Excision locale large d’un mélanome dorsal d’épaisseur intermédiaire avec biopsie du ganglion sentinelle des ganglions axillaires gauches

CHAPITRE 1

Je m’appelle Sonia Cohen. Je suis chirurgien oncologue ici à Mass General. Je me spécialise dans le sarcome et le mélanome. Aujourd’hui, nous allons faire une large excision locale pour un mélanome intermédiaire, ainsi que la biopsie du ganglion sentinelle. Ainsi, le patient a aujourd’hui un mélanome d’épaisseur intermédiaire sur la face précoce, plus proche de 1 mm. Aujourd’hui, nous allons faire la biopsie du ganglion sentinelle pour obtenir des informations pronostiques pour savoir s’il y a des signes de propagation du mélanome à ses ganglions lymphatiques. Ceci est indiqué parce qu’il est plus grand d’une épaisseur inférieure à 0,8 mm. Il n’a pas d’autres caractéristiques inquiétantes dans son mélanome, pas d’ulcération, pas de mitoses. Les lignes directrices suggèrent qu’une marge de 1 à 2 cm est adéquat dans ce cas, et c’est ce que nous ferons une marge de 1 cm aujourd’hui pour lui. En préopératoire, le patient a été consulté en médecine nucléaire où on lui a injecté un colorant marqué au technétium autour du site du mélanome. Cela me permet d’identifier les premiers ganglions lymphatiques qui drainent cette peau appelée les ganglions lymphatiques sentinelles. Avec un mélanome sur le dos, comme dans ce cas, le schéma de drainage pourrait en fait être à l’une ou l’autre des aisselles, soit à l’aine, soit même au cou. Dans ce cas, le marquage et l’imagerie préopératoires nous a permis d’identifier que les ganglions lymphatiques étaient à l’aisselle gauche. Donc, ce que vous verrez aujourd’hui, la première étape, c’est Je vais en fait injecter un autre colorant, le bleu d’isosulfan, autour du site de biopsie du mélanome. C’est un autre marqueur qui me permet d’identifier les ganglions sentinelles. Ensuite, vous nous verrez faire l’excision locale large en premier. Dans ce cas, nous le faisons pour éviter toute brillance lorsque nous nous déplaçons ensuite vers l’aisselle gauche pour regarder pour les ganglions sentinelles. Après avoir enlevé le mélanome lui-même, Ensuite, nous repositionnerons le patient et nous effectuerons la biopsie du ganglion sentinelle à l’aisselle gauche.

CHAPITRE 2

Ainsi, le bleu d’isosulfan agira comme notre traceur supplémentaire en plus du traceur radioactif, le technétium qu’il a obtenu en médecine nucléaire, Et il doit s’agir d’une injection intradermique afin d’être correctement absorbé par les lymphatiques. Il suffit de nettoyer la peau. Et cela tachera, vous voulez donc juste être prudent que vous ne l’obtenez pas partout lorsque vous injectez, et donc la clé de l’injection, comme je l’ai dit, est l’injection intradermique, Et vous voulez le faire en quatre quadrants. Donc, il suffit de le mettre dans le derme et de l’injecter, Et ce que vous voulez voir, c’est la papule et le bleu là-bas, Et puis soyez prudent lorsque vous vous retirez. Et il a bien cartographié, avec l’imagerie et l’injection de médecine nucléaire. Ceci est parfois utile si la cartographie de la médecine nucléaire n’était pas définitive, ni pendant la procédure, si nous voyons des lymphatiques bleus ou des nœuds bleus, Vous savez, nous les traiterons comme un nœud sentinelle ainsi que et prenez-les. D’accord, donc après l’injection, si cela ne vous dérange pas, Avez-vous des gants ? Donner un massage pendant que je nettoie ça, juste pour essayer de faire en sorte que les lymphatiques l’absorbent. Et dans ce cas, parce qu’il a cartographié À l’aisselle gauche, vous savez, la médecine nucléaire est vraiment utile pour les mélanomes sur le torse parce que le schéma de drainage est tel qu’il peut aller à l’aisselle bilatérale ou aux aines bilatérales, ou parfois même le cou. Avoir donc l’imagerie en médecine nucléaire à l’avance nous aide vraiment à identifier où nous regardons. Dans ce cas, parce qu’il a cartographié à l’aisselle gauche, si nous essayons de faire la procédure sans résection le primaire qui a été injecté avec le colorant, Nous aurons beaucoup de brillance. Cela rendra les choses difficiles, Nous allons donc commencer par l’excision du mélanome, l’enlever, Et cela nous permettra de vraiment localiser le nœud à l’intérieur de l’aisselle après.

Dans les cas où nous n’avons pas à nous soucier de la brillance, Ensuite, nous commencerions par le nœud sentinelle, Et puis la dernière chose que nous allons faire avant de nous préparer est que nous allons utiliser une sonde non stérile juste pour confirmer que nous n’avons pas de nœuds en transit qui s’allument. Il s’agit donc évidemment du site primaire qui a été injecté, l’injection de traceur que nous sommes en train de capter, et je veux juste m’assurer qu’il n’y a pas, Vous pouvez laisser ça, oui, merci, qu’il n’y a pas de surprises. D’accord, super.

D’accord, donc ce mélanome est un mélanome d’épaisseur intermédiaire. Vous souvenez-vous de la profondeur ? Ouais, celui que j’ai vu en ligne était, Il avait une activité mitotique de 1,1 Il s’agit de la version 1.4. La profondeur de la tumeur est donc de 1,4 mm. 1,4 mm, correct. Oui, c’est bien, et puis les autres caractéristiques à haut risque Nous cherchons à savoir s’il est ulcéré. Celui-ci ne l’était pas, et puis le taux mitotique, ce qui était deux pour lui. Oui, exactement, donc pour les tumeurs d’épaisseur intermédiaire, Nos marges d’excision ? Pour celui-ci, parce qu’il est plus grand qu’un, Nous faisons généralement le 1-2 cm. Oui, parfait, et dans ce cas, Parce que c’est à l’arrière et que nous avons pas mal de... Oh oui. Vous savez, nous pouvons certainement nous en tirer plus d’un et peut-être même deux, mais je pense qu’avec les caractéristiques à faible risque, La plupart des gens diraient qu’une seule est acceptable. D’accord. Mais encore une fois, il n’y a pas de bonnes données Entre un et deux, d’accord. D’accord. Donc, habituellement, je marque exactement où je vois la lésion. Nous l’avons donné à temps pour entrer dans les lymphatiques. J’espère donc que nous pourrons le voir lorsque nous regardons le ganglion lymphatique, puis nous marquons tout autour. D’accord, une marge de 1 cm, et notre, la marge d’excision est vraiment pour éviter une récidive locale. C’est le point final de toutes les études qui à quelle marge vous devez utiliser, Et c’est pourquoi nous prenons cette marge supplémentaire. D’accord, alors nous voulons réfléchir à la meilleure façon de clôturer le match. Dans ce cas, s’il était plus sur la ligne médiane à l’arrière, Ensuite, nous penserions à faire une incision longitudinale le processus de réflexion supplémentaire étant que si nous devons faire une résection supplémentaire, Ensuite, nous allons vouloir de l’espace pour prolonger notre résection. Dans ce cas, je pense qu’il a clairement, Il se fermera beaucoup plus bien si nous faisons une incision tangentielle. Et puis, en plus de cela, si nous, disons que vous avez une marge positive ou une récidive de cette cicatrice et nous devions revenir, ce serait Une façon beaucoup plus facile d’étendre. D’accord. Un deux trois. Voyons voir, et ensuite... D’accord, donc ce sera notre excision, Et cela devrait bien se terminer pour nous avec peu de tension. D’accord, super. Nous prendrons le local, s’il vous plaît.

Encore une fois, nous allons essayer d’obtenir un injection, juste à l’extérieur de notre ligne de résection. D’accord, super. Merci. Faisons-en un peu plus ici. Merci. Merci.

CHAPITRE 3

D’accord, alors je vais juste vous demander de maintenir la tension pendant que nous sommes... Et je vais prendre la lame 10, s’il vous plaît. Voilà. Merci. Vous êtes prêts pour l’incision ? D’accord. Je ne mettrais pas, ne mets pas ta main, oui. Si vous allez... Oh oui, c’est vrai. Utilisez donc votre éponge plutôt que... Comme ça, ça va ? Oui, parfait, bon. Je vais juste tourner mon corps ici. Merci. Revenez et faites ce côté de l’excision. En fait, je vais échanger ma place avec vous. oui. Merci. Et puis roulez un peu vos doigts. Parfait. Et j’aime généralement faire la résection avec précision, surtout par le derme afin que le pathologiste peut avoir un bon aperçu des marges. Ensuite, nous irons plus loin. Bon. D’accord, bien. Oui, vous pouvez y rester. Et puis vous pouvez voir qu’il y a du bleu pris par un lymphatique, oui là, Ce qui est un excellent signe, encore une fois. D’accord, bien. Poignardez pendant une seconde, et puis nous sommes juste Je vais nettoyer nos bords ici. Aidez-nous avec l’hémostase. D’accord, bien. D’accord, merveilleux.

CHAPITRE 4

D’accord, donc notre prochaine étape est maintenant de relâcher les bords, Et ensuite, nous allons trouver l’avion qui nous convient. La peau du dos est assez épaisse. Nous voulons donc nous assurer de passer à travers et de descendre sur le bon plan dans lequel réséquer le mélanome car l’excision oncologique se situe juste au-dessus du fascia. Donc, contrairement à un sarcome, où nous prendrions le fascia Pour une excision oncologique, ce n’est pas nécessaire pour le mélanome. Faites un peu plus d’hémostase là-bas. Ajustez notre lumière. D’accord. Bien, d’accord. Travaillons sur l’autre coin. Est-ce que cela vous convient ou que vous voulez une nouvelle lame ? Non, c’est parfait, merci. De rien. D’accord, bien.

D’accord, donc je vais prendre un Allis, s’il vous plaît. Donc, à ce stade, un avantage à conserver un Allis est, encore une fois, cela ne fait pas partie de notre résection oncologique. C’est juste cosmétique pour fermer, Et si nous avons une bonne prise sur cela, Cela nous permet à tous les deux de l’orienter. Nous savons que nous sommes sur la partie latérale de la résection, et nous ne perdrons pas cette orientation, Et puis cela nous donne aussi une bonne prise en main. Merci. De rien. D’accord, alors vous pouvez en quelque sorte tenir Un peu de tension de cette façon ? Parfait Et mon objectif ici est vraiment d’obtenir un... toute l’épaisseur du tissu sous-jacent jusqu’en bas au fascia sans sautiller vers l’intérieur ou vers l’extérieur. Et les tissus sur le dos sont assez épais. Et voilà. D’accord, donc vous voyez cette couche fasciale là-bas, recouvrant le muscle ? C’est donc l’avion dans lequel nous voulons être, d’accord ?

Alors maintenant, si vous pouviez en quelque sorte maintenir une petite tension comme ça. Allez-y et faites ce que je fais. Là-haut. Oui, parfait. Merci. D’accord. D’accord, c’est donc notre spécimen.

CHAPITRE 5

Et nous allons simplement orienter notre échantillon. Donc, si vous pouviez mettre un point long ici, c’est un long point latéral, Et puis vous allez mettre un point court ici. C’est bref supérieur, d’accord, et de cette façon, le pathologiste peut nous le dire où nos marges sont positives si nous avons des marges positives. Alors, comment aimeriez-vous l’appeler ? Il s’agit donc d’un mélanome du dos gauche. Point long latéral, point court supérieur. D’accord. Vous le voulez pour une durée permanente ? Oui, s’il vous plaît, merci. Pour permanent. D’accord, donc une fois que j’aurai une hémostase adéquate, Je vais prendre un peu d’irrigation, et puis s’il y avait tout problème de tension, alors à ce stade Je lèverais les volets, mais je pense que dans ce cas, nous allons pouvoir clore cela sans tension, Nous n’aurons donc pas besoin de le faire. Je vais prendre un Vicryl 2-0, s’il vous plaît, et je vous rendrai ces éponges. Merci. Et je vais en prendre un propre si vous en avez. Est-ce que c’est le bon moment pour Dylan ? Oui, absolument, merci. Prends ça. Merci. Adson avec des dents.

CHAPITRE 6

J’utilise donc du Vicryl 2-0, juste pour fermer la couche de Scarpa plus profonde. Huh, cet Adson est... Ne fonctionne pas ? oui. Puis-je les emprunter ? Il y a toujours une bonne paire et une mauvaise paire. Ouais, bizarre. Une très mauvaise paire. Merci. Merci. D’accord. Je vais prendre des ciseaux. Merci. Nous allons donc le fermer en couches. Nous utiliserons du Vicryl 2-0 dans celui de Scarpa, puis du Vicryl 3-0 dermiques profonds et exécuter un Monocryl. C’est vraiment, cette couche est juste pour soulager la tension de l’incision. Vous échanger pour un 3-0. Merci beaucoup. De rien. Votre planification opérationnelle dépend-elle de l’emplacement ? Je sais que les principes communs s’appliquent, mais y a-t-il quelque chose ? que vous pensez différemment dans le membre inférieur Où êtes-vous le plus sensible aux infections ou ? Oui, donc je pense que la chose à laquelle vous pensez le plus C’est comme si vous aviez besoin d’une greffe de peau ou d’un lambeau pour la fermeture. Par exemple, un patient qui a un mélanome à la main, lorsque la conséquence fonctionnelle de la va être important, ou au bas du pied, qui est une zone de mise en charge. Exactement. Ensuite, il faut penser à comment vous allez fermer cela, Et souvent, nous collaborons avec des plastiques. Droite. Ou s’il ne s’agit que d’une zone où vous avez besoin d’une greffe de peau. Je sais que vous faites beaucoup de procédures en cabinet, Mais pour vous, quel est votre seuil pour l’amener dans la salle d’opération ? Il s’agit en grande partie de savoir si le patient peut le tolérer sous anesthésie locale ? Certaines personnes sont tout simplement trop anxieuses. Toute personne qui a besoin d’une anesthésie générale pour comme, la biopsie du ganglion sentinelle, Nous le ferons dans la salle d’opération. D’autres choses sont, si j’ai besoin de faire une greffe de peau ou un rabat pour la fermeture, ce serait une raison pour venir au bloc opératoire. Si quelqu’un prend un anticoagulant et que je suis inquiet qu’il peut y avoir une perte de sang supérieure à la quantité habituelle ou juste une très grosse résection, quelque chose comme ça, c’est que je pourrais choisir de leur offrir de le faire dans la salle d’opération. Mais n’importe quel - juste un simple, Une excision locale large peut certainement être effectuée en clinique. Avons-nous un autre 3-0 Vicryl, ou est-ce tout ? D’accord, je vais t’échanger. D’accord, je pense qu’on va en faire un de plus au milieu, puis nous l’exécuterons. Pour cela, nous allons prendre le demi-pouce de Steri couper en trois, puis nous ferons Tegaderm et topper. Faites-en un de plus là-bas et peut-être un là-bas puis exécutez-le. Et ce patient est très actif, donc je pense qu’il faut s’assurer que nous fermons cela en couches sous basse tension pour s’assurer qu’il n’a pas tout problème de plaie, puis aussi pour vous assurer Il a une cicatrice esthétiquement acceptable. Nous prendrons donc le Monocryl ensuite. Alors j’ai juste mis mon nœud comme, à l’extérieur du coin. D’accord, oui. Parce que c’est difficile de l’obtenir dans le coin et cela vous aide à éviter une oreille de chien. Une oreille de chien. Oui, hier, oui c’est un bon point. Qu’alliez-vous dire, hier ? Ouais, hier je partais au coin Et c’était le cas, l’oreille du chien était plus grande. Cela rend les choses difficiles pour bien l’aligner. Exactement, oui. Donc, mais alors vous pouvez Sortez du coin, n’est-ce pas ? Droite. Droite. Et que dites-vous à vos patients après l’intervention ? Que devrions-nous, (Sonia rit.) Tu es si bon. Oui, donc vous savez, il n’y a pas beaucoup de tension ici. Nous avons donc pu le fermer avec des sutures solubles. Si nous étions inquiets d’une tension sur la plaie, Ensuite, nous ajouterions des sutures de rétention pour aider à cela. En postopératoire, je demande généralement simplement les patients de se détendre. Quelqu’un qui est très actif peut avoir besoin, vous savez, Évitez les activités intenses pendant une semaine ou deux par la suite juste pour s’assurer que les choses guérissent bien pour eux. Nous laisserons ce pansement pendant 48 heures, Demandez-lui de le garder sec jusqu’à ce qu’il se détache, et c’est tout. D’accord. Je vais prendre un humide et un sec, s’il vous plaît. La prochaine fois, les couperez-vous tous de la même longueur ? La même longueur, oui, Parce que voyez, regardez ce qui arrive. Ça a l’air fou. C’est tout pour ça. Oui, et puis ne tirez pas, juste - parfait. D’accord, nous allons prendre l’autre. Éponge, attendez une seconde. Permettez-moi de le sécher ici pour qu’il colle. Bon. D’accord, parfait. D’accord, super. Nous en avons donc terminé avec cette partie. Nous allons Mettez-vous en décubitus dorsal maintenant.

CHAPITRE 7

Très bien, maintenant je vais juste confirmer la cartographie à l’aisselle gauche et non à un autre bassin. C’est donc un bon signal. Check, rien ici, rien là. Aucun signal là-bas. D’accord, donc la cartographie est confirmée à l’aisselle gauche.

CHAPITRE 8

Très bien, nous allons prendre un marqueur. J’aime donc utiliser la sonde pour trouver le point du signal maximal juste pour s’assurer que, Bien que nous ayons beaucoup d’espace pour déplacer notre incision, C’est bien de connaître en quelque sorte la direction générale vous allez avant de faire votre incision, et puis les autres points, je pense, vous savez, Nous allons nous diriger dans cette direction de manière générale. L’autre point est pour le patient, pour l’esthétique, Vous voulez garder votre incision derrière le pectoral ici. C’est plus joli, et puis vous voulez réfléchir à, si ce patient avait besoin d’une lymphadénectomie à l’avenir, comment vous orienteriez votre incision, Et généralement, ce serait quelque chose comme ça. Donc, vous voulez juste pouvoir utiliser l’incision Vous faites maintenant à l’avenir si vous en avez besoin, oui.

Certains locaux. D’accord, d’accord.

CHAPITRE 9

Alors maintenez la tension pour moi. Parfait. Bon.

CHAPITRE 10

D’accord. Ici? Commençons par le milieu. D’accord, bien. Nous allons simplement descendre à travers les tissus sous-cutanés jusqu’à ce que nous arrivions au fascia axillaire. Bon. Veuillez m’excuser. Oh, pas de problème. Tirez vers le haut, vers le haut, c’est bon. Parfait. D’accord. Bon. D’accord. Nous prendrons un Weitlaner, s’il vous plaît. Cela nous aide donc à étendre les tissus sous-cutanés et déterminer où se trouve le fascia. Je pense que c’est probablement toujours Scarpa qui est là. Il nous reste encore quelques couches à faire. Nous échangerons contre DeBakey’s, s’il vous plaît. Alors prenez simplement en face de moi ici. Bon Et donc vraiment quand je cherche le fascia axillaire et de savoir que je suis à l’aisselle, ce que je recherche est un changement dans la qualité de la graisse. D’accord. Alors ramassez juste là, comme une petite bouchée plus agréable. Oui, bon, parfait. D’accord, il s’agit donc du fascia axillaire ici. Alors prenez-en une bonne bouchée, comme si c’était juste là-dedans. Oui, voilà. Bon. Parfait. D’accord. je vais repositionner mon Weitlaner, Et vous pouvez voir ici, vous pouvez sentir qu’il y a... Nous divisons vraiment cette couche de fascia ici, Et puis, lorsque nous entrons dans le tissu adipeux là-bas, Ça va être un peu différent parce que maintenant Nous allons être à l’aisselle. Vous voyez donc cette graisse gonfler. Il a l’air différent de votre graisse sous-cutanée. D’accord, bien, Alors, attrapez un peu en face de moi ici. Ne tirez pas dessus parce que c’est un récipient. oui. Ouais, d’accord, allez-y. Ici? Vous pouvez y retourner, soyez simplement doux. D’accord. Oui. Bon.

D’accord, maintenant que nous sommes essentiellement à l’aisselle, la prochaine chose que je vais faire, c’est utiliser ma sonde pour m’aider à m’orienter là où je vais. Oui, je vois un peu de bleu. Je sais. Ça a l’air bleu. Alors je vais probablement Avez-vous fait quelques doigts de dame maintenant. D’accord. Je vais prendre les deux Richesses. Oui, parfait. Merci. Oui, vous pouvez donner cela en retour. Attendez, laissez-moi vous positionner là-bas. Sympa, d’accord. Pouvez-vous en tenir un là-bas, un là ? oui. D’accord, super. Vous pouvez donc voir ici un traceur bleu là, et je sens un ganglion lymphatique là-bas. C’est donc certainement la direction que nous prenons. D’accord. D’accord, alors je vais utiliser ma sonde maintenant. Alors je vois du bleu vers le haut. D’accord, donc ici, je vois un colorant bleuté ici, et puis je peux sentir qu’il y a un ganglion lymphatique, et puis, quand je prends ma sonde, Il fait chaud, localisant dans cette région. Il s’agit donc d’un ganglion lymphatique sentinelle. Alors maintenant, nous allons le disséquer et le supprimer.

Très bien, permettez-moi de vous repositionner. D’accord, oui, c’est parfait. D’accord, je vais prendre un, juste une soie, s’il vous plaît. D’accord, donc généralement une fois que j’ai identifié le nœud, Je le soulèverai soit dans un Allis ou avec un point de soie, et puis quand je suis en confiance que j’ai le nœud, je vais faire un chiffre de huit pour me donner Une bonne prise en main sans déchirer le nœud. D’accord, ensuite je prendrai un Schnidt, s’il vous plaît.

Alors maintenant, ici, je peux voir, parce que - je vais déplacer cela pendant une seconde Et vous montrer aussi, assurez-vous que vous pouvez voir. Tenez-le là. Alors ici, vous pouvez voir que j’ai mon point de suture à travers le ganglion lymphatique, puis je vois le pédicule du nœud ici avec du bleu dans les lymphatiques et aussi bien que les petits vaisseaux. Notre travail consiste donc maintenant à disséquer le nœud puis de clipser le pédicule pour s’assurer que Nous n’avons pas de saignement, de sérome ou quoi que ce soit de ce genre. Je vais donc juste disséquer le... D’accord, je vais prendre un clip, s’il vous plaît. Merci beaucoup. D’accord. et ici, comme nous en avons parlé, je coupe et puis... D’accord, maintenant que j’ai ça de libre, ce que j’aime faire est d’utiliser ma sonde pour m’assurer que je comprends vraiment où se trouve le nœud. Donc, je vais juste chercher le nœud que je veux. Je vais donc continuer à faire... juste séparer ces gars-là. Ici, je ne fais que desserrer ce genre de capsule, Nous avons parlé de ce qui maintient la graisse ensemble. C’est comme une capsule fibro-grasse, il suffit de l’assouplir pour que nous puissions vraiment obtenir ce que nous voulons. Je vais prendre un clip, s’il vous plaît. Et puis tout ce qui ressemble à de petits lymphatiques, Je vais couper parce que les clips sont beaucoup plus efficaces contre la prévention des fuites lymphatiques et du sérome que la cautérisation seule. Alors maintenant, pour moi, il semble que nous ayons le nœud assez bien isolé ici, et je vais juste vérifier et m’assurer, Parce que parfois les nœuds sentinelles sont enchaînés, Et ce que vous ne voulez pas faire, c’est en prendre un et ensuite le reste de la chaîne se rétracte, et vous perdez votre... Droite. D’accord, je pense que nous sommes assez bons là-bas. D’accord, je vais prendre des clips, s’il vous plaît. Merci. D’accord, un autre clip. Merci. Très bien, maintenant nous avons notre nœud. Mon Bovie se fait piéger. Merci. Je vais juste - d’accord, alors maintenant vous pouvez vous détendre là-dessus. D’accord.

CHAPITRE 11

Alors maintenant, ce que nous allons faire, c’est nous allons faire le décompte de ce nœud, que nous avons vu qu’il était à la fois bleu et chaud, et cela nous donnera une idée de combien... Combien de comptes devrions-nous trouver tous les nœuds sentinelles, qui seront tout nœud jusqu’à 10 %. Oui? Nœud sentinelle axillaire ? Il s’agira donc d’un ganglion sentinelle axillaire gauche. Et je vais vous dire quand compter. D’accord. 3210. 3210. D’accord, maintenant nous savons qu’à moins qu’il n’y ait un nœud plus chaud, S’il s’agit du nœud le plus chaud, tout nœud dont le nombre sur environ 300 comptes en tant que nœud sentinelle, Parce que c’est 10 %, mais nous recherchons aussi n’importe quoi que nous pensons que c’est anormal ou quelque chose qui est bleu. D’accord. Ce sont toutes des choses que nous voudrions prendre. Merci beaucoup.

CHAPITRE 12

D’accord, alors maintenant nous allons regarder autour de nous. Voulons-nous quitter le... Peu importe. Tout ce que vous voulez. Très bien, voyons si nous pouvons trouver celui-là. Heureusement, le premier a été facile. D’accord, donc vous tenez cela là et ceci, et donc, quand je te le donnerai pour que tu te rétractes, tenez-le exactement là où je vous le donne, oui. Parce que je pense que ça va être dans ce coin. Je sens un nœud. Oui, c’est peut-être celui-ci que je ressens ici. Sentez-vous, comme s’il y avait un haricot à la gelée juste ici sous mes doigts. Oui, je le sens, oui. Nous allons donc essayer de le faire Et voir si c’est le nœud chaud que nous ressentons. Puis-je avoir un Allis, s’il vous plaît ? J’aime faire sortir la graisse axillaire, donc parfois j’utilise l’Allis juste pour voir si Je peux le livrer un peu pour que Nous ne creusons pas vraiment dans un trou. Il s’agit donc d’un cas où Je vais rouvrir le fascia Juste pour qu’on puisse s’arrêter... Bovie, s’il vous plaît. Donc, vous allez, comme les tenir comme ça. Oui, parfait. Bien, parfait. Et je vais juste libérer ce tissu fibroadieux. Nous voyons un peu de bleu là-bas, alors voyons si nous le pouvons. Et cela me permettra de Libérez un peu plus la graisse. D’accord. Alors maintenant, je vois un nœud là-bas, mais vous savez, Il n’a pas l’air anormal ou bleu. Je vais le vérifier juste pour m’en assurer. D’accord, je pense que notre nœud est plus loin là-bas. D’accord, Schnidt, s’il vous plaît. Merci. Maintenant, je vais juste un peu disséquer vers l’aisselle sans ménagement. Puis-je avoir un clip, s’il vous plaît ? Merci. Et un autre clip. Merci. Merci. D’accord. Allis, merci. D’accord. Toujours rien de bleu. Je pense que nous avons eu de la chance avec ce premier. Bovie, s’il vous plaît. Donc, je vais juste - ce genre de tissu pur ici, Je vais juste ouvrir un peu. Schnidt. Merci. Allis. D’accord, voyons voir. Ne rien voir de bleu. D’accord, donc... D’accord. D’accord, je pense, essayons le Deaver. Voyons si nous pouvons aller un peu plus loin là-dedans. Tenez-le là. Puis-je essayer le plus grand ? Merci. Ouais, juste... D’accord, ne lâchez pas, tenez-le simplement là où je donne, oui. Mmhmm, vous avez compris ? Oui, j’ai compris. D’accord, bien, je peux avoir un clip ? Et puis un DeBakey ? Merci. Je vais juste prendre ce petit récipient et le fendre. Un autre clip ? Merci. D’accord, et il n’est plus paralysé, n’est-ce pas ? Merci. Schnidt ? Parfait. Non, je pense, mais savez-vous s’il a des contractions ? Je vais vérifier. Merci. Je vous en suis reconnaissant. D’accord. Nous ne faisons toujours pas du bon travail ici. Non, nous allons juste, nous allons réessayer. Ce n’est pas là-haut. C’est comme tout là-haut. Il a des contractions. Parfait, merci beaucoup. Sûr. D’accord, c’est ça. C’est juste là. Juste là. D’accord, puis-je avoir un Allis ? Maintenez cela pendant une seconde. Merci. Oh mec. D’accord. D’accord, nous sommes dans le bon espace. D’accord, oh oui, j’ai compris. Oh mon dieu, Allis. C’est comme, juste sous sa veine axillaire. D’accord, nous y voilà. Point. Est-ce assez long ou ou voulez-vous une longueur complète ? Je prendrai ce que vous avez. J’ai aussi un album complet. Oh, d’accord. Nous sommes essentiellement dans son dos, d’accord. Coupez, s’il vous plaît. Merci. Ce qui, je suppose, n’est pas surprenant étant donné que le mélanome se trouvait sur son dos. D’accord. Nous sommes tout en haut près de la veine axillaire, que nous comprimons un peu pour pouvoir les desserrer maintenant, Et puis ce nœud ici est certainement chaud, mais pas particulièrement bleu. D’accord, clip. Merci. D’accord, Bovie. Un autre extrait. Merci. Capture. Merci. Clip, et ici j’utilise beaucoup de clips juste parce que, vous savez, une fois que tout cela se rétracte, Je ne pourrai pas y accéder s’il y a un problème. Un autre extrait. Capture. Merci. D’accord, et puis ne bouge pas, parce que je vais juste rester Ma sonde y retourne et m’assure qu’il n’y a rien d’évident avant de compter cela. D’accord, donc je vais mettre ça ici. D’accord, allez-y et sortez vos gars. Parfait, merci. Très bien, comptons celui-ci. Nous allons faire le compte, s’il vous plaît. Prêt? Oui. Biopsie du ganglion sentinelle axillaire gauche, 1709. Ou ganglion sentinelle, 1709. Merci. Oui. D’accord. Voyons. Je vais lâcher prise. Nous prendrons ça... Numéro deux, d’accord, Sonia ? Peu importe. Je veux dire, juste le, s’il a un numéro. D’accord, je pense qu’il y en a un de plus là-bas. D’accord, c’est ce que je pense. D’accord, allez-vous tenir le coup ? Pensez-vous que c’est bleu ? Peut-être, oui. Pas vraiment - comme ce truc ? Ouais, vous voyez ça comme une petite boule ? Ouais, mmhmm. Puis-je avoir ce point ? oui. Oui, mettons un - sortons-le et voyons si... Voilà. Merci. Comme ce gars-là ? Oui, je suis d’accord. C’est peut-être ça. oui. D’accord. Ce type, n’est-ce pas ? oui. Nous le découvrirons. D’accord. Il a comme un petit ton bleuté. Oui, peut-être. D’accord, coupez s’il vous plaît. Merci. Si vous avez raison, vous gagnez le prix. Oui, je suis d’accord. Et puis si je vais au-delà. D’accord, super.

D’accord. C’était caché. C’était caché dans la graisse, et ils sont toujours comme, Parfois, ils sont en fait plus difficiles à trouver quand ils sont grands. Oh oui? Parce que vous pensez... Je ne sais pas pourquoi. Je ne sais pas. Ouais, d’accord, Nous verrons si c’est bleu une fois que nous l’aurons sorti. mais je vois ce que tu veux dire, ce petit... Voyez cela comme un petit ton. Oui, tant que ce n’est pas un mélanome, tout va bien. Coupez, s’il vous plaît. Un autre extrait. Un autre extrait. Capture. Merci. Capture. D’accord. J’espère que nous avons tout compris. Permettez-moi de vérifier avant de le laisser partir. D’accord, super. D’accord, donc je vais le mettre là-dedans. Vous pouvez les retirer. Commençons à compter tous ces gars. Je veux dire, regardez comme celui-ci est petit, minuscule. Alors, à quel point êtes-vous individuellement.. ? Tous vont devenir individuels. D’accord. Comptez, s’il vous plaît. D’accord, donc c’est axillaire gauche ganglion sentinelle, 630. Alors celui-ci, vous avez besoin. Nous allons avoir besoin de quelques bocaux à échantillons supplémentaires. Je pense qu’il s’agit d’un ganglion lymphatique non sentinelle. Je ne suis même pas sûr qu’il y ait un nœud là-dedans, Nous allons donc le mettre ici, et puis je peux avoir Metz, s’il vous plaît ? Merci. D’accord. Et ensuite, nous allons séparer ces gars-là. Alors rappelez-vous que nous avons vu celui qui était bleu ? oui. C’était super bleu. Je me dis, oh, il est là. Il est là. oui. Ce gars-là ? D’accord. Donc, celui-ci, je vais juste diviser de l’autre, d’accord. Alors celui-ci va être... Nous allons faire un autre compte, s’il vous plaît. Prêt? Oui. D’accord, 915. Oui. D’accord, et ce n’est pas sentinelle. Et puis tout cela peut aller ensemble.

D’accord, je pense que nous avons tout. Super, d’accord. Alors maintenant, nous allons juste faire un peu d’irrigation.

CHAPITRE 13

C’est là que se trouve l’aisselle. C’est juste profond. Oui, donc tout a l’air bien. D’accord, alors terminons. Nous prendrons un 3-0 Vicryl, s’il vous plaît, Et maintenant, nous allons fermer le fascia axillaire. Je vais vous demander de les tenir. Parfait, merci. DeBakey. Merci. D’accord. Ne tirez pas si fort, comme si, exactement. Parce que je ne fais que prendre ça... cette couche de fascia qui se trouve dessus, et puis nous ferons une autre couche comme dans celle de Scarpa, Ou le derme profond, du moins. La raison pour laquelle nous fermons le fascia axillaire est que s’il a un sérome postopératoire, cela aide à éviter qu’il n’ait des fuites, et puis, espérons-le, aiderait à prévenir l’infection, et c’est pourquoi je l’utilise avec un Vicryl, histoire d’essayer d’obtenir une fermeture étanche, et puis je ferai le dermique profond, Et ensuite, vous pouvez exécuter le skin. D’accord. Et puis, vous savez, c’est ici, nous pouvons faire comme un peu de Scarpa et un peu de Juste, oh, c’est le mauvais, désolé. Oh, désolé. Merci. D’accord, super. Il suffit de faire quelques dermes profondes. J’en ai eu un, deux, trois, quatre, cinq, six. Un, deux, trois, quatre, cinq, six, sept, huit, neuf, 10, 11. D’accord. D’accord. D’accord. D’accord, je vais prendre ce local. Merci. 630. Voici cette aiguille en retour. Merci. Ensuite, nous prendrons le Monocryl. Donnons-nous le reste. D’accord, super. Éloignez-vous du coin. Comme s’il y avait vraiment, oui, il n’y a aucune raison Pour vous compliquer la tâche, oui, Parce qu’ici, le but est juste d’enterrer le nœud et que ce soit un bon et fort nœud, Et vous voulez le faire passer avant vous - d’accord. Je pense que cela devrait suffire, Et c’est maintenant que vous pouvez essayer de le rapprocher du coin. Exactement Mais allez derrière votre nœud, n’est-ce pas ? C’est ce qui l’enterre, mais ne le coupez pas. Oui, alors évitez vraiment le nœud. Sortez et assurez-vous simplement que vous n’êtes pas dans l’épiderme. Il n’a pas besoin d’être parfait, n’est-ce pas. C’est tout simplement bien. Et voilà. Maintenant, faites vos beaux plastiques. Donc, des choses dont nous nous inquiétons dans le cadre postopératoire en termes de problèmes de plaie avec l’exérèse locale large, vous savez, l’infection, la cellulite, hématome évidemment. Ici, surtout à l’aisselle, Nous nous inquiétons du sérome. Le taux de lymphœdème pour la biopsie du ganglion sentinelle est beaucoup plus faible que celle d’une lymphadénectomie. Oh oui. Surtout chez quelqu’un qui est jeune, actif - exactement. Mais si les patients souffrent de lymphœdème, nous pouvons les référer à un physiothérapeute et c’est souvent très utile. Oh, d’accord, bien. Essayez d’entrer plus perpendiculairement. Oui, c’est bien. Parce que cela vous permet de suivre la courbe dans l’aiguille et obtenir une meilleure morsure, oui. Maintenant, c’est probablement là que je ferais mon plein. Oui, faites mon attelage et puis, oui, ou non, juste profondément, n’est-ce pas ? Parce que vous voulez que le nœud soit profond, et si vous tirez simplement celui du bas, alors vous ne le ferez pas, Vous ne le regrouperez pas autant. Oui, voilà, c’est bien. Parce que lorsque vous tirez celui-ci, il se regroupe. Oui, mais celui-ci, vous l’êtes en fait, oui. Oui, c’est bien, maintenant enterrez-vous - passez à nouveau derrière le nœud et retirez-le.

CHAPITRE 14

Aujourd’hui, vous avez vu que nous avons fait une large excision locale de un mélanome dorsal d’épaisseur intermédiaire ainsi que la biopsie du ganglion sentinelle des ganglions axillaires gauches. Nous sommes en mesure d’identifier plusieurs sentinelles ganglions lymphatiques de ce patient. Le patient s’en est très bien sorti. Espérons qu’il n’aura pas de mélanome dans ses ganglions lymphatiques.