中厚背部メラノーマの広域局所切除術と左腋窩リンパ節のセンチネルリンパ節生検

広域局所切除術(WLE)とセンチネルリンパ節生検(SLNB)は、臨床的に陰性の中厚メラノーマ病変の患者治療の基盤として依然として重要です。この手術では、周囲の縁を用いてメラノーマを深く筋膜のレベルまで皮下組織まで切除します。WLEにはリンパ節のマッピングが伴い、センチネルリンパ節の位置特定、切除、解析を行います。この論文では、アニメーションと映像を添えて、40歳の健康な患者が生検で診断された背中に新たなメラノーマを発見する様子が描かれています。中層メラノーマの外科的管理および治療の根拠を検討します。また、臨床的に潜匿性地域疾患の術後治療における最近の進展も紹介します。

メラノーマ;センチネルリンパ節生検;リンパ咽管学;外科腫瘍学です。

浸潤性皮膚性メラノーマはアメリカ合衆国で6番目に多いがんと推定されており、2018年には約84,000件の新規感染と8,200人の死亡例を生み出しています。¹ 疑わしい皮膚病変の早期発見は極めて重要です。病変の厚さが1mm未満でリンパ節の関与がない場合、5年生存率は優れています。原発性疾患の厚さが1mmを超える局所的な疾患の場合、5年生存率はブレスロー深さ、潰瘍、有糸分裂率に依存しますが、90%に近づくこともあります。局所病変(ステージIII)の患者間で予後は大きく異なり、主にドレンガリンパ節の腫瘍負荷と原発病変の切除可能性に依存します。² 最後に、これまでは肺、脳、骨などの遠隔転移部位を持つ患者(ステージIV)では生存率が低かったが、近年の標的治療や免疫チェックポイント遮断の進歩により治療のあり方が大きく変わった。^3–5 

広域局所切除術(WLE)とセンチネルリンパ節生検(SLNB)は、ブレスロー厚が0.8mmを超えるメラノーマ病変で臨床的に陰性な結節(ステージI/II疾患)の治療の基盤として依然として重要です。WLE手術は、1〜2cmのマージンを持つ病変を切除し、皮下組織を深筋膜のレベルまで切除します。SLNBの目的は、局所疾患の臨床的証拠がない患者の排水節流域を正確に分期・評価することです。この手技では、原発病変周囲の皮膚に青色染料または放射性同位体を皮内注射し、排膿リンパ節の有無を特定・切除・分析します。

SLN陽性の確率は、原発病変の腫瘍(T)期および関連する有害因子に関連しています。⁶ アメリカがん合同委員会(AJCC)の第8版T病期分類は、主にブレスロー厚と潰瘍の有無に基づいています。しかし、腫瘍細胞の有糸分裂率など、病理報告でよく報告される追加の予後因子もいくつか確認されています。^7–10 Breslow深さが0.8mm未満で有害な特徴がない病変(T1a)では、SLNB陽性の確率は5%未満です。潰瘍がある場合ブレスロー厚が0.8mm未満、潰瘍の有無にかかわらず0.8–1mm(T1b)の病変では、その確率は5〜10%です。最後に、ブレスロー深さが1mm(T2a以上)を超える病変では、その確率は10%高く、追加の有害な特徴によって変動します。これらの確率は、個々の患者に対するこの予後検査の有用性を評価する際に、SLNBのリスクと利益を判断する際に用いられます。この実践の根拠は、多施設選択リンパ節摘出試験(MSLT)-IおよびIIの重要なデータに基づいています。^13-15、24

MSLT-I試験の初期データは、センチネルノードの予後的重要性を示していました。^13、141717 中間厚または厚いメラノーマ病変(>1.2 mm)を持つ患者では、リンパ節疾患患者の10年時の疾患特異的生存率は陰性SLNB患者と比較して有意に悪化しました(62 対 85%、危険比[HR] 3.09、95% CI 2.12-4.49)。その時点で、SLNが陽性であれば、完了リンパ節郭清(CLND)が実施されました。MSLT-II試験は、SLN陽性患者におけるCLND手術の疾患特異的な生存利益を評価するために設計されました。^約 24名、中層または厚いメラノーマ病変のWLEでSLNB陽性の患者をCLNDまたは節節下超音波による厳密観察に無作為に割り当てました。CLND患者では局所管理の改善が見られましたが、3年後のメラノーマ特異的生存率は両群間で改善されませんでした(86対86%、調整心拍数1.08、95%信頼区間0.88-1.34)。DeCOG-SLT試験では、遠隔転移なし生存期間および5年時の全生存期間に差が見られませんでした。^{25, 263030} その結果、臨床的に局所疾患の証拠がない患者は、CLNDを発症することは稀です。SLNBは代わりにステージング手技として用いられ、ブレスロー深度0.8mm以上のメラノーマ患者の補助監視および治療計画の決定に役立ちます。重要なのは、MSLT-IおよびMSLT-IIは、転移性メラノーマに対する効果的な全身療法が発見される前のメラノーマ手術の時代を大きく反映しており、(1) CLNDのようなメラノーマ特異的生存に効果がない病的手術を制限すること、(2) 患者の病期を最も適切に階層化し、補助的全身療法の効果を最大化できるSLNBの使用を促進するさらなる根拠を示しています。

この人は40歳で、他は健康な方で、左上背部に色素変化性病変を訴えました。皮膚科医による生検で、ブレスロー深度1.4mmのメラノーマが認められました。さらなる治療のために外科腫瘍内科医に紹介されました。病理報告書のレビューでは潰瘍はなく、2つの有糸分裂が認められました。他に心配な点はありません。

患者の検査では、生検部位が良好に治癒しており、残存メラノーマの証拠はありません。サテライト病変(原発腫瘍とドレンガリンパ節盆地から< cm離れた皮膚結節)や、経過中の転移(原発腫瘍とドレンガリンパ節盆地間2cmの皮膚結>節)の証拠はありません。これらの物理的所見は排水リンパ管の病変を反映しており、局所病(ロコリージョン病)と見なされます。

頸部、鎖骨上、腋窩、鼠径部の触診を含む徹底的なリンパ節検査では、触知可能なリンパ節腫大は認められませんでした。メラノーマ患者の約10%は局所疾患(リンパから最寄りのリンパ節盆地への腫瘍転移)を発症し、5%は遠隔転移(遠隔臓器への血原性転移)を呈します。¹¹ 臨床的に疑わしいリンパ節は手術切除前に生検を行うべきです。臨床的に明らかで生検で証明されたメラノーマのリンパ節転移の存在は、臨床ステージIIIの疾患を示します。これらのケースでは、SLNBは臨床的に潜伏的なリンパ節転移を特定する上で有用であるため、不要です。

この患者には追加の検査や術前治療は不要です。局所疾患や遠隔転移を反映する神経症状を示唆する身体検査がない場合、通常の検査や横断画像診断は全米包括的がんネットワーク(NCCN)によって推奨されません。¹²

Tステージに基づくと、この患者でリンパ節生検陽性の確率は10%以上です。SLNBの治療的価値は依然として議論の的です。しかし、SLNBは確かに補助治療の選択肢や監視を導く予後情報を提供します。センチネルリンパ節が陰性の場合、患者は通常全身皮膚検査やリンパ節盆地評価を含む身体検査を受けます。無症状再発のスクリーニングのために追加の検査や画像検査は必要ありません。センチネルリンパ節が陽性の場合、治療は個々の患者のリスク要因や基礎腫瘍の生物学によって異なります。

センチネルリンパ節の局在は、重要な青色染料(イソスルファンブルー(最大1ml)またはメチレンブルー(最大1mlの1%溶液))の術中皮膚注射や、術前リンパ管造影と放射線トレーサーによるもので行うことができます。後者の手術では、テクネチウム-99m硫黄放射性コロイド(0.25 mCi–0.5 mCi)を主に手術当日に皮内注射します。静的および動的な画像が得られ、排水リンパ節盆地を強調します。青色染料と放射性トレーサーの両方を局在化に用いる場合、SLNの同定成功率は95%以上となります。^13、16 センチネルリンパ節が特定できない場合は、トレーサー注射の不十分さ、リンパ管の排出経路を妨げた以前の手術、または転移性疾患による排液リンパ管の完全な浸潤が二次的な原因となることがあります。¹⁷ この手順では、技術の組み合わせについて説明します。

本患者に対して、同様の腫瘍学的転帰を伴う原発病変切除の代替選択肢は限られています。標準的なモース顕微鏡手術は浸潤性黒色腫には推奨されておらず、現地疾患や美容的に敏感な部位でも議論の的となっています。¹⁸ メラノーマの最終診断は免疫組織化学の利用に依存しているため、凍結切片評価に頼る外科的手技は十分でない場合がある。美容的に敏感な症例では、段階的に行う手技(「スローモー」とも呼ばれる)が組織固定とIHC評価を可能にするためと考えられます。標準的な外科的切除に関しては、いくつかの大規模なランダム化研究で局所コントロールに必要なマージンが評価されています。^19-22 現在の推奨は、ブレスロー深度1 mm<病変に対して1cmマージン、深さ1–2 mmの病変は1–2 cm、2 mm> 2 cmである。¹² 

SLNBの恩恵を受けない集団も存在します。T1a疾患で陽性のセンチネルリンパ節が5%未満の患者の場合、SLNBは通常延期されます。さらに、T1b疾患患者で、高齢や低有糸分裂率などの低リスク因子を伴う5〜10%の陽性センチネルリンパ節の確率がある場合、^SLNBの実施かどうかの判断は患者との個別の相談が必要です。また、他の疾患により10年生存率が低下した患者や、補助療法や監視を受けられない、または受けたくない患者に対しても、個別のリスクと利益の議論が適切です。

この症例は、中程度の厚さのメラノーマ患者の外科的管理について説明しています。

術前には、同日動的リンパシンチグラフィーが行われ、排水結節盆地が左腋窩にマッピングされることを示します。正式なリンパシンチグラフィーは、リンパ管の排液パターンが四肢よりも固定観念に欠けるため、幹部注射の場合に最も有用です。例えば、背中の中部の皮膚は両側の腋窩や鼠径部の単一または複数の節節に流れ込むことがあります。上背部の皮膚は首や腋窩に流れ込むことがありました。

全身麻酔の誘導後、患者は原発病変とSLNBの最適な切除のために位置を整えます。これらの計画は、気道管理に影響を与える可能性があるため、麻酔科医と必ず相談することが重要です。ここでは、患者は最初に右外側デキュビトゥス(右側デキュービトゥス)の姿勢に置かれます。患者は通常の無菌方法で準備され、被覆されます。

バイタルブルー染料(イソフルファンブルー)が原病変の周囲に皮内注射され、ウェルを作ります。造影剤は皮下ではなく皮内注射で、リンパ管に取り込まれることが重要です。

原発性メラノーマの部位は皮膚マーカーで輪郭付けられます。色の不規則な部分や衛星病変の可能性をすべて含めることが重要です。その後、病変の縁に沿って1〜2cmの縁が描かれます。これらのマージンは、前述の節で述べた腫瘍学的切除に十分です。切断部を張力のない直線的な形で閉じやすくするために、楕円形を用いることができます。スキンフラップも使用されることがあります。腫瘍の大きさや解剖学的制約により最終的な組織欠損が閉鎖できない場合は、回転皮弁や皮膚移植が検討されます。²⁸

局所麻酔薬は通常リドカインと1%エピネフリンを円形の輪郭に沿って注射します。鋭い解離と電気焼灼を組み合わせて、皮膚と皮下組織を深筋膜に沿って分割します。適切な腫瘍学的切除のためには、腫瘍に向かってスキップしないように組織を90度の角度で分割し、筋膜上のすべての組織を除去することが重要です。

標本は採取され、病理学的分析のために適切な向きを合わせられます。陽性マージンがさらなる外科的治療を必要とする場合に備え、標本の向きを特定できる限り、どんなマーキング方法でも適切です。

止血が達成され、空間は複数の層で閉じられます。具体的な方法は医師の好みによって異なります。ここでは、筋膜層の緊張を解放するためにVicrylを用いた一連の断続的な深層皮膚縫合で深部空間を閉じています。皮膚はモノクリルを用いた皮下縫合で閉じられています。閉鎖した傷口は、外科医の好みに応じて皮膚接着剤またはステリストリップで覆われ、その後テガダームによる滅菌ドレッシングが施されます。

カーテンを外し、患者は仰向けで左腕を90度の角度で伸ばします。ガンマプローブを用いて、排水リンパ節盆地のマッピングが左腋窩に沿って追跡されることを確認しました。この手法は成功率が高いものの、偽陰性率(センチネルノードの特定不能)は歴史的に約5%と記録されています。^16、19 現代の放射線監視や効果的なサルベージ全身療法の時代において、リンパマッピングの失敗の場合CLNDは適応されません。再発があれば必要に応じて追加治療を受けるとともに、監視下でのリンパ節超音波検査と身体検査がより適切な代替手段となります。

左腋は無菌的に準備され、被覆されます。切開部は美容目的で生え際の下側に刻まれ、局所麻酔が注入されます。鋭い解剖と電気焼灼を組み合わせて、皮膚と皮下組織を腋筋膜まで切開します。その後、ガンマプローブを用いてさらなる解剖とセンチネルノードの特定を助けます。結節が特定されると、結節にシルクステッチを通してアンカーとして挿入し、電気焼灼で周囲の解剖を行うことで除去できます。リンパ血管柄付近の解離時には止血を維持するために注意が必要です。

ノードが除去されると、ガンマプローブで最終的なアウトビブカウントを定量します。この手順は、ガンマ線カウントが最高ノード数の10%を超えるすべてのセンチネルノードが除去されるまで続きます。また、青色染料の存在、異常な大きさ、明らかなリンパ節転移などで疑わしい結節を切除することも重要です。

センチネルリンパ節が特定・除去されると、腋下切開は複数層で閉じられます。これは外科医の好みによって左右されます。腋筋膜は切断されたビクリル縫合で閉じ、その後皮下空間と皮膚を前述のように閉じるのが一般的です。傷口は皮膚接着剤またはステリストリップで閉じ、その後乾燥した無菌ドレッシングとテガダームで閉じます。患者は抜管され、術後の回復室へ運ばれます。

手術時間は大きく異なりますが、原発病変の位置、再配置の必要性、探索すべきノードベイシンの数によって、切開から閉鎖まで1〜3時間かかることが多いです。出血は通常最小限です。コスメシスは素晴らしいこともあります。通常、患者はその日に可動域制限を最小限に抑えて退院します。³⁰ 痛みは通常オピオイドなしで管理されますが、腋窩手術では術後数日間に追加の痛み管理が必要になることがあります。

センチネルリンパ節郭清の罹患率はCLNDに比べて有意に低いです。^24,31,34 合併症は主に感染、血清・血腫、創傷の裂開、感覚神経損傷に限られます。リンパ浮腫の進行率は、解離の範囲や摘出すべきリンパ節の数、さらに患者の要因によって異なります。SLNB後のリンパ浮腫の発生率は0.5〜5%の範囲で変動するのに対し、CLNDでは最大30%に達することがあります。^24、33、35 

この患者は1.4mmのメラノーマを完全に切除し、原発部位に残存メラノーマの証拠はなく、最終病理評価でもリンパ節転移の証拠は見られませんでした。傷は合併症なく順調に治り、彼は仕事に戻った。最終的なAJCC第8版メラノーマステージはステージIBと判断されました。定期的な皮膚科フォローアップは3〜6か月ごとに5年間推奨され、緊急評価を促すべきメラノーマ再発の兆候や症状が検討されました。

現在のガイドラインでは、ステージIIB以上のメラノーマにおける補助療法の使用が推奨されています。したがって、SLN標本でメラノーマ転移が確認された患者や、高リスクの原発特徴(T3b以上)を持つ患者は通常、横断画像診断および脳MRIで完全に病期を分けられます。メラノーマに精通した腫瘍内科医が患者と補助治療や監視の選択肢について話し合い、皮膚科医、外科腫瘍医、腫瘍内科医を含む多職種の治療チームが編成されます。^36-41

• バイタルブルー染料(イソスルファンブルーまたはメチレンブルー)
• リンパシンチグラフィーのための核医学施設
• 術中ガンマ線プローブ

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。