Excisão local ampla de melanoma dorsal de espessura intermediária com biópsia de linfonodo sentinela de linfonodos axilares esquerdos

A excisão local ampla (WLE) com biópsia de linfonodo sentinela (BLS) continua sendo a base para o tratamento de pacientes com lesões de melanoma de espessura intermediária e espessa com linfonodos clinicamente negativos. Este procedimento envolve a ressecção do melanoma com margens circunferenciais, incluindo todo o tecido subcutâneo até o nível da fáscia profunda. WLE é acompanhado por mapeamento linfático para localizar, ressecar e analisar o(s) linfonodo(s) sentinela(s) quanto à presença de metástases linfonodais. Neste artigo, com animação e vídeo que o acompanham, um paciente saudável de 40 anos apresenta um novo melanoma nas costas diagnosticado por biópsia. O manejo cirúrgico do melanoma de espessura intermediária e a justificativa para o tratamento são revisados. Também destacamos os recentes avanços no tratamento pós-operatório de pessoas com doença regional clinicamente oculta.

Melanoma; biópsia de linfonodo sentinela; linfangiografia; oncologia cirúrgica.

Estima-se que o melanoma cutâneo invasivo seja o sexto câncer mais comum nos Estados Unidos, respondendo por aproximadamente 84.000 novos casos e 8.200 mortes em 2018. ¹ A identificação precoce de lesões cutâneas suspeitas é fundamental. Para pacientes com lesões menores que 1 mm de espessura e sem comprometimento nodal, a sobrevida em 5 anos é excelente. No cenário de doença localizada com um primário maior que 1 mm de espessura, a sobrevida em 5 anos depende da profundidade de Breslow, ulceração e taxa mitótica, mas pode se aproximar de 90%. O prognóstico varia muito entre os pacientes com doença locorregional (estádio III) e depende principalmente da carga tumoral nos linfonodos de drenagem e da ressecabilidade da lesão primária. ² Finalmente, a sobrevida foi historicamente baixa em pacientes com locais metastáticos distantes, como pulmão, cérebro ou osso (estágio IV), mas avanços recentes na terapia direcionada e no bloqueio do checkpoint imunológico remodelaram o cenário do tratamento. ^3–5 

A excisão local ampla (WLE) com biópsia de linfonodo sentinela (SLNB) continua sendo a pedra angular para o tratamento de lesões de melanoma com espessura de Breslow maior que 0,8 mm e linfonodos clinicamente negativos (doença em estádio I/II). O procedimento WLE envolve a excisão da lesão com margens de 1–2 cm e a ressecção dos tecidos subcutâneos ao nível da fáscia profunda. O objetivo do SLNB é estadiar e avaliar com precisão a bacia nodal de drenagem em pacientes sem evidência clínica de doença regional. Este procedimento envolve injeção intradérmica de corante azul ou radioisótopo na pele ao redor da lesão primária, a fim de localizar, ressecar e analisar o(s) nódulo(s) de drenagem quanto à presença de metástases subclínicas.

A probabilidade de um LS positivo está relacionada ao estágio tumoral (T) da lesão primária e aos fatores adversos associados. ⁶ A 8ª edição da classificação do estadiamento T do American Joint Committee on Cancer (AJCC) é predominantemente baseada na espessura de Breslow e na presença ou ausência de ulceração. No entanto, vários fatores prognósticos adicionais foram identificados e são comumente relatados em relatórios de patologia, como a taxa mitótica de células tumorais. ^7–10 Para lesões com profundidade de Breslow menor que 0,8 mm sem características adversas (T1a), a probabilidade de BLS positivo é inferior a 5%. Para lesões com espessura de Breslow inferior a 0,8 mm com ulceração ou 0,8–1 mm com ou sem ulceração (T1b), a probabilidade é de 5–10%. Finalmente, para lesões com profundidade de Breslow maior que 1 mm (T2a ou superior), a probabilidade é maior em 10% e varia de acordo com as características adversas adicionais. Essas probabilidades podem ser usadas para determinar os riscos e benefícios do BLS ao avaliar a utilidade desse procedimento prognóstico para um paciente individual. A justificativa para essa prática é baseada em dados importantes dos Ensaios Multicêntricos de Linfadenectomia Seletiva (MSLT)-I e II.^{13-15, 24}

Dados anteriores do estudo MSLT-I demonstraram a importância prognóstica do linfonodo sentinela. ^{13, 141717} Para pacientes com lesões de melanoma de espessura intermediária ou espessa (> 1,2 mm), a taxa de sobrevida específica da doença em 10 anos foi significativamente pior em pacientes com doença linfonodal em comparação com aqueles que tiveram um BLS negativo (62 versus 85%, razão de risco [HR] 3,09, IC 95% 2,12-4,49). Naquela época, se um LS positivo fosse identificado, a dissecção linfonodal completa (DLC) era realizada. O estudo MSLT-II foi então projetado para avaliar o benefício de sobrevida específico da doença do procedimento CLND em pacientes com SLN positivo. ²⁴ Aproximadamente 2000 pacientes que tinham WLE de lesões de melanoma de espessura intermediária ou espessa com SLNB positivo foram randomizados para CLND ou observação próxima com ultrassonografias de bacias nodais. Embora tenha havido melhora no controle regional em pacientes submetidos à DLC, não houve melhora na sobrevida específica do melanoma entre os dois grupos em três anos (86 vs 86%, HR ajustado 1,08, IC 95% 0,88-1,34). O estudo DeCOG-SLT demonstrou achados semelhantes, sem diferença na sobrevida livre de metástases à distância ou na sobrevida global em cinco anos. ^{25, 263030} Como resultado, pacientes sem doença locorregional clinicamente comprovada agora raramente são submetidos a DLC. Em vez disso, o SLNB é usado como um procedimento de estadiamento, o que ajuda a determinar a vigilância adjuvante e os planos de tratamento para pacientes com melanomas de profundidade de Breslow de 0,8 mm ou superior. É importante ressaltar que o MSLT-I e o -II refletem amplamente uma era na cirurgia de melanoma antes da descoberta de terapias sistêmicas eficazes para melanoma metastático, fornecendo ainda mais justificativa para (1) limitar cirurgias mórbidas como o CLND, que não tem impacto comprovado na sobrevida específica do melanoma, e (2) incentivar o uso do SLNB, que pode estratificar melhor o estágio de um paciente e o benefício previsto de terapias sistêmicas adjuvantes.

Este é um indivíduo de 40 anos, saudável e que apresentou uma lesão pigmentada em mudança na parte superior esquerda das costas. Este foi biopsiado por seu dermatologista e demonstrou melanoma com profundidade de Breslow de 1,4 mm. Ele foi encaminhado a um oncologista cirúrgico para tratamento adicional. A revisão do relatório anatomopatológico não mostrou ulceração e 2 mitoses. Nenhuma outra característica preocupante.

O exame do paciente demonstra um local de biópsia bem cicatrizado sem evidência de melanoma residual macroscópico. Não há evidências de lesões satélites (nódulos cutâneos com < de 2 cm de distância do tumor primário e da bacia linfonodal de drenagem) ou metástases em trânsito (nódulos cutâneos > 2 cm entre o tumor primário e a bacia linfonodal de drenagem). Esses achados físicos refletiriam doença nos canais linfáticos de drenagem e são considerados doença locorregional.

Um exame completo dos linfonodos, incluindo palpação dos linfonodos cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais, não revela linfadenopatia palpável. Aproximadamente 10% dos pacientes com melanoma apresentarão doença regional (disseminação linfática do tumor para a bacia nodal mais próxima) e 5% podem apresentar metástases à distância (disseminação hematogênica para órgãos distantes). ¹¹ Quaisquer linfonodos clinicamente suspeitos devem ser biopsiados antes da ressecção cirúrgica. A presença de disseminação de linfonodos clinicamente evidentes e comprovada por biópsia do melanoma significa doença em estágio clínico III. Nesses casos, o SLNB é desnecessário, pois a utilidade do SLNB é identificar metástases linfonodais clinicamente ocultas.

Para este paciente, nenhuma investigação adicional ou tratamento pré-operatório é necessário. Na ausência de achados de exame físico sugestivos de doença locorregional ou sintomas neurológicos que possam refletir metástases à distância, exames laboratoriais de rotina ou imagens transversais não são recomendados pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN). ¹²

Com base no estágio T, a probabilidade de uma biópsia linfonodal positiva é maior que 10% para esse paciente. O valor terapêutico do BLS permanece controverso. No entanto, o BLS certamente fornece informações prognósticas que orientam as opções de tratamento adjuvante e a vigilância. Se o linfonodo sentinela for negativo, os pacientes geralmente são acompanhados com exame físico, incluindo exame da pele total do corpo e avaliação da bacia nodal. Não são necessários exames laboratoriais ou de imagem adicionais para rastrear a recorrência assintomática. Se o linfonodo sentinela for positivo, o tratamento varia de acordo com os fatores de risco individuais do paciente e a biologia do tumor subjacente.

A localização dos linfonodos sentinelas pode ser realizada com injeção dérmica intraoperatória de um corante azul vital (azul de isosulfan (até 1 ml) ou azul de metileno (até 1 ml de solução a 1%) e/ou linfangiografia pré-operatória com um radiotraçador. Neste último procedimento, um radiocolóide de enxofre tecnécio-99m (0,25 mCi–0,5 mCi) é injetado por via intradérmica na lesão primária, geralmente no dia da cirurgia. São obtidas imagens estáticas e dinâmicas que destacam a bacia linfonodal de drenagem. Quando o corante azul e o radiotraçador são usados para localização, a taxa de sucesso na identificação do LS é superior a 95%. ^{13, 16} Quando o linfonodo sentinela não é identificado, pode ser secundário a uma técnica inadequada (ou seja, injeção inadequada de traçador), cirurgia prévia que interrompeu os canais de drenagem linfática ou infiltração completa dos vasos linfáticos de drenagem com doença metastática. ¹⁷ Neste procedimento, será descrita a combinação de técnicas.

Existem opções alternativas limitadas para excisão da lesão primária para este paciente que teriam resultados oncológicos semelhantes. A cirurgia micrográfica padrão de Mohs não é recomendada para melanomas invasivos e permanece controversa mesmo para doença in situ ou em áreas cosmeticamente sensíveis. ¹⁸ O diagnóstico definitivo de melanoma depende do uso de imuno-histoquímica, portanto, procedimentos cirúrgicos que dependem do uso de avaliação por congelação podem não ser suficientes. Em casos cosmeticamente sensíveis, procedimentos encenados, às vezes chamados de "mohs lentos", podem ser considerados, pois permitem a fixação tecidual e a avaliação da IHQ. Com relação à ressecção cirúrgica padrão, vários grandes estudos randomizados avaliaram as margens necessárias para o controle local. ^19-22 As recomendações atuais são de margens de 1 cm para lesões < 1 mm de profundidade de Breslow, margens de 1 a 2 cm para aquelas de 1 a 2 mm de profundidade e 2 cm para aquelas > 2 ^mm.12 

Existem certas populações que podem não se beneficiar do SLNB. Para pacientes com doença T1a e menos de 5% de chance de linfonodo sentinela positivo, o BLS geralmente é diferido. Além disso, para pacientes com doença T1b e 5–10% de chance de um linfonodo sentinela positivo com fatores de baixo risco adicionais, como idade avançada ou baixa taxa ^{mitótica,7,23} a decisão sobre a realização de BLS requer uma discussão individualizada com o paciente. Uma discussão personalizada sobre riscos e benefícios também é apropriada para pacientes com sobrevida reduzida em 10 anos devido a outras condições médicas, bem como para aqueles que não podem ou não querem se submeter à terapia adjuvante e vigilância.

Este caso descreve o manejo cirúrgico de um paciente com melanoma de espessura intermediária.

No pré-operatório, é obtida linfocintilografia dinâmica no mesmo dia, que demonstra o mapeamento da bacia nodal de drenagem para a axila esquerda. A linfocintilografia formal é mais útil no caso de uma injeção troncular, pois o padrão de drenagem linfática pode ser menos estereotipado do que para os membros. Por exemplo, a pele do meio das costas pode drenar para uma ou várias bacias nodais nas axilas ou virilhas bilaterais. A pele da parte superior das costas pode drenar para o pescoço ou para as axilas.

Após a indução da anestesia geral, o paciente é posicionado para a ressecção ideal da lesão primária e do BLS. É importante discutir esses planos com o anestesiologista, pois isso pode afetar o manejo das vias aéreas. Aqui, o paciente é inicialmente posicionado em decúbito lateral direito. O paciente é preparado e coberto da maneira estéril normal.

O corante azul vital (azul isofulfan) é injetado por via intradérmica ao redor da lesão primária, criando uma pápula. É importante que o corante seja injetado por via intradérmica, e não por via subcutânea, para ser absorvido pelos vasos linfáticos.

O local do melanoma primário é delineado com um marcador cutâneo. É importante incluir todas as áreas de irregularidade de cor e possíveis lesões satélites. Em seguida, margens de 1 a 2 cm são delineadas ao redor da borda da lesão. Essas margens são suficientes para a ressecção oncológica, conforme discutido na seção anterior. Para facilitar o fechamento da ressecção de forma linear e sem tensão, uma forma elíptica pode ser usada. Retalhos cutâneos também podem ser usados. Se parecer que o defeito tecidual final não pode ser fechado principalmente devido ao tamanho do tumor ou restrições anatômicas, um retalho rotacional ou enxerto de pele é considerado. ²⁸

O anestésico local, geralmente lidocaína com epinefrina a 1%, é injetado ao longo do contorno elíptico. Usando uma combinação de dissecção aguda e eletrocautério, a pele e os tecidos subcutâneos são divididos na fáscia profunda. Para uma ressecção oncológica apropriada, é fundamental dividir o tecido em um ângulo de 90 graus para evitar deslizar em direção ao tumor e remover todo o tecido acima da fáscia.

A amostra é removida e orientada adequadamente para análise patológica. Qualquer método de marcação pode ser apropriado, desde que permita a orientação da amostra no caso de uma margem positiva precisar de tratamento cirúrgico adicional.

A hemostasia é alcançada e o espaço é fechado em várias camadas. O método específico pode variar de acordo com a preferência do cirurgião. Aqui, o espaço profundo é fechado com uma série de suturas dérmicas profundas interrompidas usando Vicryl para liberar a tensão na camada fascial. A pele é fechada com um ponto subcuticular em execução usando Monocryl. A ferida fechada é então coberta com cola para a pele ou Steri-Strips de acordo com a preferência do cirurgião, seguida por um curativo estéril com Tegaderm.

As cortinas são removidas e o paciente é reposicionado em decúbito dorsal com o braço esquerdo estendido em um ângulo de 90 graus. Usando a sonda gama, o mapeamento da bacia do linfonodo de drenagem é confirmado para rastrear a axila esquerda. Embora essa técnica tenha uma alta taxa de sucesso, a taxa de falsos negativos (ou incapacidade de identificar o linfonodo sentinela) historicamente foi observada em aproximadamente 5%. ^{16, 19} Na era moderna de vigilância radiográfica e terapias sistêmicas de resgate eficazes, um CLND não é indicado no caso de uma falha no mapeamento linfático. A ultrassonografia nodal de vigilância e o exame físico seriam uma alternativa mais apropriada, com tratamento adicional conforme indicado se ocorrer uma recorrência.

A axila esquerda é preparada e coberta de forma estéril. A incisão é marcada ao longo do aspecto inferior da linha do cabelo para fins cosméticos, e o anestésico local é injetado. Usando uma combinação de dissecção aguda e eletrocautério, a pele e os tecidos subcutâneos são incisados até a fáscia axilar. A sonda gama é então usada para auxiliar na dissecação adicional e identificar os linfonodos sentinela. Uma vez identificado um nó, ele pode ser removido colocando um ponto de seda através do nó para servir de âncora e, em seguida, usando eletrocautério para realizar uma dissecção circunferencial. Deve-se tomar cuidado durante a dissecção perto do pedículo linfovascular para manter a hemostasia.

Uma vez que o nó é removido, a sonda gama é usada para quantificar a contagem final ex vivo. O procedimento continua até que todos os linfonodos sentinela com contagens gama superiores a 10% da contagem de linfonodos mais alta sejam removidos. Também é importante remover nódulos que, de outra forma, parecem suspeitos com base na presença de corante azul, tamanho anormal ou metástases nodais óbvias.

Uma vez que os linfonodos sentinela tenham sido identificados e removidos, a incisão axilar é fechada em várias camadas. Isso pode ser ditado pela preferência do cirurgião. É típico fechar a fáscia axilar com pontos de Vicryl interrompidos, seguidos pelo espaço subcutâneo e pela pele, conforme descrito acima. A ferida é fechada com cola para a pele ou Steri-Strips e, em seguida, com um curativo estéril seco e Tegaderm. O paciente é extubado e levado para a área de recuperação pós-operatória.

O tempo de operação pode variar muito, mas muitas vezes pode ser de 1 a 3 horas desde a incisão até o fechamento, dependendo da localização da lesão primária, da necessidade de reposicionamento e do número de bacias nodais que devem ser exploradas. A perda de sangue é normalmente mínima. Cosmesis pode ser excelente. Normalmente, os pacientes recebem alta no mesmo dia com restrições mínimas de amplitude de movimento. ³⁰ A dor geralmente é controlada sem opioides, embora a cirurgia axilar possa exigir algum controle adicional da dor nos primeiros dias de pós-operatório.

A morbidade da dissecção do linfonodo sentinela é significativamente menor em comparação com a DLC. ^{24,31, 34} As complicações são limitadas principalmente a infecção, seromas/hematomas, deiscência da ferida e lesões dos nervos sensoriais. A taxa de linfedema depende da extensão da dissecção e do número de linfonodos que devem ser removidos, além dos fatores do paciente. As taxas de linfedema após BLS podem variar entre 0,5 e 5%, em comparação com até 30% para DLC. ^{24, 33, 35} 

Este paciente foi submetido à ressecção completa de seu melanoma de 1,4 mm sem evidência de melanoma residual no local primário e sem evidência de metástases linfonodais em nenhum dos linfonodos amostrados na avaliação patológica final. Suas feridas cicatrizaram bem sem complicações e ele voltou ao trabalho. O estágio final do melanoma da 8ª edição do AJCC é determinado como Estágio IB. O acompanhamento dermatológico de rotina é recomendado a cada 3-6 meses por 5 anos, e os sinais/sintomas de recorrência do melanoma que devem levar a uma avaliação urgente foram revisados.

As diretrizes atuais apoiam o uso de terapia adjuvante no melanoma em estágio IIB ou maior. Assim, pacientes com metástases de melanoma identificadas nas amostras de LS ou com características primárias de alto risco (T3b ou superior) geralmente são completamente estadiados com imagens transversais e ressonância magnética cerebral. Um oncologista médico com experiência em melanoma discutirá o tratamento adjuvante e as opções de vigilância com o paciente, e uma equipe de tratamento multidisciplinar, incluindo um dermatologista, oncologista cirúrgico e oncologista médico, será estabelecida. ^36-41

• Corante azul vital (azul de isosulfan ou azul de metileno)
• Instalações de medicina nuclear para linfocintilografia
• Sonda gama intraoperatória

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.