Ampia escissione locale di un melanoma dorsale di spessore intermedio con biopsia dei linfonodi dell'ascellare sinistro

L'escissione locale ampia (WLE) con biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) rimane la pietra angolare per il trattamento dei pazienti con lesioni melanomatiche di spessore intermedio e spesse con linfonodi clinicamente negativi. Questa procedura prevede la resezione del melanoma con margini circonferenziali, che includono tutto il tessuto sottocutaneo fino al livello della fascia profonda. La WLE è accompagnata da una mappatura linfatica per localizzare, resezionare e analizzare il/i linfonodo sentinella alla ricerca della presenza di metastasi linfonodali. In questo articolo con animazione e video accompagnati, un paziente di 40 anni, altrimenti sano, presenta un nuovo melanoma sulla schiena diagnosticato tramite biopsia. Vengono esaminati la gestione chirurgica del melanoma a spessore intermedio e la motivazione del trattamento. Mettiamo inoltre in evidenza i recenti progressi nel trattamento post-operatorio di coloro che soffrono di malattie regionali clinicamente occulte.

Melanoma; biopsia del linfonodo sentinella; linfangiografia; Oncologia chirurgica.

Il melanoma cutaneo invasivo è stimato essere il sesto cancro più comune negli Stati Uniti, con circa 84.000 nuovi casi e 8.200 decessi nel 2018. ¹ L'identificazione precoce di lesioni cutanee sospette è fondamentale. Per i pazienti con lesioni di spessore inferiore a 1 mm e senza coinvolgimento linfonodale, la sopravvivenza a 5 anni è eccellente. Nel contesto di malattie localizzate con una primaria di spessore superiore a 1 mm, la sopravvivenza a 5 anni dipende dalla profondità di Breslow, dall'ulcerazione e dal tasso mitotico, ma può avvicinarsi al 90%. La prognosi varia ampiamente tra i pazienti con malattia locoregionale (stadio III) e dipende principalmente dal carico tumorale nei linfonodi drenanti e dalla resezionabilità della lesione primaria. ² Infine, la sopravvivenza è stata storicamente scarsa nei pazienti con siti metastatici distanti come polmone, cervello o osso (stadio IV), ma i recenti progressi nella terapia mirata e nel blocco dei checkpoint immunitari hanno rimodellato il panorama del trattamento. ^3–5 

L'escissione locale ampia (WLE) con biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) rimane la pietra angolare per il trattamento delle lesioni melanomatiche con spessore di Breslow superiore a 0,8 mm e linfonodi clinicamente negativi (malattia stadio I/II). La procedura WLE prevede l'escissione della lesione con margini di 1–2 cm e la resezione dei tessuti sottocutanei fino al livello della fascia profonda. L'obiettivo della SLNB è stadiare e valutare con precisione il bacino nodale in drenaggio nei pazienti senza evidenza clinica di malattia regionale. Questa procedura prevede l'iniezione intradermica di colorante blu o radioisotopo nella pelle circostante la lesione primaria per localizzare, resezionare e analizzare il/i linfonodo di drenaggio alla ricerca della presenza di metastasi subcliniche.

La probabilità di una SLN positiva è correlata allo stadio tumorale (T) della lesione primaria e ai fattori avversi associati. ⁶ L'8ª edizione della classificazione della stadiazione T del American Joint Committee on Cancer (AJCC) si basa prevalentemente sullo spessore di Breslow e sulla presenza o assenza di ulcere. Tuttavia, sono stati identificati diversi fattori prognostici aggiuntivi che sono comunemente riportati nei referti patologici come la frequenza mitotica delle cellule tumorali. ^7–10 Per le lesioni con profondità di Breslow inferiore a 0,8 mm senza caratteristiche avverse (T1a), la probabilità di SLNB positivo è inferiore al 5%. Per lesioni con spessore di Breslow inferiore a 0,8 mm con ulcerazione o 0,8–1 mm con o senza ulcerazione (T1b), la probabilità è del 5–10%. Infine, per lesioni con profondità di Breslow superiore a 1 mm (T2a o superiore), la probabilità è maggiore del 10% e varia in base a ulteriori caratteristiche avverse. Queste probabilità possono essere utilizzate per determinare i rischi e i benefici della SLNB nella valutazione dell'utilità di questa procedura prognostica per un singolo paziente. La motivazione di questa pratica si basa su dati importanti provenienti dagli studi multicentrici selettivi sulla linfadenectomia (MSLT)-I e II.^{13-15, 24}

I dati precedenti dello studio MSLT-I hanno dimostrato il significato prognostico del nodo sentinella. ^{13, 141717} Per i pazienti con lesioni di melanoma di spessore intermedio o spesso (> 1,2 mm), il tasso di sopravvivenza specifico della malattia a 10 anni è stato significativamente peggiore nei pazienti con malattia linfonodica rispetto a quelli con SLNB negativo (62 contro 85%, hazard ratio [HR] 3,09, IC 95% 2,12-4,49). A quel tempo, se veniva identificata una SLN positiva, veniva eseguita la dissezione del linfonodo completo (CLND). Lo studio MSLT-II è stato quindi progettato per valutare il beneficio specifico della salute della procedura CLND in pazienti con SLN positivo. ²⁴ Circa 2000 pazienti con una WLE di lesioni melanomatiche di spessore intermedio o spesso con SLNB positivo sono stati randomizzati per la CLND o osservazione ravvicinata con ecografie nodali. Sebbene vi sia stato un miglioramento del controllo regionale nei pazienti sottoposti a CLND, non c'è stato miglioramento nella sopravvivenza specifica del melanoma tra i due gruppi a tre anni (86 vs 86%, HR rettificato 1,08, IC 95% 0,88-1,34). Lo studio DeCOG-SLT ha mostrato risultati simili senza differenze nella sopravvivenza senza metastasi a distanza o nella sopravvivenza complessiva a cinque anni. ^{25, 263030} Di conseguenza, i pazienti senza evidenza clinica di malattia locoregionale ora raramente sottopongono la CLND. La SLNB viene invece utilizzata come procedura di stadiazione, che aiuta a determinare la sorveglianza e i piani di trattamento adiuvanti per i pazienti con melanomi di profondità Breslow di 0,8 mm o superiore. È importante sottolineare che MSLT-I e -II riflettono in gran parte un'epoca nella chirurgia del melanoma precedente alla scoperta di terapie sistemiche efficaci per il melanoma metastatico, fornendo ulteriore giustificazione per (1) limitare interventi chirurgici morbosi come il CLND, che non ha un impatto comprovato sulla sopravvivenza specifica del melanoma, e (2) incoraggiare l'uso della SLNB, che può stratificare al meglio lo stadio del paziente e il beneficio previsto delle terapie sistemiche adiuvate.

Si tratta di un individuo di 40 anni, altrimenti sano, che si è presentato con una lesione pigmentata variabile sulla parte alta sinistra della schiena. Questa è stata biopsiata dal suo dermatologo e ha dimostrato un melanoma con profondità Breslow di 1,4 mm. Fu indirizzato a un oncologo chirurgico per ulteriori gestioni. La revisione del referto patologico non ha mostrato ulcerazioni e 2 mitosi. Nessun altro aspetto preoccupante.

L'esame del paziente mostra un sito di biopsia ben guarigiante senza evidenza di melanoma residuo grossolento. Non ci sono prove né di lesioni satellitari (noduli cutanei distanti < 2 cm dal tumore primario e dal bacino linfonodico drenante) né di metastasi in transito (noduli cutanei > 2 cm tra il tumore primario e il bacino linfonodico drenante). Questi ritrovamenti fisici rifletterebbero una malattia nei canali linfatici drenanti e sono considerati malattie locoregionali.

Un esame approfondito dei linfonodi, inclusa la palpazione dei linfonodi cervicali, supraclavicolare, ascellari e inguinali, non rivela alcuna linfadenopatia palpabile. Circa il 10% dei pazienti con melanoma presenterà una malattia regionale (diffusione linfatica del tumore al bacino nodale più vicino) e il 5% può presentare metastasi distanti (diffusione ematogena verso organi distanti). ¹¹ Qualsiasi linfonodo clinicamente sospetto dovrebbe essere biopsiato prima della resezione chirurgica. La presenza di una diffusione clinicamente evidente e provata da biopsia dei linfonodi del melanoma indica una malattia clinica di stadio III. In questi casi la SLNB è superflua, poiché l'utilità della SLNB è nell'identificare metastasi linfatali clinicamente occulte.

Per questo paziente, non è necessario alcun ulteriore controllo o trattamento preoperatorio. In assenza di risultati dell'esame fisico che suggeriscano malattie locoregionali o sintomi neurologici che possano riflettere metastasi lontane, il National Comprehensive Cancer Network (NCCN) non raccomanda analisi di laboratorio di routine o imaging trasversale trasversale. ¹²

In base allo stadio T, la probabilità di una biopsia positiva del linfonodo è superiore al 10% per questo paziente. Il valore terapeutico della SLNB rimane controverso. Tuttavia, la SLNB fornisce certamente informazioni prognostiche che guidano le opzioni di trattamento adiuvanti e la sorveglianza. Se il nodo sentinella è negativo, i pazienti vengono solitamente seguiti da un esame fisico che include l'esame della pelle del corpo totale e la valutazione del bacino nodale. Non sono necessari ulteriori esami o imaging per verificare la recidiva asintomatica. Se il linfonodo sentinella è positivo, il trattamento varia in base ai fattori di rischio individuali del paziente e alla biologia tumorale sottostante.

La localizzazione dei linfonodi sentinella può essere effettuata con iniezione dermica intraoperatoria di un colorante blu vitale (blu di isosulfano fino a 1 ml) o blu di metilene (fino a 1 ml di soluzione all'1%)) e/o linfangiografia preoperatoria con un radiotracciatore. In quest'ultima procedura, un radiocolloide di zolfo tecnezio-99m (0,25 mCi–0,5 mCi) viene iniettato intradermicamente nella lesione primaria, tipicamente il giorno stesso dell'intervento. Vengono ottenute immagini statiche e dinamiche che evidenziano il bacino linfonodico che drena. Quando per la localizzazione si usano sia il colorante blu che il radiotracante, il tasso di successo nell'identificazione della SLN è superiore al 95%. ^{13, 16} Quando il linfonodo sentinella non viene identificato, può essere secondario a una tecnica scorretta (ad esempio iniezione inadeguata di tracciante), interventi chirurgici precedenti che hanno interrotto i canali di drenaggio linfatico, o completa infiltrazione dei vasi linfatici in drenaggio con malattia metastatica. ¹⁷ In questa procedura verrà descritta la combinazione di tecniche.

Ci sono opzioni alternative limitate per l'escissione della lesione primaria per questo paziente che avrebbero esiti oncologici simili. La chirurgia micrografica standard di Mohs non è raccomandata per i melanomi invasivi e rimane controversa anche per le malattie in situ o in aree esteticamente sensibili. ¹⁸ La diagnosi definitiva del melanoma dipende dall'uso dell'immunoistochimica, quindi le procedure chirurgiche che si basano sulla valutazione della sezione congelata potrebbero non essere sufficienti. Nei casi esteticamente sensibili possono essere considerate procedure a stadi, talvolta chiamate "slow Mohs", poiché permettono la fissazione tissutale e la valutazione IHC. Per quanto riguarda la resezione chirurgica standard, diversi grandi studi randomizzati hanno valutato i margini necessari per il controllo locale. ^19-22 Le raccomandazioni attuali prevedono margini di 1 cm per lesioni < 1 mm di profondità Breslow, margini di 1–2 cm per quelle profonde 1–2 mm e 2 cm per quelle > 2 ^mm.12 

Ci sono alcune popolazioni che potrebbero non beneficiare della SLNB. Per i pazienti con malattia T1a e meno del 5% di probabilità di positivo nel nodo sentinella, la SLNB è tipicamente differita. Inoltre, per i pazienti con malattia di T1b e una probabilità del 5–10% di un linfonodo sentinella positivo con ulteriori fattori di rischio bassi come l'età avanzata o il basso tasso mitotico,7^{, 23} la decisione su eseguire o meno la SLNB richiede una discussione individualizzata con il paziente. Una discussione personalizzata su rischi e benefici è inoltre appropriata per i pazienti con una sopravvivenza ridotta a 10 anni dovuta ad altre condizioni mediche, così come per coloro che non possono o non vogliono sottoporsi a terapia adiuvante e sorveglianza.

Questo caso delinea la gestione chirurgica di un paziente con melanoma di spessore intermedio.

Preoperatoriamente si ottiene una linfascintigrafia dinamica nello stesso giorno che dimostra la mappatura del bacino nodale di drenaggio all'ascella sinistra. La linfocintigrafia formale è più utile nel caso di un'iniezione truncal, poiché il modello di drenaggio linfatico può essere meno stereotipato rispetto agli estremi. Ad esempio, la pelle della parte media della schiena potrebbe drenare in uno o più nodi nelle ascelli bilaterali o nelle inguine. La pelle della parte superiore della schiena potrebbe drenare verso il collo o le ascelli.

Dopo l'induzione dell'anestesia generale, il paziente viene posizionato per la resezione ottimale della lesione primaria e del SLNB. È importante discutere questi piani con l'anestesista, poiché potrebbero influire sulla gestione delle vie aeree. Qui, il paziente è inizialmente posizionato nella posizione del decubito laterale destro. Il paziente viene preparato e drappeggiato in modo normalmente sterile.

Il colorante blu vitale (isofulfan blue) viene iniettato intradermicamente attorno alla lesione primaria, creando una forma di creazione. È importante che il colorante venga iniettato intradermicamente e non sottocutaneo, per poter essere assorbito dai vasi linfatici.

Il sito del melanoma primario è delineato con un marcatore cutaneo. È importante includere tutte le aree di irregolarità del colore e eventuali lesioni satelliti. Successivamente, i margini di 1–2 cm sono delineati attorno al bordo della lesione. Questi margini sono sufficienti per la resezione oncologica come discusso nella sezione precedente. Per facilitare la chiusura della resezione in modo lineare e senza tensione, si può utilizzare una forma ellittica. Possono essere utilizzati anche lembi cutaneo. Se sembra che il difetto tissutale finale non possa essere chiuso principalmente a causa della dimensione del tumore o di vincoli anatomici, si considera un lembo rotazionale o un innesto cutaneo. ²⁸

Viene iniettato un anestetico locale, tipicamente lidocaina con 1% di epinefrina, lungo il contorno ellittico. Utilizzando una combinazione di dissezione acuta ed elettrocauterizzazione, la pelle e i tessuti sottocutanei vengono suddivisi lungo la fascia profonda. Per una resezione oncologica appropriata, è fondamentale dividere il tessuto a un angolo di 90 gradi per evitare che si scarichi verso il tumore e rimuovere tutto il tessuto sopra la fascia.

Il campione viene rimosso e orientato in modo appropriato per l'analisi patologica. Qualsiasi metodo di marcatura può essere appropriato purché consenta l'orientamento del campione nel caso in cui un margine positivo richieda ulteriori trattamenti chirurgici.

Si raggiunge l'emostasi e lo spazio è chiuso in più strati. Il metodo specifico può variare a seconda delle preferenze del chirurgo. Qui, lo spazio profondo viene chiuso con una serie di suture dermiche profonde interrotte utilizzando Vicryl per rilasciare la tensione nello strato fasciale. La pelle è chiusa con un punto sottocutico corrente usando Monocryl. La ferita chiusa viene poi coperta con colla per la pelle o Steri-Strips a preferenza del chirurgo, seguita da una medicazione sterile con Tegaderm.

Le tende vengono rimosse e il paziente viene riposizionato supino con il braccio sinistro aperto a 90 gradi. Utilizzando la sonda gamma, è confermata la mappatura del bacino linfonodico in drenaggio che raggiunge l'ascella sinistra. Sebbene questa tecnica abbia un alto tasso di successo, il tasso di falsi negativi (o l'incapacità di identificare il nodo sentinella) è stato storicamente rilevato intorno al 5%. ^{16, 19} Nell'era moderna della sorveglianza radiografica e delle terapie sistemiche di salvataggio efficaci, un CLND non è indicato in caso di fallimento della mappatura linfatica. L'ecografia nodale di sorveglianza e l'esame fisico sarebbero un'alternativa più appropriata, con ulteriori trattamenti indicati in caso di recidiva.

L'ascella sinistra è preparata e drappeggiata in modo sterile. L'incisione viene segnata lungo il lato inferiore della linea frontale per scopi estetici e viene iniettato un anestetico locale. Utilizzando una combinazione di dissezione netta ed elettrocauterizzazione, la pelle e i tessuti sottocutanei vengono incisi fino alla fascia ascellare. La sonda gamma viene poi utilizzata per facilitare ulteriori disseccazioni e identificare i nodi sentinella. Una volta identificato un nodo, può essere rimosso inserendo una cucitura di seta attraverso il nodo per fungere da ancoraggio e poi utilizzando l'elettrocauterizzazione per eseguire una dissezione circonferenziale. È necessario prestare attenzione durante la dissezione vicino al peduncolo linfovascolare per mantenere l'emostasi.

Una volta rimosso il nodo, la sonda gamma viene utilizzata per quantificare il conteggio finale ex vivo. La procedura continua finché tutti i nodi sentinella con conteggi gamma superiori al 10% del numero più alto di nodi non vengono rimossi. È inoltre importante rimuovere i nodi che altrimenti appaiono sospetti in base alla presenza di colorante blu, dimensioni anomale o evidenti metastasi nodali.

Una volta identificati e rimossi i nodi sentinella, l'incisione ascellare viene chiusa in più strati. Questo può essere determinato dalla preferenza del chirurgo. È tipico chiudere la fascia ascellare con punti di Vicryl interrotti, seguiti dallo spazio sottocutaneo e dalla pelle come descritto sopra. La ferita viene chiusa con colla per la pelle o Steri-Strips, poi con una medicazione sterile a secco e Tegaderm. Il paziente viene intubato e portato nell'area di recupero post-operatorio.

Il tempo di operazione può variare ampiamente, ma spesso può essere di 1–3 ore dall'incisione alla chiusura, a seconda della posizione della lesione primaria, della necessità di riposizionamento e del numero di bacini nodali da esplorare. La perdita di sangue è tipicamente minima. Cosmesis può essere eccellente. Di solito, i pazienti vengono dimessi lo stesso giorno con restrizioni minime sull'ampiezza di movimento. ³⁰ Il dolore viene solitamente gestito senza oppioidi, anche se la chirurgia ascellare può richiedere un ulteriore controllo del dolore nei primi giorni postoperatori.

La morbilità della dissezione dei linfonodi sentinella è significativamente inferiore rispetto alla CLND. ^{24,31, 34} Le complicazioni sono per lo più limitate a infezioni, sieromi/ematomi, deiscenza della ferita e lesioni dei nervi sensoriali. Il tasso di linfedema dipende dall'entità della dissezione e dal numero di linfonodi da rimuovere in base al paziente. I tassi di linfedema dopo SLNB possono variare tra lo 0,5% e il 5%, rispetto al 30% per la CLND. ^{24, 33, 35} 

Questo paziente ha subito una resezione completa del suo melanoma da 1,4 mm senza evidenza di melanoma residuo nel sito primario e senza evidenze di metastasi linfonodiche in nessuno dei linfonodi campionati nella valutazione patologica finale. Le sue ferite guarirono bene senza complicazioni e tornò al lavoro. Lo stadio finale del melanoma dell'8ª edizione dell'AJCC è stato stabilito come stadio IB. Si raccomanda un controllo dermatologico di routine ogni 3–6 mesi per 5 anni, e sono stati esaminati i segni/sintomi di recidiva del melanoma che dovrebbero richiedere una valutazione urgente.

Le linee guida attuali supportano l'uso della terapia adiuvante nello stadio IIB o nel melanoma maggiore. Pertanto, i pazienti con metastasi di melanoma identificati nei campioni SLN o con caratteristiche primarie ad alto rischio (T3b o superiori) sono solitamente completamente stadiati con imaging trasversale e risonanza magnetica cerebrale. Un oncologo medico con esperienza nel melanoma discuterà quindi con il paziente le opzioni di trattamento adiuvante e sorveglianza, e verrà istituito un team multidisciplinare di trattamento composto da dermatologo, oncologo chirurgico e oncologo medico. ^36-41

• Colorante blu vitale (blu di isosolfan o blu di metilene)
• Strutture di medicina nucleare per la linfoscintigrafia
• Sonda gamma intraoperatoria

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.