감시림프절을 동반한 중간 두께의 등 흑색종의 넓은 국소 절제술 좌측 겨드랑이 림프절의 생검

감시림프절 생검(SLNB)을 이용한 광범위 국소 절제술(WLE)은 임상적으로 음성인 중간 두께 및 두꺼운 흑색종 병변이 있는 환자의 치료를 위한 초석으로 남아 있습니다. 이 시술은 모든 피하 조직을 포함하여 심부 근막 수준까지 원주 가장자리가 있는 흑색종을 절제하는 것을 포함합니다. WLE는 림프절 전이의 존재 여부를 감시결절의 국소화, 절제 및 분석하기 위해 림프 맵핑을 동반합니다. 애니메이션과 비디오가 함께 제공되는 이 논문에서는 40세의 건강한 환자가 조직 검사를 통해 진단받은 등에 새로운 흑색종을 가지고 내원합니다. 중간 두께 흑색종의 수술적 관리와 치료의 근거를 검토합니다. 우리는 또한 임상적으로 잠복 지역 질환이 있는 사람들의 수술 후 치료의 최근 발전을 강조합니다.

흑색종; 감시 림프절 생검; 림프관 조영술; 외과 종양학.

침습성 피부 흑색종은 미국에서 6번째로 흔한 암으로 추정되며, 2018년에 약 84,000명의 신규 환자와 8,200명의 사망자를 기록했습니다. ¹ 의심되는 피부 병변을 조기에 식별하는 것이 중요합니다. 병변 두께가 1mm 미만이고 결절 침범이 없는 환자의 경우 5년 생존율이 우수합니다. 원발성 종양이 1mm 이상인 국소 질환의 경우, 5년 생존율은 브레슬로 깊이, 궤양 및 유사분열 속도에 따라 달라지지만 90%에 육박할 수 있습니다. 국소질환(3기) 환자에 따라 예후가 크게 다르며, 주로 림프절 배출에 대한 종양 부담과 원발성 병변의 절제 가능성에 따라 달라집니다. ² 마지막으로, 폐, 뇌 또는 뼈와 같은 먼 전이 부위(IV기)가 있는 환자의 생존율은 역사적으로 낮았지만, 최근 표적 치료와 면역 관문 차단의 발전으로 치료 환경이 재편되었습니다. ^3–5 

감시림프절 생검(SLNB)을 이용한 광범위 국소 절제술(WLE)은 Breslow 두께가 0.8mm 이상이고 임상적으로 음성인 흑색종 병변(I/II기 질환)의 치료를 위한 초석으로 남아 있습니다. WLE 시술은 1-2cm 여백으로 병변을 절제하고 피하 조직을 심부 근막 수준까지 절제하는 것을 포함합니다. SLNB의 목표는 국소 질환의 임상적 증거가 없는 환자에서 배수 결절 유역을 정확하게 병기화하고 평가하는 것입니다. 이 시술은 원발성 병변을 둘러싼 피부에 청색 염료 또는 방사성 동위원소를 피내 주입하여 무증상 전이의 존재 여부를 배액 결절의 국소화, 절제 및 분석하는 것을 포함합니다.

SLN 양성 확률은 원발성 병변의 종양(T) 단계 및 관련 부작용 요인과 관련이 있습니다. ⁶ AJCC(American Joint Committee on Cancer) 8판의 T 병기 분류는 주로 Breslow 두께와 궤양의 유무를 기반으로 합니다. 그러나, 다수 추가 예후 요인은 확인되고 종양 세포 mitotic 비율과 같은 병리학 보고에서 일반적으로 보고됩니다. ^7–10 불리한 특징(T1a)이 없는 Breslow 깊이가 0.8mm 미만인 병변의 경우 SLNB가 양성일 확률은 5% 미만입니다. 궤양이 있는 Breslow 두께가 0.8mm 미만이거나 궤양이 있거나 없는 0.8-1mm(T1b) 병변의 경우 확률은 5-10%입니다. 마지막으로, Breslow 깊이가 1mm(T2a 이상)보다 큰 병변의 경우 확률은 10% 이상이며 추가적인 부작용에 따라 달라집니다. 이러한 확률은 개별 환자에 대한 이 예후 절차의 유용성을 평가할 때 SLNB의 위험과 이점을 결정하는 데 사용할 수 있습니다. 이 관행의 근거는 다기관 선택적 림프절 절제술 시험(MSLT)-I 및 II의 중요한 데이터를 기반으로 합니다.^{13-15, 24}

MSLT-I 임상시험의 초기 데이터는 감시 결절의 예후적 중요성을 입증했습니다. ^{13, 141717} 중간 두께 또는 두꺼운 흑색종 병변(> 1.2mm)이 있는 환자의 경우, 림프절 질환 환자에서 10년 후 질환별 생존율은 SLNB가 음성인 환자에 비해 유의하게 더 나빴다(62 대 85%, 위험비[HR] 3.09, 95% CI 2.12-4.49). 이때 SLN 양성이 확인되면 완전 림프절 절제술(CLND)을 시행했습니다. 그런 다음 MSLT-II 시험은 SLN 양성 환자에서 CLND 절차의 질병별 생존 이점을 평가하기 위해 고안되었습니다. ²⁴ SLNB 양성인 중간 두께 또는 두꺼운 흑색종 병변의 WLE를 가진 약 2,000명의 환자를 CLND 또는 결절 분지 초음파로 면밀한 관찰에 무작위 배정했습니다. CLND를 받은 환자에서 국소 조절에는 개선이 있었지만, 3년 시점에 두 그룹 간의 흑색종 특이적 생존율에서는 개선이 없었다(86 대 86, adjusted HR 1.08, 95% CI 0.88-1.34). DeCOG-SLT 임상시험에서도 5년 시점까지 원격 전이 없는 생존 기간 또는 전체 생존율에 차이가 없는 유사한 결과가 나왔다. ^{25, 263030} 그 결과, 임상적으로 입증된 국소질환이 없는 환자들은 이제 CLND를 거의 겪지 않는다. 대신 SLNB는 병기 결정 절차로 사용되며, 이는 Breslow 깊이 0.8mm 이상의 흑색종 환자에 대한 보조 감시 및 치료 계획을 결정하는 데 도움이 됩니다. 중요한 것은, MSLT-I 및 -II는 전이성 흑색종에 대한 효과적인 전신 요법이 발견되기 전의 흑색종 수술 시대를 대체로 반영하며, (1) 흑색종 특이적 생존에 입증된 영향이 없는 CLND와 같은 병적 수술을 제한하고, (2) 환자의 병기와 보조 전신 요법의 예상 이점을 가장 잘 계층화할 수 있는 SLNB의 사용을 장려하는 추가적인 근거를 제공합니다.

이 환자는 40세의 건강한 사람으로, 왼쪽 등 위쪽에 색소 병변이 변하고 있었습니다. 피부과 전문의가 조직검사를 한 결과 브레슬로 깊이가 1.4mm인 흑색종이 확인되었습니다. 그는 추가 관리를 위해 외과 종양 전문의에게 의뢰되었습니다. 병리학 보고서 검토 결과, 궤양은 없었고 2개의 유사분열이 관찰되었습니다. 다른 걱정스러운 기능은 없습니다.

환자를 검사한 결과 총 잔류 흑색종의 증거 없이 잘 치유되는 생검 부위가 나타납니다. 위성 병변(원발성 종양과 배액 림프절 분지에서 < 2cm 거리에 있는 피부 결절) 또는 이동 중 전이(원발성 종양과 배액 림프절 분지 사이에 > 2cm의 피부 결절)의 증거는 없습니다. 이러한 신체적 소견은 배출 림프관의 질병을 반영하며 국소 질환으로 간주됩니다.

경추, 쇄쇄상, 겨드랑이 및 서혜부 결절의 촉진을 포함한 철저한 림프절 검사에서는 뚜렷한 림프절병증이 발견되지 않았습니다. 흑색종 환자의 약 10%는 국소 질환(종양이 가장 가까운 결절 분지로 림프액 전이)을 보일 수 있으며, 5%는 원격 전이(먼 장기로의 혈액 전이)가 나타날 수 있습니다. ¹¹ 임상적으로 의심스러운 결절은 외과적 절제 전에 생검을 받아야 합니다. 임상적으로 명백하고 생검을 통해 입증된 흑색종의 림프절 전이가 있는 것은 임상적 3기 질환을 의미합니다. 이러한 경우 SLNB의 유용성은 임상적으로 잠복성 림프절 전이를 식별하는 데 있기 때문에 SLNB가 필요하지 않습니다.

이 환자의 경우 추가 검사나 수술 전 치료가 필요하지 않습니다. 원격 전이를 반영할 수 있는 국소 질환 또는 신경학적 증상을 암시하는 신체 검사 소견이 없는 경우, NCCN(National Comprehensive Cancer Network)은 일상적인 검사나 단면 영상 촬영을 권장하지 않습니다. ^12명

T 병기에 따라 이 환자에서 림프절 생검 양성 확률은 10% 이상입니다. SLNB의 치료적 가치는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 그러나 SLNB는 보조 치료 옵션 및 감시를 안내하는 예후 정보를 확실히 제공합니다. 감시결절이 음성인 경우, 환자는 일반적으로 전신 피부 검사 및 결절 분지 평가를 포함한 신체 검사를 받습니다. 무증상 재발을 선별하기 위해 추가 검사나 영상이 필요하지 않습니다. 감시결절이 양성인 경우, 치료는 개별 환자의 위험 요인과 기저 종양 생물학에 따라 달라집니다.

감시결절의 국소화는 바이탈 블루 염료(이소설판 블루(최대 1ml) 또는 메틸렌 블루(최대 1ml의 1% 용액))의 수술 중 진피 주입 및/또는 방사선 추적자를 사용한 수술 전 림프관 조영술로 수행할 수 있습니다. 후자의 절차에서는 일반적으로 수술 당일에 테크네튬-99m 황 방사성 콜로이드(0.25 mCi–0.5 mCi)를 원발성 병변에 피내로 주입합니다. 배수 림프절 분지를 강조하는 정적 및 동적 이미지를 얻을 수 있습니다. 청색 염료와 방사성 추적자를 모두 사용하여 국소화를 할 경우 SLN 식별 성공률은 95% 이상입니다. ^{13, 1, 6} 감시결절이 확인되지 않는 경우, 잘못된 기술(예: 부적절한 추적자 주입), 림프 배액 채널을 방해한 이전 수술 또는 전이성 질환으로 인해 배액 림프관이 완전히 침윤된 것이 이차적인 원인일 수 있습니다. ¹⁷ 이 절차에서는 기술의 조합에 대해 설명합니다.

이 환자에 대한 원발성 병변의 절제를 위한 제한된 대체 옵션이 있으며, 이는 유사한 종양학적 결과를 가질 수 있습니다. 표준 모스 현미경 검사는 침습성 흑색종에 권장되지 않으며 상피내 질환 또는 미용적으로 민감한 부위에서도 논란의 여지가 있습니다. ¹⁸ 흑색종의 최종 진단은 면역조직화학의 사용에 달려 있으므로 냉동 절편 평가에 의존하는 수술 절차는 충분하지 않을 수 있습니다. 미용적으로 민감한 경우에는 때때로 "느린 Mohs"라고 하는 단계적 절차가 조직 고정 및 IHC 평가를 허용하는 것으로 간주될 수 있습니다. 표준 외과적 절제술과 관련하여, 여러 대규모 무작위 연구에서 국소 대조군에 필요한 한계를 평가했다. ^19-22 현재 권장사항은 브레슬로 깊이에서 1mm < 병변의 경우 1cm 여백, 1-2mm 깊이의 경우 1-2cm 여백, 2mm 깊이의 경우 2cm> 것입니다.¹² 

SLNB의 혜택을 받지 못할 수 있는 특정 인구 집단이 있습니다. T1a 질환이 있고 양성 감시 결절이 나올 확률이 5% 미만인 환자의 경우 일반적으로 SLNB가 연기됩니다. 또한, T1b 질환이 있고 고령 또는 낮은 유사분열 비율과 같은 추가적인 낮은 위험 요인이 있는 양성 감시결절이 나올 확률이 5–10%인 환자의 경우,^{7, 23} SLNB를 수행할지 여부에 대한 결정은 환자와의 개별적인 논의를 필요로 합니다. 다른 의학적 상태로 인해 10년 생존율이 감소한 환자뿐만 아니라 보조 요법 및 감시를 받을 수 없거나 받을 의향이 없는 환자에게도 개인화된 위험 및 혜택에 대한 논의가 적절합니다.

이 증례는 중간 두께의 흑색종 환자의 수술적 관리에 대해 간략하게 설명합니다.

수술 전, 당일 동적 림프관 조영술을 얻어 배수 결절 분지를 좌측 겨드랑이에 매핑하는 것을 보여줍니다. 공식적인 림프관 조영술은 림프 배액 패턴이 사지보다 덜 정형화될 수 있기 때문에 트런트 주사의 경우에 가장 유용합니다. 예를 들어, 등 중앙의 피부는 양측 겨드랑이 또는 사타구니의 단일 또는 여러 결절 분지로 배출될 수 있습니다. 등 위쪽의 피부는 목이나 겨드랑이로 배출될 수 있습니다.

전신 마취 유도 후 환자는 원발성 병변과 SLNB의 최적 절제를 위해 배치됩니다. 이러한 계획은 기도 관리에 영향을 미칠 수 있으므로 마취과 의사와 상의하는 것이 중요합니다. 여기서 환자는 처음에 오른쪽 측면 욕창 위치에 위치합니다. 환자는 정상적인 멸균 방식으로 준비되고 드레이프됩니다.

바이탈 블루 염료(isofulfan blue)를 원발성 병변 주위에 피내로 주입하여 팽진을 만듭니다. 염료는 림프관에서 흡수될 수 있도록 피하가 아닌 피내로 주입하는 것이 중요합니다.

원발성 흑색종이 있는 부위는 피부 마커로 윤곽이 그려져 있습니다. 색상 불규칙성의 모든 영역과 가능한 위성 병변을 포함하는 것이 중요합니다. 그런 다음 병변 경계 주위에 1-2cm의 여백이 윤곽을 그립니다. 이러한 마진은 이전 섹션에서 논의된 바와 같이 종양학적 절제에 충분합니다. 장력이 없는 선형 방식으로 절제술을 쉽게 닫을 수 있도록 타원형 모양을 사용할 수 있습니다. 스킨 플랩도 사용할 수 있습니다. 주로 종양 크기나 해부학적 제약으로 인해 최종 조직 결손을 봉합할 수 없는 것으로 보이는 경우 회전 플랩 또는 피부 이식을 고려합니다. ²⁸

국소 마취제, 일반적으로 1% 에피네프린이 함유된 리도카인이 타원형 윤곽을 따라 주입됩니다. 날카로운 절제술과 전기 소작술을 조합하여 피부와 피하 조직을 깊은 근막으로 나눕니다. 적절한 종양학적 절제를 위해서는 조직을 90도 각도로 나누어 종양 쪽으로 미끄러지지 않도록 하고 근막 위의 모든 조직을 제거하는 것이 중요합니다.

검체를 제거하고 병리학적 분석을 위해 적절하게 배향합니다. 양의 여백이 추가 외과적 치료가 필요한 경우 표본의 방향을 허용하는 한 모든 마킹 방법이 적절할 수 있습니다.

지혈이 이루어지고 공간이 여러 층으로 닫힙니다. 구체적인 방법은 외과 의사의 선호도에 따라 다를 수 있습니다. 여기서 깊은 공간은 근막층의 긴장을 해제하기 위해 Vicryl을 사용하여 일련의 중단된 심부 피부 봉합사로 닫힙니다. 피부는 Monocryl을 사용하여 흐르는 피하 stich로 닫힙니다. 그런 다음 봉합된 상처는 외과 의사의 선호도에 따라 피부 접착제 또는 Steri-Sstrips로 덮은 다음 Tegaderm으로 멸균 드레싱을 합니다.

커튼을 제거하고 환자를 왼팔을 90도 각도로 뻗은 상태로 누운 자세를 변경합니다. 감마 프로브를 사용하여 배수 림프절 분지의 매핑이 왼쪽 겨드랑이로 추적되는 것으로 확인되었습니다. 이 기술은 성공률이 높지만 역사적으로 거짓 부정률(또는 센티넬 노드를 식별할 수 없음)은 약 5%로 기록되었습니다. ^{16, 1, 9} 방사선 감시 및 효과적인 구조 전신 요법의 현대 시대에는 림프 매핑 실패의 경우 CLND가 표시되지 않습니다. 감시 결절 초음파와 신체 검사가 더 적절한 대안이 될 수 있으며, 재발이 발생할 경우 지시된 대로 추가 치료를 받을 수 있습니다.

왼쪽 겨드랑이는 무균 방식으로 준비되고 드레이프됩니다. 미용 목적으로 헤어라인의 아래쪽을 따라 절개 부위를 표시하고 국소 마취제를 주입합니다. 날카로운 절제술과 전기 소작술을 함께 사용하여 피부와 피하 조직을 겨드랑이 근막까지 절개합니다. 그런 다음 감마 프로브를 사용하여 추가 해부를 돕고 감시 노드를 식별합니다. 결절이 확인되면 결절을 통해 실크 스티치를 삽입하여 앵커 역할을 한 다음 전기 소작을 사용하여 원주 절개를 수행하여 제거할 수 있습니다. 림프경 척추경 근처에서 절개하는 동안 지혈을 유지하기 위해 주의를 기울여야 합니다.

노드가 제거되면 감마 프로브를 사용하여 생체 외 최종 계수를 정량화합니다. 이 절차는 감마 수가 가장 높은 노드 수의 10%보다 큰 모든 센티넬 노드가 제거될 때까지 계속됩니다. 또한 파란색 염료의 존재, 비정상적인 크기 또는 명백한 결절 전이에 따라 의심스러워 보이는 노드를 제거하는 것이 중요합니다.

감시 결절이 확인되고 제거되면 겨드랑이 절개 부위가 여러 층으로 봉합됩니다. 이것은 외과 의사의 선호도에 따라 결정될 수 있습니다. 위와 같이 Vicryl stiches가 중단된 겨드랑이 근막을 닫은 다음 피하 공간과 피부를 닫는 것이 일반적입니다. 상처는 피부 접착제 또는 Steri-Strips로 봉합 한 다음 건조 멸균 드레싱과 Tegaderm으로 봉합합니다. 환자는 발관되어 수술 후 회복 구역으로 이송됩니다.

수술 시간은 매우 다양할 수 있지만, 원발성 병변의 위치, 재배치의 필요성 및 탐색해야 하는 결절 수조의 수에 따라 절개에서 봉합까지 1-3시간이 걸릴 수 있습니다. 출혈은 일반적으로 경미합니다. 미용은 훌륭할 수 있습니다. 일반적으로 환자는 최소한의 운동 범위 제한으로 당일 퇴원합니다. ³⁰ 통증은 일반적으로 오피오이드 없이 관리되지만 겨드랑이 수술은 수술 후 처음 며칠 동안 약간의 추가 통증 조절이 필요할 수 있습니다.

감시 결절 절제의 이환율은 CLND에 비해 현저히 낮습니다. ^24,31,34 합병증은 대부분 감염, 혈종/혈종, 상처 탈구 및 감각 신경 손상에 국한됩니다. 림프부종의 비율은 환자 요인 외에도 절개 정도와 제거해야 하는 결절의 수에 따라 다릅니다. SLNB 후 림프부종 발생률은 0.5-5% 사이인 반면 CLND의 경우 최대 30%입니다. ^{24, 33, 35} 

이 환자는 1.4mm 흑색종의 완전 절제를 받았으며, 원발 부위에 잔류 흑색종의 증거가 없었고 최종 병리학적 평가에서 샘플링한 림프절에서 림프절 전이의 증거가 없었습니다. 그의 상처는 합병증 없이 잘 아물었고 그는 다시 일터로 돌아갔다. 최종 AJCC 8판 흑색종 병기는 IB기로 결정되며, 5년 동안 3-6개월마다 정기적인 피부과 추적 관찰이 권장되며, 긴급 평가를 촉구해야 하는 흑색종 재발의 징후/증상을 검토했습니다.

현재 가이드라인은 IIB 이상의 흑색종에서 보조 요법의 사용을 지지합니다. 따라서 SLN 검체에서 확인된 흑색종 전이가 있거나 고위험 주요 특징(T3b 이상)이 있는 환자는 일반적으로 단면 영상 및 뇌 MRI로 완전히 병기를 결정합니다. 이후 흑색종에 대한 전문 지식을 갖춘 종양내과 전문의가 환자와 보조요법 및 감시 옵션에 대해 논의하고, 피부과 전문의, 외과 종양학 전문의, 종양내과 전문의로 구성된 다학제 치료팀을 구성하게 됩니다. ^36-41

• 바이탈 블루 염료(이소설판 블루 또는 메틸렌 블루)
• 림프관 조영술을 위한 핵의학 시설
• 수술 중 감마 프로브

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.