichettatura e l'imaging preoperatorio Ci ha permesso di identificare che i linfonodi erano all'ascella sinistra. Quindi quello che vedrete oggi, il primo passo è, In realtà inietterò un altro colorante, isosulfan blue, Intorno al sito della biopsia del melanoma. Questo è un altro indicatore che mi permette di identificare I linfonodi sentinella. Poi vedrai prima la larga escissione locale. In questo caso, lo facciamo per prevenire il passaggio di luci quando poi ci spostiamo sull'ascella sinistra per guardare per i linfonodi sentinella. Dopo aver rimosso il melanoma stesso, Poi riposizionaremo il paziente e eseguiremo la biopsia del linfonodo sentinella all'interno dell'ascella sinistra.

CAPITOLO 2

Quindi il blu di isosulfano agirà come nostro tracciante aggiuntivo Oltre al tracciatore radioattivo, il tecnezio etichettato che ha ottenuto in medicina nucleare, E questa deve essere un'iniezione intratraderica per essere assorbito correttamente dai linfaci. Basta pulire la pelle. E questo macchierà, quindi devi solo stare attento che non si riceve ovunque quando si inietta, E quindi la chiave dell'iniezione, come ho detto, è l'iniezione intradermica, E vuoi farlo in quattro quadranti. Quindi basta metterlo nel derma e iniettare, E quello che vuoi vedere è il verde e il blu lì, E poi fai attenzione quando ti tiri fuori. E si è mappato bene, con l'imaging e l'iniezione di medicina nucleare. Questo a volte è utile se la mappatura della medicina nucleare non era definitivo, né durante la procedura, Se vediamo linfonici blu o linfonodi blu, Sai, li tratteremo come un nodo sentinella E anche prendili. Va bene, quindi dopo l'iniezione, se non ti dispiace, Hai i guanti? Sto facendo un po' di massaggio mentre pulisco tutto, Solo per cercare di far sì che i linfaici lo sopportino. E in questo caso, perché ha mappato Alla sinistra dell'ascella, sai, la medicina nucleare è davvero utile per i melanomi sul busto perché il modello di drenaggio è tale che può andare alle ascellari bilaterali o all'inguine bilaterale, o a volte anche il collo. Quindi avere l'imaging in medicina nucleare in anticipo ci aiuta davvero a capire dove stiamo guardando. In questo caso, poiché ha mappato l'ascella sinistra, Se proviamo a fare la procedura senza resezione. il primario che è stato iniettato con il colorante, Avremo molta lucitura. Questo renderà tutto difficile, Quindi inizieremo con l'escissione del melanoma, rimuoviamolo, E questo ci permetterà davvero di localizzare Il nodo all'interno dell'ascella dopo.

Nei casi in cui non dobbiamo preoccuparci del shine-through, Poi inizieremmo dal nodo sentinella, E poi l'ultima cosa che faremo prima di prepararci Useremo una sonda non sterile solo per confermare che non abbiamo nodi in transito che si stanno illuminando. Quindi questo è ovviamente il sito principale che è stato iniettato, L'iniezione tracciante che stiamo rilevando, e voglio solo essere sicuro che non ci sia, Puoi lasciarlo sì, grazie, che non ci sono sorprese. Ok, perfetto.

Ok, quindi questo melanoma è un melanoma di spessore intermedio. Ti ricordi la profondità? Sì, questa che ho visto online era, aveva un'attività mitotica di 1,1 Questa è la 1.4. Quindi la profondità del tumore è di 1,4 mm. 1,4 mm, corretto. Sì, bene, e poi le altre caratteristiche ad alto rischio Cerchiamo se è ulcerato. Questa non lo era, e poi la velocità mitotica, che per lui erano due. Sì, esattamente, quindi per tumori di spessore intermedio, I nostri margini di escissione? Per questo, perché è più di uno, Di solito facciamo la misura da 1-2 cm. Sì, perfetto, e in questo caso, Perché è sul retro e abbiamo parecchio di... Oh sì. Sai, possiamo sicuramente farla franca più di uno e forse anche due, ma penso che con le caratteristiche a basso rischio, La maggior parte delle persone direbbe che uno è accettabile. Ok. Ma, di nuovo, non ci sono dati validi tra uno e due, ok. Ok. Quindi di solito segno esattamente dove vedo la lesione. L'abbiamo somministrata in tempo per entrare nelle linfatiche. Quindi speriamo di poterlo vedere quando guardiamo il linfonodo, e poi segniamo Tutto intorno. Va bene, margine di 1 cm, e il nostro, Il margine di escissione è davvero per prevenire una ricorrenza locale. Questo è il punto finale in tutti gli studi che esaminano A quale margine dovresti usare, Ed è per questo che prendiamo questo margine aggiuntivo. Ok, allora vogliamo riflettere su come si sarebbe chiuso al meglio. In questo caso, se fosse più nella linea centrale sul retro, Poi penseremmo di fare un'incisione longitudinale con il processo di pensiero aggiuntivo che Se dovremo fare ulteriori resezioni, Poi vorremo spazio per estendere la nostra rezione. In questo caso, penso chiaramente che ha, Si chiuderà molto meglio se facciamo un'incisione tangenziale. E poi, oltre a questo, se tu, diciamo che tu avesse un margine positivo o una recidiva di questa cicatrice E dovevamo tornare, questo sarebbe stato un modo molto più semplice per estendere. Ok. Un due tre. Vediamo, e poi... Ok, questa sarà la nostra escissione, E questo dovrebbe chiudersi bene per noi con poca tensione. Ok, perfetto. Prendiamo il locale, per favore.

Quindi, ancora una volta, proveremo a fare un intradermale iniezione, appena fuori dalla nostra linea di resezione. Ok, perfetto. Grazie. Facciamo un po' di più qui sotto. Grazie. Grazie.

CAPITOLO 3

Va bene, allora ti farò tenere la tensione mentre siamo... E prendo la lama 10, per favore. Ecco qui. Ok, grazie. Siete pronti per l'incisione? Ok. Non metterei, non mettere la mano, sì. Se devi... Ah sì, giusto. Quindi usa la tua spugna invece di... Così, va bene? Sì, perfetto, bene. Girerò il mio corpo qui. Grazie. Torna e fai questo lato dell'escissione. In realtà scambio il posto con te. Sì. Grazie. E poi muovi un po' le dita. Perfetto. E di solito mi piace fare la resezione in modo brusco, Soprattutto attraverso la derme, così che il patologo Può dare un'occhiata ai margini. E poi andremo oltre. Buono. Ok, bene. Sì, puoi restare lì. E poi puoi vedere che c'è un po' di blu preso da un linfatico, sì, lì, Il che è un ottimo segno, ancora una volta. Ok, bene. Coltello giù per un attimo, e poi siamo solo Puliremo i nostri bordi qui. Aiutaci con l'emostasi. Ok, bene. Ok, meraviglioso.

CAPITOLO 4

Ok, quindi il nostro prossimo passo è ora liberare i bordi, E poi troveremo il nostro aereo appropriato. La pelle sulla schiena è piuttosto spessa. Quindi vogliamo assicurarci di superarlo e poi di scendere sul piano corretto in cui sezionare il melanoma Per l'ecsedione oncologica è appena sopra la fascia. Quindi, a differenza di un sarcoma, dove toglieremmo la fascia Per un'escissione oncologica non è necessaria per il melanoma. Fai un po' di emostosi lì. Regola la luce. Va bene. Bene, va bene. Lavoriamo sull'altro angolo. Va bene così, o vuoi una lama nuova? No, perfetto, grazie. Prego. Ok, bene.

Va bene, allora prendo un Allis, per favore. Quindi, a questo punto, un vantaggio nel tenere con un Allis è, di nuovo, questo non fa parte della nostra resezione oncologica. È solo una questione estetica per chiudere, E se riusciamo a tenere bene il controllo, Ci permette entrambi di orientarlo. Sappiamo di essere nella parte laterale della resezione, e non perderemo quell'orientamento, E poi ci dà anche una bella presa. Grazie. Prego. Va bene, puoi aspettare un po' Un po' di tensione così? Perfetto E il mio obiettivo qui è davvero ottenere un - Spessore completo del tessuto sottostante fino in fondo Alla fascia senza saltare o uscire. E i fazzoletti sul retro sono piuttosto spessi. Ecco fatto. Ok, quindi vedi quello strato fasciale lì, Sovrappongono il muscolo? Quindi è questo l'aereo su cui vogliamo stare, ok?

Quindi ora, se potessi mantenere un po' di tensione così. Vai avanti e fai quello che sto facendo io. Qui sopra. Sì, perfetto. Grazie. Ok. Ok, quindi questo è il nostro esemplare.

CAPITOLO 5

E orienteremo il nostro campione. Quindi, se potessi mettere un punto lungo qui, quello è un lungo laterale, E poi metterai un punto corto qui. È corto superiore, ok, Così il patologo può dircelo dove i nostri margini sono positivi se abbiamo margini positivi. Allora, come vorresti chiamarla? Quindi questo è il melanoma di sinistra. Punto lungo laterale, punto corto superiore. Va bene. Lo vuoi per il tempo permanente? Sì, grazie, grazie. Per il permanente. Ok, quindi una volta che avrò un'emostosi adeguata, Prenderò un po' di irrigazione, e poi se c'è Qualsiasi problema di tensione, allora a questo punto Alzerei le alette, ma penso che in questo caso, Riusciremo a chiudere senza tensioni, Quindi non dovremo farlo. Prendo un Vicryl 2-0, per favore, e ti ridarò queste spugne. Grazie. E prenderò una pulita se ce l'hai. È un buon momento per Dylan? Sì, assolutamente, grazie. Prendi questo. Grazie. Adson con i denti.

CAPITOLO 6

Quindi uso Vicryl 2-0, solo per chiudere lo strato più profondo di Scarpa. Eh, questo Adson è... Non funziona? Sì. Posso prendere in prestito questi? C'è sempre un paio buono e uno cattivo. Sì, strano. Una coppia davvero pessima. Grazie. Grazie. Va bene. Prendo delle forbici. Grazie. Quindi chiuderemo tutto a strati. Useremo Vicryl 2-0 in Scarpa's, e poi Vicryl 3-0 dermali profondi e uso un Monocryl. Questo è davvero, questo strato è semplicemente per togliere tensione dall'incisione. Scambia con un 3-0. Mille Grazie. Prego. La pianificazione operativa dipende dalla location? So che i principi comuni si applicano, ma c'è qualcosa Che pensi diversamente agli arti inferiori Dove sei più suscettibile alle infezioni o? Sì, quindi penso che la cosa a cui pensi di più È come se ti serve un innesto cutaneo o un lembo per chiudersi. Ad esempio, un paziente che ha un melanoma sulla mano, dove la conseguenza funzionale delle resezioni sarà importante, o alla fine del piede, che è un'area portante di peso. Esatto. Poi devi pensarci come la chiuderai, E spesso collaboriamo con la plastica. A destra. O se è solo un'area Dove serve un po' di innesto cutaneo. So che fai molte procedure in ufficio, Ma per te, qual è la tua soglia per averlo portato in sala operatoria? Molto dipende da sapere se il paziente può Tollerarlo sotto anestesia locale? Alcune persone sono semplicemente troppo ansiose. Chiunque abbia bisogno di anestesia generale per tipo, la biopsia del linfonodo sentinella, Lo faremo in sala operatoria. Altre cose sono, se dovrò fare un innesto cutaneo, se dovrò fare un innesto cutaneo O una battaglia per chiudere la chiusura, sarebbe un motivo per venire in sala operatoria. Se qualcuno prende un anticoagulante e sono preoccupato che potrebbe esserci una perdita di sangue superiore alla solita O semplicemente una resezione molto grande, qualcosa del genere, potrei scegliere di offrirglieli di farlo in sala operatoria. Ma qualsiasi - solo una semplice spiegazione, L'ampia escissione locale può certamente essere effettuata in clinica. Abbiamo un altro Vicryl 3-0, o è questo? Va bene, ti scambio. Va bene, penso che ne faremo un'altra al centro e poi lo facciamo correre. Per questo, prenderemo la Steri's da mezzo pollice taglia in terze, poi facciamo Tegaderm e Topper. Fai solo un'altra laggiù e magari una lì E poi eseguilo. E questo paziente è molto attivo, quindi penso che sia solo per assicurarci di chiudere tutto a livelli sotto bassa tensione per assicurarsi che non abbia eventuali problemi di ferita, e anche per essere sicuri Ha una cicatrice cosmeticamente accettabile. Quindi prenderemo il Monocryl dopo. Quindi ho semplicemente messo il nodo fuori dall'angolo. Ok, sì. Perché è difficile ottenerlo proprio nell'angolo e ti aiuta a evitarla Un orecchio da cane. Un orecchio da cane. Sì, ieri, sì, è un buon punto. Cosa volevi dire ieri? Sì, ieri stavo iniziando dall'angolo E lo era, l'orecchio di cane era di più. Rende solo tutto difficile per allinearlo bene. Esatto, sì. Quindi, ma poi puoi Uscire dall'angolo, giusto? A destra. A destra. E cosa dici ai tuoi pazienti dopo la procedura? Quali cose dovremmo fare, (Sonia ridacchia). Sei così bravo. Sì, quindi sai, qui non c'è molta tensione. Così siamo riusciti a chiuderlo con punti di sutura dissolubili. Se fossimo preoccupati per la tensione sulla ferita, Poi aggiungevamo dei punti di ritenzione per aiutare. Dopo l'intervento, di solito chiedo solo I pazienti di prendersela con calma. Qualcuno molto attivo potrebbe averne bisogno, sai, evita attività intense per una o due settimane dopo Solo per assicurarsi che le cose guariscano bene per loro. Lasceremo questa benda per 48 ore, Chiedigli di tenerlo asciutto finché non si toglie, e basta. Ok. Prendo una bagnata e una secca, per favore. La prossima volta, li taglierai tutti della stessa lunghezza? La stessa lunghezza, sì, Perché vedi, guarda cosa succede. Sembra pazzesco. Ecco tutto. Sì, e poi non tirare, semplicemente - perfetto. Ok, prendiamo l'altro. Sponge, aspetta un attimo. Lascia che la asciughi qui così aderisce. Buono. Ok, perfetto. Va bene, perfetto. Quindi abbiamo finito con quella parte. Lo faremo Ora sdraiati.

CAPITOLO 7

Va bene, ora voglio solo confermare la mappatura verso l'ascella sinistra e non verso nessun altro bacino. Quindi è un buon segnale. Check, niente qui, niente là. Nessun segnale lì. Ok, quindi la mappatura è confermata all'ascella sinistra.

CAPITOLO 8

Va bene, prendiamo un pennarello. Quindi mi piace usare la sonda per trovare Il punto del segnale massimale è solo per assicurarsi che, Anche se abbiamo molto spazio per muovere l'incisione, È utile conoscere un po' la direzione generale Vai prima di fare l'incisione, e poi gli altri punti, penso, sai, Andremo generalmente in questa direzione. L'altro punto è per il paziente, per la cosmesi, Qui vuoi mantenere l'incisione dietro il pettorale. Sembra più bello, e poi dovresti pensare a, Se questo paziente avesse bisogno di una linfadenectomia in futuro, come orienteresti la tua incisione, E di solito sarebbe qualcosa del genere. Quindi vuoi solo poter usare l'incisione Lo farai ora in futuro se ne hai bisogno, sì.

Alcuni locali. Ok, va bene.

CAPITOLO 9

Quindi tieni la tensione per me. Perfetto. Buono.

CAPITOLO 10

Va bene. Proprio qui? Iniziamo dal centro. Ok, bene. Scenderemo semplicemente attraverso i tessuti sottocutanei Fino a quando arriviamo alla fascia ascellare. Buono. Mi scusi. Oh, nessun problema. Tira su, su va bene. Perfetto. Ok. Buono. Ok. Prendiamo un Weitlaner, per favore. Questo ci aiuta a diffondere i tessuti sottocutanei e capire dove si trova la fascia. Penso che probabilmente sia ancora quella di Scarpa. Ci restano ancora un paio di strati da sbrigare. Scambieremo per DeBakey's, per favore. Quindi rispondi direttamente di fronte a me qui. Buono E quindi, quando cerco la fascia ascellare e sapere che sono nell'ascella, quello che cerco è un cambiamento nella qualità del grasso. Ok. Quindi riprendi lì, come un morso un po' più piacevole. Sì, bene, perfetto. Ok, questa è la fascia ascellare qui. Quindi fai un buon morso, proprio lì dentro. Sì, ecco fatto. Buono. Perfetto. Ok. Sto per riposizionare il mio Weitlaner, E qui puoi vedere, puoi sentire che c'è - Stiamo davvero dividendo questo strato della fascia qui, E poi, quando arriviamo al tessuto adiposo lì, Sembrerà un po' diverso perché ora Saremo nell'ascella. Quindi vedi quel grasso che sporge. Sembra diverso dal grasso sottocutaneo. Bene, bene, Quindi scatta un po' di fronte a me qui. Non tirare su quello perché è un recipiente. Sì. Sì, va bene, vai pure. Proprio qui? Puoi tornare lì, sii solo gentile. Ok. Sì. Buono.

Ok, ora che siamo praticamente nell'ascella, La prossima cosa che farò sarà usare la sonda per aiutarmi a orientarmi verso dove sto andando. Sì, vedo un po' di blu. Lo so. Sembra davvero blu. Quindi probabilmente lo farò Fai un po' di ladyfinger adesso. Ok. Prendo i due Riche. Sì, perfetto. Grazie. Sì, puoi restituirli. Aspetta, lascia che ti posizioni lì. Bene, ok. Puoi tenerne uno lì, uno lì? Sì. Ok, perfetto. Quindi qui puoi vedere un tracciante blu là, e sento un linfonodo lì. Quindi questa è sicuramente la direzione che stiamo andando. Ok. Bene, allora userò la mia sonda ora. Quindi vedo il blu che precede. Ok, quindi qui vedo una tinta bluastro, e poi sento che c'è un linfonofio, e poi, quando prendo la mia sonda, Fa caldo, si localizza in quella regione. Quindi quello sarà un linfonodo sentinella. Ora lo analizzeremo e lo rimuoveremo.

Va bene, lascia che ti riposiziona. Ok, sì, perfetto. Ok, prenderò una, solo una seta, per favore. Ok, quindi di solito una volta identificato il nodo, Lo sollevo o all'interno di un Allis oppure con un punto di seta, e poi quando sono sicuro che ho il nodo, farò una figura di otto per darmi una buona presa senza strappare il nodo. Va bene, ora prendo uno Schnidt, per favore.

Quindi ora posso vederlo, perché - sposterò questo per un attimo e mostrare anche a te, assicurarti di poter vedere. Tieni lì. Qui puoi vedere che ho il mio punto attraverso il linfonodo, e poi vedo il peduncolo del linfonodo qui con blu nelle linfatici e così come i piccoli recipienti. Ora il nostro compito è dissezionare il nodo e poi agganciare il pedullo per assicurarmi che Non abbiamo sanguinamento né seroma o cose simili. Quindi analizzerò solo il... Va bene, prendo un clip, per favore. Mille Grazie. Ok. e qui, come abbiamo detto, taglio via e poi... Ok, ora che ho tutto libero, quello che mi piace fare è usare la mia sonda per essere sicuro di aver davvero capito dove si trova il nodo. Quindi sto semplicemente puntando al nodo che voglio. Quindi continuerò a fare - Sto solo separando questi tipi. Qui, sto solo allentando un po' quella capsula Abbiamo parlato di ciò che tiene insieme il grasso. È come una capsula fibro-grassa, Sto solo allentando tutto questo così possiamo davvero ottenere quello che vogliamo. Prenderò un clip, per favore. E poi qualsiasi cosa che sembri piccoli lfatici, Tagliarò perché le clip sono molto più efficaci Contro la prevenzione di perdite linfatiche e seroma che solo Cautery. Quindi ora, per me, sembra che abbiamo il nodo Abbastanza isolati quassù, e controllerò e mi assicurerò, Perché a volte i nodi sentinella sono in catene, E quello che non vuoi fare è prenderne uno e poi il resto della catena si ritrae, e perdi il tuo... A destra. Ok, quindi penso che siamo abbastanza a posto. Va bene, prendo delle clip, per favore. Grazie. Ok, un altro clip. Grazie. Bene, ora abbiamo il nostro nodo. Il mio Bovie si sta intrappolando. Grazie. Sto solo per - ok, ora puoi rilassarti su questo. Ok.

CAPITOLO 11

Quindi ora quello che faremo è Faremo i conti su questo nodo, Abbiamo visto che era sia blu che caldo, e questo ci dà un senso di quanto... Quanti conteggi dovremmo trovare tutti i nodi sentinella, che saranno qualsiasi nodo che arrivi fino al 10%. Sì? Nodo sentinella ascellare? Quindi questo sarà il linfonodo sentinella ascellare sinistro. E ti dirò io quando contare. Ok. 3210. 3210. Ok, ora sappiamo che a meno che non ci sia un nodo più caldo, Se questo è il nodo più caldo, qualsiasi nodo che ha un conteggio oltre circa 300 account come nodo Sentinella, Perché è il 10%, ma stiamo anche cercando qualsiasi cosa che sentiamo che sia anormale o qualsiasi cosa blu. Ok. Tutte queste sarebbero cose che vorremmo prendere noi. Mille Grazie.

CAPITOLO 12

Bene, ora diamo un'occhiata in giro. Vogliamo lasciare il... Non importa. Quello che vuoi. Va bene, vediamo se riusciamo a trovarlo. Per fortuna, il primo era facile. Ok, quindi tieni quello lì e questo, e così quando te la do da ritirare, tienilo esattamente dove te lo do, sì. Perché penso che sarà in questo angolo. Sento un nodo. Sì, quindi potrebbe essere proprio questo che sto provando qui. Senti, come se ci fosse un caramello Proprio qui sotto le mie dita. Sì, lo sento, sì. Quindi cercheremo di recuperare questo E vediamo se è il nodo caldo che sentiamo. Posso avere un Allis, per favore? Mi piace far emergere il grasso ascellare, quindi a volte uso l'Allis solo per vedere se Posso consegnarlo un po' così che Non stiamo davvero scavando in una buca. Quindi questo è un caso in cui probabilmente Riaprirò la fascia Solo per poterci fermare - Bovie, per favore. Quindi, li terresti così. Sì, perfetto. Bene, perfetto. E io libererò quel tessuto fibrograsso. Vediamo un po' di blu lì, vediamo se riusciamo. E questo mi permetterà semplicemente di Svuota un po' di più il grasso. Ok. Ora vedo un nodo lì, ma sai, Non sembra anormale né blu. Lo controllerò solo per sicurezza. Ok, penso che il nostro nodo sia più avanti lì dentro. Va bene, Schnidt, per favore. Grazie. Ora voglio solo dissezionare un po' Scende senza mezzi termini nell'ascella. Posso avere una clip, per favore? Grazie. E un altro clip. Grazie. Ok, grazie. Va bene. Allis, grazie. Ok. Ancora non vedo nulla di blu. Penso che siamo stati fortunati con quella prima. Bovie, per favore. Quindi voglio solo - questo tipo di tessuto trasparente qui, Aprirò solo un po'. Schnidt. Grazie. Allis. Va bene, vediamo. Non vedo nulla di blu. Va bene, quindi... Ok. Va bene, penso che proviamo il Deaver. Vediamo se riusciamo ad andare un po' più a fondo. Tieni lì. Posso provare quello più grande? Grazie. Sì, solo... Va bene, non mollare, tienilo dove ti do, sì. Mmhmm, capito? Sì, capito. Ok, bene, posso avere un clip? E poi un DeBakey? Grazie. Prendo questo piccolo recipiente e me ne vado. Un altro clip? Grazie. Ok, e non è più paralizzato, giusto? Grazie. Schnidt? Perfetto. No, credo, ma sai se ha i tremori? Controllerò. Grazie. Apprezzo. Va bene. Non stiamo ancora facendo un buon lavoro qui. No, ci riproveremo solo. Non è lassù. È proprio lassù. Ha dei spasmi. Perfetto, grazie mille. Certo. Ok, ecco fatto. È proprio lì. Proprio lì. Ok, posso avere un Allis? Tieni questo un attimo. Grazie. Oh cavolo. Ok. Ok, siamo nello spazio giusto. Ok, oh sì, ho capito. Oh mio Dio, Allis. È proprio sotto la vena ascellare. Ecco fatto. Stitch. È abbastanza lungo o preferisci una lunghezza intera? Prendo quello che hai. Ho anche un full-length. Oh, okay. Siamo praticamente nella sua schiena, ok. Taglia, per favore. Grazie. Il che non sorprende dato che il melanoma era sulla schiena. Va bene. Siamo proprio in alto vicino alla vena ascellare, che stiamo comprimendo un po' per poter allentare ora, e poi questo nodo qui è certamente caldo, ma non particolarmente blu. Va bene, taglia. Grazie. Ok, Bovie. Un altro clip. Grazie. Clip. Grazie. Clip, e qui uso molte clip solo perché sì, Sai, una volta che tutto questo si ritira, Non potrò accedervi se c'è un problema. Un altro clip. Clip. Grazie. Ok, e poi non muoverti, perché io resto incollata La mia sonda lì dentro e assicurarmi che non ci sia nulla di evidente Prima di contare questo. Va bene, allora metterò questo qui. Va bene, e vai avanti e tira fuori i tuoi uomini. Perfetto, grazie. Va bene, contiamo questo. Facciamo un conteggio, per favore. Pronto? Sì. Biopsia del linfonodo sentinella ascellare sinistro, 1709. O linfonodo sentinella, 1709. Grazie. Sì. Va bene. Vediamo. Lascerò andare tutto questo. Prendiamo questo... Numero due va bene, Sonia? Non importa. Cioè, solo, se ha un numero. Va bene, credo che ne abbiamo un altro lì. Va bene, quindi penso. Ok, puoi tenere su quello? Pensi che sia blu? Forse, sì. Non proprio - come questa cosa? Sì, vedi quella palla piccola? Sì, mmhmm. Posso avere quel punto? Sì. Sì, mettiamolo fuori e vediamo se... Ecco qui. Grazie. Come questo tipo? Sì, sono d'accordo. Potrebbe essere così. Sì. Ok. Questo tipo, giusto? Sì. Lo scopriremo. Ok. Ha una leggera tonalità bluastro. Sì, forse. Va bene, taglia per favore. Grazie. Se hai ragione, vinci il premio. Sì, sono d'accordo. E poi, se vado oltre. Va bene, perfetto.

Va bene. Era nascosto. Era nascosta nel grasso, e loro sono sempre tipo, A volte sono addirittura più difficili da trovare quando sono grandi. Oh sì? Perché stai pensando a... Non so perché. Non lo so. Sì, va bene, Vedremo se è blu una volta tolto. ma capisco cosa intendi, quel piccolo... Vedi quel tono piccolo. Sì, finché non è melanoma, va tutto bene. Clip, per favore. Un altro clip. Un altro clip. Clip. Grazie. Clip. Va bene. Speriamo di aver preso tutto. Fammi controllare prima che lo lasci andare. Ok, perfetto. Va bene, allora lo metto lì dentro. Puoi toglierli. Cominciamo a contare tutti questi ragazzi. Voglio dire, guarda quanto è piccolo questo, minuscolo. Quindi, quanto sei individualmente..? Tutti andranno in modo individuale. Ok. Conta, per favore. Bene, questa è l'ascellare sinistra Linfonodo sentinella, 630. Quindi questa, ti serve. Ci serviranno un paio di barattoli per campioni in più. Penso che questo sia un linfonodo non sentinella. Non sono nemmeno sicuro che ci sia un nodo lì dentro, Quindi lo mettiamo qui, e poi posso avere Metz, per favore? Grazie. Va bene. E poi separeremo questi ragazzi. Ricordi che abbiamo visto quella blu? Sì. Era super blu. Penso, oh, eccolo. Eccolo. Sì. Quel tipo? Ok. Quindi questa la divido Dall'altra, va bene. Quindi questo sarà... Facciamo un altro conteggio, per favore. Pronto? Sì. Ok, 915. Sì. Va bene, e questo è non-sentinella. E poi tutto questo può andare insieme.

Ok, penso che abbiamo tutto. Perfetto, va bene. Quindi ora faremo solo un po' di irrigazione.

CAPITOLO 13

È lì che si trova l'ascella. È solo profondo. Sì, quindi tutto sembra bello. Bene, allora chiudiamo. Prendiamo un Vicryl 3-0, per favore, E ora chiuderemo la fascia ascellare. Ti faccio tenere questi. Perfetto, grazie. DeBakey. Grazie. Ok. Non tirare così forte, tipo sì, esattamente. Perché sto solo accettando questo - Questo strato di fascia che c'è sopra, e poi facciamo un altro strato come in quello di Scarpa, O almeno il derme profondo. Il motivo per cui chiudiamo la fascia ascellare è che Se dovesse avere un seroma dopo l'intervento, Aiuta a evitare che abbia perdite, e poi, si spera, aiuti anche a prevenire infezioni, ed è per questo che lo sto gestendo con un Vicryl, Solo per cercare di ottenere una chiusura impermeabile, e poi farò il deep dermal, E poi puoi far passare la pelle. Ok. E poi, sai, ecco, possiamo fare un po' di Scarpa's e un po' di Solo, oh, questa è quella brutta, scusa. Oh, scusa. Grazie. Ok, perfetto. Fai solo un paio di dermali profondi. Ho uno, due, tre, quattro, cinque, sei. Uno, due, tre, quattro, cinque, sei, Sette, otto, nove, dieci, undici. Ok. Ok. Va bene. Va bene, prendo quello locale. Grazie. 630. Ecco questo ago indietro. Grazie. E poi prenderemo il Monocryl dopo. Facciamo il resto. Va bene, perfetto. Allontanati ancora di più dall'angolo. Davvero, sì, non c'è motivo Per renderti la vita difficile, sì, Perché qui l'obiettivo è solo seppellire il nodo e che sia un nodo buono, forte, E vuoi tirarlo fuori prima di - Va bene. Penso che dovrebbe bastare, E ora puoi provare a portarlo vicino all'angolo. Sì, esatto Ma vai dietro il tuo nodo, giusto? È quello che lo seppellisce, ma non tagliarlo. Sì, quindi evita davvero il nodo. Esci e assicurati solo di non essere in epidermide. Non deve essere perfetto, giusto. È semplicemente buono. Ecco. Ora fai le tue belle plastiche. Quindi cose di cui ci preoccupiamo nel contesto post-operatorio Per quanto riguarda i problemi di ferite con l'ampia escissione locale, sai, infezione, cellulite, Ovviamente un ematoma. Qui, soprattutto nell'ascella, Ci preoccupiamo per il seroma. Il tasso di linfedema per la biopsia del linfonodo sentinella è molto più basso rispetto a quello di una linfadenectomia. Oh sì. Soprattutto in qualcuno giovane, attivo - esattamente. Ma se i pazienti sviluppano linfedema, possiamo indirizzarli al fisioterapista e spesso è molto utile. Oh, ok, bene. Cerca di entrare più perpendicolare. Sì, bene. Perché così puoi seguire la curva Nell'ago e ottenere un morso migliore, sì. Probabilmente qui farei il mio deep. Sì, faccio il mio nodo e poi, sì, o no, solo profondo, giusto? Perché vuoi che il nodo vada in profondità, e se tiri solo quello in basso, allora non lo farai, Non lo raggrupperai così tanto. Sì, ecco fatto, bene. Perché quando tiri questo, si raggruppa. Sì, ma questa in realtà sei tu, sì. Sì, bene, ora seppellisci - vai di nuovo dietro il nodo e tiralo fuori.

CAPITOLO 14

Oggi avete visto che abbiamo fatto un'ampia escissione locale di un melanoma dorsale di spessore intermedio così come La biopsia del linfonodo sentinella dei linfonodi ascellari sinistri. Siamo in grado di identificare diverse sentinelle Linfonodi per questo paziente. Il paziente si è comportato benissimo. Spero che non abbia melanoma nei linfonodi.