Sol Aksiller Lenf Nodlarının Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi ile Orta Kalınlıkta Bir Sırt Melanomunun Geniş Lokal Eksizyonu

Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) ile birlikte geniş lokal eksizyon (WLE), klinik olarak negatif nodlu orta kalınlıkta ve kalın melanom lezyonlu hastaların tedavisinde temel taşı olmaya devam etmektedir. Bu prosedür, tüm subkutan dokuyu içeren çevresel kenarları olan melanomun derin fasya seviyesine kadar rezeksiyonunu içerir. Lenf nodu metastazı varlığı için sentinel nod(lar)ı lokalize etmek, rezeke etmek ve analiz etmek için WLE'ye lenfatik haritalama eşlik eder. Animasyon ve video eşliğinde hazırlanan bu yazıda, 40 yaşında, sağlıklı bir hasta, sırtında biyopsi ile teşhis edilen yeni bir melanom ile sunulmuştur. Orta kalınlıktaki melanomun cerrahi tedavisi ve tedavi gerekçeleri gözden geçirilmiştir. Ayrıca klinik olarak gizli bölgesel hastalığı olanların postoperatif tedavisindeki son gelişmeleri de vurguluyoruz.

Melanom; sentinel lenf nodu biyopsisi; lenfanjiyografi; cerrahi onkoloji.

İnvaziv kutanöz melanomun Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık görülen altıncı kanser olduğu tahmin edilmektedir ve 2018'de yaklaşık 84.000 yeni vaka ve 8.200 ölüme neden olmaktadır. ¹ Şüpheli cilt lezyonlarının erken teşhisi kritik öneme sahiptir. Kalınlığı 1 mm'den az olan ve nodal tutulumu olmayan lezyonları olan hastalarda 5 yıllık sağkalım mükemmeldir. Primeri 1 mm'den daha kalın olan lokalize hastalık durumunda, 5 yıllık sağkalım Breslow derinliğine, ülserasyona ve mitotik orana bağlıdır ancak %90'a yaklaşabilir. Prognoz, lokorejyonel hastalığı olan hastalar (evre III) arasında büyük farklılıklar gösterir ve öncelikle lenf nodlarının boşaltılmasındaki tümör yüküne ve primer lezyonun rezektabilitesine bağlıdır. ² Son olarak, akciğer, beyin veya kemik (evre IV) gibi uzak metastatik bölgeleri olan hastalarda sağkalım tarihsel olarak kötüydü, ancak hedefe yönelik tedavi ve bağışıklık kontrol noktası blokajındaki son gelişmeler tedavi ortamını yeniden şekillendirdi. ^3-5 

Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) ile geniş lokal eksizyon (WLE), Breslow kalınlığı 0.8 mm'den büyük olan ve klinik olarak negatif nodlu (evre I/II hastalık) melanom lezyonlarının tedavisinde temel taşı olmaya devam etmektedir. WLE prosedürü, lezyonun 1-2 cm kenarlarla eksizyonunu ve deri altı dokuların derin fasya seviyesine rezeksiyonunu içerir. SLNB'nin amacı, bölgesel hastalık klinik bulgusu olmayan hastalarda drenaj nodal havzasını doğru bir şekilde evrelemek ve değerlendirmektir. Bu prosedür, subklinik metastazların varlığı için drenaj düğümlerini lokalize etmek, rezeke etmek ve analiz etmek için primer lezyonu çevreleyen deriye mavi boya veya radyoizotopun intradermal enjeksiyonunu içerir.

Pozitif bir SLN olasılığı, primer lezyonun tümör (T) evresi ve ilişkili advers faktörler ile ilişkilidir. ⁶ Amerikan Kanser Ortak Komitesi'nin (AJCC) 8. baskısı T evreleme sınıflandırması ağırlıklı olarak Breslow kalınlığına ve ülserasyonun varlığına veya yokluğuna dayanmaktadır. Bununla birlikte, bir dizi ek prognostik faktör tanımlanmıştır ve tümör hücresi mitotik hızı gibi patoloji raporlarında yaygın olarak bildirilmektedir. ^7-10 Olumsuz özellikleri olmayan Breslow derinliği 0.8 mm'den az olan lezyonlar için (T1a), pozitif SLNB olasılığı% 5'ten azdır. Breslow kalınlığı ülserasyonlu 0,8 mm'den az veya ülserasyonlu veya ülsersiz (T1b) 0,8-1 mm'den az olan lezyonlar için olasılık% 5-10'dur. Son olarak, Breslow derinliği 1 mm'den (T2a veya daha büyük) olan lezyonlar için olasılık %10'dan fazladır ve ek advers özelliklere bağlı olarak değişecektir. Bu olasılıklar, bu prognostik prosedürün bireysel bir hasta için faydasını değerlendirirken SLNB'nin risklerini ve faydalarını belirlemek için kullanılabilir. Bu uygulamanın gerekçesi, Çok Merkezli Selektif Lenfadenektomi Çalışmaları (MSLT)-I ve II'den elde edilen önemli verilere dayanmaktadır.^{13-15, 24}

MSLT-I çalışmasından elde edilen daha önceki veriler, sentinel düğümün prognostik önemini göstermiştir. ^{13, 141717} Orta kalınlıkta veya kalın melanom lezyonları (> 1.2 mm) olan hastalar için, lenf nodu hastalığı olan hastalarda 10 yıllık hastalığa özgü sağkalım oranı, negatif SLNB'si olanlara kıyasla anlamlı derecede daha kötüydü (62'ye karşı% 85, tehlike oranı [HR] 3.09,% 95 CI 2.12-4.49). O zaman, pozitif bir SLN tespit edilirse, daha sonra tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu (CLND) yapıldı. MSLT-II çalışması daha sonra pozitif SLN'li hastalarda CLND prosedürünün hastalığa özgü sağkalım yararını değerlendirmek için tasarlanmıştır. ²⁴ SLNB pozitifliği olan orta kalınlıkta veya kalın melanom lezyonları olan yaklaşık 2000 hasta, nodal havza ultrasonları ile CLND'ye veya yakın gözleme randomize edildi. CLND uygulanan hastalarda bölgesel kontrolde iyileşme olurken, üç yıl sonra iki grup arasında melanoma özgü sağkalımda iyileşme olmadı (86'ya karşı% 86, düzeltilmiş HR 1.08,% 95 CI 0.88-1.34). DeCOG-SLT çalışması, uzak metastazsız sağkalım veya beş yıllık genel sağkalım arasında hiçbir fark olmaksızın benzer bulgular gösterdi. ^{25, 263030} Sonuç olarak, klinik olarak kanıt lokorejyonel hastalığı olmayan hastalara artık nadiren CLND uygulanmaktadır. SLNB bunun yerine, Breslow derinliği 0.8 mm veya daha fazla olan melanomlu hastalar için adjuvan sürveyans ve tedavi planlarının belirlenmesine yardımcı olan bir evreleme prosedürü olarak kullanılır. Daha da önemlisi, MSLT-I ve -II, metastatik melanom için etkili sistemik tedavilerin keşfinden önce melanom cerrahisinde bir dönemi büyük ölçüde yansıtır ve (1) melanoma özgü sağkalım üzerinde kanıtlanmış bir etkisi olmayan CLND gibi morbid ameliyatları sınırlamak için daha da fazla gerekçe sağlar ve (2) bir hastanın evresini ve adjuvan sistemik tedavilerin öngörülen faydasını en iyi şekilde sınıflandırabilen SLNB'nin kullanımını teşvik eder.

Bu, sol üst sırtında değişen pigmentli bir lezyon ile başvuran 40 yaşında, aksi takdirde sağlıklı bir birey. Bu dermatolog tarafından biyopsi yapıldı ve 1.4 mm Breslow derinliğinde melanom gösterdi. Daha ileri tedavi için bir cerrahi onkoloğa sevk edildi. Patoloji raporunda ülserasyon ve 2 mitoz saptandı. Başka endişe verici özellik yok.

Hastanın muayenesi, brüt rezidüel melanom kanıtı olmadan iyi iyileşen bir biyopsi bölgesi gösterir. Ne uydu lezyonları (primer tümör ile drene lenf nodu havzasından < 2 cm uzaklıkta olan kutanöz nodüller) ne de transit metastaz (primer tümör ile drene lenf nodu havzası arasında > 2 cm'lik kutanöz nodüller) olduğuna dair bir kanıt yoktur. Bu fiziksel bulgular, drene lenfatik kanallardaki hastalığı yansıtır ve lokorejyonel hastalık olarak kabul edilir.

Servikal, supraklavikuler, aksiller ve inguinal düğümlerin palpasyonu da dahil olmak üzere kapsamlı bir lenf nodu muayenesi, palpe edilebilir lenfadenopati göstermez. Melanom hastalarının yaklaşık %10'u bölgesel hastalık (tümörün en yakın nodal havzaya lenfatik yayılımı) ve %5'i uzak metastaz (hematojen olarak uzak organlara yayılımı) ile başvurabilir. ¹¹ Klinik olarak şüpheli herhangi bir düğüm cerrahi rezeksiyondan önce biyopsi yapılmalıdır. Melanomun klinik olarak belirgin, biyopsi ile kanıtlanmış lenf nodu yayılımının varlığı klinik evre III hastalığı gösterir. Bu olgularda SLNB'nin yararı klinik olarak gizli lenf nodu metastazlarını tanımlamada olduğu için gereksiz bir durumdur.

Bu hasta için ek bir çalışma veya ameliyat öncesi tedavi gerekli değildir. Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN) tarafından lokorejyonel hastalığı düşündüren fizik muayene bulguları veya uzak metastazı yansıtabilecek nörolojik semptomların yokluğunda, rutin laboratuvarlar veya kesitsel görüntüleme önerilmemektedir. ¹²

T evresine bağlı olarak, bu hasta için pozitif bir lenf nodu biyopsisi olasılığı %10'dan fazladır. SLNB'nin terapötik değeri tartışmalıdır. Bununla birlikte, SLNB kesinlikle adjuvan tedavi seçeneklerini ve sürveyansı yönlendiren prognostik bilgiler sağlar. Sentinel nod negatifse, hastalar tipik olarak tüm vücut cilt muayenesi ve nodal havza değerlendirmesini içeren fizik muayene ile takip edilir. Asemptomatik nüksetmeyi taramak için ek laboratuvar veya görüntüleme gerekmez. Sentinel düğüm pozitifse, tedavi bireysel hasta risk faktörlerine ve altta yatan tümör biyolojisine göre değişir.

Sentinel nodların lokalizasyonu, hayati bir mavi boyanın (izosülfan mavisi (1 ml'ye kadar) veya metilen mavisi (1 ml'ye kadar% 1 çözelti)) intraoperatif dermal enjeksiyonu ve / veya bir radyoizleyici ile preoperatif lenfanjiyografi ile gerçekleştirilebilir. İkinci prosedürde, bir teknesyum-99m sülfür radyokolloidi (0.25 mCi-0.5 mCi), tipik olarak ameliyat gününde primer lezyona intradermal olarak enjekte edilir. Drenaj lenf nodu havzasını belirginleştiren statik ve dinamik görüntüler elde edilir. Lokalizasyon için hem mavi boya hem de radyoizleyici kullanıldığında, SLN'yi tanımlamanın başarı oranı %95'in üzerindedir. ^{13, 16} Sentinel düğüm tanımlanmadığında, kötü tekniğe (ör. yetersiz izleyici enjeksiyonu), lenfatik drenaj kanallarını bozan önceki ameliyata veya metastatik hastalıklı drenaj lenfatik damarlarının tam infiltrasyonuna ikincil olabilir. ¹⁷ Bu prosedürde, tekniklerin kombinasyonu açıklanacaktır.

Bu hasta için benzer onkolojik sonuçlara sahip olabilecek primer lezyonun eksizyonu için sınırlı alternatif seçenekler vardır. Standart Mohs mikrografik cerrahisi invaziv melanomlar için önerilmez ve in situ hastalık veya kozmetik olarak hassas bölgelerde bile tartışmalıdır. ¹⁸ Melanomun kesin tanısı immünohistokimyanın kullanımına bağlıdır, bu nedenle frozen kesit değerlendirmesinin kullanımına dayanan cerrahi prosedürler yeterli olmayabilir. Kozmetik açıdan hassas vakalarda, bazen "yavaş Mohs" olarak adlandırılan aşamalı prosedürler, doku fiksasyonuna ve IHC değerlendirmesine izin verdiği için düşünülebilir. Standart cerrahi rezeksiyon ile ilgili olarak, birkaç büyük randomize çalışma lokal kontrol için gerekli sınırları değerlendirmiştir. ^19-22 Mevcut öneriler, Breslow derinliğinde 1 mm'< lezyonlar için 1 cm, derinliği 1-2 mm olanlar için 1-2 cm ve 2 mm'> olanlar için 2 cm'lik kenar boşlukları ^içindir.12 

SLNB'den fayda görmeyebilecek bazı popülasyonlar vardır. T1a hastalığı olan ve pozitif sentinel düğüm şansı% 5'ten az olan hastalar için, SLNB tipik olarak ertelenir. Ayrıca, T1b hastalığı olan ve yaşlılık veya düşük mitotik oran gibi ek düşük risk faktörlerine sahip pozitif sentinel düğüm olasılığı %5-10 olan hastalar ^{için,7, 23} SLNB uygulanıp yapılmayacağına ilişkin karar hasta ile bireyselleştirilmiş bir tartışma gerektirir. Kişiselleştirilmiş bir risk ve fayda tartışması, diğer tıbbi durumlar nedeniyle 10 yıllık sağkalımı azalmış hastaların yanı sıra adjuvan tedavi ve sürveyans geçiremeyen veya isteksiz olanlar için de uygundur.

Bu olgu, orta kalınlıkta melanomlu bir hastanın cerrahi yönetimini özetlemektedir.

Ameliyat öncesi aynı gün dinamik lenfosintigrafi yapılır ve bu videoda sol aksillaya drenaj nodal havzasının haritalanması yapılır. Resmi lenfosintigrafi, trunkal enjeksiyon durumunda en yararlıdır, çünkü lenfatik drenaj paterni ekstremitelere göre daha az stereotip olabilir. Örneğin, orta sırtın derisi, bilateral aksilla veya kasıklardaki tek veya birden fazla düğüm havzasına boşalabilir. Üst sırtın derisi boyuna veya koltuk altına boşalabilir.

Genel anestezi indüksiyonunu takiben, hasta primer lezyonun ve SLNB'nin optimal rezeksiyonu için pozisyonlanır. Hava yolu yönetimini etkileyebileceği için bu planları anestezi uzmanı ile tartışmak önemlidir. Burada hasta ilk olarak sağ lateral dekübit pozisyonunda pozisyonlanır. Hasta normal steril tarzda hazırlanır ve örtülür.

Vital mavi boya (izofulfan mavisi), primer lezyonun etrafına intradermal olarak enjekte edilir ve bir kabarıklık oluşturur. Boyanın lenfatik damarlar tarafından alınabilmesi için deri altına değil, deri içine enjekte edilmesi önemlidir.

Primer melanomun yeri bir cilt markörü ile özetlenir. Renk düzensizliğinin tüm alanlarını ve olası uydu lezyonlarını dahil etmek önemlidir. Daha sonra lezyonun kenarı etrafında 1-2 cm'lik kenar boşlukları çizilir. Bu sınırlar önceki bölümde tartışıldığı gibi onkolojik rezeksiyon için yeterlidir. Rezeksiyonun tension-free (gerilimsiz) doğrusal bir şekilde kapatılmasını kolaylaştırmak için eliptik bir şekil kullanılabilir. Deri flepleri de kullanılabilir. Nihai doku defektinin öncelikle tümör boyutu veya anatomik kısıtlamalar nedeniyle kapatılamayacağı görülüyorsa, rotasyonel flep veya deri grefti düşünülür. ²⁸

Lokal anestezik, tipik olarak% 1 epinefrin içeren lidokain, eliptik anahat boyunca enjekte edilir. Keskin diseksiyon ve elektrokoter kombinasyonu kullanılarak, cilt ve deri altı dokular derin fasyaya bölünür. Uygun onkolojik rezeksiyon için, tümöre doğru kaymayı önlemek ve fasya üzerindeki tüm dokuyu çıkarmak için dokuyu 90 derecelik bir açıyla bölmek çok önemlidir.

Örnek çıkarılır ve patolojik analiz için uygun şekilde yönlendirilir. Herhangi bir işaretleme yöntemi, pozitif bir marjın daha fazla cerrahi tedaviye ihtiyaç duyması durumunda numunenin oryantasyonuna izin verdiği sürece uygun olabilir.

Hemostaz sağlanır ve boşluk birden fazla katman halinde kapatılır. Spesifik yöntem cerrahın tercihine göre değişebilir. Burada, fasyal tabakadaki gerilimi serbest bırakmak için Vicryl kullanılarak bir dizi kesintili derin dermal sütür ile derin boşluk kapatılır. Deri, Monocryl kullanılarak çalışan bir subkutiküler dikiş ile kapatılır. Kapalı yara daha sonra cerrahın tercihine göre cilt yapıştırıcısı veya Steri-Strips ile kaplanır, ardından Tegaderm ile steril bir pansuman yapılır.

Örtüler çıkarılır ve hasta sol kolu 90 derecelik bir açıyla dışarıda olacak şekilde sırtüstü olarak yeniden konumlandırılır. Gama probu kullanılarak, drenaj lenf nodu havzasının haritalanmasının sol aksillaya kadar izleneceği doğrulanır. Bu teknik yüksek bir başarı oranına sahip olsa da, yanlış negatif oranı (veya sentinel düğümü tanımlayamama) tarihsel olarak yaklaşık %5 olarak kaydedilmiştir. ^{16, 19} Modern radyografik sürveyans ve etkili kurtarma sistemik tedavileri çağında, lenfatik haritalama başarısızlığı durumunda bir CLND endike değildir. Sürveyans nodal ultrason ve fizik muayene daha uygun bir alternatif olacaktır ve nüks meydana gelirse belirtildiği gibi daha ileri tedavi olacaktır.

Sol aksilla steril bir şekilde hazırlanır ve örtülür. Kesi, kozmetik amaçlar için saç çizgisinin alt yüzü boyunca işaretlenir ve lokal anestezik enjekte edilir. Keskin diseksiyon ve elektrokoter kombinasyonu kullanılarak, cilt ve deri altı dokular koltuk altı fasyasına kadar kesilir. Gama probu daha sonra daha fazla diseksiyona yardımcı olmak ve sentinel düğümleri tanımlamak için kullanılır. Bir düğüm tanımlandıktan sonra, bir çapa görevi görmesi için düğümden bir ipek dikiş yerleştirilerek ve ardından çevresel bir diseksiyon yapmak için elektrokoter kullanılarak çıkarılabilir. Hemostazı korumak için lenfovasküler pedikül yakınında diseksiyon sırasında dikkatli olunmalıdır.

Düğüm çıkarıldıktan sonra, gama probu son sayımı ex vivo olarak ölçmek için kullanılır. İşlem, en yüksek nodal sayısının %10'undan daha büyük gama sayısına sahip tüm sentinel düğümler çıkarılana kadar devam eder. Mavi boya, anormal boyut veya belirgin nodal metastazların varlığına bağlı olarak şüpheli görünen düğümleri çıkarmak da önemlidir.

Sentinel düğümler tanımlandıktan ve çıkarıldıktan sonra, aksiller insizyon birden fazla katman halinde kapatılır. Bu, cerrah tercihine göre belirlenebilir. Aksiller fasyayı kesintili Vicryl dikişleri ile kapatmak ve ardından yukarıda tarif edildiği gibi deri altı boşluğu ve cildi kapatmak tipiktir. Yara cilt tutkalı veya Steri-Strips ile kapatılır ve daha sonra kuru steril bir pansuman ve Tegaderm ile kapatılır. Hasta ekstübe edilir ve ameliyat sonrası derlenme alanına alınır.

Ameliyat süresi büyük ölçüde değişebilir, ancak primer lezyonun konumuna, yeniden konumlandırma ihtiyacına ve keşfedilmesi gereken düğüm havzalarının sayısına bağlı olarak insizyondan kapanmaya kadar genellikle 1-3 saat olabilir. Kan kaybı tipik olarak minimumdur. Kozmetik mükemmel olabilir. Tipik olarak, hastalar aynı gün minimum hareket açıklığı kısıtlaması ile taburcu edilir. ³⁰ Ağrı genellikle opioidler olmadan tedavi edilir, ancak aksiller cerrahi ameliyat sonrası ilk birkaç gün içinde bazı ek ağrı kontrolü gerektirebilir.

Sentinel nod diseksiyonunun morbiditesi KLND'ye göre anlamlı derecede düşüktür. ^{24,31, 34} Komplikasyonlar çoğunlukla enfeksiyon, seromalar/hematomlar, yara ayrışması ve duyusal sinir yaralanmaları ile sınırlıdır. Lenfödem oranı, hasta faktörlerine ek olarak diseksiyonun boyutuna ve çıkarılması gereken düğüm sayısına bağlıdır. SLNB sonrası lenfödem oranları %0,5-5 arasında değişebilirken, CLND için bu oran %30'a kadar çıkabilir. ^{24, 33, 35} 

Bu hastaya 1.4 mm melanomun tam rezeksiyonu yapıldı ve primer bölgede rezidüel melanom bulgusu yoktu ve son patolojik değerlendirmede örneklenen lenf nodlarının hiçbirinde lenf nodu metastazı bulgusu yoktu. Yaraları komplikasyonsuz iyileşti ve işine geri döndü. 5 yıl boyunca her 3-6 ayda bir rutin dermatolojik takip önerilir ve acil değerlendirmeye ihtiyaç duyması gereken melanom nüks belirtileri / semptomları gözden geçirilir.

Mevcut kılavuzlar, evre IIB veya daha büyük melanomda adjuvan tedavinin kullanımını desteklemektedir. Bu nedenle, SLN örneklerinde tanımlanan melanom metastazı olan veya yüksek riskli primer özellikleri (T3b veya daha büyük) olan hastalar genellikle kesitsel görüntüleme ve beyin MRG ile tamamen evrelendirilir. Melanom konusunda uzmanlığa sahip bir tıbbi onkolog daha sonra hasta ile adjuvan tedavi ve sürveyans seçeneklerini tartışacak ve dermatolog, cerrahi onkolog ve tıbbi onkolog içeren multidisipliner bir tedavi ekibi kurulacaktır. ^36-41

• Hayati mavi boya (izosülfan mavisi veya metilen mavisi)
• Lenfosintigrafi için nükleer tıp tesisleri
• İntraoperatif gama probu

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.