Excision locale large d’un mélanome dorsal d’épaisseur intermédiaire avec biopsie du ganglion sentinelle des ganglions axillaires gauches

L’excision locale large (WLE) avec biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) reste la pierre angulaire du traitement des patients atteints de lésions de mélanome d’épaisseur intermédiaire et épaisses avec des ganglions cliniquement négatifs. Cette procédure consiste en une résection du mélanome avec des marges circonférentielles comprenant tout le tissu sous-cutané jusqu’au niveau du fascia profond. La WLE s’accompagne d’une cartographie lymphatique afin de localiser, réséquer et analyser le(s) ganglion(s) sentinelle(s) pour détecter la présence de métastases ganglionnaires. Dans cet article, accompagné d’une animation et d’une vidéo, un patient de 40 ans, par ailleurs en bonne santé, se présente avec un nouveau mélanome sur le dos diagnostiqué par biopsie. La prise en charge chirurgicale du mélanome d’épaisseur intermédiaire et la justification du traitement sont passées en revue. Nous soulignons également les progrès récents dans le traitement postopératoire des personnes atteintes d’une maladie régionale cliniquement occulte.

Mélanome; biopsie du ganglion sentinelle ; lymphangiographie ; oncologie chirurgicale.

On estime que le mélanome cutané invasif est le sixième cancer le plus fréquent aux États-Unis, représentant environ 84 000 nouveaux cas et 8 200 décès en 2018. ¹ L’identification précoce des lésions cutanées suspectes est essentielle. Pour les patients présentant des lésions de moins de 1 mm d’épaisseur et sans atteinte ganglionnaire, la survie à 5 ans est excellente. Dans le cadre d’une maladie localisée avec une primition de plus de 1 mm d’épaisseur, la survie à 5 ans dépend de la profondeur de Breslow, de l’ulcération et du taux mitotique, mais peut approcher 90 %. Le pronostic varie considérablement entre les patients atteints d’une maladie locorégionale (stade III) et dépend principalement de la charge tumorale dans le drainage des ganglions lymphatiques et de la résécabilité de la lésion primitive. ² Enfin, la survie était historiquement faible chez les patients présentant des sites métastatiques distants tels que le poumon, le cerveau ou l’os (stade IV), mais les progrès récents de la thérapie ciblée et du blocage des points de contrôle immunitaires ont remodelé le paysage thérapeutique. ^{3 à 5} 

L’exérèse locale large (WLE) avec biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) reste la pierre angulaire du traitement des lésions de mélanome avec une épaisseur de Breslow supérieure à 0,8 mm et des ganglions cliniquement négatifs (maladie de stade I/II). La procédure WLE implique l’excision de la lésion avec des marges de 1 à 2 cm et la résection des tissus sous-cutanés au niveau du fascia profond. L’objectif de l’ATLN est de stadifier et d’évaluer avec précision le bassin ganglionnaire drainant chez les patients sans signe clinique de maladie régionale. Cette procédure consiste en une injection intradermique d’un colorant bleu ou d’un radio-isotope dans la peau entourant la lésion primaire afin de localiser, de réséquer et d’analyser le(s) ganglion(s) drainant(s) pour détecter la présence de métastases subcliniques.

La probabilité d’une SLN positive est liée au stade tumoral (T) de la lésion primitive et aux facteurs indésirables associés. ⁶ La 8e édition de la classification des stadifications en T de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) est principalement basée sur l’épaisseur de Breslow et la présence ou l’absence d’ulcération. Cependant, un certain nombre de facteurs pronostiques supplémentaires ont été identifiés et sont couramment rapportés dans les rapports de pathologie tels que le taux mitotique des cellules tumorales. ^{7 à 10} Pour les lésions dont la profondeur de Breslow est inférieure à 0,8 mm sans caractéristiques indésirables (T1a), la probabilité d’une BGS positive est inférieure à 5 %. Pour les lésions dont l’épaisseur du Breslow est inférieure à 0,8 mm avec ulcération ou de 0,8 à 1 mm avec ou sans ulcération (T1b), la probabilité est de 5 à 10 %. Enfin, pour les lésions dont la profondeur de Breslow est supérieure à 1 mm (T2a ou plus), la probabilité est supérieure à 10 % et variera en fonction de caractéristiques indésirables supplémentaires. Ces probabilités peuvent être utilisées pour déterminer les risques et les avantages de l’ATSN lors de l’évaluation de l’utilité de cette procédure pronostique pour un patient individuel. La justification de cette pratique est basée sur des données importantes provenant des essais multicentriques sur la lymphadénectomie sélective (MSLT)-I et II.^{13-15, 24 ans}

Des données antérieures de l’essai MSLT-I ont démontré la signification pronostique du ganglion sentinelle. ^{13, 141717} Chez les patients présentant des lésions de mélanome d’épaisseur intermédiaire ou épaisses (> 1,2 mm), le taux de survie spécifique à la maladie à 10 ans était significativement plus faible chez les patients atteints d’une maladie ganglionnaire que chez ceux ayant une BGS négative (62 contre 85 %, rapport de risque [HR] 3,09, IC à 95 % 2,12-4,49). À ce moment-là, si un SLN positif était identifié, un curage ganglionnaire complet (CLND) était alors effectué. L’essai MSLT-II a ensuite été conçu pour évaluer le bénéfice en termes de survie spécifique à la maladie de la procédure CLND chez les patients présentant un SLN positif. ²⁴ Environ 2000 patients qui présentaient une WLE de lésions de mélanome d’épaisseur intermédiaire ou épaisse avec un SLNB positif ont été randomisés pour le CLND ou une observation rapprochée avec des échographies du bassin ganglionnaire. Bien qu’il y ait eu une amélioration du contrôle régional chez les patients subissant un CLND, il n’y a pas eu d’amélioration de la survie spécifique au mélanome entre les deux groupes à trois ans (86 vs 86 %, HR ajusté 1,08, IC à 95 % 0,88-1,34). L’essai DeCOG-SLT a montré des résultats similaires, sans différence dans la survie sans métastases à distance ou la survie globale à cinq ans. ^{25, 263030} En conséquence, les patients sans maladie locorégionale cliniquement mise en évidence subissent désormais rarement une CLND. La BGS est plutôt utilisée comme procédure de stadification, ce qui aide à déterminer la surveillance adjuvante et les plans de traitement pour les patients atteints de mélanomes de Breslow de profondeur de 0,8 mm ou plus. Il est important de noter que les MSLT-I et -II reflètent en grande partie une époque de la chirurgie du mélanome avant la découverte de thérapies systémiques efficaces pour le mélanome métastatique, fournissant une justification supplémentaire pour (1) limiter les chirurgies morbides telles que le CLND, qui n’a pas d’impact prouvé sur la survie spécifique au mélanome, et (2) encourager l’utilisation du SLNB, qui peut le mieux stratifier le stade d’un patient et le bénéfice prévu des thérapies systémiques adjuvantes.

Il s’agit d’un individu de 40 ans, par ailleurs en bonne santé, qui présentait une lésion pigmentaire changeante sur le haut du dos gauche. Celle-ci a été biopsiée par son dermatologue et a démontré un mélanome avec une profondeur de Breslow de 1,4 mm. Il a été dirigé vers un oncologue chirurgical pour une prise en charge plus approfondie. L’examen du rapport de pathologie n’a révélé aucune ulcération et 2 mitoses. Pas d’autres caractéristiques inquiétantes.

L’examen du patient révèle que le site de biopsie est bien cicatrisant et qu’il n’y a aucun signe de mélanome résiduel macroscopique. Il n’y a aucun signe de lésions satellites (nodules cutanés distants de < 2 cm de la tumeur primitive et du bassin ganglionnaire drainant) ou de métastases en transit (nodules cutanés > 2 cm entre la tumeur primitive et le bassin ganglionnaire drainant). Ces signes physiques refléteraient une maladie dans les canaux lymphatiques drainants et sont considérés comme une maladie locorégionale.

Un examen approfondi des ganglions lymphatiques, y compris la palpation des ganglions cervicaux, supraclaviculaires, axillaires et inguinaux, ne révèle aucune adénopathie palpable. Environ 10 % des patients atteints de mélanome présenteront une maladie régionale (propagation lymphatique de la tumeur au bassin ganglionnaire le plus proche), et 5 % peuvent présenter des métastases à distance (propagation hématogène à des organes distants). ¹¹ Tout ganglion cliniquement suspect doit être biopsié avant la résection chirurgicale. La présence d’une propagation ganglionnaire cliniquement évidente et prouvée par une biopsie du mélanome signifie une maladie de stade clinique III. Dans ces cas, la BGS n’est pas nécessaire, car elle permet d’identifier les métastases ganglionnaires cliniquement occultes.

Pour ce patient, aucun bilan supplémentaire ou traitement préopératoire n’est nécessaire. En l’absence de résultats d’examen physique suggérant une maladie locorégionale ou des symptômes neurologiques pouvant refléter des métastases à distance, les analyses de laboratoire de routine ou l’imagerie transversale ne sont pas recommandées par le National Comprehensive Cancer Network (NCCN). ¹²

Sur la base du stade T, la probabilité d’une biopsie ganglionnaire positive est supérieure à 10 % pour ce patient. La valeur thérapeutique de la BGS demeure controversée. Cependant, la BGS fournit certainement des informations pronostiques qui orientent les options de traitement adjuvant et la surveillance. Si le ganglion sentinelle est négatif, les patients sont généralement suivis d’un examen physique, y compris un examen de la peau du corps entier et une évaluation du bassin ganglionnaire. Aucun laboratoire ou imagerie supplémentaire n’est nécessaire pour dépister la récidive asymptomatique. Si le ganglion sentinelle est positif, le traitement varie en fonction des facteurs de risque individuels du patient et de la biologie tumorale sous-jacente.

La localisation des ganglions sentinelles peut être réalisée par injection cutanée peropératoire d’un colorant bleu vital (bleu d’isosulfan (jusqu’à 1 ml) ou bleu de méthylène (jusqu’à 1 ml de solution à 1 %)) et/ou par lymphangiographie préopératoire avec un radiotraceur. Dans cette dernière procédure, un radiocolloïde de technétium-99m soufré (0,25 mCi-0,5 mCi) est injecté par voie intradermique dans la lésion primaire, généralement le jour de l’opération. Des images statiques et dynamiques sont obtenues qui mettent en évidence le bassin ganglionnaire drainant. Lorsque le colorant bleu et le radiotraceur sont utilisés pour la localisation, le taux de réussite de l’identification du SLN est supérieur à 95 %. ^{13, 1 6} Lorsque le ganglion sentinelle n’est pas identifié, cela peut être secondaire à une mauvaise technique (c’est-à-dire une injection inadéquate de traceur), à une intervention chirurgicale antérieure qui a perturbé les canaux de drainage lymphatique ou à une infiltration complète des vaisseaux lymphatiques drainants avec une maladie métastatique. ¹⁷ Dans cette procédure, la combinaison de techniques sera décrite.

Il existe peu d’autres options pour l’excision de la lésion primitive chez ce patient qui auraient des résultats oncologiques similaires. La chirurgie micrographique standard de Mohs n’est pas recommandée pour les mélanomes invasifs et reste controversée même pour les maladies in situ ou dans les zones esthétiquement sensibles. ¹⁸ Le diagnostic définitif du mélanome dépend de l’utilisation de l’immunohistochimie, de sorte que les procédures chirurgicales qui reposent sur l’utilisation de l’évaluation de coupes congelées peuvent ne pas être suffisantes. Dans les cas esthétiquement sensibles, des procédures par étapes, parfois appelées « Mohs lentes », peuvent être envisagées car elles permettent la fixation des tissus et l’évaluation de l’IHC. En ce qui concerne la résection chirurgicale standard, plusieurs grandes études randomisées ont évalué les marges requises pour le contrôle local. ^19-22 Les recommandations actuelles prévoient des marges de 1 cm pour les lésions < 1 mm de profondeur à Breslow, des marges de 1 à 2 cm pour celles de 1 à 2 mm de profondeur et de 2 cm pour celles de > 2 ^mm.12 

Certaines populations pourraient ne pas bénéficier de l’ATSNB. Pour les patients atteints d’une maladie T1a et dont le risque d’être positif est inférieur à 5 %, la BGS est généralement différée. De plus, pour les patients atteints d’une maladie T1b et une probabilité de 5 à 10 % d’avoir un ganglion sentinelle positif avec des facteurs de risque faibles supplémentaires tels que l’âge avancé ou un faible taux ^{mitotique,7, 23} la décision d’effectuer ou non une BGS nécessite une discussion individualisée avec le patient. Une discussion personnalisée sur les risques et les avantages est également appropriée pour les patients dont la survie à 10 ans a diminué en raison d’autres affections médicales, ainsi que pour ceux qui ne peuvent ou ne veulent pas subir de traitement adjuvant et de surveillance.

Ce cas décrit la prise en charge chirurgicale d’un patient atteint d’un mélanome d’épaisseur intermédiaire.

En préopératoire, une lymphoscintigraphie dynamique le jour même est obtenue qui montre la cartographie du bassin ganglionnaire drainant à l’aisselle gauche. La lymphoscintigraphie formelle est plus utile dans le cas d’une injection tronculaire car le schéma de drainage lymphatique peut être moins stéréotypé que pour les extrémités. Par exemple, la peau du milieu du dos pourrait s’écouler vers un ou plusieurs bassins nodaux dans les aisselles bilatérales ou les aines. La peau du haut du dos pourrait s’écouler vers le cou ou les aisselles.

Après l’induction de l’anesthésie générale, le patient est positionné pour une résection optimale de la lésion primitive et de la BGS. Il est important de discuter de ces plans avec l’anesthésiste, car cela peut affecter la gestion des voies respiratoires. Ici, le patient est d’abord positionné en position de décubitus latéral droit. Le patient est préparé et drapé de la manière stérile normale.

Le colorant bleu vital (bleu isofulfan) est injecté par voie intradermique autour de la lésion primaire, créant ainsi une papule. Il est important que le colorant soit injecté par voie intradermique, et non sous-cutanée, afin d’être absorbé par les vaisseaux lymphatiques.

Le site du mélanome primitif est délimité par un marqueur cutané. Il est important d’inclure toutes les zones d’irrégularité de couleur et toutes les lésions satellites possibles. Ensuite, des marges de 1 à 2 cm sont délimitées autour du bord de la lésion. Ces marges sont suffisantes pour la résection oncologique, comme nous l’avons vu dans la section précédente. Afin de faciliter la fermeture de la résection de manière linéaire et sans tension, une forme elliptique peut être utilisée. Des lambeaux cutanés peuvent également être utilisés. S’il apparaît que le défaut tissulaire final ne peut pas être fermé principalement en raison de la taille de la tumeur ou de contraintes anatomiques, un lambeau de rotation ou une greffe de peau est envisagé. ²⁸

Un anesthésique local, généralement de la lidocaïne avec 1 % d’épinéphrine, est injecté le long du contour elliptique. En utilisant une combinaison de dissection pointue et d’électrocautérisation, la peau et les tissus sous-cutanés sont divisés le long du fascia profond. Pour une résection oncologique appropriée, il est essentiel de diviser le tissu à un angle de 90 degrés pour éviter de glisser vers la tumeur et d’enlever tous les tissus au-dessus du fascia.

L’échantillon est prélevé et orienté de manière appropriée pour l’analyse pathologique. Toute méthode de marquage peut être appropriée tant qu’elle permet d’orienter l’échantillon dans le cas où une marge positive nécessiterait un traitement chirurgical supplémentaire.

L’hémostase est obtenue et l’espace est fermé en plusieurs couches. La méthode spécifique peut varier selon la préférence du chirurgien. Ici, l’espace profond est fermé par une série de sutures dermiques profondes interrompues à l’aide de Vicryl pour relâcher la tension au niveau de la couche fasciale. La peau est fermée par une couture sous-cuticulaire à l’aide de Monocryl. La plaie fermée est ensuite recouverte de colle cutanée ou de Steri-Strips selon la préférence du chirurgien, suivie d’un pansement stérile avec Tegaderm.

Les champs sont retirés et le patient est repositionné en décubitus dorsal, le bras gauche incliné à 90 degrés. À l’aide de la sonde gamma, il est confirmé que la cartographie du bassin ganglionnaire drainant se dirige vers l’aisselle gauche. Bien que cette technique ait un taux de réussite élevé, le taux de faux négatifs (ou l’incapacité à identifier le nœud sentinelle) a été historiquement noté à environ 5 %. ^{16, 1 9} À l’ère moderne de la surveillance radiographique et des thérapies systémiques de sauvetage efficaces, un CLND n’est pas indiqué en cas d’échec de la cartographie lymphatique. La surveillance, l’échographie ganglionnaire et l’examen physique constitueraient une alternative plus appropriée, avec un traitement supplémentaire si une récidive devait se produire.

L’aisselle gauche est préparée et drapée de manière stérile. L’incision est marquée le long de la face inférieure de la racine des cheveux à des fins esthétiques, et un anesthésique local est injecté. En utilisant une combinaison de dissection pointue et d’électrocautérisation, la peau et les tissus sous-cutanés sont incisés jusqu’au fascia axillaire. La sonde gamma est ensuite utilisée pour faciliter la dissection et identifier les ganglions sentinelles. Une fois qu’un ganglion est identifié, il peut être retiré en plaçant un point de soie à travers le nœud pour servir d’ancrage, puis en utilisant l’électrocautérisation pour effectuer une dissection circonférentielle. Des précautions doivent être prises lors de la dissection près du pédicule lymphovasculaire afin de maintenir l’hémostase.

Une fois le nœud retiré, la sonde gamma est utilisée pour quantifier le décompte final ex vivo. La procédure se poursuit jusqu’à ce que tous les ganglions sentinelles dont le nombre gamma est supérieur à 10 % du nombre de ganglions le plus élevé soient retirés. Il est également important d’enlever les ganglions qui semblent suspects en raison de la présence d’un colorant bleu, d’une taille anormale ou de métastases ganglionnaires évidentes.

Une fois que les ganglions sentinelles ont été identifiés et retirés, l’incision axillaire est fermée en plusieurs couches. Cela peut être dicté par la préférence du chirurgien. Il est typique de fermer le fascia axillaire avec des points de Vicryl interrompus, suivis de l’espace sous-cutané et de la peau comme décrit ci-dessus. La plaie est fermée avec de la colle cutanée ou des Steri-Strips, puis avec un pansement stérile sec et du Tegaderm. Le patient est extubé et emmené dans la zone de récupération postopératoire.

La durée de l’opération peut varier considérablement, mais peut souvent aller de 1 à 3 heures entre l’incision et la fermeture en fonction de l’emplacement de la lésion primaire, de la nécessité de se repositionner et du nombre de bassins ganglionnaires à explorer. La perte de sang est généralement minime. L’esthétique peut être excellente. En règle générale, les patients reçoivent leur congé le jour même avec des restrictions minimales d’amplitude de mouvement. ³⁰ La douleur est généralement gérée sans opioïdes, bien que la chirurgie axillaire puisse nécessiter un contrôle supplémentaire de la douleur dans les premiers jours postopératoires.

La morbidité de la dissection du ganglion sentinelle est significativement plus faible que celle du CLND. ^{24, 31, 34} Les complications se limitent principalement aux infections, aux séromes/hématomes, à la déhiscence des plaies et aux lésions des nerfs sensoriels. Le taux de lymphœdème dépend de l’étendue de la dissection et du nombre de ganglions qui doivent être enlevés, en plus des facteurs du patient. Les taux de lymphœdème après une BGS peuvent varier entre 0,5 et 5 %, comparativement à jusqu’à 30 % pour le CLND. ^{24, 33, 35} 

Ce patient a subi une résection complète de son mélanome de 1,4 mm, sans signe de mélanome résiduel au site primitif et sans signe de métastases ganglionnaires dans l’un des ganglions lymphatiques échantillonnés lors de l’évaluation pathologique finale. Ses blessures ont bien cicatrisé sans complication et il est retourné au travail. Un suivi dermatologique régulier est recommandé tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans, et les signes/symptômes de récidive du mélanome qui devraient entraîner une évaluation urgente ont été examinés.

Les lignes directrices actuelles appuient l’utilisation d’un traitement adjuvant au stade IIB ou dans le mélanome supérieur. Ainsi, les patients présentant des métastases de mélanome identifiées dans les échantillons SLN ou présentant des caractéristiques primaires à haut risque (T3b ou plus) sont généralement complètement stadifiés par imagerie transversale et IRM cérébrale. Un oncologue médical spécialisé dans le mélanome discutera ensuite des options de traitement adjuvant et de surveillance avec le patient, et une équipe de traitement multidisciplinaire comprenant un dermatologue, un oncologue chirurgical et un oncologue médical sera mise sur pied. ^{36 à 41}

• Colorant bleu vital (bleu d’isosulfan ou bleu de méthylène)
• Installations de médecine nucléaire pour la lymphoscintigraphie
• Sonde gamma peropératoire

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.